Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Спостерігаються сенестопатії, що засвідчують вітальний ха-

рактер афективних порушень. Іноді виникають неприємні від-

чуття в грудях, голові, інших частинах тіла. Хворому складно

конкретизувати ці відчуття та їхню локалізацію.

Розлади сприйняття проявляються тим, що все навколо стає

сірим, одноманітним, не знаходить у душі жодного відгуку.

Час минає повільно, тому день здається надто довгим.

Висловлюють думки стосовно особистої малоцінності (са-

моприниження), звинувачують себе у всьому. У міру поглиб-

лення депресії ці ідеї, починаючи з надцінних, досягають рівня

маячіння.

Іпохондричні розлади найчастіше пов'язані із загальним пси-

хічним станом, а не з неприємним відчуттям. Пацієнти вважа-

ють себе тяжкохворими.

За переважанням тих чи тих порушень афективної ланки

виділяють такі варіанти депресії: тужлива, анестетична, три-

вожна. Якщо домінує туга, хворі сумовиті, пригнічені, скорбот-

ні, у стані безвиході.

Депресивна деперсоналізація у вигляді хворобливої психіч-

ної анестезії за переважання тужливого афекту представлена

зазвичай найповніше. Пацієнти переживають емоційне зубо-

жіння. Найтяжчими бувають переживання з приводу втрати

природних почуттів до близьких (психічна анестезія). Крім то-

го, знижується або втрачається емоційне ставлення до оточен-

ня, будь-якої діяльності, розваг. Пацієнти вкрай хворобливо

реагують на нездатність співпереживати, радіти (ангедонія), |

вболівають за втрату "вітальних емоцій": відчуття, що відпо-

чив після сну, відчуття голоду й спраги, статевого задоволення,

приємної втоми після фізичного навантаження ("м'язові радо-

щі"). Хвороблива психічна анестезія супроводжується також

переживаннями з приводу зміни особистості, спустошення.

Під час тужливої депресії найчастіше виникають суїцидальні

думки, що призводять до намірів скалічитися і самогубства.

Вітальний характер переживань у хворих з вираженою тугою

може стати причиною імпульсивних суїцидальних спроб. По-

ведінка такого пацієнта вирізняється замкненістю, малорухо-

містю, нездатністю виконувати звичну, навіть елементарну,

роботу. Переважають тривога, страх, внутрішнє хвилювання,

напруга, болісний неспокій. Хворі висловлюють побоювання

з приводу благополуччя близьких. Ідеаторні розлади характе-

ризуються прискореним і безладним мисленням з нестійкою

Глава 22

Афективні розлади

увагою, яка концентрується на темах, що хвилюють. Хворі

висловлюють сумніви, невпевненість щодо прийнятих рішень:

думають про можливі неприємності; не можуть позбутися тяж-

ких думок. Мова уривчаста, нерозбірлива, плутана.

У разі тривожно-ажитованого стану психомоторна загальмо-

ваність змінюється руховим неспокоєм: хворий потирає руки,

стереотипно ходить або ж плаче, стогне, заламує руки, голо-

сить. Погляд його у стані тривоги неспокійний ("бігає"), на-

пружений, міміка мінлива. Велику питому вагу мають сомато-

психічні порушення. При цьому пацієнти можуть скаржитися

на відчуття печіння, горіння, холоду, але не можуть чітко вка-

зати їхню локалізацію. Найчастіше неприємні відчуття з'явля-

ються в загруднинній і надчеревній ділянках, у голові, дисталь-

них відділах кінцівок.

У разі тривожної депресії оточення сприймають насторо-

жено, надчутливо. Хворі зациклюються на можливих непри-

ємностях, невдачах, що очікують їх у майбутньому. Час сприй-

мається як прискорений, а минулий день — тривалий.

У структурі тривожного варіанту депресії часто спостеріга-

ються нав'язливі страхи. Пацієнти бояться збожеволіти, по-

мерти. Ці фобії можуть супроводжуватися неприємними від-

чуттями в різних частинах тіла. У них виникають іпохондричні

побоювання, спрямовані на соматичну сферу. Такі порушення

іноді набувають ступеня раптоїдних станів з посиленням страху

збожеволіти і померти, різким психомоторним збудженням,

плачем, схильністю до самоушкодження, навіть імпульсивних

спроб самогубства.

