Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

ставі спільних постанов МОЗ та МВС. Незаконні операції з

ними (виготовлення, зберігання, транспортування, продаж) під-

падають під дію 229-ї та 230-ї статей Карного кодексу України.

Розглянемо окремі різновиди наркомати.

Опійна наркоманія

До цієї групи належать вживання героїну, офіцинальних

опіоїдів та кустарно виготовленої витяжки з маку Papaver

somniferum й Papaver rhoes.

Форма. Героїн — коричневий чи світло-сірий порошок або

рідина. В Афганістані героїн виготовляється у формі брикетів,

загорнутих у целофан. Часто на них стоїть тавро із зображен-

ням двох схрещених мечів та написом арабською мовою. Поде-

коли зустрічається офіцинальна форма героїну — в ампулах

чи таблетках з відповідною назвою.

Опій (засохлий сік макових голівок) — тягуча біла рідина,

що нагадує клей ПВА. Іноді опієм чи героїном просочують клап-

тики тканини або бинти.

Дуже рідко використовують офіцинальні опіоїди (промедол,

кодеїн, тебаїн, пентидил та ін.).

Використання. Порошок розчиняють у теплій воді (якщо це

просочені бинти, то їх кип'ятять). Одержаний розчин викори-

стовують для внутрішньосудинних ін'єкцій, рідше — для внут-

рішньом'язових (недосвідченими наркоманами або тими, у ко-

го затромбовані вени). Надзвичайно рідко бувають випадки

куріння героїну чи макової соломки, опіофагії (поїдання сві-

жих голівок та стебел маку), пиття розчиненого героїну (кок-

нару). Слід пам'ятати, що більшість наркоманів разом з герої-

ном приймає снодійні, барбітурати, димедрол.

Класифікація

Згідно з традиційним вітчизняним підходом, наркоманії та

токсикоманії класифікують за конкретними видами психо-

активних речовин, що ними хворий зловживає (опійна нарко-

манія, гашишна і т. ін.), або за дією речовин (ейфоро-, дизпеп-

то-, анальгето-, гіпно-, атаракто- й полінаркотоксикоманія) на

організм.

За DSM-IV

304.00 — залежність від опіатів

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

305.50 — зловживання опіатами

292.89 — опійна інтоксикація (в т. ч. з порушенням сприй-

няття) :

292 — опійний абстинентний синдром

292.81 — опійний інтоксикаційний делірій

292 — психотичні розлади, спричинені опіатами

11 — з параноїдом

12 — з галюцинаціями

292.84 — розлади настрою під впливом опіатів

292.89 — тривожні розлади під впливом опіатів

292.89 — сексуальні розлади під впливом опіатів

292.89 — розлади сну під впливом опіатів

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням опіатів.

За МКХ-10

Розлади, пов'язані із вживанням опіатів

F 11.0 Гостра інтоксикація

F 11.1 Вживання зі шкідливими наслідками

F 11.2 Синдром залежності

F 11.3 Стан абстиненції (відняття)

F 11.4 Стан абстиненції з делірієм

F 11.5 Психотичні розлади

F 11.6 Амнестичний синдром

F 11.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція)

F 11.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 11.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади.

Клініка

Під час вживання наркотиків наркоман відчуває "прихід"

тепла, що фіксується у районі сонячного сплетення, а потім

ніби розливається по всьому тілі. "Прихід" може супроводжу-

ватися і неприємними відчуттями: ознобом, нудотою, потягом

до блювання, свербінням шкіри; у деяких випадках — навіть

набряком обличчя і тулуба. Це буває досить часто під час пер-

шого вживання наркотика чи в разі його поганої якості. Нега-

тивна реакція може бути також індивідуальною.

Через 10—20 хв після вживання наркотика розвивається

стан за типом сп'яніння ("кайф", "таска"), що триває десь

2—6 год — залежно від дози та стадії наркоманії. Під час сп'я-

ніння наркомани малорухомі, ейфоричні. У цьому стані мож-

ливі раптові переходи від стану спокою до агресії (якщо хтось

Частина третя Клінічна психіатрія

заважає насолоджуватися). Зіниці різко звужені, брадикардія,

зниження кров'яного тиску. Зафіксовано випадки поганого

настрою та агресивності, що пов'язують з низькою якістю

наркотика.

Якщо використовують суміш героїну з барбітуратами чи ди-

медролом, стан ейфорії триває довше, але з'являється своєрід-

на сонливість.

