Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя

Клінічна психіатрія

РЕМІСІЇ ТА РЕЦИДИВИ ПРИ НАРКО-

ТА ТОКСИКОМАНІЯХ

Десь через 1—1,5 міс після виходу з абстинентного синдро-

му в наркоманів формується так званий псевдоабстинентний

синдром ("суха ломка"). Значно збільшується потяг до нарко-

тику. Сомато-неврологічні симптоми нагадують абстинентний

синдром у стертому вигляді. Якщо не вживати наркотики, час-

тота й інтенсивність цих нападів поступово зменшаться. Най-

довше зберігаються сни на тему наркотиків. Інколи, переважно

у полінаркоманів, псевдоабстинентний синдром має клініку на-

падів дратливості, агресивності та конфліктності, без сомато-

невротичного компоненту. Зазвичай хворі не усвідомлюють,

що між цими станами і вживанням (у минулому) наркотиків

існує зв'язок.

Такі стани можуть спостерігатися навіть через кілька років

тверезого життя. Це є однією з причин рецидивів.

Потяг до наркотика іноді з'являється після зустрічі з коли-

шніми друзями-наркоманами, вживання снодійних та седатив-

них препаратів, що їх використовували для поглиблення стану

наркосп'яніння, інколи — навіть від вигляду голок та шприців.

Часто ці механізми діють на підсвідомому рівні.

Загальні принципи лікування

Лікування наркоманії чи токсикоманії передбачає повну

відмову від психоактивних речовин. Воно розпочинається з

купірування абстинентного синдрому і детоксикації. Потрібна

також симптоматична терапія. У більшості випадків признача-

ють адаптогени та ноотропні засоби. Психотерапію бажано

проводити не тільки з хворим, але й з його родичами. Після

зняття основних симптомів слід проводити курси протиреци-

дивного лікування.

Профілактика

Первинна: протидія поширенню наркотиків; пропаганда здо-

рового способу життя; виділення груп ризику.

Вторинна: виявлення та своєчасне лікування наркоспожи-

вачів та наркоманів на ранніх стадіях захворювання.

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

Третинна: запобігання захворюванням на "шприцеві інфек-

ції" за допомогою пропаганди та програм "Зменшення ризику"

й "Декриміналізація". Такими програмами передбачено без-

платну роздачу шприців та презервативів з метою запобігання

ВІЛ-інфікуванню. За так званим голандським проектом, част-

ково легалізовано канабіоїди з метою запобігання тяжким фор-

мам наркоманії. Ставлення у світі до згаданої програми неод-

нозначне.

На тютюнову токсикоманію вказують збільшення кількості

випалюваних цигарок і підвищення їхньої міцності.

Підвищення толерантності до тютюну має деякі особливості.

Так, протягом 6—8 год вона помітно знижується. Тому чимало

курців відчувають сильніший суб'єктивний ефект від першої

вранішньої цигарки. Протягом дня толерантність зростає. Збіль-

шується кількість викурених цигарок та підвищується міцність

тютюну. На цьому етапі потяг до паління набуває насильниць-

кого характеру.

Абстинентний синдром проявляється, насамперед, дратів-

ливістю, знервованістю, бажанням курити, головним болем.

Зазвичай ці симптоми зникають протягом 2 тиж. Проте сни на

тематику куріння можуть з'являтися і через кілька років.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. На період лікування хворі

тимчасово непрацездатні, їм видають довідки. У разі недоумс-

тва чи тяжких соматичних ускладнень (стійкої непрацездат-

ності) їх можуть переводити на інвалідність.

Військова експертиза. Хворі, які перебувають на обліку в

наркодиспансерах, непридатні до військової служби в мир-

ний час, умовно придатні — у військовий (ст. 19 пп. б, в). За

значних психічних порушень їх знімають з військового обліку

(ст. 19, п. а).

