Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

те деякі вчені вважають алкоголізм невиліковною хворобою.

Стійкість ремісії підвищується за умови особистої цінності тве-

резості для хворого, усвідомлення ним неможливості помірного

вживання алкогольних напоїв та заповнення його часу інши-

ми змістовними заняттями (праця, хобі, спорт тощо).

Рецидиви хвороби виникають як через зовнішні, так і внут-

рішні причини. До перших належить вплив питущої компанії

(що інколи набуває форми неприхованого тиску) та постійні

нагадування з боку оточення про алкоголізм хворого (дома, на

роботі, колишні друзі). До внутрішніх причин належать і ко-

ливання гормонального тла (особливо в жінок), афективні ко-

ливання (у бік як приємних, так і неприємних відчуттів), стани

голоду, фізичної та психічної перевтоми.

Окремо слід розглянути спонтанний потяг до алкоголю та

активізацію алкогольного динамічного стереотипу. Найчасті-

ше це буває у вигляді "напливу" думок про бажання випити

(найчастіше увечері та вночі) і снів на алкогольну тематику.

Зазвичай ці сни яскраві й тематично пов'язані з підготовкою

до вживання спиртного. На початкових етапах тверезості такі

переживання можуть призвести до появи псевдоабстинентного

синдрому — психопатологічних та сомато-вегетативних роз-

ладів, що нагадують абстинентний синдром. Активізацію алко-

гольного динамічного стереотипу може спричинити будь-який

спогад про вживання спиртного — подібне місце, ситуація, ві-

зит до гастроному тощо.

Слід мати на оці, що причини рецидиву ніколи не існують

окремо і не завжди усвідомлюються хворим. Для запобігання

рецидивам слід проводити спеціальне психотерапевтичне лі-

кування у вигляді курсів протягом 0,5—2 років. ,

Особливості жіночого алкоголізму

У жінок прогредієнтність алкогольної хвороби зазвичай ви-

ща, ніж у чоловіків. Деякі автори пов'язують це з гормональ-

ним циклом. Крім того, у жінок помітна тенденція до бравади

пияцтвом, що призводить до масивної алкоголізації та залеж-

ності від етанолу. Часто жінки починають інтенсивно вживати

алкоголь з метою "контролювати пияцтво чоловіка".

Крім того, у жінок хвороба рецидивує частіше. Це може бу-

ти пов'язане з подібністю, у клініко-психологічному плані, пе-

редменструального напруження та абстинентного синдрому.

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

Особливості підліткового алкоголізму

У підлітковому віці відбувається перше знайомство людини

з дією алкоголю. Інтенсивне його вживання на початкових ета-

пах може бути проявом специфічних підліткових реакцій —

емансипації та групування. Найчастіше уперше пробують

спиртне в компанії однолітків, і її члени копіюють лідера. Це

може призвести до масивної алкоголізації зі свідомим притуп-

ленням блювотного рефлексу у початкових стадіях хвороби

і виникнення симптому "похмелення без похмілля".

Інколи вживання алкоголю може бути складовою реакції

протесту. В цьому разі воно пов'язане в часі з конфліктом

(найчастіше в родині) і значно скорочується після поліпшення

ситуації.

Що раніше розпочалося систематичне вживання алкоголю,

то злоякіснішим є перебіг хвороби.

Досить часто спиртне вживають одночасно з барбітурата-

ми, канабіоїдами та інгалянтами. Можливий перехід до інших

наркотичних речовин.

СИМПТОМАТИЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ

Інтенсивне вживання алкоголю може бути спричинене та-

кож іншими психічними хворобами. Іноді навіть формується

алкогольна залежність. Однак вживання спиртного та симпто-

матика алкогольної хвороби у таких пацієнтів дещо відрізня-

ються.

Так, інтенсивне вживання алкоголю часто спостерігається

під час маніакальної фази маніакально-депресивного (біполяр-

ного) психозу. При цьому толерантність до алкоголю знач-

но збільшується протягом короткого часу. Такі хворі не вигля-

дають сп'янілими. Нерідко інтенсивна алкоголізація триває

1,5—2 міс і раптово припиняється. Для депресивної фази це

явище не типове. Воно небезпечне тим, що під впливом алко-

голю можуть загострюватися депресія і з'являтися суїцидальні

наміри.