У разі передозування розвивається сонливість, сповільню-

ється і стає нечіткою мова. Поступово падає кров'яний тиск,

сповільнюється дихання, й людина непритомніє (спочатку —

сопор, а потім кома) і потребує негайної медичної допомоги.

За реакцією на першу ін'єкцію споживачі наркотиків поді-

ляються на три групи:

• ті, що відчувають негативні наслідки "приходу" (їх біль-

шість);

• ті, хто не має ніяких відчуттів;

• ті, у кого з'являється ейфорія з першої проби (незначна

частина).

Третя група пацієнтів найшвидше втягується в систему.

Темпи появи хімічної залежності також пов'язані зі спосо-

бом вживання та якістю опіоїдів. Так, залежність від героїну

формується швидше, іноді виразна ейфорія відчувається після

1—2 ін'єкцій. Вона швидше виникає в разі внутрішньосудин-

ного введення, ніж вдихання та прийому опіоїдів усередину.

У І стадії наркоманії формується індивідуальна хімічна за-

лежність, поступово підвищується толерантність до препаратів.

З'являються симптоми так званої групової залежності (кон-

тактний кайф). Цей стан нагадує наркосп'яніння і виникає

умовно-рефлекторно під впливом спогадів про вживання нар-

котиків, зустрічей з так званими друзями, під час готування

наркотиків тощо. У І стадії виникає відраза до алкоголю, під-

вищується потреба в солодощах та жирах. Абстиненція в цьо-

му стані стерта й найчастіше маніфестує у вигляді депре-

сивно-іпохондричного синдрому з істероїдними реакціями.

Приєднуються сомато-вегетативні компоненти: нежить, пітли-

вість, незначна тахікардія, деяке підвищення кров'яного тиску.

Сни досить яскраві (ейдетичні). Переважно це епізоди, пов'я-

зані з добуванням, переробкою та підготовкою до вживання

наркотиків. Але мають вони неприємний кінець (у руках розла-

мується шприц, міліція забирає препарат тощо) або ж людина

прокидається, відчуваючи непереборний потяг до наркотику.

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

У І стадії абстинентний стан можна частково зняти за допомо-

гою транквілізаторів, канабіоїдів, чаю чи кави.

II стадія опійної наркоманії характеризується формуванням

фізичної залежності від наркотику, і доводиться значно збіль-

шувати його дозу, регулярно вживати протягом доби. Харак-

тер сп'яніння змінюється, з'являється розгорнутий абстинент-

ний синдром.

Сп'яніння у цій стадії характеризується відсутністю "при-

ходу" та меншою ейфорією у другу фазу сп'яніння. Наркомани

намагаються це компенсувати за рахунок поступового підви-

щення дози (на висоті II стадії дозу збільшують у 20—ЗО разів,

порівняно з першою). Дехто приймає концентрованіший роз-

чин героїну: замість 4—б мл розчину із склянки маку роблять

2 мл. Та навіть це не відновлює первісних відчуттів. Під час

обстеження таких хворих слід визначати дозу вжитих опіоїдів

у сухій речовині. Так, у разі використання витяжки з макової

соломки дозу встановлюють за кількістю та якістю макової со-

ломки. Якщо приймали героїн,— у чвертях ("чеках"). Зазви-

чай з 1 г героїну роблять 20—ЗО "чеків".

У II стадії поступово зменшується період ейфорії. Натомість

наркомани відчувають приплив сил, поліпшується самопочут-

тя, з'являється бажання працювати та спілкуватися. Значно

змінюються також мотиви вживання наркотику: на перший

план виходить прагнення запобігти абстиненції. З цією метою

наркотики вживають 2—4 рази на добу.

Деякі наркомани для відновлення характеру сп'яніння на-

вмисно переживають стан абстиненції чи звертаються до лі-

каря по допомогу. Після тимчасового зниження дози на не-

значний період відновлюється стан ейфорії.

Абстинентний синдром у II стадії героїнової наркоманії на-

буває максимальної виразності. Його ознаки: погіршення на-

строю, дратівливість, відчуття холоду та тремор. З'являються

вони через б—8 год після введення останньої дози наркотику.

