Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Генез марення також з'ясований недостатньо. Е. Блейлер

вважав його вторинним психогенним явищем. На його думку,

чималу роль у формуванні марення відіграють розлади афек-

тивності, головним чином, у вигляді однобічного спрямування

афектів. На думку Груле, марення у цих хворих первинне і ор-

ганічно зумовлене.

Важливе значення для формування марення при шизофре-

нії мають також розлади усвідомлення власного Я. Хворий пе-

реносить на зовнішній світ свої переживання, ототожнюючи

себе з іншими людьми й предметами. Певну роль відіграє й

відчуття дивної зміни в собі й оточенні, що випливає із згада-

них вище деперсоналізаційних розладів, які переживає паці-

єнт. Ці переживання часто призводять до появи маячної ідеї

впливу на його особистість якихось чужих йому таємничих

сил у вигляді гіпнозу, променів та інших чинників, котрі зазви-

чай хворий не здатний осмислити і пояснити. Через невміння

вербально оформити ці, незрозумілі для нього, переживання

пацієнт своєрідно (химерно) тлумачить марення, незвично фор-

мулюючи свою думку.

Емоційні розлади, як вважають більшість дослідників, є од-

ним із перших порушень при шизофренії. Вони відіграють важ-

ливу роль у симптоматології цієї недуги. Характерною є супереч-

ливість афективних виявів, з постійними коливаннями емоцій

між полюсами надмірної чутливості (сенситивності) і байдужо-

сті (холодності). Ці властивості шизофренічної афективності

Кречмер назвав психестичною пропорцією. На початку захво-

рювання частіше спостерігається підвищена чутливість (емо-

ційна гіперестезія). Згодом, з розвитком хворобливого процесу,

прогресує афективне притуплення, що у заключних стадіях

хвороби доходить до повної афективно-емоційної тупості. У

перші періоди шизофренії можуть бути стани тужливості, підс-

відомого страху, котрі інколи призводять до самогубства. Іноді

хворий надто сильно реагує на дрібні образи і життєві пробле-

ми. У подальшому наростають прояви шизофренічної недоум-

куватості. Пацієнти стають байдужими. Не цікавляться рідними

і близькими, не переймаються реальними життєвими клопота-

ми, які свого часу могли глибоко зачіпати їхні почуття. Стають

індиферентними і стосовно себе та власного майбутнього.

Притуплення афективності, поступово поглиблюючись,

зумовлює повний занепад емоційного життя хворого, вира-

жену нерухомість афектів.

Глава 21

Шизофренія

Крепелін, вважаючи афективну тупість найхарактернішим

симптомом шизофренії, стверджував, що вона є однією з ран-

ніх ознак цієї хвороби. Однак Груле справедливо заперечував

проти традиційного трактування емоційної сфери хворого на

шизофренію як "тупої байдужості". Остання справді найчас-

тіше буває на кінцевих етапах розвитку хвороби. А в початко-

вих стадіях афективна байдужість, що нерідко проявляється

"антипатією до людей", може бути лише зовнішньою. Насправ-

ді ж спостерігається не так афективна тупість, як емоційні пе-

реживання, спрямовані всередину, на тлі втрати цікавості до

оточення. У початкових стадіях хвороби виявляють емоційну

гіперестезію, а не байдуже ставлення, скажімо, до своїх галю-

цинаторних і маячних переживань. Однак навіть у разі здат-

ності до глибоких афективних переживань емоції хворих ма-

лозрозумілі. Власне, тут доречніше говорити про розщеплення

афективності.