Алкоголізація хворих на епілепсію та з органічними ура-

женнями ЦНС найчастіше спостерігається під час дисфорій і

супроводжується агресією. Спостерігаються атипові та пато-

логічні форми сп'яніння, судомні напади в стані абстиненції.

Загалом під час дисфорії алкоголізація надто інтенсивна, хворі

Частина третя Клінічна психіатрія

намагаються якнайшвидше сп'яніти. Запої нетривалі внаслі-

док погіршення сомато-неврологічного стану. Дуже швидко

виникають амнестичні форми сп'яніння, прогредієнтність хво-

роби висока. Алкоголізм, поєднаний з шизофренією, має такі

особливості: зловживають спиртним лише під час загострення

шизофренії. Під час ремісій хворі майже не пиячать. Навіть

на ранніх етапах алкоголізація відбувається наодинці. Психо-

зи лише провокуються алкоголем і мають характер типових

шизофренічних. Алкогольна деградація не характерна навіть

під час тривалого надмірного вживання спиртних напоїв. Хво-

рим на шизофренію не властиві абстинентні стани.

Лікування хронічного алкоголізму

Лікують хворих на алкоголізм зазвичай в стаціонарних умо-

вах, однак у початкових стадіях хвороби можлива й амбулато-

рна терапія.

У лікуванні алкогольної хвороби можна виділити кілька

етапів.

Припинення запою та купірування абстинентного синдрому.

Для цього застосовують анксіолітичні, снодійні, кардіотонічні

та осмодіуретичні препарати.

Детоксикаційна терапія спрямована на виведення з організ-

му продуктів розпаду алкоголю. її проводять протягом 1—2 тиж,

залежно від стану хворого. Інтенсивнішою вона має бути у

разі вживання сурогатів, самогону та наливок з кісточкових

порід ягід.

Умовно-рефлекторна терапія має на меті виробити стійкий

блювотний рефлекс на спиртне. Для цього алкоголь дають ра-

зом із блювотними засобами (відвар баранцю, апоморфіну та

провокують тетурам-алкогольну реакцію (ТАР). Недоліком цьо-

го методу є досить швидке згасання умовного рефлексу.

Алкогольсенсибілізуюча терапія передбачає вживання не-

сумісних з алкоголем препаратів (тетурам, фталазол, трихо-

пол). Тетурам переважно використовують у вигляді імплантацій-

них таблеток "Еспераль". Дія його ґрунтується на блокуванні

АлДГ й інтоксикації ацетальдегідом. Імплантують "Еспераль"

субфасціально, частіше — під лопатку. Після операції вжи-

вання алкоголю протягом 8—12 міс може призвести до тяж-

ких сомато-неврологічних ускладнень і навіть до загибелі

хворого. В таких випадках треба негайно видалити препарат

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

хірургічним шляхом та проводити масивну детоксикаційну

терапію.

Психотерапія при алкоголізмі має бути спрямована на пов-

ну відмову від спиртного протягом усього життя. Бажано про-

водити її в кілька етапів: безпосередньо після протверезіння

та протягом 1—2 років з метою поступового розв'язку проб-

лем, що поставатимуть перед хворим, Бажано проводити пси-

хотерапевтичну роботу і з родичами хворого.

Соціальною реабілітацією в Україні займаються недержав-

ні структури, які підтримують комуни тверезих алкоголіків та

наркоманів і товариства анонімних алкоголіків (АА), АлАнон

(родичі хворих на алкоголізм) та АлАтін (діти хворих). Метою

АА, АлАнону та АлАтіну є підтримка тверезого способу життя

та розв'язок психологічних проблем їхніх членів.

АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

До алкогольних психозів належать психотичні стани, що

розвиваються внаслідок зловживання спиртними напоями в

II—III стадії хронічного алкоголізму. Психози ділять на окремі

форми на підставі клінічної картини їх. Розрізняють алкоголь-

ні делірій, енцефалопатію (в тому числі й корсаковський пси-

хоз), галюцинози, параноїди, а також гострий транзиторний

алкогольний психоз (стан патологічного сп'яніння).

Алкогольні психози ще називають металкогольними, оскіль-

ки виникають вони не тільки під впливом прямої дії алкоголю

на мозок, але і внаслідок сомато-церебральних та метаболічних

порушень, зумовлених хронічною алкогольною інтоксикацією.

