Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Оскільки при шизофренії виявляють функціональну недо-

статність ендокринної системи, порушення з боку вегетатив-

ної нервової системи, недостатність бар'єрних функцій, дефе-

ктність кровопостачання всього організму в цілому і мозку,

зокрема, вважається за доцільне здійснювати неспецифічний

влив на хворих з метою загальної стимуляції і відповідної пере- 1

будови організму. Для цього можна використовувати методи І

лікування, що активізують загальний обмін речовин і тонізу-

ють ендокринну систему. У такому плані, за даними багатьох

авторів, корисно призначати препарати ендокринних залоз,

зокрема екстракти статевих залоз. Деяким хворим зі зниже-

ною функцією щитоподібної залози показане протягом певно-

го часу обережне застосування тиреоїдину.

У 1935 р. угорський психіатр А. Медуна уперше використав

метод лікування шизофренії, що має на меті штучно спричи-

нити епілептичні напади. Так звана електросудомна, конву-

льсивна, або епілептогенна, терапія теоретично обґрунтову-

ється тим, що, як стверджував А. Медуна, між шизофренією

і епілепсією існує певний антагонізм. Так, наприклад, у хво-

рих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається

тенденція до розростання нейроглії. У той час як для шизо-

френії характерні недостатність мезенхіми і слабкість реакції

нейроглії.

У 1935 р. віденський психіатр М. Закель запропонував інсу-

лінотерапію. У хворих на шизофренію провокують розвиток

гіпоглікемічного шоку шляхом уведення великих доз інсуліну.

Але нині цей метод майже не застосовують.

Фізіотерапія, якій поки що не надають належної уваги в

активній терапії психічних розладів, ще не знайшла достат-

нього застосування при шизофренії. Виняток становить лише

гідротерапія — у вигляді тривалих теплих ванн, які ще з часів

Є. Крепеліна з успіхом застосовують для лікування хворих у

стані збудження. З інших гідротерапевтичних процедур, що їх

рекомендують у згаданому стані, в деяких закладах викорис-

товують вологі обгортання. Поряд з цими процедурами почи-

нають привертати увагу психіатрів й інші фізіотерапевтич-

ні методи, що сприятливо впливають на перебіг шизофренії.

Скажімо, загальносвітлові ванни.

Було запропоновано лікування ультракороткими хвилями і

рентгенізацією базальних ганглій. Останні два методи поки

що перебувають у стадії дослідження.

Глава 21

Шизофренія

Позаяк фізіотерапія активно впливає на лімфо- і кровообіг

центральної нервової системи, на проникність гематоенцефа-

лічного бар'єру, на вегетативні функції і на ретикуло-ендоте-

ліальну формацію, є підстави передбачити, що в майбутньому

цей метод лікування займе важливе місце серед методів тера-

пії психозів взагалі і шизофренії, зокрема.

Виснаженим хворим призначають пивні дріжджі, екстракт

печінки, препарати заліза, фітин та інші загальнозміцнюваль-

ні препарати. Що стосується харчування, то слід наголосити

на доцільності молочно-рослинної дієти. Організм хворого особ-

ливо потребує введення вітамінів, зокрема аскорбінової кисло-

ти та тіаміну.

Якщо пацієнт відмовляється від їжі, іноді стимулюють апе-

тит невеликими дозами інсуліну. Але часто доводиться вда-

ватися до штучного годування через зонд, інколи — протягом

тривалого часу.

Прогноз

За даними Г. Каплана, Б. Седока (1936), майже третина

хворих на шизофренію ведуть в цілому нормальний соціаль-

но компенсований спосіб життя, не помічаючи проявів не-

дуги. Ще третина таких пацієнтів упродовж життя помічають

психопатологічні вияви, але при цьому зберігають здатність

до досить нормального співіснування в суспільстві. І лише

третина недужих через виражені психічні розлади потребує

частої госпіталізації. До того ж майже 10 % хворих трива-

лий час перебувають у лікувальних закладах психіатричного

профілю.