У разі тривоги різного ступеня хворі погано засинають, не

сплять або часто прокидаються. Може підвищуватися апетит.

Хворі не можуть наїстися й напитися. Стають надто нав'язливи-

ми, постійно рухаються. У виражених випадках рухи хаотичні.

Анестетична депресія характеризується переважанням

афективної нечутливості. У разі незначної психомоторної за-

гальмованості розвивається депресія з відчуттям втрати афек-

тивного резонансу, що проявляються зниженням реакцп на

оточення. Пацієнти стають начебто "емоційно кам'яними", "де-

рев'яними", не здатні до співпереживання. їх ніщо не радує,

не хвилює. Навіть те, що стосується їхніх дітей і рідних. Хворі

в такому стані зазвичай скаржаться на втрату емоцій, почуттів.

Це характерно для депресивної деперсоналізації або анесте-

тичної депресії.

Частина третя Клінічна психіатрія

Окрім описаних трьох типів депресивних фаз, можуть бути

й атипові депресії. До них належать сенестопатично-іпохонд-

рична депресія і депресія з проявами нав'язливості, коли у

структурі депресивного синдрому провідну роль відіграють ука-

зані порушення.

До змішаної зараховують ажитовану меланхолію, за якої

тужно-пригнічений афект поєднується з тривогою і боязкіс-

тю. На цьому тлі розвивається рухове збудження, що часом

доходить до буйства.

У рамках МДП можуть спостерігатися особливі форми де-

пресії. Передусім це депресії, котрі найчастіше маніфестують

фізичними або вегетативними симптомами, що зазвичай су-

проводжуються соматичною симптоматикою. За соматичними

порушеннями приховуються справжні причини вегетативних

і фізичних аномалій. Це створює труднощі в розпізнаванні де-

пресивних розладів, що лежать у основі сомато-вегетативних

проявів.

Серед великої кількості термінів для позначення цих станів

найчастіше застосовують такі, як "депресія без депресії", "мас-

кована", "соматична", "прихована", "ларвірувана" депресія.

Прояви депресії різноманітні і можуть імітувати будь-яку

фізичну недугу. Самі хворі з ознаками прихованої депресії за-

звичай розцінюють свій стан як соматичну хворобу. Але під

час обстеження об'єктивних змін не виявляють або вони є не-

значними, аби ними можна було пояснити, скарги пацієнтів.

Разом із тим пізнє їх розпізнавання є небезпечним, бо хворі з

прихованою депресією часто вдаються до самогубства.

Прояви соматичної депресії розподілено на кілька варіантів

(В. Ф. Десятников і співав., 1976; В. Ф. Десятников, 1979), а саме:

алгічно-сенестопатичний — абдомінальний, кардіологічний, це-

фалгічний, паналгічний, агрипнічний, діенцефальний; обсесив-

но-фобічний; наркоманічний.

До алгічно-сенестопатичного варіанту прихованої депресії

належать випадки, за яких провідними є скарги на біль, не-

приємні відчуття в різних частинах тіла. Характерні своєрід-

ний, нестерпний біль, неприємні відчуття протопатичного ха-

рактеру (сенестопатії) і парестезії. Це відображено і в назві

варіанту.

При алгічно-сенестопатичному варіанті відповідно до лока-

лізації болю можна виділити абдомінальний, кардіалгічний, це-

фалічний та паналгічний синдроми.

Глава 22

Афективні розлад

ДЛЯ абдомінального синдрому характерні біль, спазми, пй"

рестезії в надчеревній ділянці, за ходом кишечнику, а також У

ділянці печінки. Хворі відчувають тяжкість, тиск, "перепої"

нення", "розширення", "вібрацію" шлунка, нудоту, болісну від-

рижку. Біль частіше тривалий, ниючий, розпираючого, тупоґ°

характеру, але періодично на цьому тлі виникають короткочас-

ні сильні алгії. Інтенсивність його залежить від періоду добі*-

І Іайсильнішим біль буває вночі і вранці. Він не пов'язаний

прийомом і характером їжі.