Судово-психіатрична експертиза. Якщо злочин скоєно в пси-

хотичному стані, хворі неосудні. Неосудними можуть визна-

вати хворих з недоумством.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення та поширення наркоманій і токсикоманій.

2. Загальна характеристика наркоманій. Абстинентний синдром.

ті і/ms

Частина третя Клінічна психіатрія

3. Клінічна картина морфізму та опійних наркомати.

4. Гашишоманія.

5. Кокаїноманія.

6. Наркоманії, що виникають у разі зловживання снодійними

(барбітурами).

7. Медикаментозні токсикоманії.

8. Полінаркоманії.

9. Тютюнокуріння.

10. Принципи, методи лікування та профілактика наркоманій

і токсикоманій.

Глава 21

ШИЗОФРЕНІЯ

Шизофренія (від гр. shcizo — розщеплюю, fren — душа) — це

ендогенне прогредієнтне (процесуальне) психічне захворю-

вання, котре зазвичай дебютує у молодому віці (16—ЗО років)

і характеризується як основними (негативними), дефіцитар-

ними розладами — апатією, аутизмом, дисоціацією психічної

діяльності, так і додатковими (позитивними) — маренням, ілю-

зіями і галюцинаціями, рухово-вольовими, а також депресив-

ними симптомами.

Термін "шизофренія" запропонував швейцарський психі-

атр Е. Bleuler (1911), тому групу психозів, що об'єднуються цим

поняттям, називають ще хворобою Блейлера. її поширення,

залежно від діагностичного" підходу, оцінюють від 3 до 20 ви-

падків на 1000 населення, в середньому 1—2 %.

Етіологія і патогенез

Специфічного етіологічного чинника шизофренії не вияв-

лено. За даними ВООЗ, причини і механізми її розвитку до-

цільно розглядати, використовуючи мультифакторний підхід.

Значну роль відводять спадковій схильності. Так, конкор-

дантність однояйцевих близнюків щодо шизофренії досягає

90 %, двояйцевих — 15 %. Діти, у котрих обидва батьки хворі

на шизофренію, уражуються нею в 15—40 % випадків, якщо

лише один із батьків — у 12 %. Передається схильність пере-

важно за рецесивним типом.

Глава 21

Шизофренія

Більшість авторів головним моментом розвитку шизофре-

нії вважають зрив спадково ..порушеного механізму обміну ре-

човин, що супроводжується зниженням рівня енергетичних

процесів, аутоінтоксикацією та аутоімунізацією. При цьому

виявляють неспецифічні зміни азотистого, білкового й аміно-

кислотного обмінів, вмісту нейрогормонів з блокадою і подаль-

шою дегенерацією адренергічних рецепторів.

Наслідком таких відхилень є патофізіологічні чинники, зокре-

ма гіпноїдність — посилення гальмівних процесів у кірковій

речовині великого мозку, дисбаланс діяльності кіркової і під-

кіркової речовин, інертність і парадоксальність реагування

нервової системи.

Спроби пояснити походження цих змін та їхню роль у пато-

генезі шизофренічних розладів роблять на підставі дофамінової,

норадреналінової та серотонінової гіпотез, гіпотези, пов'яза-

ної з обміном гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), виник-

ненням ендогенних галюциногенів, теорії повільної вірусної

інфекції тощо.

Клініка

Одним із найважливіших проявів шизофренії є порушення

мислення. Воно яскраво виражене у 84 % хворих.

Розлади мислення при шизофренії мають різні ступені і фор-

ми, починаючи від незначного (безтолковості), з нерізким пору-

шенням конкретизації понять і закінчуючи різко вираженим

недоумством.

Намагаючись проникнути в сутність названих порушень,

Е. Блейлер характеризував шизофренічне мислення загалом

як аутистичне, тобто відірване від реальності. За такого мис-

лення судження формується лише у злагоді з афективними

потребами хворого, без урахування логіки й дійсних фактів.

