Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

рення стосунків, а пізніше або одночасно з ним — марення

переслідування, впливу, іпохондричного маячіння, а іноді й ма-

рення величності. З часом увага хворого все більше концент-

рується на власних галюцинаторно-маячних переживаннях, і

він втрачає цікавість до реального життя.

Кінцеві стани при параноїдній формі шизофренії настають

порівняно нескоро. При цьому розвиваються афективна ту-

пість, уривчастість мислення, порушується конкретизація

понять. Нерідко поведінка стає дивакуватою, що має кататоні-

чний відбиток. Разом з деградацією особистості, що наростає,

все більшою мірою проявляється аугизм з повною втратою

інтересу до зовнішнього світу.

Проста шизофренія є однією з найчастіших форм цієї хворо-

би. Зазвичай вона починається в період статевого дозрівання.

Розвивається поступово, іноді протягом десятків років, при-

зводить до більшою чи меншою мірою вираженого дефекту

особистості. Ремісії при цій формі шизофренії спостерігають-

ся рідко.

Проста шизофренія характеризується занедбанням особис-

тості, що прогресивно наростає, та апатією і повільним зни-

женням активності. Галюцинацій, маячних ідей і кататоніч-

них симптомів не буває. Переважно спостерігається своєрідна

недоумкуватість, що прогресивно розвивається десятиліттями.

Найчастіше це відбувається на тлі преморбідного шизоїдного

психопатичного складу особистості. Лише в окремих легких

випадках психічні відхилення утримуються на рівні шизоїдної

психопатії (розлади особистості).

До атипових форм шизофренії належать: циркулярна ши-

зоафективна і ремітуюча форми; картини шизофренії із поть-

маренням свідомості, з екзогенною чи іншою гетерогенною

органічною домішкою; поєднання шизофренії з епілепсією;

шизофренія з картинами нав'язливості; форма шизофренії, що

має в'ялий перебіг; фебрильна її форма; шизофренія в дитя-

чому віці.

До циркулярної форми шизофренії належать шизофреніч-

ні стани, що мають чітко виражений циркулярний перебіг у

вигляді періодичних депресивних і маніакальних нападів з низ-

кою симптомів, які характерні, з одного боку, для шизофренії,

а з другого -— для маніакально-депресивного психозу.

Ремітуюча форма шизофренії спостерігається досить часто.

Вона насамперед характеризується своєрідним періодичним

Глава 21

Шизофренія

видом перебігу. Шизофренічний процес перебігає з окремими

інтермітуючими нападами, змінами, після яких настають пері-

оди ремісії. Напади тривають від кількох діб до кількох тиж-

нів, а іноді й місяців. Найчастіше вони короткочасні. Ремісії

часто такі, що можна навіть говорити про практичне одужан-

ня. Хворі після нападу повертаються до звичайного життя без

помітних вад психіки.

Більшість типових шизофренічних психозів перебігають за

наявності відносно чіткої свідомості. Однак у окремих епізо-

дах шизофренії, особливо під час гострих спалахів захворю-

вання, усвідомлення хворим навколишнього світу буває зать-

мареним.

Шизофренія може іноді давати атипові картини психозу —

залежно від впливу екзогенних, токсикоінфекційних, травмів-

них чинників, а також супутніх соматичних чи неврологічних

хвороб. Особливе практичне значення має змішана шизофре-

нія, що поєднується з алкоголізмом. Нерідко звичайний напад

білої гарячки набуває затяжного характеру і переходить в кар-

тину дебюту шизофренії. Такі форми шизофренії з алкоголь-

ним дебютом уперше були описані Гретером, а тому їх назива-

ють гретеровськими. У такому разі йдеться про шизофренію

спровоковану, чи, точніше, таку, що проявляється хронічною

екзогенною алкогольною інтоксикацією.

Форми шизофренії, що перебігають в'яло, найчастіше ма-

ють "неврозоподібні" прояви і за своїм характером близькі

до простої форми шизофренії. Ці неврозоподібні розлади роз-

глядають як продромальну стадію тяжчих форм шизофренії

або як рудиментарні її форми (неврозоподібна шизофренія),

у деяких випадках — як постпсихотичний стан після гострих

спалахів захворювання.

Така форма шизофренії характеризується, головним чином,

лише розладами емоційної сфери і загальної активності осо-

бистості. При цьому спостерігаються дратливість, замкнутість,

підозріливість, кволість. Досить часто зауважують іпохондричне

спрямування психічних переживань із стереотипними скарга-

ми на "нервовість" за наявності так званої порожнечі афектів.