Зазвичай знижується апетит. Хворі худнуть, у них буває з#"

креп, рідше — пронос. До постійних проявів цього синдрому*

окрім болю, належить метеоризм — відчуття здуття, перепов-

нення, бурчання в кишечнику.

У разі кардіалгічного синдрому провідними є скарги на біль-

неприємні відчуття різного характеру й інтенсивності в діляніДІ

серця (стискний, ниючий, свердлячий), печіння, горіння, тис-

нення у ділянці передсердя, спазми, пульсації, сильне серцебиї'

тя тощо. Хворі характеризують свої відчуття нетипово: "вогнег^

пече в грудях"; "шум у серці"; "стукання"; "судоми"; "уколи'';

"розширення"; "спазми за грудниною"; "стягування грудної

клітки" і т. ін. Найчастіше біль буває тривалим (від тижня д0

кількох місяців), тупим, рідше — нападоподібним, досить гост"

рим, колючим, пекучим. Локалізація болю обмежується ділян-

кою груднини, верхівки серця, але хворий вказує на його гли'

боке розташування ("десь глибоко", "далеко", "всередині"). Біл>

іррадіює в шию, лопатку, живіт, голову. Серцеві, знеболюваль-

ні препарати зменшують інтенсивність, але не знімають його-

При цефалічному синдромі переважно скаржаться на голов-

ний біль, який часто спостерігається в структурі різних варі-

антів прихованої депресії і розцінюється як один із домінуючий

соматичних симптомів. Хворим складно описати особливості

головного болю, але вони зауважують стійкий і тяжкий його

характер. Часто біль супроводжується неприємними відчуття-

ми сенестопатичного відтінку, пацієнти відчувають печіння,

розширення, тяжкість, тиск, пульсацію, стягування, заніміння,

порожнечу.

У разі паналгічного синдрому головним є мігруючий біль,

без постійної локалізації (переміщається з однієї частини тіла

до іншої, іноді охоплює все тіло).

До агрипнічного варіанту прихованої депресії належать ті,

за яких розлади сну є провідним, а іноді єдиним проявом не-

Частина третя Клінічна психіатрія

дуги. Характерною ознакою цього варіанту можна вважати

стійкі, тривалі сомнічні розлади, що проявляються раннім про-

киданням (о 3.00—4.00 годині) і, відповідно, скороченням три-

валості нічного сну. Снодійні препарати неефективні.

Діенцефальний варіант прихованої депресії найскладніший ]

за структурою і найрізноманітніший за клінічними проявами,

а тому його нелегко кваліфікувати. Правомірність виділення

цього варіанту пояснюється подібністю його клініки до загаль-

новідомих синдромів ураження гіпоталамічної ділянки.

До діенцефального варіанту належать випадки захворюван-

ня, що проявляються псевдоастматичними, вазомоторно-алер-

гічними порушеннями і пароксизмальними кризами вегетатив-

но-судинного або вегетативно-вісцерального характеру на тлі

соматичного і афективних розладів.

До обсесивно-фобічного варіанту прихованої депресії нале-

жать також випадки захворювання, коли в клініці на перший

план виступають різні нав'язливі ідеї та страхи, що супрово-

джуються усвідомленням їхньої хворобливості, насильства над

власним "Я" і бажанням подолати ці стани. Зовнішні прояви

особисто депресивних порушень незначні, а іноді їх зовсім не

буває. Такий варіант прихованої депресії вирізняється серед

описаних вище тим, що розмаїття клінічної картини визнача-

ється не сомато-вегетативними, а психічними феноменами. Це

своєрідна "психічна" маска депресії, особлива форма поєднан-

ня обсесій, фобій і депресивної сомптоматики.

Симптоматика обсесивно-фобічного варіанту маскованої

депресії затіняє різні вегетативні, соматичні й, головне, афек-

тивні порушення. Хворі скаржаться на нав'язливі рахунок,

спогади, уявлення, побоювання. Особливо часті фобії, наприк-

лад, боязнь померти від зупинки серця, збожеволіти, задих-

нутися, страх перед самотністю, висотою, відкритими просто-

рами, зачиненими дверима. Але найчастішим є страх перед

смертю. Пацієнти критично ставляться до цих страхів, розумі-

ючи їхню безпідставність, намагаються перебороти їх. І все-та-

ки під час нападу хворі повністю перебувають під владою стра-

хів. Мають при собі ліки, розробляють маршрути повз медичні

заклади, не користуються транспортом. На тлі постійних фо-

бій спостерігаються пароксизми гострого страху, немотивова-

ної тривоги, що супроводжуються вегетативними проявами.

