Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Під час вибору протиепілептичних засобів насамперед ура-

ховують тип епілептичного нападу.

Фінлепсин (фінлепсин-ретард), карбамазепін, карбасан до-

цільно приймати при тоніко-клонічних пароксизмах, бензо-

нал — при парціальних моторних.

При абсансах ефективніші вальпроати, етосуксимід, триме-

тин, при поліморфних нападах — активний натрію вальпроат,

при психосенсорних — також краще фінлепсин, карбамазе-

пін, карбасан.

Важливо враховувати особливості фармакокінетики проти-

епілептичних засобів. Так, якщо період напіввиведення трива-

лий (доба й більше), як це спостерігається у фенобарбітала,

дифеніна, триметина, етосуксиміда, терапевтичні концентра-

ції в крові зберігаються в разі введення препарату 1—2 рази

на добу. Препарати з періодом напіввиведення до 12 год при- і

ймають 3—4 рази на добу (гексамідин, бензонал і препарати

вальпроєвої кислоти).

Що стосується впливу на напади, то встановлено певні ко-

реляції між дозою препарату та його концентрацією у плазмі

крові.

Препарат

Концентрація, мкг/мс

Препарат

терапевтична

токсична

Фенобарбітал

20 (10—40)

Дифенін

10 (3—24)

Карбамазепін 4 (2—6) 8

Етосуксемід

40 (30—80)

100

Вальпроєва кислота

40 (30—80)

100

Часто токсичні концентрації антиепілептичних препаратів

у крові перебувають у межах терапевтичних. Тому слід постій-

но цікавитися соматичним станом, особливо змінами, пов'яза-

ними з обміном вітамінів.

У разі ранкових нападів рекомендують призначати психо-

стимулятори, що бадьорять, перешкоджаючи цим іррадіації

збудження з епілептичного осередку.

При нападах уві сні, зумовлених недостатністю фази швид-

кого сну, призначають карбамазепін (карбасан) і дифенін у

поєднанні з а-триптофаном (по 1,5—3,0 двічі на добу).

Глава 23

Епілепсія

Треба враховувати також вплив на ефективність терапії ендо-

кринногенних чинників. Залежно від менструального періоду

змінюється співвідношення естрогени — прогестерон, тому для

корекції слід вводити прогестерон.

Під час вагітності часто знижується концентрація протиеліп-

тичних засобів у крові, і це теж треба враховувати.

За дисфункції щитоподібної залози зазвичай зростає епілеп-

тична активність. Отож важливо нормалізувати її функцію. У

разі гіпофункції її порушується обмін речовин, тому призна-

чають препарати кальцію, тиреокальцитонін.

У препубертатний і пубертатний періоди підвищується епі-

лептична активність, і дози препаратів доводиться збільшувати.

Під час використання протиепілептичних препаратів можуть

спостерігатися побічні ефекти ліків. Вони зумовлюються їхні-

ми хімічними і фармакологічними особливостями. До таких

ускладнень належать апластична і мегалобластична анемія

(впливають гексамідан, дифенін, триметин, фенобарбітал), гі-

перпластичний гінгівіт (дифенін), лімфаденопатія (триметин,

дифенін), артропатії (триметин, бензонал, гексамідин, фено-

барбітал), ураження печінки і нирок (фенобарбітал, гексамі-

дин, дифенін, карбамазепін). Фолієва кислота запобігає роз-

витку мегалобластної анемії.

Для ліквідації побічних ефектів використовують вітамінні

препарати і знижують дози протиепілептичних засобів. У разі

шкірних проявів (висипка, кропив'янка, фотодерматит) при-

значають антигістамінні засоби.

Невідкладна терапія при епілептичному статусі полягає в

негайному призначенні комплексу заходів. А саме: 1) для за-

побігання асфікції внаслідок западання язика, аспірації слини

й блювотних мас; 2) для купірування судом; 3) для боротьби з

набряком мозку; 4) для підтримки серцевої діяльності.