Цю форму найчастіше можна спостерігати в позалікарняній

(амбулаторній) практиці.

Фебрильна (гіпертоксична) форма шизофренії спостеріга-

ється рідко. її перебіг характеризується пропасницею (лихо-

манкою). Температура тіла досягає 40 °С і більше, тримається

Частина третя Клінічна психіатрія

від кількох діб до 3—4 міс. При цьому ознак інфекційної со-

матичної патології виявити не вдається. У подібних випадках

хвороба має тяжкий перебіг, часто — з катастрофічністю за-

гального стану недужих. Такі хворі потребують невідкладних

реанімаційних заходів.

Серед форм шизофренії з в'ялим перебігом виділяють пси-

хопатоподібну (гебоїдну), що за клінічною картиною набли-

жається до шизоїдної, істероїдної, епілептоїдної або нестійкої

(мозаїчної) психопатії (розладу особистості).

Параноя (за МКХ-10 — "маячний розлад"). Цей розлад одні

автори вважають окремим захворюванням, що належить до

групи шизофренічних психозів, інші — так званою параноя-

льною формою шизофренії. Дебютує в ЗО—40 років, часто пі-

сля психічних травм. До монотематичного різноманітного ма-

ячіння поступово додається персекуторне та хворобливі ідеї

величності, інколи — погрозливі ілюзорні переживання, що

зумовлені маячінням. У період загострення хворі стають не-

безпечними, здатними на вбивство, демонстративне самогуб-

ство тощо.

Найчастіше шизофренія дебютує в зазначені вище вікові

періоди. Однак спостерігаються також випадки шизофренії,

що розвивається у ранішому віці.

Початок історії розвитку вчення про дитячу шизофренію

пов'язаний з випадками захворювання, описаними Г. Гелле-

ром як дитяче недоумство. Хвороба може уражувати дітей

віком від 3 до 5 років. Причому більшість авторів зараховують

її до шизофренії, але деякі клінічні вияви вважають наслід-

ком енцефаліту, що має такий своєрідний перебіг, або станом,

що належить до церебральних гередодегенерацій (спадково

обумовлених).

ТИПИ ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ

I. Хронічний перебіг, що безперервно прогресує, чи безпе-

рервно прогредієнтний тип. Розвивається поступово, протя-

гом багатьох років і, зрештою, призводить до специфічної де-

менції. Іноді спостерігається злоякісний варіант безперервно

прогредієнтного типу. Найчастіше це буває в підлітковому і

юнацькому віці.

II. Нападоподібно прогредієнтний (шубоподібний) тип. Ви-

яви хвороби мають вигляд гострих нападів, за якими може на-

Глава 21

Шизофренія

стати ремісія, а іноді навіть призупинка подальшого розвитку

процесу. Наслідок захворювання — дефект особистості. Про-

гресує з кожним нападом.

III. Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг

з ггоштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипо-

вих, маніакальних або депресивних фаз, після кожної з яких

настає період ремісії. Дефект особистості виражений міні-

мально. За такого перебігу шизоафективного психозу про-

гресування захворювання виявляється, головним чином, у по-

і туповому скороченні періодів ремісії і збільшенні тривалості

спалахів.

Перебіг хвороби може погіршуватися за будь-якої форми

шизофренії. Але існують випадки, коли він не змінюється про-

тягом десятиліть. Це так звані стаціонарні форми шизофренії.

Поліпшення, тобто ремісії, можуть настати в будь-якій стадії

розвитку щизофренії.

ТИПИ РЕМІСІЙ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ

Залежно від редукції психопатологічної симптоматики, на-

явності дефекту психіки та динаміки виявів рівня життядіяль-

пості хворих розрізняють такі види ремісій:

Повна (ремісія А) — цілковите зникнення продуктивної пси-

хотичної клініки за збереження у частини хворих незначно

вираженої апатико-дисоціативної симптоматики, що суттєво не

знижує якості життя (здатність до самообслуговування, орієн-

тації, контролю за поведінкою, до спілкування, пересування,

працездатність).

Неповна (ремісія В) — значне зниження прояву продуктив-

ної психопатологічної симптоматики за збереження помірно

виражених негативних психотичних розладів і погіршення

критеріїв рівня життєдіяльності (обмежена працездатність

тощо).

Неповна (ремісія С). Помітні редукція, інкапсуляція продук-

тивних психопатологічних виявів, добре виражений дефект

особистості, значно знижений рівень життєдіяльності (в тому

числі повна втрата працездатності).

Часткова (ремісія Д) — зменшення гостроти перебігу хво-

роби, певна дезактуалізація психотичних та інших симптомів.

