Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

похмілля. Згодом вони зберігаються і поза станом алкоголь-

ної інтоксикації. З'являються маячні інтерпретації, а зміст ма-

ячних побудов зберігає правдоподібність. Оточення часто не

сприймає стан хворого як патологічний. Поступово зв'язок

маячних інтерпретацій з реальними фактами зникає, відбу-

ваються систематизація та поступова кристалізація маячіння.

Означений процес часто супроводжується появою вербаль-

них ілюзій — у репліках людей про сімейні справи хворому

вчуваються натяки, насмішки, образи. Поведінка його все біль-

ше визначається маячною концепцією. Все скеровано на те,

аби довести зраду дружини, викрити її. Починаються різно-

манітні перевірки, накопичуються "факти" зради. Хворі скар-

жаться в громадські організації, вимагають допомогти зберег-

ти сім'ю.

Подальші зміни в перебігу психозу пов'язані з появою рет-

роспективного маячіння: хворий починає стверджувати, що

дружина зраджує його давно, з перших років подружнього

життя, що народила дітей не від нього. Наводить докази цього,

відповідно змінюється й ставлення до дітей.

Інколи трансформація монотематичного маячіння ревнощів

ускладнюється маячними ідеями отруєння, чаклунства, шкоди.

Злобний афект, що часто буває при цьому, може призвести до

актів агресії стосовно дружини.

У разі припинення вживання алкоголю інтенсивність маяч-

них ідей значно слабшає, вони набувають характеру резиду-

альних. Хворі запевняють, що стараються забути минуле, що

пробачили дружині. Але повної критичної оцінки попередніх

маячних висловлювань і поведінки не спостерігається.

ПАТОЛОГІЧНЕ АЛКОГОЛЬНЕ

СП'ЯНІННЯ

Патологічне сп'яніння — гострий транзиторний психоз,

який виникає внаслідок одноразового прийому малої або се-

редньої дози алкоголю особами, котрі не зловживають спирт-

ними напоями. Основний симптом патологічного сп'яніння —

раптово виникле сутінкове потьмарення свідомості, що завер-

шується різким психічним і фізичним виснаженням. При цьо-

му завжди спостерігається повна або часткова амнезія психо-

тичного епізоду.

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

Виділяють дві форми патологічного сп'яніння — епілепто-

їдну й галюцинаторно-параноїдну. При епілептоїдній формі

в клінічній картині переважає інтенсивне рухове збудження

у вигляді хаотичних агресивних дій. Домінують афект люті та

злоби, рухові стереотипії. Мова бідна, складається з окремих

слів, звуків, їх повторення.

При галюцинаторно-параноїдній формі патологічного сп'я-

ніння переважає образне маячіння, змістом якого є ситуації

небезпеки та загрози життю. Оточення сприймається маяч-

но. Постійно виникають неправильні впізнавання. Афектив-

ні розлади визначаються страхом, тривогою, злістю. В стані

рухового збудження хворі зберігають здатність виконувати

складні послідовні дії, що зовнішньо виглядають цілеспрямо-

ваними. Лексика пацієнтів дещо багатша, ніж при епілептоїд-

ній формі, і складається з окремих слів та коротких фраз у

вигляді запитань, попереджень, закликів. Рідше в клінічній

картині при галюцинаторно-параноїдній формі патологічно-

го сп'яніння переважає не маячіння, а застрашливі зорові га-

люцинації.

Патологічне сп'яніння найчастіше буває в осіб з органіч-

ною патологією мозку.

ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Означена група алкогольних психозів розвивається на тлі

злоякісного перебігу хронічного алкоголізму II—III стадії три-

валістю від 7 до 20 років.

Клінічна картина алкогольних енцефалопатій поєднує в собі

психічні порушення з тяжкими неврологічними й соматични-

ми розладами. Залежно від гостроти перебігу психічні пору-

шення проявляються тяжким делірієм, оглушенням або симп-

томатикою глибокого психоорганічного синдрому.