Загальну клінічну картину захворювання доповнюють відчуття

слабкості, тяжкості, зниження апетиту і порушення сну.

Глава 22

Афективні розлади

До наркоманічного варіанту належать стани, за яких прові-

дними проявами хвороби є напади алкоголізації, зумовлені пе-

ріодичними порушеннями афективної або сомато-вегетатив-

НОЇ сфер, алкоголізм, що формується.

Із названих симптомів до обов'язкових проявів прихованої

депресії належать стерті рудиментарні афективні порушення

у формі субдепресій. їх виявляють під час цілеспрямовано-

го опитування та уважного спостереження. Саме невиражені

ознаки депресивних розладів об'єднують усе розмаїття сома-

то-вегетативних проявів депресії і слугують вірогідним діагно-

стичним критерієм хвороби. Складнощі діагностики цих ста-

нів полягають, насамперед, у виділенні власне афективних

порушень, встановленні описаних причинно-наслідкових вза-

ємовідносин.

Аналіз симптоматики, перебіг недуги й реакції на терапію

дозволяють виділити три групи діагностичних критеріїв при-

хованої депресії (В. Ф. Десятников, 1979, 1980).

Перша група об'єднує критерії, які ґрунтуються на аналізі

симптоматики захворювання.

У клініці обов'язково бувають афективні порушення в фор-

мі різних субдепресивних станів (стерта, нерозгорнута, м'яка

депресії). Спостерігаються велика кількість постійних і різно-

манітних скарг сомато-вегетативного характеру, що не вкла-

даються в рамки означеної хвороби. Притаманні розлади жит-

тєво важливих функцій.

Характерні порушення сну (зменшення його тривалості і

раннє прокидання), зниження апетиту, потенції, схуднення,

зміна менструального циклу.

Типові добові коливання не тільки субдепресивного стану,

але й деяких сомато-вегетативних розладів: вони посилюються

уночі й перед ранком. Поліпшується загальний стан увечері.

До другої групи належать критерії, що враховують особли-

вості перебігу захворювання. Характерні періодичність, хви-

леподібність проявів сомато-вегетативних і психічних розла-

дів. У анамнезі вказують на періоди незрозумілих соматичних

порушень (відхилень), психосоматичних змін, стерті афектив-

ні коливання, класичні депресивні, рідше — маніакальні фази.

Напади хвороби з'являються і зникають спонтанно. Характер

афективних нападів фазний: моно- або біполярний.

Характерні сезонні (осінньо-весняні) загострення недуги,

поліморфізм проявів.

Частина третя Клінічна психіатрія

Третя група формується на підставі критеріїв ефективності

лікування (неефективність соматичної терапії, позитивна реа-

кція на антидепресанти).

Перебіг хвороби. У разі біполярного перебігу (біполярний

афективний розлад — за МКБ-10; біполярний розлад — за

DSM-IV) маніакальні напади, що тривають від 2 до 4—5 тиж

(в середньому — 4 міс), чергуються з депресивними, триваліши-

ми (у середньому майже 6 міс), між якими настає одужання.

Монополярний перебіг спостерігається рідко, тому найчасті-

ше такий тип МДП у міжнародних класифікаціях називають

рекурентним депресивним розладом (МКБ-10), або великим

депресивним розладом (DSM-IV). При цьому періодично ви-

никають тільки депресивні стани. Депресивні фази бувають

значно частіше, ніж маніакальні, і в разі легких форм МДП,

і за психотичних проявів порушення.

На різних етапах хвороби можуть бути й циклотимічні фа-

зи (зазвичай в ранніх стадіях), і психотичні. Тип перебігу не-

дуги залежить від характеру, тривалості, частоти або кількості

фаз. МДП має безліч варіантів перебігу: від одноразових фаз

до нескінченних, тобто континуального чергування; від корот-

ких нападів до варіантів з окремими тривалими фазами. Важ-

ливою, з точки зору перебігу МДП, є тривалість фаз. У серед-

ньому вони тривають кілька місяців, а подеколи — й понад

рік, навіть кілька років.