Починають з внутрішньовенного введення сибазону (се-

дуксену) — по 2—4 мл 0,5 % розчину (до 80 мл на добу). Потім

після очищувальної клізми вводять до 60 мл 2 % розчину хлор-

алгідрату на крохмальному клейстері або 30 мл 2 % розчину

натрію-барбіталу. Через ЗО хв після клізми внутрішньом'язо-

во вводять 10—15 мл 25 % розчину магнію сульфату. Гексенал

і тіопентал-натрію призначають за неефективності сибазону

(седуксену). У 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду роз-

чиняють 1,0 г гексеналу або натрію тіопенталу і вводять внут-

рішньом'язово по 0,5 в обидві сідниці. Якщо судоми не при-

Частина третя Клінічна психіатрія

пиняються, внутрішньовенно вводять натрію оксибутират (по

10 мл 20 % розчину), або дифенін (250 мг розводять в 50 мл бі-

дисїильованої води), або метиндіон (10 мл 5% розчину), або

віадрил (0,5 г розводять ізотонічним розчином натрію хлориду). І

Коли й це не допомагає, слід почати інгаляцію окису азоту в

суміші з киснем (співвідношення 2:1), призначати люмбальну

пункцію. Наркоз (на рівні І — II хірургічних стадій) повинен

тривати протягом 1—2 год після припинення статусу. Проти-

судомні засоби поєднують з дегідратацією (фуросемід, сечо-

вина, маніт), призначають серцеві, дезінтоксикаційні, гіпотен-

зивні засоби.

Для лікування епілептичних психозів використовують анти-

депресанти, нейролептичні засоби, транквілізатори.

У багатьох країнах у разі виявлення обмеженого епілептич-

ного осередку призначають хірургічне лікування (В. І. Цимба-

люк і співавт., 1997). Експериментально проводили корекцію

судомної активності мозку за допомогою трансплантації емб-

ріональної нервової тканини. Доведено можливість лікування

низки й інших захворювань за допомогою згаданого методу,

за якого відновлюють структурну цілісність і усувають функ-

ціональний дефіцит мозку.

Оптимальних наслідків лікування, а також первинної, вто-

ринної і третинної профілактики можна досягнути за умови

організації правильного режиму праці та відпочинку. Уникати

психічних і фізичних перевантажень, перегрівання, переохо-

лодження, надмірної інсоляції, запобігати інфекціям, череп-

номозковим травмам та інтоксикаціям. Важливо дотримувати

таких рекомендацій, як обмеження в раціоні рідини, солі, гос-

трих приправ, продуктів з вмістом білка (особливо м'ясо) і ко-

феїну (кава, какао, шоколад), вилучення з раціону алкоголь-

них напоїв.

До засобів первинної профілактики епілепсії належать: попе-

редження під час вступу в шлюб тих, хто хворіє на цю та інші

ендогенні психічні недуги, про значний ризик стосовно ви-

никнення згаданої патології у їхнього потомства; забезпечен-

ня неускладненого перебігу вагітності та пологів; запобігання

органічним захворюванням головного мозку і правильне їх-

нє лікування; диспансерне спостереження за тими, у кого в

анамнезі вказується на епілептичні, епілептиформні реакції

або радикали; проведення седативної і дегідрувальної терапії;

ЕЕГ-контроль.

Глава 23

Епілепсія

Як засіб первинної профілактики епілепсії за наявності її

ранніх ознак (епілептичних радикалів), з метою стабілізації

перебігу хвороби на тлі відповідних дієтичних, загальнозміц-

нювальних та інших заходів доцільно проводити тривалі (до

З міс) курси седативної та протисудомної терапії.

Прогноз

У плані одужання прогноз частіше не надто сприятливий.

Повністю припиняється процес рідко. У разі тривалого пере-

бігу епілептичної хвороби спостерігаються специфічні харак-

терологічні зміни і формується недоумство. Небезпечна хво-

роба і для життя: нещасні випадки (удар головою, падіння у

воду, вогонь, на рухомі предмети, джерела електроенергії, з

висоти та ін.); суїцидальні дії при дисфоріях; самоушкодження

під час присмеркових станів, а також не сумісні з життям змі-

ни, що виникли на тлі тривалого епілептичного нападу.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза спрямована на встановлення

рівня соціального функціонування хворих і розробку плану

заходів з реабілітації. Під час тривалих судомних і безсудом-

них пароксизмів і за наявності вираженого дефекту психіки

встановлюють групу інвалідності. Але в розумних межах ре-

комендують раціонально працевлаштовувати таких пацієнтів

з урахуванням протипоказань до деяких видів трудової діяль-

ності. Адже передчасна інвалідизація помітно знижує рівень

клінічної і соціальної адаптації.

Військова експертиза. Згідно зі статтею 22 Наказу мініст-

ра оборони України № 2 від 4 січня 1994 "Про затвердження

Положення про військово-лікарську експертизу та медичний

огляд у Збройних Силах України" хворих на епілепсію визна-

ють непридатними до військової служби зі зняттям з військо-

вого обліку.