Гостра алкогольна

енцефалопатія Гайє—Верніке

Початкові й, особливо, маніфестні прояви психозу мають

багато спільного з делірієм, що характеризується тяжким пере-

бігом. У дебіті виникає тривожно-депресивний або депресив-

но-маячний стан з елементами образного маячіння та .вербаль-

ними галюцинаціями. Але вже через кілька діб приєднуються

Частина третя Клінічна психіатрія

симптоми делірію. Погіршення стану проявляється професій-

ним або муситуючим делірієм. Подальша зміна клінічної кар-

тини визначається наростанням оглушення вдень. Іноді оглу-

шенню передує апатичний ступор — хворі нерухомо лежать

на спині з розплющеними очима, не реагують на оточення,

коротко відповідають на запитання. Вночі виникає професій-

ний або муситуючий делірій. За погіршення стану апатичний

ступор переходить в оглушення, з наростанням якого зника-

ють нічні деліріозні розлади. Психічні симптоми гострої алко-

гольної енцефалопатії завжди поєднуються з неврологічними і

соматичними. Спостерігаються вегетативні розлади. Хворі ви-

снажені, виглядають старшими за свої роки. Обличчя, кінців-

ки набряклі, шкіра та слизові оболонки бліді, склери жовтуш-

ні. Через порушення трофіки утворюються значні за площею

некротичні пролежні. Температура тіла звичайно коливається

від 37 до 38 °С, але у тяжких випадках може підвищуватися до

40—41 °С. Постійним проявом є порушення серцевого ритму

у формі тахікардії і аритмії. Артеріальний тиск на початку

психозу дещо підвищений, але з погіршенням стану хворого

знижується. Переважає гіпотензія з колаптоїдними станами.

Дихання прискорене, поверхневе. Спостерігаються фібрилярні

посмикування м'язів обличчя, складні гіперкінези з тремтін-

ням, хореоформними, атетоїдними, міоклонічними та баліс-

тичними рухами. Виникає гіпер- або гіпотонія м'язів. М'язова

гіпертонія може досягати інтенсивності децеребраційної ри-

гідності.

Постійними є симптоми орального автоматизму, горизон-

тальний ністагм, атаксія. Поряд з ністагмом спостерігаються

птоз, подвоєння в очах, страбізм, звуження полів зору, анізо-

корія, ослаблення реакції на світло, порушення конвергенції

(симптом Гуддена). На тлі гіперрефлексії виявляють симптоми

Бабінського і Россолімо, менінгеальні знаки, ригідність м'язів

потилиці.

Летальне завершення гострої алкогольної енцефалопатії час-

то пов'язане з приєднанням інтеркурентних захворювань і на-

стає в кінці другого тижня психозу. Першими ознаками оду-

жання є нормалізація сну — в цей період у хворих може

з'являтися конфабуляторна сплутаність з можливим розвит-

ком корсаковського синдрому.

Патологоанатомічно виявляють цяткові крововиливи та пе-

риваскуліт у мезенцефалоні, навколо III та IV шлуночків.

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

Корсаковський амнестичний алкогольний психоз

(алкогольний параліч, поліневротичний психоз)

Цей вид психозу описав уперше С. С. Корсаковський у

1887 р. Розвивається він найчастіше після тяжкого алкоголь-

ного делірію та енцефалопатії Гайє — Верніке. Значно рідше

(переважно у пацієнтів старшого віку) корсаковський психоз

виникає без попереднього стану потьмарення свідомості.

Клінічна картина психозу визначається вираженими психі-

чними і неврологічними змінами. Психічний компонент скла-

дається з грубих органічних порушень пам'яті, амнестичної

дезорієнтаціії, конфабуляцій та псевдоремінісцєнцій. Спосте-

рігаються порушення пам'яті на поточні події — фіксаційна

амнезія, а також ретроградна і антероградна амнезії — прога-

лини в пам'яті хворого заповнюються конфабуляціями і псев-

доремінісценціями, які найчастіше стосуються подій щоден-

ного життя, значно рідше — фантастичними конфабуляціями.