Профілактика

Первинна профілактика. Запобігання різноманітним нега-

тивним фізичним та хімічним, у тому числі екологічним, впли-

вам на геном майбутніх поколінь. Попередження батьків, які

хворі на шизофренію, про підвищений ризик щодо виникнен-

ня цієї недуги у їхніх нащадків.

Вторинна профілактика. Тривала підтримувальна фарма-

ко- та психотерапія, в подальшому — протирецидивна терапія

(найчастіше навесні та восени). Недопущення психічного та

фізичного перевантаження, дії психотравмівних, інтоксикацій-

Частина третя Клінічна психіатрія

них, інфекційних та інших чинників, що сприяють рецидивам

хвороби.

Третинна профілактика. Інтенсивні лікувальні та реабілі-

таційні заходи, спрямовані на недопущення прогресування

психічного дефекту, соціальної дезадаптації, інших ускладнень

недуги.

Експертиза

Медико-соціальну експертизу проводять з метою встанов-

лення рівня соціального функціонування хворого на підставі

наявного комплексу клініко-психологічних та соціальних по-

казників. У разі вираженого психічного дефекту або тривалого

психотичного стану, що не піддається лікуванню, встановлю-

ють відповідну групу інвалідності. Розробляють план заходів

щодо всебічної реабілітації та реадаптації.

Військова експертиза. За будь-якого перебігу шизофренії

хворого визнають непридатним до військової служби і зніма-

ють з військового обліку.

Судово-психіатрична експертиза. У разі скоєння дії, що ка-

рається законом, хворі, які перебувають в психотичному ста-

ні, чи в період неповної або часткової ремісії визнаються не-

осудними. Якщо вчинено тяжкий злочин та є небезпека його

повторення, в судовому порядку призначають примусове лі-

кування. В період повної ремісії хворого визнають осудним.

Підставою для визнання хворого недієздатним і накладання

опіки є нездатність його усвідомлювати власні дії за наявності

тривалого і чітко вираженого психотичного стану або внаслі-

док тяжкого шизофренічного дефекту.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення поняття "шизофренія".

2. Етіологія, патогенез, епідеміологія шизофренії.

3. Головні симптоми шизофренії (апатія, дисоціація та аутизм).

4. Особливості продуктивних, афективних, кататонічних розладів

при шизофренії.

5. Клінічні форми шизофренії.

6. Типи перебігу шизофренії.

7. Шизоафективні психози.

8. Лікування, реабілітація, прогноз при шизофренії.

9. Експертиза при шизофренії.

10. Вікові особливості перебігу шизофренії.

Глава 22

Афективні розлади

Глава 22

АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ

В основі афективних розладів закладено аномалії настрою —

гіпо- або гіпертипія.

Головними ознаками депресивних розладів є такі: стійке

пригнічення настрою; песимістичний спосіб мислення; пси-

хомоторна загальмованість із зниженням загальної активнос-

ті, "енергії"; втрата здатності відчувати радість (ангедонія).

Колись сюди ж включали й стійку немотивовану тривогу, але

в сучасних класифікаціях її розглядають окремо від депресії.

Маніакальні стани головним чином характеризуються неаде-

кватним піднесенням або роздратуванням, гіперактивністю,

прискореним мисленням із ідеями переоцінки власної значу-

щості.

За прогнозом експертів ВООЗ, на початку XXI століття ці

розлади увійдуть до переліку найпоширеніших, а так звана

уніполярна депресія посяде друге місце після ішемічної хворо'

би серця серед десяти захворювань, що найчастіше призво-

дять до інвалідності.

Названі вище симптоми можуть входити до клінічної кар-

тини багатьох психічних, неврологічних і соматичних захворк>

вань. Про це буде сказано у відповідних розділах. Тут ідеться

про такі окремі афективні хворобливі стани, як маніакально-

депрєсивний психоз та циклотимію.