Поступово набрякають слизові оболонки, починають текти

сльози, слина тощо. За клінікою цей стан нагадує ГРВІ (не-

жить). Симптоми посилюються до 2—4-ї доби. На висоті абс-

тиненції спостерігаються тремор, суглобовий та м'язовий біль,

пронос зі спазмами шлунка й кишок, блювання, заніміння кін-

цівок, тонічні судоми різних груп м'язів. Це може призвести до

опістотонусу (тіло різко вигинається назад, спираючись лише

на п'яти й потилицю). Слід мати на увазі, що під час абстиненції

Частина третя Клінічна психіатрія

загострюються хронічні хвороби, передусім серцево-судинної

системи. Триває абстиненція (без лікування) 1,5—2 тиж. Після

виходу з цього стану ще деякий час спостерігаються астенія,

безсоння.

Залежно від проявів психічних та сомато-неврологічних роз-

ладів виділяють чотири клінічні форми опійної абстиненції:

1) експлозивну з дисфоричними включеннями;

2) астенічну з переважанням сомато-неврологічних проявів;

3) дистимічну з тривожно-депресивним компонентом;

4) "продуктивну" — з продуктивними розладами свідомості

(переважно делірієм).

Для зняття та пом'якшення симптомів абстиненції деякі

наркомани використовують стимулятори (ефедрон, чифір, ка-

ву) чи транквілізатори. Усі їхні думки концентруються довко-

ла наркотиків. Вони брехливі, цинічні, не гребують нічим, аби

дістати гроші на препарат. Втрачають ситуаційний та кількіс-

ний контроль, що часто призводить до передозування.

У II стадії наркоманії спостерігаються соматичні порушен-

ня через систематичне вживання наркотиків. Передусім це

астенія, схуднення, атрофія м'язів. Шкіра стає дряблою, сірою,

часто з фурункулами. Значною мірою знижується імунітет,

тому хворі уражаються різними недугами, котрі не супрово-

джуються підвищенням температури тіла. Страждають також

серцево-судинна система, органи травлення (передусім шлу-

нок). У більшості хворих розвивається імпотенція з фемініза-

цією (за рахунок порушення обміну гормонів), у жінок зміню-

ється менструальний цикл. Склерозуються судини. Спочатку

це вени передньої поверхні лівого передпліччя (у лівши — пра-

вого). Потім ін'єкції роблять у судини задньої поверхні руки та

плечей, під пахвами, в судини ніг, пахову зону та яремні вени.

Окремі дослідники виділяють III стадію опійної наркоманії,

що характеризується тотальним недоумством, великою кількіс-

тю соматоневрологічних ускладнень і деяким зниженням доз

опіоїдів. Проте більшість хворих помирає в II стадії від передо-

зування та супутних хвороб.

Нетипові форми вживання опіоїдів

Деякі наркомани, знаючи про зазначені вище негативні на-

слідки систематичного вживання опіоїдів, на тривалий час від-

мовляються від них. Зазвичай це буває на межі І та II стадій,

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

коли починають збільшувати дози та формуються перші ком-

поненти абстинентного синдрому. Через деякий час вживан-

ня наркотиків у помірних дозах відновлюється і має характер

"запоїв" протягом 2—4 діб 2—3 рази на місяць. Такі хворі ве-

дуть відособлене існування і намагаються приховати від інших

згубну пристрасть.

При такому вживанні опіоїдів II стадія не формується за-

вдяки суворому самоконтролю: під час перших ознак зміни

характеру сп'яніння хворі надовго перестають вживати будь-

які наркотичні чи токсичні речовини.

Одночасне вживання героїну

та стимуляторів

На початку та в середині 80-х років опійні наркомани для

пом'якшення проявів абстиненції вживали ефедрон. Частина

з них потім перейшла на ефедронову наркоманію, ще части-

на — на опіоїди, а невелика група почала поєднувати героїн з

ефедроном ("чорно-білі").

У цьому разі спочатку вводять героїн, а потім, у другу фазу

сп'яніння,— ефедрон. Інколи обидві речовини вводять у одно-

му шприці. Перебіг наркотичного сп'янінні визначається ком-

бінацією обох препаратів. При полінаркоманії процес дегра-

дації особистості різко прискорюється.

Метадон

Синоніми: фенадон, adanon, algidon, algil, algolysin, amidon,

amidosan, anadon, butalgin, depridol, diaminon, dianon, dolafin,

dolamid, dolesone, dolophine, dorexsol, heptadone, heptanal,

ketalgine, mecodine, mephenon, miadone, polamidon, sintalgon.

Форма: сироп золотавого чи коричневого кольору в флако-

ні з відповідною назвою або нерозчинні таблетки. Метадон

кустарного виробництва має вигляд кристалічного порошку.