Судово-психіатрична експертиза. Якщо правопорушення

здійснено в психотичному стані, особливо з присмерковим роз-

ладом свідомості, а також у разі епілептичної недоумкуватості

вищого ступеня, хворого визнають неосудним. У разі скоєння

тяжкого злочину і небезпеки його повторення в судовому по-

Частина третя

Клінічна психіатрія

рядку вирішують питання про примусове лікування підекс-

пертного. Пацієнтів з вираженим дефектом психіки визнають

недієздатними, на них накладають опіку.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення понять епілепсії, епідеміології, етіології, патогенезу.

2. Клініка великого судомного нападу.

3. Малі епілептичні пароксизми, їхні різновиди.

4. Епізодичні психотичні стани (психічні еквіваленти).

5. Епілептичний стан, невідкладна допомога.

6. Епілептичні радикали. Рання діагностика епілепсії, чинники ри-

зику щодо епілепсії.

7. Інтелектуально-мнестичні та емоційно-вольові розлади при епі-

лепсії.

8. Профілактика, лікування, реабілітація при епілепсії.

9. Прогноз, експертиза при епілепсії.

Глава 24

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

ПІЗНЬОГО ВІКУ.

СУДИННІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

Збільшення середньої тривалості життя населення призве-

ло до росту кількості людей похилого віку, а відтак — і хворих

з психічними розладами пізнього віку.

Показники поширення психічних розладів у осіб віком по-

над 60 років становлять від 10 до 25 %. Загалом психічні розла-

ди при судинних захворюваннях головного мозку розвиваю-

ться приблизно у 23 % літніх людей.

Етіологія, патогенез, класифікація

Психічні розлади у людей літнього віку неоднорідні щодо

етіології. Традиційно їх ділять на дві групи.

До першої групи хворих з психічними розладами належать

ті, у кого вони завжди розвиваються в пізньому віці. Це й

функціональні психічні розлади, пресенільна й сенільна демен-

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

ції, а також психічні порушення, зумовлені церебрально-судин-

ною патологією.

Другу групу складають хворі літнього віку з психічними роз-

ладами, що починаються у ранішому віці й рецидивують з по-

чатком старіння, а також з психічними порушеннями, що

вперше виникли в пізньому віці, але не специфічні для нього.

Вони мають різні клініко-нозологічні форми: шизофренія, епі-

лепсія, маніакально-депресивний психоз, психогенії; психо-

патії, психози, зумовлені соматичними недугами, інфекціями,

черепномозковими травмами, алкоголізмом, наркоманіями,

токсикоманіями. Серед чинників, пов'язаних зі старінням, ви-

різняються клімактеричні нейроендокринні зміни, зміни у внут-

рішніх органах, зумовлені старінням і соматичними хворобами,

інволюційні зміни характеру, психотравмівні соціально-пси-

хологічні ситуації.

Психічні розлади пізнього віку у вітчизняній літературі тра-

диційно класифікують таким чином:

Пресенільні

Функціональні:

• клімактеричні неврозоподібні стани;

• інволюційна депресія (пресенільна меланхолія);

• інволюційні маячні психози (параноїдна, паранояльна, га-

люцинаторна, галюцинаторно-параноїдна форми);

• пізня кататонія.

Атрофічні (деменції):

• хвороба Альцгеймера;

• хвороба Піка;

• хвороба Крейтцфельдта—Якоба;

• хорея Гентингтона;

• тремтячий параліч Паркінсона.

Сенільні

Функціональні:

• сенільний делірій;

• пресбіофренія Верніке;

• галюцинози (оптичний, вербальний, тактильний, нюховий);

• гострий стан сплутаної свідомості.

Атрофічні (деменції):

• старече недоумство:

проста форма;

психотична форма.

Частина третя Клінічна психіатрія

Психічні розлади при судинних захворюваннях головного

мозку переважно виникають у хворих на: церебральний ате-

росклероз; гіпертонічну хворобу; гіпотонічну хворобу; цереб-

ральний облітеруючий тромбангіїт.