Класифікація

За МКХ-10

F 3 Афективні розлади настрою

F ЗО Маніакальний епізод

F 31 Біполярний афективний розлад

F 32 Депресивний епізод

F 33 Рекурентний депресивний розлад

F 34 Хронічний (афективний) розлад настрою (сюди вхо-

дить і F 34.0 Циклотимія)

F 38 Інші (афективні) розлади настрою

F 39 Неуточнені (афективні) розлади

Частина третя Клінічна психіатрія

За DSM-IV

Розлади настрою

Депресивні розлади

296 Великий депресивний розлад

300.4 Дистимічний розлад

311 Депресивний розлад неуточнений

Біполярні розлади

296 Біполярний розлад

301.13 Циклотимічний розлад

296.8 Біполярний розлад неуточнений

293.83 Розлад настрою, зумовлений...(вказати назву сомати-

чного або неврологічного захворювання)

296.60 Розлад настрою неуточнений

МАНІАКАЛЬНО-ДЕПРЕСИВНИЙ

(ЦИРКУЛЯРНИЙ) ПСИХОЗ

Маніакально-депресивний (МДП), або циркулярний психоз,

циклофренія — це ендогенне психічне захворювання, що про-

являється винятково емоційними розладами у формі маніакаль-

них і депресивних станів з фазовим перебігом. Захворювання

характеризується також тим, що навіть за багаторазового по-

вторення нападів, затяжного перебігу афективних станів і знач-

ної тривалості хвороби зміна особистості, а тим паче, ознаки

дефекту майже не розвиваються. Це дає підставу зарахувати

МДП до психічних захворювань зі сприятливим прогнозом.

МДП було так названо й виокремлено як самостійне захво-

рювання Е. Крепеліним у кінці XIX ст.

Епідеміологія. У наш час можна говорити з певністю лише

про частоту МДП у пацієнтів, які потрапили до психіатрич-

ного стаціонару; хворі з цією формою патології становлять у

середньому від 2 до 6 % від загальної кількості госпіталізова-

них. Частота МДП у загальній популяції, за даними різних

авторів, дуже коливається, що пояснюється не тільки розбіж-

ностями у визначенні діагностичних меж цієї форми патології,

у методах статистичного обліку хворих, але й тим, що значну

частину хворих з так званими амбулаторними, циклотиміч-

ними, у тому числі прихованими варіантами цієї недуги, не

враховують.

Встановлено, що жінки хворіють на МДП майже вдвічі часті-

ше, ніж чоловіки. Лише у разі атипового МДП, яке починається

Глава 22 Афективні розлади

в дитячо-підлітковому віці, різниці щодо частоти цієї хвороби

у дівчаток і хлопчиків не помічено.

Етіологія і патогенез. У розвитку МДП істотну роль відіграє

спадкове обтяження афективними психозами. Тому в дітей

хворих батьків значно підвищується ризик захворіти на МДП.

Встановлено, що при МДП конкордантність у монозиготних

близнюків становить майже 67 %, а у дизиготних — 23 %.

Існують і інші непрямі докази спадкової й конституційної

зумовленості цієї хвороби, але досі не виявлено будь-якого ге-

на чи їх сукупності, що відповідають за виникнення цієї психі-

чної недуги, хоча описується зв'язок між розладами настрою і

генетичними маркерами для хромосом 5, 11, X.

Безперечне значення мають конституційно-типологічні чин-

ники, що проявляються переважно у хворих на МДП з пикні-

чною будовою тіла. Значну роль грає й преморбідна психо-

логічна предиспозиція. Так, під час ретроспективного аналізу

преморбідних особливостей хворих встановлено, що переважа-

ють риси характеру циклоїдного, гіпер- чи гіпотимного типів.