Хворі потребують продовження основного курсу лікування

(внутрішньолікарняне поліпшення).

Частина третя

Клінічна психіатрія

Класифікація, типи перебігу та ремісій шизофренії, шизо-

типових і маячних розладів:

За МКХ-10

F 20 Шизофренія

F 20.0 Параноїдна шизофренія

F 20.1 Гебефренічна шизофренія

F 20.2 Кататонічна шизофренія

F 20.3 Недиференційована шизофренія

F 20.4 Постшизофренічна депресія

F 20.5 Резидуальна шизофренія

F 20.6 Проста шизофренія

F 20.8 Інші форми шизофренії

F 20.9 Шизофренія неуточнена

Типи перебігу:

F 20. х 0 Безперервний

F 20. х 1 Епізодичний, з дефектом, що наростає

F 20. х 2 Епізодичний, зі стабільним дефектом

F 20. х 3 Епізодичний ремітуючий

Тили ремісій:

F 20. х 4 Неповна

F 20. х 5 Повна

F 20. х 7 Інші

F 20. х 9 Період спостереження до року

F 21

ШИЗОТИПОВИЙ

розлад (поведінка дивакувата, ексцент-

рична, соціальна відокремленість, зовні — емоційно холодні,

підозріливі, схильні до нав'язливих роздумів, параноїдних ідей,

можливі ілюзії, деперсоналізація або дереалізація, транзитор-

ні епізоди слухових та інших галюцинацій, маячних ідей; ха-

рактерного для шизофренії комплексу симптомів немає)

F 22 Хронічні маячні розлади

F 22.0 Маячний розлад

F 22.8 Інші хронічні маячні розлади

F 22.9 Хронічний неуточнений маячний розлад

F 23 Гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.0 Гострий поліморфний психотичний розлад без симп-

томів шизофренії

F 23.1 Гострий поліморфний психотичний розлад із симпто-

мами шизофренії

F 23.2 Гострий шизофреноподібний психотичний розлад

F 23.8 Інші гострі та транзиторні психотичні розлади

F 23.9 Гострі та транзиторні психотичні розлади неуточнені

Глава 21

Шизофренія

F 24 Індукований маячний розлад

F 25 Шизоафективний розлад

F 25.0 Шизоафективний розлад, маніакальний тип

F 25.1 Шизоафективний психоз

F 25.2 Шизоафективний розлад, змішаний тип

F 25.8 Інші шизоафективні розлади

F 25.9 Шизоафективний розлад неуточнений

F 28 Інші неорганічні психотичні розлади

F 29 Неуточнений неорганічний психоз

Класифікація і типи перебігу шизофренії та інших психо-

тичних розладів:

За DSM-IV

295. Шизофренія

295.30 Параноїдна шизофренія

295.10 Дезорганізована шизофренія

295.20 Кататонічна шизофренія

295.90 Недеференційована шизофренія

295.60 Резидуальна шизофренія

295.40 Шизофреноформний розлад

297.1 Маячний розлад

298.8 Короткочасний психотичний розлад

297.3 Індукований психічний розлад

293. ... Психічний розлад зумовлений (вказати назву сома-

тичного або неврологічного захворювання)

293.81 3 маячінням

293.82 3 галюцинаціями

289.9 Психічний розлад неуточнений

Діагностика

Отже, для шизофренії характерна велика кількість клініч-

них проявів. З цієї причини її діагностика, особливо в ранніх

стадіях розвитку, ускладнена. Діагноз шизофренії ґрунтується

на виявленні процесуального формування специфічної нега-

тивної симптоматики і своєрідного дефекту особистості. За-

хворюванню властиві збіднення емоційної сфери, наявність

описаних вище розладів мислення і сприйняття, порушення

взаємин. Основною метою діагностики є чітке клінічне об-

ґрунтування діагнозу, створення тим самим передумов для за-

побігання небезпечним діям хворого і формування у пацієнта

дефектних змін.

Частина третя Клінічна психіатрія

Диференціальну діагностику треба проводити переважно з

екзогенними й афективними психозами, а також з невротич-

ними розладами і психопатіями.

На відміну від шизофренії, початок екзогенних психозів по-

в'язаний з такими зовнішніми несприятливими впливами, як

інтоксикації, інфекції, різноманітні випромінювання тощо. При

цьому в клінічній картині переважають галюцинації (найчасті-

ше зорові), нерідко — на тлі потьмареної свідомості. Дефектні

зміни особистості формуються за так званим органічним типом.