Розщеплення психічної діяльності в такому разі полягає в

порушенні адекватності афектів, тобто їхньої координації, і

зв'язку з іншими сторонами діяльності особистості. Так, емо-

ційна неадекватність може виявлятися у невідповідності афек-

тів іншим внутрішнім переживанням хворого. Наприклад, те,

що в здорової людини викликає радість, хворого на шизоф-

ренію може засмутити і, навпаки (паратимія). Або ж афекти

не відповідають словам, міміці (парамімія), жестам і діям не-

дужого. Нерідко при шизофренії можна зауважити мало мо-

тивовані і малозрозумілі раптові вибухи афектів. Іноді разом

з емоційним спустошенням спостерігаються своєрідні, суто

зовнішні, прояви емоцій, що мають неприродний, театраль-

ний характер. При цьому хворі немотивовано манірно смію-

ться або ж плачуть. Подеколи вони засвідчують немотивова-

ну ненависть до батьків та родичів, хоча до захворювання

ставилися до них чудово. Характерною ознакою розщеплен-

ня афективності при шизофренії є також емоційна амбіва-

лентність, що проявляється своєрідною суперечливою подвій-

ністю афектів. При цьому будь-яке переживання хворого мо-

же ним сприйматися водночас як приємне й неприємне, ве-

селе і сумне.

Спостерігається також споріднене з амбівалентністю яви-

ще, що називається амбітендентшстю. Це двоїстість бажань,

за якої пацієнт не може визначитися з їхнім спрямуванням.

Частина третя

Клінічна психіатрія

Вся ця патологічна емоційна симптоматика об'єднується по-

няттям "апатія", яку можна схарактеризувати як втрату яскра-

вості та різноманітності емоцій, життєво-трудової перспективи

з появою парадоксальних емоцій.

При шизофренії надзвичайно важливе значення надається

аутизму. Він полягає у замкнутості хворого, втраті ним приро-

дних зв'язків з реальним світом. Хворий стає недоступним,

втрачає контакт з оточенням.

Аутизм — феномен, що носить, певно, вторинний харак-

тер. Відому роль у розвитку аутизму може відігравати пору-

шення усвідомлення Я, з переживанням чогось страшного і

незвичного як у самому собі, так і в середовищі, що оточує.

Деперсоналізаціині явища зумовлюють суб'єктивне відчуття

відчуження і самотності, що породжує у хворого опозиційну

настанову щодо зовнішнього світу, призводить до втрати кон-

такту з людьми.

Поряд із цим чимале значення у генезі аутизму мають опи-

сані вище афективні порушення. Ці два феномени взаємопо-

в'язані, оскільки головним у аутизмі при шизофренії є втрата

адекватного афективного реагування хворого на оточення, на-

слідком чого є його замкненість. У початкових стадіях хвороби

надзвичайна сенситивність хворого може зумовити прагнення

відгородитися від неприємного контакту з реальною дійсністю.

В подальшому аутизму сприяє поступове афективне притуп-

лення хворого, тому оточення його перестає цікавити. Е. Блей-

лер, вважаючи аутизм одним із головних і обов'язкових симп-

томів при шизофренії, був схильний розширити поняття аутиз-

му, зараховуючи його до сфери мислення. Є підстави вважати,

що аутистичне мислення при цьому захворюванні значною

мірою є проявом порушення формування понять, тобто їх кон-

кретизації.

При шизофренії досить часто спостерігаються розлади на-

хилів та інстинктів. Статевий потяг найчастіше буває зниже-

ним. А підвищене лібідо, що іноді виникає, через аутистичну

установку нерідко проявляється у вигляді нездоланного праг-

нення до мастурбації. Внаслідок афективної тупості, що розви-

вається, хворі можуть мастурбувати відкрито, не соромлячись

присутніх.

Спостерігаються і спотворення статевого потягу. У цьому

разі виявляють нахили до гомосексуалізму. Нерідко також зни-

Глава 21

Шизофренія

ження статевого потягу супроводжують інші ознаки сексуаль-

них розладів.

Розлади харчового потягу можуть проявлятися у вигляді під-

вищення харчового інстинкту з ненажерливістю або його зни-

ження аж до анорексії, з тривалою і повною відмовою від

їжі, рідко — копрофагії та ін.

При шизофренії часто порушується й інстинкт самозбере-

ження, що спричинює зниження захисних реакцій, а іноді —

схильність до самогубства. Суїцидальні тенденції нерідко спо-

стерігаються на початку хвороби. Спроби самогубства поде-

коли є наслідком переживання глибоких змін у власному Я,

що можуть супроводжуватися тяжкою тугою і страхом. Іно-

ді до самогубства вдаються через маячні ідеї переслідування.