Спровокувати хворобу можуть і різкі порушення функції

ендокринних залоз, зумовлені статевим дозріванням, вагіт-

ністю, пологами, клімаксом. Певне значення мають також пси-

хореактивні моменти, пов'язані з тяжкими психічними трав-

мами. Описано випадки, коли хвороба розвинулася після че-

репномозкових травм, інфекційних захворювань. Причиною

хвороби можуть стати й інтоксикації, скажімо, такі, що супро-

воджують алкогольне сп'яніння, особливо у молодих людей.

У патогенезі МДП важливу роль відіграє недостатність ді-

енцефальних і гіпоталамічних мозкових структур, що беруть

участь у регуляції емоційного стану. Безперечне значення ма-

ють неирохімічні зміни в системі моноамінів (катехоламінів та

індоламінів). Є відомості про роль опіоїдних пептидів, зокрема

бета-ендорфіну і лей-енкефаліну, в генезі означеної форми

психозу. Однак очевидним є й той факт, що жодна з гіпотез,

яка ґрунтується на результатах дослідження нейрохімічних про-

цесів мозку, не може пояснити патогенез афективної патоло-

гії. Зміни окремих ланок нейрохімічних процесів, яким автори

різних гіпотез надають основного патогенетичного значення,

слід розглядати не ізольовано, а в поєднанні, бо вони, безпереч-

но, доповнюють одна одну (А. Д. Машковський і співавт., 1983).

Є також психоаналітичні й когнітивні теорії походження афек-

тивних розладів.

Частина третя

Клінічна психіатрія

Клініка. До головних проявів МДП належать депресивні й

маніакальні стани, котрі характеризуються афективними пору-

шеннями, зміною темпів психічних процесів, рухових проявів.

Залежно від психопатологічної структури виділяють: прості,

змішані, атипові й складні варіанти МДП.

Маніакальна фаза має такі типові прояви: маніакальний

афект, рухове й мовне збудження, прискорення темпу психіч-

ної діяльності у вигляді інтелектуального збудження.

інтенсивність маніакального синдрому може бути різною.

За легкого його перебігу (гіпоманіакальні стани) настрій під-

несений незначною мірою. Хворі відчувають внутрішній під-

йом, веселі, усім задоволені, оптимістично сприймають ото-

чення, яке у їхній свідомості набуває веселкових відтінків.

У цей період у хворих підвищується працездатність. Вони

стають активнішими, відчувають приплив сил. Помітно підви-

щується апетит, зменшується потреба у відпочинку й сні, че-

рез що значно скорочується тривалість нічного сну.

Маніакальний синдром, на відміну від депресій, часто роз-

вивається на субклінічному рівні, тобто на рівні гіпоманії, й

рідше перебігає у тяжкій формі.

За тяжчого перебігу хворі надмірно веселі, постійно пере-

бувають у чудовому настрої (екзальтація), відчувають особли-

ве піднесення, окриленість, всемогутність. Маніакальні хво-

рі зазвичай виглядають молодшими, бадьорими, повними сил.

У них жвава й виразна міміка.

У такому стані, відповідно до афекту, змінюється зміст думок:

вони оптимістичні, судження й оцінки поверхові. Самооцінка

завищена. Хворі вважають, що мають неабиякі здібності, талан-

ти. Можливе формування ідей винахідництва, реформатор-

ства, величності, аж до маячних ідей фантастичного змісту. За

маніакального збудження крайнього ступеня мислення може

стати непослідовним, втратити спрямування, аж до "стрибання

ідей". Поряд із цим порушується увага, загострюється па-

м'ять. Хворі не стомлюються, відчувають приплив сил і незви-

чайну бадьорість. У цей період вони балакучі, мова швидка.