Фіксаційна амнезія, конфабуляції та псевдоремінісценції

призводять до амнестичної дезорієнтації або неправильної

орієнтації щодо місця, часу, оточення. У хворих помічають

млявість, пасивність, підвищену втомлюваність, дратливість,

тривожний неспокій з іпохондричними ідеями. Пацієнт част-

ково усвідомлює, що недужий. Про це свідчать не тільки скар-

ги, але й бажання приховати порушення пам'яті.

Неврологічні розлади у хворих на корсаковський амнестич-

ний алкогольний психоз проявляються зазвичай у формі не-

вритів, що супроводжуються атрофією м'язів та порушенням

чутливості кінцівок, ослабленням або відсутністю сухожильних

рефлексів.

Корсаковський психоз має тенденцію до регредієнтності.

Після виходу з цього стану спостерігається стійкий дефект па-

м'яті та процесів мислення.

Патологоанатомічно виявляють дифузні зміни та загибель

нейронів у кірковій речовині, невеликі крововиливи в кірко-

вій речовині, стовбурі, навколо III шлуночка, в спинному мозку

та периферичних нервах.

Енцефалопатія Маркіафави—Біньямі—Назарі розвиваєть-

ся поступово протягом 2—6 років. На тлі пасивності з елемен-

тами ослаблення пам'яті та порушення сну спостерігаються

окремі зорові галюцинації, що за фабулою нагадують делі-

рій (застрашливі та зоогалюцинації), але сприймаються без емо-

Частина третя Клінічна психіатрія

ційного забарвлення. Неврологічно — тремор кінцівок, гіпореф-

лексія, порушення ходи, ослаблення реакції зіниць на світло.

Патологоанатомічно виявляють некрози в corpus callozum

та білій речовині мозку.

Терапія алкогольних психозів

Хворі на алкогольний психоз, передусім гострий, потребу-

ють невідкладної допомоги. її надають у спеціалізованих па-

латах або відділеннях інтенсивної терапії. Тактика лікування

залежить від перебігу недуги. У разі алкогольного делірію лег-

кого та середнього ступеня без вираженого соматичного об-

тяження хворим призначають протягом 7—10 діб снодійні

(5—10 мл 5% розчину барбамілу; суміш Попова; суміш Рав-

кіна), нейролептичні препарати (аміназин або тизерцин по

2—3 мл 2,5 % розчину 2—3 рази на добу внутрішньом'язово

або внутрішньовенно крапельно з 400—500 мл 5 % розчину

глюкози; галоперидол — по 1—2 мл 0,5 % розчину внутрішньо-

м'язово; клопіксол-акуфаз по 200—300 мг внутрішньом'язово;

флуанксол в ін'єкціях по 20 мг на добу — за умови відсутності

алкогольного сп'яніння), транквілізатори — по 2—4 мл 0,5 % роз-

чину сибазону (седуксену, реланіуму) внутрішньом'язово або

внутрішньовенно з 10—15 мл 40 % розчину глюкози.

У разі тяжкого перебігу алкогольного делірію вказані мето-

ди неефективні, а лікування нейролептичними засобами часто

призводить до тяжкого колапсу, погіршення фізичного стану,

наростання неврологічної симптоматики.

Лікування гострих алкогольних психозів та енцефалопатій

ґрунтується на патогенетичних принципах і спрямоване на ін-

тенсивну дезінтоксикацію, відновлення кислотно-основного

стану та метаболізму, запобігання гіпоксії і набряку мозку.