БІЛА ГАРЯЧКА (АЛКОГОЛЬНИЙ ДЕЛІРІЙ —

DELIRIUM TREMENS POTATORUM)

Гострий алкогольний психоз, або біла гарячка, розвиваються

у хворих з II—III стадією хронічного алкоголізму (тривалістю

захворювання не менше ніж 5 років). Зазвичай це спостеріга-

ється через кілька годин або діб після припинення прийому

алкоголю на тлі виражених похмільних розладів. Розвитку алко-

гольного делірію сприяють соматичні недуги, травми голови,

гострі інфекції, операції.

У продромальний період, що триває кілька діб або тижнів,

спостерігаються головний біль, порушення сну та апетиту,

Частина третя Клінічна психіатрія

озноб, біль у ділянці серця. Поступово наростають психопато-

логічні прояви абстиненції — тривога, емоційна лабільність,

порушення уваги, субдепресивні або депресивні афективні

розлади. З'являються ілюзорні та фрагментарні галюцинатор-

ні розлади, порушення сну зі страшними сновидіннями, час-

тим прокиданням. Алкогольному делірію інколи передують ве-

ликі або (рідше) абортивні епілептичні напади.

Головними клінічними ознаками алкогольного делірію є:

потьмарення свідомості з порушенням орієнтації в часі та місці

зі збереженням орієнтації у власній особистості (самосвідомос-

ті); істинні зорові, тактильні, слухові, нюхові, смакові галюци-

нації; фрагментарність сприйняття; маячна інтерпретація ото-

чення (маячіння ставлення, переслідування, фізичного впливу,

ревнощів); афект страху; психомоторне збудження.

Зазвичай увечері у хворого посилюється загальний неспо-

кій, прискорюються мова, рухи, міміка. Всі жести стають надто

виразними, хворі непосидючі. Переживають напливи образних,

сценоподібних уявлень і спогадів. Спостерігається гіпересте-

зія. Зовнішні події, навіть незначні, привертають увагу хворого.

Настрій стає вкрай лабільним. Для абстинентного синдрому

характерне тривожно-депресивне забарвлення настрою. При-

гнічення, тривога, страх легко змінюються ейфорією, веселіс-

тю, захопленням. Одночасно наростають вегетативні розлади,

безсоння.

У розгорнуту стадію алкогольного делірію хворий зовсім

втрачає сон, з'являються ілюзії, галюцинації, що стають домі-

нуючими в клінічній картині, Ілюзії, здебільшого зорові, набу-

вають форм множинних фантастичних парейдолій або ж є бу-

денними за змістом. Поряд з ілюзіями спостерігаються зорові

галюцинації, найчастіше зоологічного характеру (комаху, дріб-

ні тварини, ящірки, миші, щурі, змії). Можуть з'являтися страш-

ні образи людиноподібних істот, мертвих, чортів. Перед очима

хворого пропливають галюцинаторні картини, що змінюють

одна одну — "кінематограф на стіні".

Зорові галюцинації змінюють розміри, віддаляються або

наближаються, відтворюють ситуації з життя (застілля, ероти-

чні сцени). Особливістю зорових галюцинацій є те, що вони

"німі".

Поява слухових, тактильних, нюхових та інших галюцина-

цій свідчить про поглиблення деліріозного потьмарення свідо-

мості.

Глава 19 Алкоголізм. Алкогольні психози

Часто спостерігаються розлади схеми тіла, відчуття зміни

положення його в просторі. Зміст галюцинаторних пережи-

вань позначається на поведінці хворого (афект, маячні вислов-

лювання). Домінує рухове збудження з бажанням утекти, схо-

ватися. Мова складається з коротких окремих фраз або слів.

Увага хворих не затримується довго на жодному об'єкті. На

все пацієнт реагує короткими репліками, мімікою, жестами.

Здивування змінюється благодушністю, спантеличенням, але

переважає відчуття страху. Наявне образне маячіння переслі-

дування, фізичного знищення, ревнощів. Хворі надто наві-

ювані. Натискуванням на заплющені очі та відповідними запи-

таннями лікар може зумовити зорові галюцинації, які хворий

детально описує (симптом Ліпмана). Пацієнт спілкується з уяв-

ним співрозмовником, коли лікар подає йому трубку телефона,

котрий не працює (симптом Ашафенбурга).

Під впливом відволікаючих подразників, наприклад розмо-

ви з лікарем, симптоми алкогольного делірію на декий час мо-

жуть спонтанно зникати. Характерним є посилення симпто-

матики ввечері і, особливо, вночі.