Для афективних психозів характерні фазовий тип перебігу

і відсутність помітного дефекту особистості. Не спостерігаєть-

ся динамічного ускладнення початкових симптомів. При ши-

зофренії ж напади афективних розладів у процесі розвитку

хвороби можуть трансформуватися в афективно-параноїдні,

кататоно-онейроїдні тощо.

При неврозах і психопатіях помітні психопатологічні про-

яви з'являються одразу після внутрішньо- і міжособистісних

конфліктів. До хворобливих переживань у пацієнта збереже-

но критичне ставлення. Характерна така динаміка неврозу:

невротичні реакції — стійкий невротичний стан — невротич-

ний розвиток.

При шизофренії в око впадають некритичність (чи формаль-

на критика), а також шизофренічний тип зміни особистості.

Лікування

Традиційно лікування шизофренії складається з основного

та підтримувального курсів, якими передбачено застосування

біологічної терапії (психофармакологічні, судомні та ін. шоко-

ві методи), психотерапії, загальнозміцнювальних заходів та за-

ходів соціальної адаптації хворих.

Основний курс спрямований на купірування гострих психіч-

них розладів. Найчастіше його проводять у стаціонарних умо-

вах, рідше — в денних стаціонарах, інколи — амбулаторно.

Підтримувальну терапію призначають з метою закріплення та

розвинення досягнутих під час основного курсу лікування по-

зитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби

та її ускладнень.

Біологічна терапія переважно полягає у призначенні пси-

хотропних та інших лікарських засобів з урахуванням провід-

ного патологічного синдрому (клінічної форми хвороби), стадії

Глава 21

Шизофренія

шизофренічного процесу, особливостей його перебігу та за-

гального стану здоров'я хворого.

При параноїдній формі шизофренії, проявами якої є галю-

цинаторні та маячні стани, використовують такі антипсихотич-

пі препарати, як трифтазин (стелазин), галоперидол (галдол,

сглоніл-сульпірид). У разі недостатньої їх ефективності при-

значають мажептил (тіопроперазин, цефалін), триседил (три-

ігеридол, трифлуреридол), клопіксол, флюанксол, рисперидон

(рисполент), зипрексу. Якщо переважають відхилення з боку

рухальної сфери, ефективніші аміназин (хлорпромазин, мега-

фен) та тизерцин (левомепромазин). Показана також комбіна-

ція аміназину з трифтазином або галоперидолом. Коли пара-

іюїд супроводжується депресивним синдромом, у лікувальний

комплекс включають антидепресанти — амітриптилін (амізол,

иовотриптин, елівел), золофт, піразидол (пірліндол), ципраміл,

прозак та ін., або призначають нейролептичні препарати із

антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). За наша-

рування тривожно-депресивного настрою з іпохондричними

переживаннями можна рекомендувати мелерил (санапакс). У

разі переважання галюцинозу та ідеаторних автоматизмів по-

казані високі дози етаперазину (перфеназину). За хронічного

перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалентин, клоза-

пін), зипрекса, рисперидон, які не дають тяжких ускладнень з

боку екстрапірамідної системи. У разі затяжного галюцинатор-

но-параноїдного синдрому з психомоторною загальмованістю

показаний френолон (метофеназин). А за подальшої хронізації

цієї симптоматики цілеспрямованою є комбінована нейролеп-

тична терапія: галоперидол — трифтазин, мажептил — галопе-

ридол й т. ін. Слід акцентувати увагу на тому, що за викорис-

тання значних доз зазначених вище препаратів обов'язковим

є призначення так званих коректорів (паркопан, циклодол,

юмекс, мемантин, рицинол та ін.) з метою недопущення роз-

витку нейролептичного синдрому. За особливої чутливості до

нейролептичних препаратів і схильності до виникнення екс-

трапірамідних розладів використовують лепонекс (клозапін).

Атипові антипсихотичні засоби (зипрекса, рисперидон, соліан)

коректорів практично не потребують, оскільки нейролептич-

ного синдрому майже не зумовлюють. У комплексі основного

курсу зручними і ефективними є антипсихотики пролонгованої

дії клопіксол-депо, флюанксол-депо, модитен-депо, галопери-

дол-деканоат. їх уводять один-два рази на місяць.

Частина третя Клінічна психіатрія

При простій формі шизофренії найефективніші активізуючі

нейролептики — френолон, семап (пенфлюридол), невеликі до-

зи трифтазину.