Це синтетичний анальгетик, що його використовують для

зняття спазмів плоских м'язів. Після того як було помічено ей-

форизуючу дію, препарат почали використовувати для полег-

шення опійної абстиненції та для заміни героїну на тривалий

час (до 3—6 років).

Від інших опіоїдів відрізняється тим, що сп'яніння перебі-

гає без першої фази ("приходу"). Наслідки ті ж самі, що й

Частина третя Клінічна психіатрія

від інших опіоїдів, проте розвиваються вони не так швидко.

Це пояснюється тим, що препарат якісніший від інших засобів.

Лікування

У разі передозування опіатів треба негайно ввести їхні ан-

тагоністи — 2,0—0,5 % розчин налорфіну (наркан). Якщо паці-

єнт непритомний,— через 15 хв увести повторно. Загальна до-

за не може перевищувати 8,0.

Слід також призначати стимулятори ЦНС (амфетаміни) та

центральні аналептичні засоби (лобелін, цититон, кофеїн).

Оскільки опіати за осмотичним градієнтом потрапляють до

шлунка і повторно всмоктуються, треба проводити зондове

промивання. При цьому варто пам'ятати, що внаслідок приту-

плення кашльового рефлексу зонд може потрапити до трахеї.

Тому перед тим, як промивати, вдувають у зонд трохи повітря

(з аускультацією надчеревної ділянки). Коли зонд потрапить у

шлунок, почується булькання, якщо він ще в трахеї — звук

дуття.

Обов'язково також проводити інтенсивну детоксикаційну

терапію.

Лікування опійної наркоманії розпочинають з терапії абсти-

нентного синдрому. При цьому слід застосовувати масивну

детоксикацію з використанням гемосорбції. Для пом'якшення

психічних розладів призначають великі дози транквілізаторів

(радедорм, рудотель, седуксен та ін.), для зняття больового та

спастичного синдромів — ненаркотичні анальгетики й проти-

судомні препарати.

Після того як минуть гострі прояви абстинентного синдро-

му, хворі стикаються з проблемами астенії та безсоння. Зазви-

чай у цей період загострюються численні порушення. В тако-

му разі доцільно зосередити зусилля на нормалізації сну та

усуненні афективних порушень за допомогою транквіліза-

торів (якщо є тривога) чи антидепресантів (за депресії). Слід

дуже обережно призначати седативні та снодійні засоби, бо їх

наркомани нерідко використовують для посилення дії опіатів.

До того ж вони можуть посилювати потяг до психотропних

засобів.

Психотерапія має бути спрямована на подолання анозогно-

зії та повну відмову від вживання наркотиків. З метою запобі-

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

гання рецидивам її треба проводити у вигляді курсів протягом

1—2 років.

Замісна терапія. Ґрунтується на заміні опіатів метадо-

ном чи бупренорфіном. Мета — вивести наркомана з кри-

мінального оточення, посилити контроль за ним та запобігти

поширенню ВІЛ-інфекції. Така терапія є складовою програм

зниження ризику. Переважно її використовують у двох варі-

антах:

1) для пом'якшення абстинентного синдрому з подальшим

зниженням дози протягом 0,5—1 міс. У цьому разі хворобливі

прояви переносять легше, але тривають вони довше;

2) програма "Метадонової підтримки" ("Methadone mainte-

nance treatment") передбачає постачання наркоманові метадо-

ну протягом життя. її недоліками є висока частота рецидивів,

підвищення доз та інші проблеми, пов'язані з систематичним

вживанням опіоїдів.

Прогноз

Вживання опіатів призводить до швидкої соціальної та мо-

рально-етичної деградації особистості. Причинами загибелі хво-

рих часто є передозування та гостра серцева недостатність під

час абстиненції. Серед ВІЛ-інфікованих великий відсоток при-

падає на наркоманів.

КАНАБЮЛОВА НАРКОМАНІЯ

Сировиною для виготовлення канабіоїдів є сік, пилок та

суцвіття жіночих рослин конопель (Cannabis indica, sativa та

vulgaris), що ростуть в Україні. їх використовують у народній

медицині для знеболення.

Діюча речовина — тетрагідроканабіол (ТГК).

Форма (за вмістом ТГК): темна олія; пластична маса темно-

го кольору (пластилін); пресовані брикети темного кольору з

вкрапленнями подрібнених суцвіть, стебел та зелених листків

(анаша); чорна тягуча рідина з неприємним хімічним запахом

("хімка"); термічно оброблені подрібнені рослини брунатно-

чорного кольору ("жареха"); подрібнені рослини зеленого ко-

льору.