На думку Шторха, мислення у таких хворих регресоване, арха-

їчне. Крепелін, Гохе, Е. Блейлер і Буме порівнюють шизофрені-

чне мислення з мисленням здорової людини під час засинання.

Клейст розцінював мислення при шизофренії як паралогічне,

що характеризується, піредусім, браком логіки і причинної

залежності суджень.

Торкаючись загального стану психічних процесів, пов'яза-

них з пізнавальними функціями, слід вказати, що при шизо-

френії сприйняття неточне й розпливчасте. Багато в чому воно

Частина третя Клінічна психіатрія

порушується внаслідок погіршення загальної активності й

афективності хворого. Однак вражає наявність у деяких паці-

єнтів різних відомостей, що стосуються реалій життя, подій у

лікарні тощо, які хворі сприймають, попри стан аутизму, сту-

пору з мутизмом та інші явища, властиві шизофренії. Увага,

зокрема активна, найчастіше порушена. Пасивна увага "нерід-

ко зберігається. Саме завдяки збереженню пасивного зосере-

дження хворі на шизофренію іноді досить точно сприймають

різні події, які, здавалося б, не зачіпають їхніх інтересів.

Пам'ять при шизофренії не погіршується, принаймні до ам-

незії. Іноді спотворюються спогади —

парамнезія, хибне тлу-

мачення подій (конфабуляції), перестановка спогадів у часі

(псевдоремінісценції). Можливо, що ці розлади пам'яті слід

частково вважати наслідком порушення усвідомлення власно-

го Я, яке буває при шизофренії. За такого відхилення пацієнт,

наприклад, вважає, ніби в ньому живуть дві людини, які про-

тиборствують. Інколи хворий говорить від третьої особи й

називає себе "він" чи "вона". Парамнезії при цьому можуть

мати психогенний характер і ґрунтуватися на механізмах ви-

тіснення. Завдяки такому механізму неприємні для хворого

спогади через відомі афективні установки можуть перекручу-

ватися.

Торкаючись порушень мислення у вузькому тлумаченні цьо-

го слова, слід зазначити, що вони найбільшою мірою виражені

в кінцевих стадіях хвороби, при так званих заключних станах

шизофренічної недоумкуватості.

Характерними є різке занедбання особистості, зниження

інтересів за наявності зменшення активності й притуплення

емоційності.

Хоча шизофренія призводить до глибоких змін особистос-

ті, Груле й інші автори стверджують, що для неї не характерне

руйнування інтелекту у вигляді недоумкуватості і що обґрун-

товано можна говорити лише про своєрідні зміни мислення.

Про справедливість подібного твердження свідчить те, що хво-

рі на шизофренію з глибоким розщепленням психічної діяль-

ності, які багато років провели в психіатричній лікарні, за умі-

лого підходу все ж таки іноді зберігають здатність аналізувати

й робити висновки. Однак такі ж самі пацієнти, які щойно

правильно виконали складне арифметичне обчислення, через

кілька хвилин можуть помилитися в найпростіших математич-

них діях. Подібні зміни інтелекту, безумовно, відрізняються

Глава 21 Шизофренія

під недоумкуватості. Тому багато авторів дійшли висновку: роз-

лад інтелекту при шизофренії проявляється тим, що_стражда-

ють не окремі інтелектуальні здібності, а лише вміння ними

користуватися.

Як образно висловився Груле, при шизофренії "...машина

ціла, але зовсім не обслуговується чи недостатньо обслугову-

ється". Інтелект таких хворих порівнюють також з книжко-

вою шафою, наповненою цікавими й змістовними книгами.

Але господар "шафи" не користується ними, бо не може піді-

брати ключ до дверей. Причиною цього явища Груле та Берін-

гер вважали "недостатність інтенціональної дуги у мисленні

хворого на шизофренію". При цьому бракує керівних понять —

так званих детермінуючих тенденцій, що формують думку і

визначають її напрямок. Таким чином, унаслідок хворобливої

зміни мислення шизофренічний розлад інтелекту за суттю зво-

диться лише до розладу інтелектуальної ініціативи — інтелек-

туальної продуктивності.