Тоді воно може бути зумовлено прагненням позбутися страху

перед загибеллю від руки уявних ворогів. Суїцидальні спроби

часом мають імпульсивний, немотивований, іноді нав'язливий

характер.

Часом поряд із намаганнями самогубства при шизофренії

спостерігається схильність до самокаліцтва. Так, хворі можуть

завдавати собі різних ушкоджень, роздряпувати шкіру, вири-

вати волосся. Відомі також випадки видавлювання очного яб-

лука, відкушування частини язика тощо. Такі самокаліцтва по-

в'язані з маячними і галюцинаторними переживаннями на тлі

зниження інстинкту самозбереження.

Важливим проявом шизофренії є зниження вольових яко-

стей, інтенціональних (від лат. intentio — прагнення, намір)

властивостей особистості, зниження стимулів до діяльності,

що становлять, разом із зниженням афективності, те основне

тло, на якому розвивається шизофренічна недоумкуватість.

Нерідко порушується моторика. Це виявляється у збідненні

рухів- унаслідок зниження активності хворого. Рухи обмежені,

незграбні. Брак гармонійності й виразності рухів, невідповід-

ність міміки і пантоміміки емоціям створюють враження роз-

щеплення, що відбувається у сфері моторної поведінки, так

само, як і у всій психічній діяльності.

До рухових симптомів, характерних для шизофренії, особ-

ливо кататонічної її форми, належать і явища, що об'єднані в

поняття "кататонічний синдром".

Кататонічне збудження. На тлі немотивованої тривоги у

хворого виникають слухові галюцинації неприємного змісту,

загрозливі, імперативні. З'являється страх, хворий збуджується.

Частина третя Клінічна психіатрія

Останнє має безглуздий характер і відбувається в обмеже-'

ному просторі (ліжко, куток у палаті тощо). Мова уривчаста.

Дисоціація психічної діяльності проявляється через химерні

комбінації патологічного супротиву і підпорядкування. Спо-

стерігаються стереотипні повторення дій інших людей (ехоп-

раксія), мімічних актів (ехомімія), почутих фраз (ехолалія).

Одночасно пацієнт протидіє спробам нагодувати його, одягну-

ти, вмити тощо. Поступово кататонічне збудження переходить

у ступор.

Кататонічний ступор може мати суто руховий характер,

не супроводжуючись гальмуванням інтелектуальних функцій.

У стані нерухомості хворий все ж таки сприймає оточення.

Доказом останнього служить те, що, скажімо, у разі пожежі

пацієнт може раптово розгальмуватись і втекти. Крім того,

вийшовши із стану ступору, він описує те, що відбувалося дов-

кола в цей час. Інколи ступор супроводжується повною затрим-

кою мислення. Під час кататонічного ступору спостерігаються

повна нерухомість, заціпеніння хворого. Може забруднюва-

тися екскрементами. У деяких випадках у хворого тремтять

закриті повіки. Іноді ж очі розплющені і погляд пацієнта фік-

сований на одній точці. М'язи при цьому розслаблені або спо-

стерігається різко виражена ригідність усіх м'язів, особливо

кінцівок.

Протилежністю автоматичної підкорюваності є негативізм.

Цей симптом характерний не тільки для кататонічної, але й

для інших форм шизофренії. Негативізм виявляється у немо-

тивованому небажанні виконувати будь-які вказівки. Іноді він

служить формою опозиційної установки хворого щодо оточу-

ючого середовища. Найчастіше має автоматичний характер,

без будь-якого зв'язку з конкретними психічними переживан-

нями хворого. Доказом того є спроби пацієнта виконувати нака-

зи оточуючих, наприклад, робити рухи, які вони рекомендують.

Однак ці спроби виявляються невдалими через внутрішній опір,

який відчуває хворий.

Розрізняють негативізм пасивний і активний. Демонстра-

тивним виявом пасивного є те, що хворий ніяк не реагує на

прохання, при активному негативізмі чинить навпаки.