При виражених маніакальних станах недужі відчувають се-

бе невтомними, з припливом фізичних і духовних сил. Але че-

рез надмірне рухове збудження та відволікання уваги може

втрачатися цілеспрямування. Все, що відбувається навколо,—

як істотне, так і незначне,— привертає увагу хворих, однак

не надовго. Іноді зміни досягають такого ступеня, що супрово-

Глава 22

Афективні розлади

Лжуються надмірною мінливістю уваги, або симптомами гіпер-

Иетаморфозу (за Верніке), У такому разі хворий фіксує погля-

дом і коментує геть усе, що потрапляє в поле зору.

Підвищений потяг до діяльності виявляється в тому, що хво-

рі беруться одразу за все, намагаються зробити багато справ,

але жодної не доводять до кінця, бо відвертає увагу щось нове.

Така гіперактивність й ділова метушня стають причиною того,

що вони втрачають роботу, створюють навколо себе суєту.

У маніакальному стані пацієнти можуть здійснювати

нерозважливі вчинки, котрі шкодять їм і близьким, стають

марнотратними, роздають речі, гроші. Можуть вступати у

близькі стосунки з малознайомими людьми. Подеколи дохо-

дить до актів агресії, антисоціальних вчинків, у тому числі

кримінальних.

До змішаних варіантів синдрому належить гнівлива манія,

до атипових — непродуктивна і сплутана.

За гнівливої манії домінують збудливість, причепливість,

сварливість, дратливість, гнівливість, у окремих випадках —

.ігресивність.

Для непродуктивної манії характерні бідність асоціацій, без-

діяльність. На тлі підвищеного настрою втрачається активність.

Сплутана манія — це стан, за якого дуже прискорюються

процеси мислення, що призводить до сплутаності та уривчас-

тості думок. Значно виражене ідеаторне збудження. Мова стає

незв'язною, не встигає за асоціаціями. Хворі все помічають,

навіть дрібниці, коментують, роблять зауваження, всьому да-

ють оцінку. Створюють навколо себе атмосферу веселощів,

а подеколи — й напруги. За значної збудливості стають нетак-

товними, а інколи брутальними й цинічними.

До складних варіантів синдрому належать маніакальні ста-

ни, коли на тлі манії розвивається надцінне маячіння, перева-

жають ідеї величності, котрі тісно пов'язані з афективними

розладами й зумовлені ними.

На відміну від хворих з подібними порушеннями у рамках

інших форм патології, у пацієнтів з МДП самосвідомість, ін-

тереси й прагнення не спрямовані на маячні зображення. Во-

ни швидше слугують однією з форм прояву напливів відчуття

гараздів, оптимізму, енергії. Хворі "надумують" ситуації для

наповнення конкретним змістом відчуття духовної і фізичної

могутності. Саме так можна пояснити грубощі, нарочитість,

що помічають під час розмови з пацієнтами, коли торкаються

Частина третя

Клінічна психіатрія

їхніх планів і можливостей. Навіть при так званій маніакаль-

ній парафренії свідомість і особистість хворих не охоплені ма-

ячними ідеями фантастичного сенсу. У висловлюваннях чима-

ло нестійких тверджень, від яких хворі можуть відмовитися,

;

якщо їх переконати.

Депресивні фази спостерігаються значно частіше, ніж мані-

акальні. Клінічна картина ендогенної депресії складається із

тріади симптомів, а саме: зниженого до патологічного рівня

(сумного) настрою; психомоторної та інтелектуальної загаль-

мованості.

На початку розвитку фази або у легких випадках настрій

може мати найрізноманітніші відтінки (відчуття нудьги, смут-

ку, пригнічення, похмурості, тривоги). У найлегших випадках,

коли афективні порушення малодиференційовані, депресивне

забарвлення настрою виявляється послабленням емоційності |3

під час контактів з оточенням, втратою здатності радіти, весе-

литися. Нерідко хворі відчувають втому, стають млявими. По-

мітні загальне зниження життєвого тонусу (психічного і фі-

зичного), відчуття невдоволення собою, іноді значне, втрата

здатності до творчої діяльності. Нерідко пацієнти вважають це

за лінощі, безвілля, пояснюють "неможливістю взяти себе в

руки ". Коли недужі оцінять свої здібності й реалії життя, в ха-

рактері починає превалювати песимізм. їх ніщо не радує, во-

ни почуваються самотніми, розуміють, що змінилися.