Характерним і специфічним розладом мислення при шизо-

френії є порушення перебігу уявлень та їхнього зв'язку, що ві-

доме за назвою "шизофренічна розірваність мислення".

Мислення такого пацієнта видається розщепленим, як й ін-

ші аспекти психічної діяльності. Те, що за нормального мис-

лення має бути разом, при шизофренії видається роз'єднаним.

У той же час різноманітні уявлення, що не пов'язуються одне

з одним, при шизофренічному мисленні виявляються об'єдна-

ними.

Е. Блейлер так характеризував шизофренічну розірваність

мислення: асоціації втрачають зв'язок, хвороба перериває не-

рівномірно кілька або більшу частину ниток, котрі ведуть на-

ші думки. Через це продукти мислення набувають дивного і

часом нелогічного характеру: "Два уявлення, що випадково

зустрілися, поєднуються в одне поняття", або "уривки ідей не-

правильно з'єднуються в одну нову ідею".

До характерних особливостей шизофренічного мислення

можна зарахувати такі: 1) аглютинація понять; 2) символіка в

мисленні; 3) амбівалентність мислення; 4) зісковзування думки;

5) затримка думки (шперунг); 6) застій у думках; 7) наплив ду-

мок (ментизм); 8) додаткові уявлення; 9) банальність мислення;

10) схильність до резонерства. Мова перебуває в єдності з мис-

ленням, тому словесна продукція цих хворих формально від-

биває особливості їхнього мислення. Характерною, насамперед,

Частина третя

Клінічна психіатрія

є шизофренічна розірваність мови, яка формально відрізня-

ється від сплутаності її, що спостерігається в разі гострих делі-

ріозних станів. Різниця лише в тому, що при шизофренії у

більшості хворих збережена внутрішня граматична форма мо-

ви на тлі розірваності її змісту. Однак у виражених випадках

мова хворого на шизофренію стає абсолютно безладною, пе-

ретворюючись іноді на набір слів, що не мають не тільки будь-

якого внутрішнього зв'язку, але й позбавлені зовнішньої гра-

матичної форми. У цьому разі треба говорити про "словесну

окрошку". Відрізнити таку розірваність від сплутаності буває

складно.

Аналізуючи мовну діяльність при шизофренії, Лебединсь-

кий помітив характерну рису: хвилеподібне згасання чи ви- ]

снаження мови. Так, під час розмови з хворим мова спочатку

може мати нібито осмислений характер, а потім поступово

знижується залежність значення окремих слів від єдиного за-

гального смислу. Інакше кажучи, у процесі розмови з пацієн-

том можна зауважити поступову втрату змісту слів. Нерідко

хворі на шизофренію відмовляються від контакту. Це явище

називається мутизмом і є 'одним із симптомів, що особливо

характерні для кататонічної форми шизофренії. Причини му-

тизму щонайрізноманітніші. Однією з них нерідко є негати-

візм хворого. Іноді мугизм стає наслідком затримки мислення.

В деяких випадках хворий мутує внаслідок зниження актив-

ності й притуплення афективності. Йому бракує стимулів до

мови й інтересу до оточення. Отож пацієнт може мовчати

просто тому, що немає про що говорити. Мутизм у такому разі

служить вираженням аутистичної настанови хворого стосов-

но оточення.

У окремі фази шизофренії можливе мовне збудження. Че-

рез значну кількість словесних асоціацій мова стає такою, як

у маніакальних хворих. Але в подібних випадках не йдеться

про справжнє "скакання ідей", характерне для маніакального

стану. Адже при шизофренічному мовному збудженні швид-

ше спостерігається автоматичне нанизування слів без внут-

рішнього сенсу, винятково за суто зовнішніми словесними

асоціаціями: римою, співзвучністю, однаковими закінченнями

слів. Іноді хворий користується також асоціаціями за внутріш-

нім смислом. Але при цьому спостерігається ніби механічне

перераховування слів, що асоціюються одне з одним за су-

міжністю.