Лікування розпочинають з ліквідації психомоторного збу-

дження. Внутрішньовенно вводять седуксен (по 60—70 мг/добу)

на 40 % розчині глюкози; усередину — натрію оксибутират

З—4 рази на добу, попередньо розчинивши 2—4 г препарату

в 20 мг 5 % розчину глюкози, або внутрішньовенно у вигляді

20 % розчину. Всередину призначають барбаміл (по 500—600 мг

2—3 рази на добу), фенобарбітал (по 300 мг 1—2 рази на добу),

радедорм (по 5—10 мг на добу), рудотель (по 10—ЗО мг на добу).

За тривалого збудження внутрішньовенно крапельно вводять

25 мг аміназину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хло-

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

риду, внутрішньом'язово — седуксен (по 50 мг) або димедрол

(по 10—30 мг).

За дегідратації для проведення дезінтоксикаційної терапії

використовують низькомолекулярні замінники (гемодез, рео-

поліглюкін), ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин

глюкози. Якщо є симптоми гіпергідратації (набряки, перепов-

нення вен), вводять гіпертонічний розчин глюкози з інсулі-

ном, калію хлоридом та діуретичними засобами (фурасемідом,

манітом, сечовиною).

Дуже важливо забезпечити адекватний кровообіг. За серце-

вої недостатності показані кардіотонічні засоби (строфантин,

корглікон); в разі гіпотензії внаслідок зневоднення — 5 % роз-

чин глюкози, реополіглюкін — внутрішньовенно крапельно; за

гострої судинної недостатності вводять адреналін або норадре-

налін, У всіх випадках при колапсі призначають глюкокортико-

їдні препарати: преднізолон (по 50—150 мг/добу внутрішньом'я-

зово); гідрокортизон (по 75—125 мг/добу внутрішньом'язово).

їх відміняють поступово, протягом 3 діб після нормалізації

артеріального тиску.

Якщо діагностовано набряк легенів, терапію починають з

інгаляції кисню. Разом із строфантином і корглюконом при-

значають кокарбоксилазу (по 100—150 мг), кальцію хлорид (по

1Q мг 10 % розчину внутрішньовенно), антигістамінні препара-

ти (димедрол, дипразин), еуфілін, глюкокортикоїди. Адреналін

та норадреналін протипоказані, бо вони підвищують перифе-

ричний судинний опір. У разі порушення дихання потрібна

оксигенація через носовий катетер. При симптомах набряку

мозку, якщо функція нирок не порушена, внутрішньовенно

вводять ЗО % розчин сечовини, 20 % розчин маніту. З метою

запобігання нирковій недостатності у хворих постійно вимі-

рюють діурез, намагаються усунути ацидоз та гіпоксію; при

олігурії вводять фурасемід.

Коли уражено печінку, використовують концентрований

розчин глюкози у поєднанні з інсуліном, кислотою аскорбіно-

вою, вітаміном групи В, кокарбоксилазою, метіоніном, сирепа-

ром, гормональними препаратами — преднізолоном та гідро-

кортизоном. У разі приєднання інтеркурентних захворювань

призначають відповідне лікування.

Названі лікувальні заходи проводять у більшому чи меншо-

му об'ємі при всіх формах делірію та гострих енцефалопатіях.

При корсаковському психозі та гострій алкогольній енцефа-

Частина третя Клінічна психіатрія

лопатії Гайє—Верніке додатково щоденно внутрішньом'язово

вводять тіамін (по 500—1000 мг), піридоксин (по 500—1000 мг),

аскорбінову кислоту (по 1000 мг), нікотинову кислоту (по

300—500 мг) протягом місяця.