Показником перебігу МДП є і тривалість інтермісій. Цей

показник також варіює у широких межах. Істотним моментом

є те, що тривалість світлих проміжків жодним чином не пов'я-

зана з проявом клінічних ознак хвороби. Короткочасними й

надто тривалими можуть бути розлади як циклотимічного рів-

ня, так і тяжкі (психотичні).

ЦИКЛОТИМІЯ

Під циклотимією (грец.— коло, цикл + настрій, почуття)

розуміють форму МДП з послабленою афективною симпто-

матикою (гіпоманіакальною та субдепресивною), котра не до-

сягла психотичного рівня. Е. Кречмер (1921), П. Б. Ганнушкін

(1933), К. Леонгард (1964) вважали циклотимію конституційно

зумовленим типом особистості, яка схильна до значних відхи-

лень у настрої.

Гіпоманіакальні фази виявляються надмірною активністю,

завищеною самооцінкою, що може спричинити конфлікт у со-

Глава 22

Афективні розлади

ціаль.ному мікрооточенні. Однак поведінка, хоча й екзальтова-

і (а, але відносно впорядкована. Тому такі пацієнти до психіат-

ричних закладів, головним чином, не потрапляють.

Субдепресивна фаза (циклотимічна депресія) супроводжу-

еться погіршенням настрою, песимістичною оцінкою оточен-

і ія, загальмованістю, тугою, тривогою, страхами й байдужістю,

іпохондрією, астенією, подеколи — суїцидальними тенденціями.

Подібні стани відносно нетривалі (1,5—2 міс), можуть мати

біполярний та уніполярний перебіг.

Атипова циклотимія. Атипія розладу виявляється у частоті,

тривалості й чергуванні фаз (змінюються протягом кількох діб

і навіть годин), а також характері симптоматики (астенія та її

варіанти — істериформна, обсесивна; прояви маскованої де-

пресії, боязнь самотності, смерті та ін.). Зазначені зміни вини-

кають на тлі чіткого прояву особистих рис характеру хворого.

Циклотимія може спостерігатися протягом усього життя з

періодами стабільного настрою протягом багатьох місяців, ос-

таточно припинитися або трансформуватися до типових про-

явів МДП.

ДИСТИМІЯ

Хронічні депресивні настрої, що не досягають ступеня ви-

раженої депресії при МДП, називаються дистимією. Характер-

ні постійна втома, ангедонія, відчуття внутрішнього диском-

форту, похмурі думки, поганий сон. При цьому в побуті, на

роботі такі люди загалом адаптовані. Бувають періоди хорошо-

го самопочуття, що тривають кілька діб і навіть тижнів.

Вікові особливості. МДП найчастіше маніфестує у зрілому

віці, але дебют його може бути і в молодих людей, навіть у до-

пубертатний період.

У дітей депресивні й маніакальні фази перебігають атипо-

во, маскуючись різними сомато-вегетативними розладами й по-

рушенням поведінки. Тому діагноз МДП у дитячому віці став-

лять лише тоді, коли є можливість ретроспективно вивчити

хворобу або спостерігати за її розвитком у динаміці.

У підлітків психотичні фази за перебігом подібні до проявів

афективних порушень у дорослих. ЦиклотимічнІ ж форми у

дітей вирізняються значною атиповістю проявів, що значно

утруднюють діагностику. У підлітків найчастіше спостеріга-

ються поліморфні зміни поведінки: від незначних диференці-

Частина третя Клінічна психіатрія

йованих ознак до клінічно сформованих поведінкових реак-

цій. У депресивну фазу через згадані порушення у підлітків

складно встановити клінічний тип депресії. Основному компо-

ненту афективної ланки депресії — симптому туги та триво-

ги — у цьому віці властиві рудиментарність, недостатнє офор-

млення й мінливість.

Гіпоманіакальні стани в пубертатний період при циклотимії

також вирізняються атиповістю. Вікова "модифікація" цього

стану проявляється психопатоподібними розладами: розгаль-

мованістю, збудливістю, зарозумілістю, агресією.

Тривалість фаз з віком має тенденцію до збільшення. Вже у

підлітковому віці можуть спостерігатися тривалі фази МДП.