Глава 21

Шизофренія

У багатьох хворих особливо, манірна, мова, з дивними зво-

ротами. Хворий говорить з певним акцентом та інтонаціями.

Чимало слів деформовані. Характерні неологізми. Іноді вони

будуються на грі звуків. У деяких випадках пацієнт викорис-

товує слова-новотвори для пояснення власних химерних мая-

чних і галюцинаторних переживань, які висловити звичайною

мовою неможливо.

Характерна для шизофренічної мови стереотипія окремих

слів і виразів. Вона може набувати характеру вербігерації,

тобто протягом певного часу одноманітно повторюються од-

ні й ті самі слова та фрази. Бувають також ехолалії — автома-

тичне повторення запитань чи слів, вимовлених у його при-

сутності. Всі ці розлади мови характерні для кататонічної фор-

ми шизофренії і входять до складу кататонічного симптомо-

комплексу. Але згадані мовні особливості можуть зустрічати-

ся і при інших формах шизофренії — параноїдній та гебе-

френічній.

Порушення мови при шизофренії мінливі. Наприклад, мов-

не збудження несподівано може перейти в мутизм чи мова

стане послідовною. Однак у міру прогресування хвороби пе-

реходи до впорядкованої мови спостерігаються все рідше, і

зрештою розірваність може стати постійною.

Особливу увагу звертають на психосенсорні розлади. Ці

явища супроводжують шизофренію, але їх можна спостеріга-

ти й при інших недугах.

Психосенсорними розладами називають зміни сприйняття

зовнішнього світу і власного тіла, що з'являються через пору-

шення синтезу елементарних гностичних функцій, пов'язаних

з певними рецепторами, а також зміни пропріоцептивних, на-

приклад, вестибулярних, функцій. За дезінтеграції згаданих

функцій при шизофренії спостерігаються порушення схеми

власного тіла (у вигляді зміни форми, величини, маси окремих

частин тіла або зникнення окремих частин тіла, зміщення їх

і відокремлення одна від одної). Такі розлади мають характер

часткових порушень схеми тіла, але бувають і тотальні (збіль-

шення чи зменшення, зміна власної маси і форми тіла). До них

належать переживання роздвоєння тіла та відчуття двійника,

зникнення всього тіла. Спостерігаються порушення сприй-

няття простору. При цьому предмети віддаляються чи набли-

жаються, множаться. Сюди ж належать мікропсія (хворий ба-

чить предмети зменшеними), макропсія (предмети здаються

Частина третя Клінічна психіатрія

надто великими), метаморфопсія (предмети спотворюються в

уяві). Діагностують також порушення сприйняття в часі, коли

те, що бачиш уперше, сприймається як уже знайоме (deja vu)

чи, навпаки, багато разів бачене — як незнайоме, ніколи

не бачене (jamais vu). Можуть бути порушення сприйняття не-

рухомості чи рухомості оточуючого, тобто все довкола хворо-

му здається мертвим, застиглим, непорушним чи, навпаки, та-

ким, що перебуває в русі. Іноді пацієнтові уявляється, що все

руйнується, на нього падають стіни, відбувається страшна ка-

тастрофа.

Галюцинації і, особливо, псевдогалюцинації при шизофре-

нії — досить часте явище. Переважно спостерігаються слухові

галюцинації. Вони можуть мати елементарний характер (шум,

тріскотня, постріли — так звані акоазми). Найчастіше хворий

чує "голоси" найрізноманітнішого характеру: гучні й чіткі або

тихі (шепіт) й маловиразні, невизначені. Інколи пацієнта ніби

окликають по імені. Значно рідше скаржиться на повторення і

підказування думок. Іноді у нього виникає враження, що його

думки відомі іншим, тобто в нього "крадуть думки". Можливо,

що останнє переживання пов'язане із суб'єктивним відчуттям

затримки в мисленні.