При кататонічному ступорі хворі можуть тривалий час пе-

ребувати в типових позах. До них належить "поза ембріона":

підборіддя біля грудної клітки, руки притиснуті до тулуба, ко-

ліна — до живота.

Глава 21

Шизофренія

"Поза повітряної подушки", або Дюпре: пацієнт лежить на

спині, голова, шия і плечовий пояс підняті. "Поза капюшона":

хворий натягує сорочку, ковдру тощо на голову і виглядає

з-під них.

При такому виді ступору можна виявити симптоми воско-

вої гнучкості та каталепсії: хворий застигає у позі, якої йому

надають. Характерний мутизм — патологічне мовчання.

До кататонічних проявів слід також зарахувати імпульсивні

дії. Вони мають раптовий, ніби рефлекторний, характер. Іноді

такий пацієнт робить імпульсивну спробу самогубства чи са

мокаліцтва.

При шизофренії можна спостерігати низку суто неврологі-

чних симптомів, що не залежать від психічного стану хворого

і служать проявом динамічних функціонально-органічних по-

рушень церебральних функцій, специфічність яких щодо роз-

глядуваного захворювання переконливо не доведена. Йдеть-

ся про "м'які" (що не вказують на локалізацію) неврологічні

ознаки, можливі аномалії мозолястого тіла та мозочка, розши-

рення шлуночків головного мозку, інші симптоми.

З ендокринних розладів нерідко спостерігаються порушен-

ня функції щитоподібної залози із симптомами гіпер- або гіпо-

тиреоїдизму. У деяких випадках виявляють зменшення чи збіль-

шення її розмірів, іноді — з витрішкуватістю (екзофтальм) і

тремтінням. Помічено також порушення діяльності наднирко-

вих залоз, якими, можливо, слід пояснити явища астенії, а та-

кож різні розлади пігментації шкіри, що спостерігаються при

шизофренії. Досить часті при шизофренії розлади функції ста-

тевих залоз, переважно — у вигляді зниження. Нерідко буває

інфантилізм. Аменорея та інші порушення менструації — та-

кож ознака розладу діяльності статевих залоз.

ТИПИ ДЕБЮТУ ШИЗОФРЕНІЇ

Початкові прояви шизофренії надзвичайно різноманітні за

клінічними ознаками, що нерідко зумовлює значні діагностич-

ні труднощі. Попри поліморфізм дебюту шизофренії, уже в

початкових стадіях захворювання найчастіше вдається вияви-

ти деякі типові симптоми. Хоча спочатку вони і нерізко вира-

жені, все ж таки дозволяють більш чи менш точно поставити

діагноз процесу, що починається.

Найчастіше спостерігається кілька типів дебюту.

Частина третя Клінічна психіатрія

І. Типи поступового розвитку хвороби

Тип поступового розвитку афективно-вольово-

го збідніння особистості

За наявності препсихотичної неповноцінності в пубертат-

ний період (13—14 років) у суб'єкта з обтяженою спадковіс-

тю, у якого з дитинства спостерігалася загальна недостатність

психосоматичного розвитку, поступово починають знижува-

тися активність та інтерес до оточення.

Тип поступового розвитку афективно-вольового

збідніння у препсихотично повноцінної особистості

Молода людина, у якої до хвороби не помічали жодних від-

хилень від норми і яка добре навчалася в школі у початко-

вих класах, у пубертатному або юнацькому віці стає лінивою

і неуважною. Починає відставати в навчанні, втрачає до нього

інтерес, як і до всього іншого. Стає надто мрійливою. Часом

бувають спалахи роздратування, іноді — на тлі емоційного збід-

ніння, що починає розвиватися. Подібні психічні порушення

в перехідний період повинні бути предметом детального ана-

лізу лікаря.

Тип характерологічних змін з антисоціальними

тенденціями, що розвиваються поступово

Такий початок захворювання найчастіше спостерігається у

молодих людей. Насамперед виникають емоційні розлади і змі-

нюється характер. Стають необгрунтовано ворожими стосунки

з батьками й близькими. З'являються грубість і дратливість.