У лікуванні алкогольного галюцинозу та параноїду основ-

на роль відводиться нейролептичним засобам: галоперидо-

лу (по 10—ЗО мг на добу), стелазину (по 20—50 мг), амінази-

ну (по 150—300 мг), тизерцину (по 50—150 мг), клопіксолу (по

200—400 мг), флюанксолу (по 20—40 мг), зипрекси (по 5—20 мг),

рисперидону (по 4—бмг). Починають уводити препарати па-

рентерально, а з ослабленням симптоматики переходять на

прийом їх усередину. Якщо депресивний афект виражений,

застосовують антидепресанти: амітриптилін (по 50—100 мг на

добу), ципраміл (по 20—40 мг), прозак (по 20—40 мг), зофолт

(50—220 мг). Лікують психотропними засобами у разі як гост-

рого, так і хронічного алкогольних психозів до повного зник-

нення продуктивних психопатологічних розладів та появи кри-

тичного ставлення до хвороби.

Для запобігання епілептичним нападам та іншим психонев-

рологічним розладам при алкогольному абстинентному синдро-

мі призначають карбамазепін по 600—800 мг/добу за 2—3 при-

йоми протягом 2—4 тиж.

Прогноз

Без лікування прогноз для життя несприятливий. Хворі най-

частіше помирають у II та III стадіях хвороби внаслідок травм

та супутної патології (найчастіше це хвороби печінки, серцево-

судинної системи). Якщо у хворого в анамнезі вказується на

тривалі спонтанні чи терапевтичні ремісії, деградація сповіль-

нюється.

Профілактика

Профілактику алкогольної хвороби проводять у три етапи

(за класифікацією ВООЗ). До первинної профілактики нале-

жить протидія розвитку хвороби. її проводять одночасно за

кількома напрямками. В інформаційному плані це формуван-

ня навичок здорового способу життя та власне антиалкоголь-

на пропаганда. У плані соціальному — зниження попиту на ал-

когольні напої за рахунок регулювання їхнього виробництва

та продажу, підвищення цін на спиртне за рахунок нових по-

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

датків (акциз), підвищення якості напоїв. У плані юридично-

му — боротьба з підробкою алкогольних напоїв; система забо-

рон на споживання алкоголю в певний час та деяких місцях.

У плані медичному — виявлення груп ризику.

Вторинною профілактикою передбачено сповільнення роз-

витку хвороби. Це раннє виявлення недуги, адекватне ліку-

вання, протирецидивні заходи та соціальна реабілітація хво-

рих на алкоголізм.

До засобів третинної профілактики належить зменшення ри-

зику інвалідизації та інших проявів зниження рівня соціально-

го функціонування хворих за рахунок реабілітаційних заходів.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. На період лікування хворі

тимчасово непрацездатні, про що свідчать видані довідки. У

разі алкогольного недоумства та тяжких соматичних усклад-

нень вони вважаються стійко непрацездатними, і їх можуть

переводити на інвалідність.

Констатують інші прояви соціальної дезадаптації хворих

(нездатність до пересування, комунікації тощо), розробляють

план всебічної реадаптації.

Військова експертиза. Хворі, які стоять на обліку в нарко-

диспансерах, непридатні до служби в мирний час, умовно при-

датні в період війни (ст. 19, пп. б, в). За значних психічних по-

рушень їх знімають з військового обліку (ст. 19, п. а).

Судово-психіатрична експертиза. Якщо злочин скоєно в

психотичному стані, хворі неосудні. Визнавати неосудними мо-

жуть також хворих з алкогольним недоумством.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначення поняття "алкоголізм". Поширення. Етіологія та па-

тогенез.

2. Клінічні ознаки та стадії алкоголізму.

3. Вікові та статеві особливості алкоголізму.

4. Методи лікування алкоголізму. Профілактика. Реабілітація.

5. Клінічні прояви алкогольного делірію.

6. Алкогольні галюцинози та параноїди.

7. Гостра алкогольна енцефалопатія.

8. Корсаковський алкогольний психоз.

9. Патологічне сп'яніння.

10. Лікування та профілактика алкогольних психозів.

Частина третя Клінічна психіатрія

Глава 20

НАРКОМАНІЇ ТА ТОКСИКОМАНІЇ

Визначення основних понять

Поняття "наркотик" має різне трактування.