При малопрогредієнтному (з в'ялим перебігом) шизофрені-

чному процесі, коли переважають нав'язливі стани, признача-

ють транквілізатори — седуксен (діазепам), феназепам, рела-

ніум, еленіум та ін., малі дози нейролептиків — галоперидол,

стелазин. У разі появи систематизованих нав'язливих ідей

доцільно призначати пролонговані нейролептичні засоби —

модитен-депо, флюанксол-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен

(ІМАП) та ін. При астено-іпохондричних переживаннях та істе-

риформній симптоматиці використовують транквілізатори —

седуксен, радедорм, тазепам (нозепам), оксазепам (або нейроле-

птичні засоби у малих дозах), їхні комбінації з антидепресанта-

ми: седуксен — петиліл, трифтазин-амітриптилін. За наростання

ознак шизоїдизації та інших психопатоподібних порушень при-

значають неулептил (периціазин), зипрексу, рисперидон, мо-

дитен (ліоген), трифтазин, галоперидол.

Хворим на гебефренічну шизофренію призначають галопе-

ридол, мажептил, триседил. Кататонічне збудження купірують

аміназином, галоперидолом. При онейроїдній кататонії уводять

тизерцин. При переважанні деперсоналізації комплексно вико-

ристовують нейролептичні засоби — етаперазин (хлор піпера-

зин, феназин), терален (аліменазин) та антидепресанти — амі-

триптилін, ципраміл, прозак.

Лікування хворих на гіпертоксичну (фебрильну) шизофре-

нію бажано проводити в палаті інтенсивної терапії або реа-

німаційному відділенні психіатричної лікарні. Призначають

аміназин. Якщо не спостерігається позитивної динаміки, деякі

автори рекомендують комбінувати його з електросудомною

терапією. За тривалої гіпертермії призначають ін'єкції амідо-

пірину або інших антипіретичних препаратів, регіональну гі-

потермію (лід на судинні сплетення). У разі загрози набряку

мозку вводять еуфілін, лазикс, сечовину, крапельно-літичну

суміш (ізотонічний розчин натрію хлориду — 500 мл, новока-

їн 0

{

5 % — 50 мл, димедрол 1 % — 2 мл, аскорбінова кисло-

та 5 % — 10 мл), маніт, преднізолон або дексаметазон внутріш-

ньовенно крапельно, мезатон (фенілефрин), норадреналін і т. ін.

Для профілактики відповідних ускладнень призначають анти-

біотики.

Глава 21

Шизофренія

Підтримувальна терапія та реабілітація

Проводять їх з метою збільшення тривалості періодів ремі-

сії, соціальної реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього

після основного лікувального курсу протягом багатьох місяців

і навіть років використовують найчастіше ті самі препарати,

за допомогою яких досягнуто ремісії. Широко використову-

ють нейролептики пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксол-

депо, флюанксол-депо та ін.) та атипові антипсихотичні засо-

би (рисперидон, зипрекса, соліан). При цьому дозу поступово

знижують (раптове значне зменшення дози може спричинити

повернення психотичного розладу — синдром відміни).

Допоміжним методом лікування шизофренії є індивідуаль-

на психотерапія, роль якої зростає у міру виходу хворого з го-

строго психотичного стану. Психотерапевтичні бесіди (раціо-

нальна психотерапія) спрямовані на заспокоєння хворих,

запобігання небезпечним діям, переконання у потребі лікува-

тися, дотримувати певного режиму, навіювання впевненості

в одужанні, відвертання уваги пацієнта від хворобливих пере-

живань, уявлень, а пізніше й формування критичного ставлення

до них.

Поведінкову терапію проводять з метою відпрацювання про-

фесійних навичок. Групова психотерапія особливо зменшує

соціальну ізоляцію, відновлює відчуття реальності й т. ін.

Велику роль відіграє сімейна психотерапія. її проводять для

гармонізації взаємин у родині, усвідомлення родичами пацієнта

хворобливості мотивів його поведінки, потреби в наполегли-

вому лікуванні, навчання правил поводження з психічно хво-

рими, а також з метою обміну досвідом членів сімей.

Одним із методів лікування та реабілітації, що найбільше

виправдав себе при шизофренії, є трудова терапія (соціотера-

пія). Вона має психотерапевтичний, виховний вплив на хворого,

особливо в хронічному дефектному стані. Завдяки систематич-

ному застосуванню працетерапії вдається підвищити позитив-

ну активність хворого, впорядкувати його психомоторні функ-

ції і у міру можливості "витягати" його з властивого йому

аутизму. Таким чином, з одного боку, праця має бути важли-

вим елементом компенсаційного впливу на психічні функції,

стимулюючи загальну активність, а з іншого,— відволікає па-

цієнта від галюцинаторних і маячних переживань, сприяючи

так званій інкапсуляції марення.