За МКХ-10 ці розлади кодують у таких рубриках:

F 0 Органічні, у тому числі симптоматичні, психічні розлади

F 00 Деменція при хворобі Альцгеимера

F 00.0 Деменція при хворобі Альцгеимера з раннім початком

F 00.1 Деменція при хворобі Альцгеимера з пізнім початком

F 00.2 Деменція при хворобі Альцгеимера атипова або змі-

шаного типу

F 00.9 Деменція при хворобі Альцгеимера неуточнена

F 01 Судинна деменція

F 01 Судинна деменція з гострим початком

F 01.1 Мультиінфарктна деменція

F 01.2 Субкортикальна судинна деменція

F 01.3 Змішана кіркова та підкіркова судинна деменція

F 01.8 Інша судинна деменція

F 01.9 Судинна деменція неуточнена

F 02 Деменція при хворобах, кваліфікованих у інших роз-

ділах

F 02.0 Деменція при хворобі Піка

F 02.1 Деменція при хворобі Крейтцфельдта—Якоба

F 02.2 Деменція при хворобі Гентінгтона

F 02.3 Деменція при хворобі Паркінсона

F 02.8 Деменція при інших уточнених захворюваннях, кла-

сифікованих в інших розділах

F 03 Деменція неуточнена

F 04 Органічний амнестичний синдром, не зумовлений алко-

голем або іншими психоактивними речовинами

F 05 Делірій, не зумовлений алкоголем або іншими психо-

активними речовинами

F06 Інші психічні розлади внаслідок пошкодження або дис-

функції головного мозку чи психічної хвороби

F 09 Неуточнені органічні або симптоматичні психічні роз-

лади

F 34.8 Інші хронічні афективні розлади

За DSM-IV:

290.XX Деменція, тип Альцгеимера, з раннім початком

10 Неускладнена

113 делірієм

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

12 3 маячінням

13 3 депресією

— з порушенням поведінки

290.ХХ Деменція, тип Альцгеймера, з пізнім початком

0 Неускладнена

З 3 делірієм

20 3 маячінням

213 депресією

— з порушенням поведінки

290.XX Судинна деменція

40 Неускладнена

413 делірієм

42 3 маячінням

43 3 депресією

— з порушенням поведінки

294.1 Деменція, зумовлена хворобою Паркінсона

294.1 Деменція, зумовлена хворобою Гентінгтона

290.10 Деменція, зумовлена хворобою Піка

290.10 Деменція, зумовлена хворобою Крейтцфельдта—Якоба

294.0 Амнестичний розлад, зумовлений ... хронічний

311 Депресивний розлад неуточнений

300.4 Дистимічний розлад з пізнім початком

Неврозоподібні стани нагадують неврози, нервово-психіч-

ні розлади, котрі традиційно позначають як "клімактеричний

невроз". Найчастіше такі порушення є частиною клімактерич-

ного синдрому з його соматоендокринними змінами. Неврозо-

подібні розлади з характерним для них поліморфізмом зара-

ховують до ознак патологічної вікової кризи.

У клінічній картині непсихотичних розладів основне тло —

астенія. Характерні скарги на втрату активності, працездатно-

сті, розумову і фізичну втому, знервованість, часті неприємні

відчуття в різних частинах тіла, зокрема печіння, заніміння,

холоду, припливу жару. Зміна настрою з тривогою, вразливіс-

тю, гнівливістю. Іпохондричні переживання стосовно захво-

рювання внутрішніх органів, що їх можуть розпізнати лікарі.

Фобічні прояви спричинюються нав'язливими спогадами не-

приємних подій, страхом смерті, неможливістю пересуватися

без супроводу та ін. Типові також такі симптомокомплекси:

депресивний, іпохондричний, істерикоподібний. Виявляють-

ся у вигляді нападів зі значним коливанням їхньої інтенсив-

ності.

Частина третя

Клінічна психіатрія

Прогноз неврозоподібних порушень сприятливий. У більшо-

сті хворих ці розлади тривають від кількох місяців до кількох

років, а потім настає одужання. У деяких хворих тривалі розла-

ди призводять до змін характеру й розвитку патологічних рис

особистості. Можливий перехід у інволюційний психоз.

Неврозоподібні розлади найчастіше спостерігаються у жі-

нок (20—30%), у чоловіків вони бувають удвічі рідше. Пато-

генну роль відіграють нейроендокринні зміни, порушення

функції діенцефалона, загальні процеси інволюції.

Лікування неврозоподібних розладів проводять транквілі-

заторами, психостимуляторами, гормональними засобами (ес-

трогени, андрогени), фізіотерапевтичними процедурами, пси-

хотерапією.