Способи вживання: курять у суміші з тютюном (цигарки,

рідше — люлька); ковтають чи змішують з алкоголем; відва-

рюють у молоці.

Частина третя

Клінічна психіатрія

Класифікація

За DSM-IV

304.30 — залежність від канабіоїдів

305.20 — зловживання канабіоїдами (у т. ч. з порушеннями

сприйняття)

292.81 — інтоксикаційний делірій внаслідок вживання ка-

набіоїдів

292. — психотичні розлади, зумовлені канабіоїдами

11 — з параноєю

12 — з галюцинаціями

292.84 — розлади настрою під впливом канабіоїдів

292.89 — тривожні розлади під впливом канабіоїдів

292.89 — сексуальні розлади під впливом канабіоїдів

292.89 — розлади сну під впливом канабіоїдів

292.9 — неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням ка-

набіоїдів

За МКХ-10

Розлади:

F 12.0 Гостра інтоксикація

F 12.1 Вживання зі шкідливими наслідками

F 12.2 Синдром залежності

F 12.3 Стан абстиненції

F 12.4 Стан абстиненції з делірієм

F 12.5 Психотичні розлади

F 12.6 Амнестичний синдром

F 12.7 Резидуальний стан (у т. ч. F 11.73 — деменція)

F 12.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 12.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

Клініка

ТГК має властивості релаксанта. Він легко розчинюється в

ліпідах, зокрема у мембранних. Метаболізується в печінці та

екскретується за допомогою біліарної системи. Його вміст під-

вищується протягом години після вживання, а потім протя-

гом години знижується. Суб'єктивні відчуття зникають через

б год.

Слід зауважити, що реакції на перше вживання взагалі може

не бути. Вона з'являється після 3—4 прийомів. Якщо у тих, хто

курить, є якісь органічні ураження нервової системи, можуть

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

бути судоми, переважно тонічні. Першою ознакою їх є немо-

тивована стійка ерекція.

Стан сп'яніння має кілька стадій:

1) одразу після куріння з'являються тривога, збудження;

2) потроху звужується свідомість. Хворі легко переймають-

ся емоціями один одного, можуть їх навіювати, використову-

ючи музику чи відео. Бувають випадки синестезії ("кольорові

звуки" тощо);

3) ейфорія. Хворі пасивні, всім задоволені. Інколи бувають

параноїдні ідеї;

4) вихід зі стану сп'яніння. Переважають астенія та невси-

тиме відчуття голоду. Багато їдять, а, наївшись, сплять неспо-

кійним сном.

Підчас сп'яніння все здається яскравішим та принаднішим.

Хворі гіперактивні, але діяльність їхня не має систематичного

характеру. У цей період вони відчувають себе невагомими,

відбувається гіпероцінка своєї особи. Доброзичливі, балакучі,

часто силувано сміються. Можуть бути дереалізація з елемен-

тами макро- та мікропсії, емоційна гіперестезія. Інколи спосте-

рігається деперсоналізація з відчуттям роздвоєння особистості:

людина ніби збоку бачить себе, інколи — мов розчиняється у

Всесвіті. Агресивність не характерна, але легко провокується.

Зовні хворі нагадують людей у стані легкого алкогольного сп'я-

ніння. Обличчя червоне, зіниці розширені. Спостерігається та-

хікардія, знижується рівень глюкози в крові. Слизова оболонка

рота і носа суха.

У разі передозування можуть бути сплутана свідомість, агре-

сивний настрій, онейроїдні чи деліріозні марення, інколи —

параноїдні ідеї переслідування.

Залежність від канабіоїдів формується повільно. Деякі науко-

вці навіть вважають, що фізичної залежності від них не існує.

На наш погляд, вона є і виявляється підвищенням толерантнос-

ті та появою абстинентного синдрому. Швидкість виникнення

залежності визначається систематичністю вживання та якіс-

тю наркотику. Найшвидше вона формується під час вживання

анаші чи хімічно оброблених конопель, трохи повільніше —

від індійських, чуйських та маньчжурських конопель. На

останньому місці в цьому списку стоять коноплі, що ростуть в

Україні.

Перші ознаки залежності виникають через рік після систе-

матичного куріння анаші. Вони проявляються зменшенням