Нерідко бувають розлади сну, апетиту, головний біль, пору-

шення функцій системи травлення, неприємне відчуття у всьо-

му тілі.

Схарактеризовані порушення складають картину циклоти-

мічного типу депресії, якому властивий нетяжкий ступінь роз-

ладів. Отже, при депресії такого типу переважають суб'єктивні

порушення і немає ознак його ні в зовнішності, ні в поведін- І

ці хворого. Це утруднює розпізнавання афективних розладів. І

Цілеспрямоване виявлення згаданих симптомів і особливос-

тей динаміки порушень протягом доби дозволяє діагностувати

циклотимічну фазу або початок депресивної.

У разі поглиблення депресії посилюються афективні розлади,

і депресивний афект стає легше диференціювати. Крім об'єк-

тивних відчуттів і переживань, про депресію свідчать зовніш-

ній вигляд, висловлювання, поведінка хворого. Інтелектуальне

й психомоторне гальмування стає помітнішим. Пацієнти при-

гнічені, гіпомімічні, в очах сум, зажура. Повіки їхні опущені з

Рлава 22

Афективні розлади

характерною складкою Верагута (верхні повіки вигнуті під ку-

том угору), постать стражденна. Мислення загальмоване, асо-

ціації збіднілі. Мова тиха, монотонна, бідна, відповіді короткі.

V висловлюваннях переважають песимістичні оцінки минуло-

го, нинішнього й майбутнього. Звучать ідеї власної неповно-

цінності, вини. Рухи повільні, погляд згаслий. Клінічна карти-

на у цю стадію розвитку визначається як клінічна ендогенна

депресія. Загалом розлади, що розвиваються у цій стадії де-

пресії, дозволяють зрозуміти особливості перебігу хвороби в

наступні стадії, а саме зміст депресивного маячіння.

У складних випадках формується тяжкий депресивний

афект, для якого характерна велика туга, що супроводжується

фізичними відчуттями тяжкості в грудях і серці. Голова — мов

у лещатах, набита "важким камінням".

Зниження рухової активності може досягати ступеня де-

пресивного ступору. Хворі нерухомо лежать або сидять, зану-

рившись у тяжкі думки. їхнє обличчя нагадує маску страждан-

ня і скорботи.

Сон та апетит порушені. Часто буває закреп. Пацієнти худ-

нуть, тому дуже помітним стає зниження тургору й еластич-

ності шкіри. Вегетативні зміни проявляються дистальним гі-

пергідрозом, гіпотермією, ціанотичністю кінцівок. Окрім того,

хвороба позначається на ендокринних функціях. У жінок стає

іншим менструальний цикл, аж до припинення менструацій.

У чоловіків і жінок зникає лібідо.

Стан депресивного ступору інколи переривається нападами

меланхолічної несамовитості, вибухом відчаю, безпорадністю.

У ці періоди хворі можуть скалічитися, вдатися до суїциду.

Характерне коливання стану хворого залежно від пори

доби: деяке полегшення спостерігається у вечірні години.

Однак у разі дуже тяжких форм депресій такі коливання май-

же непомітні.

Ідеаторні розлади проявляються млявістю, повільним мис-

ленням, звуженням об'єму асоціацій, їхньою монотематичніс-

тю. Хворі не можуть мислити, тупішають, втрачають пам'ять,

не можуть зосередитися. Мова стає не тільки повільною, але

й надто лаконічною, елементарною. Погляд сумовитий. За

тяжкої депресії він застиглий, що свідчить про душевний біль,

страждання. Поза похмура, практично не змінюється, голова

й руки опущені. Хворі пересуваються, повільно піднімаючи

ноги.