Іноді хворі зникають з дому і перебувають по кілька днів неві-

домо де. За поведінкою цей стан нагадує психопатичний з анти-

соціальними тенденціями, що спостерігаються у дітей з хроніч-

ною формою епідемічного енцефаліту.

Тип характерологічних змін з манірно-диваць-

ким забарвленням, що розвивається поступово

Хворий втрачає інтерес до навчання і не цікавиться своїми

звичними справами. Стає замкненим. З'являється цікавість до

питань, що не належать до сфери попередніх захоплень. Мова

стає вигадливою, "пишною". Нерідко буває негативізм, що ви-

являється у небажанні рахуватися із загальновизнаними авто-

ритетами. Поведінка стає неадекватною.

Тип психастенічного дебюту

У віці 20—25 років спостерігається особливий тип початку

шизофренії — поява нав'язливих ідей і фобій. Пацієнти, яких

мучать нав'язливі страхи невизначеного характеру, висловлю-

Глава 21

Шизофренія

ють побоювання збожеволіти. Нерішучість і сумніви їх при

цьому є проявом амбівалентності. Характерні також затримка

мислення, аутизм і ослаблення соціальних зв'язків.

Тип неврастенічного (астено-іпохондричного)

дебюту

Характерна астенія, яка супроводжується швидкою втом-

люваністю і болісними відчуттями в різних частинах тіла,

суб'єктивним переконанням, що захворів на невиліковну не-

дугу. Пацієнт замикається в собі, стає неактивним і неохай-

ним. Всі дні проводить у неробстві, аналізуючи тілесні відчут-

тя, не цікавлячись своїми близькими й оточуючим світом. На

відміну від цього стану, хворі на неврастенію виявляють адек-

ватність і велику активність у прагненні позбутися хворобли-

вих відчуттів.

Тип істероїдного дебюту

Цей тип початку хвороби притаманний переважно моло-

дим дівчатам, але може спостерігатися і в чоловіків. Перші ви-

яви хворобливого процесу — нестійкість настрою, напади не-

мотивованого смутку і сліз. При цьому бувають і різноманітні

істеричні (конвергійні) напади. Поступово приєднується амбі-

валентність, поведінка стає непослідовною; очевидне знижен-

ня активності, властиве шизофренії.

Тип галюцинаторно-маячного дебюту

Захворювання може починатися з галюцинаторних і маяч-

них проявів. При цьому, у хворого виникають психосенсорні

розлади. Нерідко долучаються "оклики" чи сформовані "голо-

си", інші галюцинаторні, а також псевдогалюцинаторні пере-

живання. Поступово формується марення стосунку, впливу і

переслідування.

II. Типи гострого початку захворювання

Тип маніакальноподібного дебюту

Початок шизофренії переважно виражається в раптовому

маніакально подібному збудженні. Хворий стає надто рухли-

вим, балакучим. Його мислення нагадує "стрибання ідей". Од-

нак збудження часто змінюється інертністю. Настрій при цьо-

му нестійкий, з переважанням дратливості.

Тип депресивного дебюту

Хвороба починається гостро, з депресії. Пацієнт стає мало-

рухомим, часто виявляє мутизм, відмовляється від їжі, іноді

імпульсивно прагне самогубства. Поведінка неприродна, непо-

слідовна, спостерігаються парамімії.

~П I.9S4R

Частина третя Клінічна психіатрія

Тип гострого деліріозного дебюту

Шизофренія може починатися як гостре захворювання, що

нагадує екзогенний токсико-інфекційний психоз. При підви-

щенні температури тіла виникає картина гострого збудження

із сплутаністю свідомості, деліріозними проявами, іноді — ста-

ном, що нагадує менінгіт. Однією з ознак, котрі свідчать про

дебют шизофренії, є наявність кататонічних, а часом і гебеф-

ренічних симптомів. Такий початок шизофренічного процесу

треба диференціювати з шизофреноподібним синдромом екзо-

генної етіології.

Тип епілептиформного дебюту

У низці випадків шизофренія починається з появи нападів,

що мають характер епілептиформних чи запаморочних. За на-

явності загальної млявості та інертності у хворого періодично

виникають пароксизми.