У медичному сенсі — це речовина, здатна спричинити хіміч-

ну залежність, у юридичному — речовина, що визнана такою

згідно з міжнародними конвенціями чи національним законо-

давством. Обіг наркотичних речовин суворо регламентується

законами та підзаконними актами.

На Заході прийнято розподіляти наркотики на важкі (героїн,

ЛСД, кокаїн) та легкі (маріхуана). За незаконний обіг чи вжи-

вання їх передбачається кримінальна відповідальність.

Наркоманія — систематичне вживання наркотичних препа-

ратів. У розвитку наркоманії розрізняють дві стадії:

• психологічної залежності;

• фізичної залежності від наркотика.

Токсикоманія — систематичне вживання психоактивних

препаратів, що не занесені до списків наркотиків.

Полінаркоманія (політоксикоманія) — систематичне вживан-

ня двох або більше психоактивних речовин. Під час формулю-

вання діагнозу зазначають провідну речовину.

Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного

агента (наркотика, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він

включається в обмін речовин. Фізичною залежністю спричи-

нюються збільшення толерантності та абстинентний синдром.

Психологічна залежність — постійне або таке, що з'явля-

ється періодично, бажання вживати психоактивну речовину.

На поведінковому рівні проявляється у вигляді неможливості

контролювати вживання психоактивної речовини. Така залеж-

ність характерна для початкових стадій наркоманії.

Абстинентний синдром — комплекс симптомів, що вини-

кають у разі припинення прийому психоактивної речовини.

Це один із проявів фізичної залежності. Характер абстинент-

ного синдрому визначається видом психоактивної речовини.

Найтяжчі абстинєнтні синдроми бувають у опійних наркома-

нів, дещо легші — у тих, хто зловживає канабіолами та стиму-

ляторами.

Глава 20

Наркоманії та токсикоманії

Толерантність — зниження реакції на дозу психоактивної

речовини під час її систематичного вживання.

Психоактивна речовина — речовина, яка в разі її вживання

впливає на емоційні реакції чи пізнавальні функції. До психо-

активних речовин належать також наркотики, алкоголь, тютюн

та психотропні препарати, що їх застосовують у психіатрії.

Під цим терміном розуміють речовини, що не обов'язково

зумовлюють залежність.

Пошуковий полінаркотизм — вживання різних психоактив-

них речовин підлітками, зазвичай без формування залежності.

Є одним із проявів типово підліткових психологічних реакцій,

унаслідок яких може сформуватися хімічна залежність.

Епідеміологія

Вивчати епідеміологію наркоманії та токсикоманій ще склад-

ніше, ніж алкоголізму. Це пояснюється нелегальністю обігу

наркотиків. Нині вважається, що на одного зареєстрованого

наркомана чи токсикомана припадає 8—10 незареєстрованих.

За даними МОЗ України, в 1998 р. у нас нараховувалося

майже 70 тис. наркоманів та токсикоманів. І щороку кількість

зростає на 10—12 %. На думку деяких дослідників, врахову-

ючи вищу латентність наркоманії, ніж алкоголізму, ці показ-

ники слід помножити на 10.

Вищу латентність мають канабіолова наркоманія та токсико-

манія, ніж так звана тяжка наркоманія (опіатна та стимулятор-

на). За даними опитування шкільної молоді України, в 1995 р.

майже 15—18 % опитуваних вживали канабіоїди. Кількість спо-

живачів "тяжких наркотиків" та токсичних речовин коливала-

ся в межах 0,5—1,5 %.

НАРКОМАНІЇ

За сучасною класифікацією, розрізняють 3 великі групи нар-

котиків:

• депресанти (опіати, героїн);

• стимулятори (амфетаміни, кокаїн, екстазі);

• галюциногени (ЛСД, канабіоли, мескалін).

Усі вони спричинюють психічну та фізичну залежність і

низку психічних, неврологічних та соматичних розладів. Ме-

дичне використання наркотиків суворо контролюється на під-