Психози пізнього віку. Психотичні розлади, що вперше розви-

нулися після 45 років, умовно ділять на інволюційні (45—60 ро-

ків) і сенільні (після 60 років).

Пресенільні психози. Синдромальні прояви афективних і ма-

ячних психозів пізнього віку було описано Крафт—Ебінгом

(1878), Котсердом (1882), Шуле (1886) та ін. Але як самостійну

нозологічну форму інволюційної меланхолії вперше їх виділив

Е. Крепелін (1896). В описі психозу відображено тривожно-де-

пресивні стани пізнього віку. Маячні психози пресенільного

віку характеризували багато психіатрів (Клейст, 1913; Альб-

рехт, 1914; Серко, 1919). Але на сьогодні є точка зору щодо не-

правомірності поділу їх на дві вікові підгрупи. Тому й бракує

даних про поширення інволюційних психозів.

Інволюційна меланхолія розвивається в 45—55 років. Поча-

ток її повільний. Інволюційний період триває від кількох тижнів

до року, характеризується депресією з млявістю, дисфорією

та іпохондричними розладами. Поступово наростає тривога з

побоюваннями і напруженим чеканням нещастя. З часом збіль-

шується тривожна депресія з ажитацією та ідеомоторним збу-

дженням. Маніфестація психозу з такою самою клінічною кар-

тиною може початися гостро, коли йому передує психічна трав-

ма або гостре соматичне захворювання. Поєднання депресії з

тривогою і монофазний характер недуги вважають істотними

клінічними особливостями інволюційної меланхолії. Тривога

позбавлена предметного змісту, насичена недобрими перед-

чуттями. Вони посилюються надвечір і вночі. Зміни звичної

обстановки посилюють тривогу. Ажитація розглядається як

істотна клінічна ознака. Руховий неспокій може доходити до

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

шаленства. Мова стає незв'язною, складається з безглуздо-

го набору слів, схожих за звучанням. Останнім часом ажита-

ція спостерігається рідше. У багатьох хворих тривожно-тужна

депресія супроводжується млявістю, малорухомістю, невираз-

ною мовою. Тривожно-депресивний афект супроводжується

депресивним маячінням (ідеї самозвинувачення, осуду, заги-

белі, іпохондричні). Бувають ідеї переслідування, отруєння,

втрати, ревнощів. Іноді, особливо у старшому віці, розвиваєть-

ся маячіння Котара. Це нігілістичне маячіння має фантастич-

ний характер: хворі стверджують, що у них немає внутрішніх

органів, їжа "провалюється в черевну порожнину і не пере-

травлюється". Пацієнти можуть висловлювати ідеї злої могут-

ності (пророкують страждання і загибель світу; "люди мучать-

ся, задихаючись у отруйних випарах, що їх виділяє хворий").

Часто бувають ідеї болісного безсмертя — мов грішники в пеклі.

Хворобливі ідеї можуть носити мегаломонічний характер —

охоплювати всю країну, планету, всесвіт. Синдром Котара

свідчить про глибоку й тяжку депресію. Вербальні ілюзії від-

повідають депресивним переживанням. Після формування

синдрому тривожно-маячної депресії стан зазвичай стабілі-

зується і стає одноманітним із "застиглою" картиною афек-

тивних, маячних і рухових розладів. Хворі повторюють одні і

ті самі скарги, в яких виражені страхи і тривога; часто зала-

мують руки, стають метушливими, іноді чинять опір. Після

стабілізації може спостерігатися поступова редукція психіч-

них розладів. Явища ажитації втрачають афективне насичен-

ня, послаблюються тривога і страх, настають пригнічення, бай-

дужість, апатія. Повне одужання в разі складних і затяжних

депресивно-маячних психозів спостерігається рідко. Психо-

тичний стан змінюється психічною слабкістю з постійно при-

гніченим настроєм, зниженням психічної активності та емо-

ційної чутливості. Внаслідок пресенільних психозів психічне

життя ніби "застигає на дуже звуженому базисі", але цей базис

може відрізнятися за ступенем вияву нівелювання особистості.

Разом із тяжкими формами інволюційної депресії спостері-

гаються відносно доброякісні монофазні тривожні депресії,

що закінчуються одужанням. Це інволюційні меланхолії з яс-

ною реактивно-ситуаційнозабарвленою депресивною симпто-

матикою.

Рідкісні, але дуже злоякісні пресенільні депресії проявля-

ються шаленим тривожним збудженням з незв'язною мовою,