Слід зауважити, що в початкових стадіях шизофренії на-

звані вище прояви дебюту захворювання можуть поєднувати-

ся один із одним. Описані розлади можуть зникнути і виник-

нути знову, поступово або відразу оформитися в чітку клініку

шизофренічного психозу.

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ

Поділ шизофренії на підвиди через поліморфізм проявів

ускладнений. Однак, щоб орієнтуватися в клініці хвороби,

слід все-таки виділити ті основні типові різновиди шизофре-

нії, що були класично описані спочатку Є. Крепеліним, а потім

Е. Блейлером. Більшість авторів згодні з виділенням гебефре-

нічної, кататонічної, параноїдної і простої клінічних форм (ти-

пів) шизофренії.

Гебефренічна шизофренія дебютує зазвичай у юнацькому

віці, нерідко — в період статевого дозрівання. Рідше — пізні-

ше і у виняткових випадках — в ранньому дитинстві.

Цей різновид шизофренії найчастіше розвивається поступо-

во. Однак іноді гебефренія виникає у вигляді гострого психозу

з проявами маніакальноподібного, тривожного або сплутаного

збудження. Хворобливий стан досить швидко розгортається:

безперервно або у вигляді небагатьох тривалих спалахів з на-

ступними короткочасними невираженими ремісіями. Переваж-

но цей процес досить швидко призводить до дефекту особис-

тості із значним її спустошенням та деменцією.

Глава 21 Шизофренія

Основні симптоми гебефренії: різко виражена розірваність

мислення, порушення конкретизації понять, емоційна тупість,

блазенство. Поряд з тим, особливо в гострих стадіях недуги,

можуть з'являтися симптоми, властиві іншим формам шизоф-

ренії, особливо кататонічній. Змішана гебефрено-кататонічна

картина хвороби спостерігається нерідко. Іноді хворі виявля-

ють свідому доступність і навіть лагідні до оточення. Однак по-

ступово вони стають все замкненішими, байдужими, недбалими.

Кататонічна форма захворювання найчастіше починається

з гострого збудження, що супроводжується численними пси-

хотичними і руховими симптомами. Іноді картина розвиваєть-

ся підгостро, з депресивного стану, появи іпохондричних ідей,

слухових галюцинацій і страхів. Зазвичай кататонія дебютує у

віці між 20—ЗО роками, інколи — раніше, але рідко — пізніше.

Після порівняно нетривалої гострої стадії часто настає період

ремісії. Значно рідше безпосередньо вслід за гострим спала-

хом процес набуває хронічного прогредієнтного перебігу. Най-

частіше кататонія має вигляд періодичних гострих спалахів,

що нерегулярно повторюються і супроводжуються рідкими ре-

місіями, поки процес не доходить до кінця. Це характеризу-

ється появою великої кількості рухових симптомів, але менш

вираженим розпадом особистості, ніж у кінцевих станах при

гебефренії. Ступорний акінез зі сповільненням, млявістю або

скутістю, ригідністю м'язів може несподівано змінюватися ка-

татонічним збудженням з гіперкінезами, стереотипними ав-

томатичними рухами, вєрбігерацією, ехолалією, ехомімією та

ехопраксією за наявності негативізму. Зазвичай кататонічне

збудження не є тривалим, тоді як кататонічний ступор може

тривати роками. Поряд з кататонічними явищами у хворих ін-

коли спостерігаються неврологічні симптоми, зокрема зміна

форми зіниць. Розлади з боку вегетативної нервової системи

бувають досить різко вираженими.

Параноїдна шизофренія, на відміну від перших двох форм,

переважно дебютує у зрілому віці, нерідко після ЗО років. Вона

має відносно повільний перебіг, процес розвивається поступо-

во. Спонтанні ремісії бувають порівняно рідко.

Для параноїду характерні відносне осмислення поведінки,

певне збереження емоційності й порівняно менші прояви по-

рушення послідовності мислення, особливо на початку хвороби.

Але одразу викристалізовується виражений все більшою мі-

рою маячний світогляд з поступовим розвитком спочатку ма-