У багатьох хворих спостерігаються кінестетичні і тактильні

галюцинації. Хворі скаржаться на парестезію: печіння, біль,

відчуття дотику, фізичного впливу, скажімо, електричним стру-

мом, радіохвилями, таємничими променями, гіпнозом тощо.

Іноді у пацієнтів з'являється враження, нібито вони перевер-

таються в повітрі, відбуваються землетруси тощо (галюцинації

загального відчуття).

Досить часто бувають галюцинації смаку й нюху. Наприк-

лад, хворий чує запах мишей, отруйних газів тощо. Щодо зо-

рових галюцинацій, то при шизофренії вони є рідкісним яви-

щем і спостерігаються, головним чином, в період загострення

хвороби. При цьому також переважають псевдогалюцинації:

зорові образи неяскраві, хворий "бачить" їх "в уяві" чи "по-

заду себе".

Поряд із галюцинаціями іноді спостерігаються ілюзії.

Часто, навіть у разі напливу галюцинацій, зберігається ясна

свідомість. Нерідко хворі приховують, дисимілюють галюци-

наторні переживання, відмовляються про них говорити. Пи-

тання генезу галюцинацій і псевдогалюцинацій при шизофре-

нії дискусійне. На думку Груле, їх слід вважати первинними

Глава 21

Шизофренія

симптомами, безпосередньо спричиненими органічним про-

цесом. Е. Блейлер же зараховував їх до додаткових, вторин-

них, тобто психогенних. Шнейдер також схильний розглядати

галюцинації як вторинне явище, але таке, що випливає з роз-

ладів мислення. Специфічною властивістю шизофренічних га-

люцинацій вважається те, що хворий сприймає їх як щось на-

сильницьке, чуже його Я.

Маячні ідеї при шизофренії — часте явище, однак не по-

стійне.

МаячнПдеї зазвичай безглузді, нестійкі й суперечливі. В них

відбиваються характерні для шизофренії розлади у вигляді по-

рушення єдності особистості, її розщеплення. У маренні від-

биті й порушення мислення, властиві шизофренії.

Найчастіше бувають марення стосунку, впливу, які нерід-

ко є складовою частиною марення переслідування, котре

при шизофренії зазвичай буває уривчастим, символічним.

Марення, як і галюцинації, хворі можуть приховувати (диси-

мілювати).

Характерне іпохондричне марення. Воно іноді пов'язане з

названими вище видами маячних ідей. Вважається, що іпохон-

дричне марення може зумовлюватися своєрідними тілесними

відчуттями — "сенсаціями". Спостерігається також марення

величності, котре частіше позбавлене реальності й конкретно-

го смислу. При цьому хворий пов'язує свою особу з абстракт-

ними поняттями про космос, людство, долю тощо. Нерідко в

маренні величності фігурують різноманітні містичні винахо-

ди, автором котрих хворий вважає себе. У такому разі йдеться

про марення винахідництва.

Нерідко в маячних ідеях, як і в інших виявах шизофренії,

бувають чітко вираженими амбівалентність, суперечливість ду-

мок, афектів і нахилів хворого. Так, один і той самий пацієнт

вважає себе одночасно царем, полководцем і революціонером.

Хвора може називати себе дружиною імператора і в той же

час — викладачем фізкультури. У змісті марення часто спосте-

рігається символіка. Більшою чи меншою мірою виражена

байдужість хворих до безглуздих ідей, які вони висловлюють.

Поведінка пацієнта рідко відповідає змісту марення. У почат-

кових стадіях недуги марення, будучи однобічно афективно

насиченим, впливає на вчинки і соціальні установки хворого.

За дальшого розвитку хворобливого процесу маячні ідеї стають

все уривчастішими й неясними.