З віком депресивні фази бувають значно частіше, ніж мані-

акальні. Інколи психоз маніфестує саме в цей період. Перебіг

його монополярний. При цьому тривалість депресивних фаз

може мати тенденцію до збільшення, а періоди інтермісії ста-

ють коротшими. Нерідко у пацієнтів похилого віку спостеріга-

ється хронізація хвороби з резистентним до терапії перебігом,

що значно погіршує її прогноз.

За вікових змін у психопатологічній структурі депресії ве-

лику питому вагу мають іпохондричні розлади, що іноді дохо-

дять до ступеня іпохондричного нігілістичного маячіння. З по-

глибленням депресії посилюються тривожно-тужливий афект,

ажитація (хвилювання), маячні ідеї матеріальної втрати. Іноді

формується меланхолічна парафренія з маячінням Котара.

Маніакальні стани вирізняються непродуктивністю, одно-

манітністю. В одних хворих помічають роздратування, гнів-

ливість, у інших переважає доброта. Іноді поведінка хворих

має риси дурості з гіперсексуальністю та неохайністю. Часто

виявляють легкодухість, мегаломанічні маячні ідеї, що ство-

рюють враження зниження інтелекту за органічним типом.

Але ці симптоми зникають після того, як мине маніакальна

фаза.

Лікування

Лікування МДП проводять з урахуванням фази хвороби —

маніакальна чи депресивна, її прояву (циклотимічна або пси-

хотична), а також особливостей структури психопатології. До

того ж треба враховувати, що при цьому психозі чітко вира-

жена тенденція як до ремітивності, так і рецидиву.

Глава 22

Афективні розлади

Дози препаратів повинні бути достатніми для досягнення

повної редукції симптомів й інтермісії, бо коли потрібного те-

рапевтичного ефекту домогтися не вдається, хвороба набуває

тривалого перебігу. Крім того, треба провести профілактику

щодо рецидивів і намагатися збільшити тривалість ремісій за

допомогою препаратів літію, котрі мають стабілізуючий (нор-

мотимічний) вплив.

Терапевтична тактика в маніакальну фазу МДП повинна

ґрунтуватися на клінічних особливостях манії. Головним засо-

бом купірування маніакального стану є нейролептичні препа-

рати: аміназин, клопіксол, тизерцин, лепонекс, зипрекса, риспе-

ридон, соліан та ін.

Седативний ефект аміназину і клопіксолу проявляється до-

сить швидко. Максимальні добові дози аміназину в разі перо-

рального введення становлять 800—1000 мг (у середньому —

500 мг); клопіксолу — 75—100 мг і більше.

Тизерцин виявляє виражений седативний ефект і рідше

спричинює депресію. Максимальні дози за перорального при-

йому дорівнюють 300—400 мг, а в разі внугрішньом'язового

введення — до 200 мг на добу. Аналогічно діє лепонекс (азале-

птин), який призначають у дозі 500—700 мг на добу. Досить

ефективні під час купірування маніакального стану бутиро-

фенонові похідні і, передусім, галоперидол, котрий практич-

но не зумовлює депресії і гальмування. Призначають у дозі

60—80 мг на добу. Для досягнення швидкого ефекту його вво-

дять внутрішньом'язово (до 50—60 мг на добу).

Поряд з нейролептичною терапією при маніакальних ста-

нах застосовують солі літію (карбонат і оксибутират літію).

Вони мають вузьке спрямування і діють "специфічно" при цир-

куляторній манії. Для підтримання оптимального терапевтич-

ного ефекту концентрація літію в плазмі крові повинна стано-

вити 0,8—1,2ммоль/л. Монотерапія препаратами літію пока-

зана при гіпоманіакальних станах. У разі частих змін фаз як

тимокоректор показаний фінлепсин. Його призначають у дозі

0,4—1,4 г на добу. Дози збільшують поступово, з метою адап-

тації до препарату.

Якщо лікування маніакальних станів за допомогою психо-

фармакотерапії неефективне, можна призначати елєктросу-

домну терапію.

Для лікування депресивної фази МДП, незалежно від кліні-

ки, призначають антидепресанти. Ефективні трициклічні ан-

Т Л 1 1 CO О