Алкогольний делірій завжди супроводжується неврологіч-

ними й соматичними, переважно вегетативними, розладами.

Характерними є ритмічне тремтіння (тремор), атаксія, м'язо-

ва гіпотонія, гіперрефлексія. Спостерігаються різка пітливість

(гіпергідроз), гіперемія шкіри (особливо обличчя), тахікардія,

перепади артеріального тиску, переважно його зниження, та-

хіпное. Печінка збільшена, склери жовтушні. Температура тіла

найчастіше буває субфебрильною, але інколи досягає високих

показників — 39—40 °С. Під час дослідження крові виявляють

лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорену

ШОЕ. У частини хворих під час алкогольного делірію виника-

ють епілептичні напади.

За погіршення стану психоз переходить в алкогольний делі-

рій з професійним маячінням (професійний) або шепітний (му-

ситуючий). Провісниками професійного делірію є поглиблення

розладів свідомості, зникнення світлих проміжків та ослаблен-

ня попередніх галюцинаторних розладів. З'являється неправи-

льне впізнавання: сторонніх людей, котрі потрапили в поле зо-

ру, хворий сприймає за родичів, знайомих, колег. Афективні

розлади стають одноманітними. Переважає монотонна триво-

га, що змінюється страхом. Образне маячіння переслідування

слабшає і зникає. На зміну різноманітним за змістом коорди-

Частина третя Клінічна психіатрія

нованим руховим розладам приходить одноманітне збудження

з переважанням відносно простих рухових актів, які частіше

відображають повсякденні вчинки, в тому числі й пов'язані з

професійною діяльністю. Спілкування з хворим стає немож-

ливим. Наростання інтенсивності психозу призводить до ви-

раженого оглушення та розвитку муситуючого делірію.

При муситуючому делірії хворі недоступні для вербального

контакту. Збудження з переважанням найпростіших рухових

актів — обмацування, схоплювання, перебирання пальцями,

стягування та натягування ковдри — обмежується межами

постелі. Мова перетворюється на набір окремих складів, зву-

ків, часом коротких слів, що вимовляє хворий тихим немо-

дульованим голосом.

Обидва варіанти тяжкого делірію супроводжуються вира-

женими соматоневрологічними розладами, інтенсивність яких

корелює з тяжкістю порушення психічного стану. Спостеріга-

ється різка тахікардія або ж, навпаки,— брадикардія з глухи-

ми серцевими тонами, поверхневим, нерівним, уривчастим

прискореним диханням. Різка пітливість супроводжується

зневодненням організму та олігурією. Порушення згортання

крові та проникності капілярів призводить до утворення під-

шкірних гематом. Гіпертермія досягає 40—41 °С. З невроло-

гічних симптомів спостерігаються атаксія, дизатрія, тремор,

гіперкінез, рефлекси орального автоматизму, порушення м'я-

зового тонусу, патологічні стопні рефлекси, ригідність м'я-

зів потилиці, симптом Кепрніга, порушення функції органів

таза.

Причинами смерті найчастіше бувають інтеркурентні за-

хворювання, що приєдналися; гостра серцево-судинна недо-

статність, набряк мозку. Якщо хворий одужав, на відміну від

класичного, весь період професійного та муситуючого делірію

амнезується.

ГОСТРИЙ АЛКОГОЛЬНИЙ ГАЛЮЦИНОЗ

Гострий алкогольний галюциноз розвивається у II—III ста-

діях хронічного алкоголізму, що триває понад 10 років. У клі-

нічній картині переважають слухові (вербальні) галюцинації,

галюцинаторне маячіння та афективні розлади, котрі вини-

кають на тлі непотьмареної свідомості. Головним чином неду-

га розвивається в перші дні похмільних розладів, рідше — в

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

останні дні запоїв або в період ослаблення абстинентної симп-

томатики. Появі гострого галюцинозу часто передують триво-

га, в низці випадків — з елементами маячного настрою, депре-

сивні розлади. Перші слухові галюцинації у формі акоазм і

фонем (шум, свист, стукіт, кашель, шепіт, музика, окремі сло-

ва та фрази) з'являються ввечері або на тлі безсоння вночі.

Сприйняття порушується періодично, що супроводжується три-

вогою, неспокоєм, дифузним маячним настроєм, здивуванням.

Спостерігаються вегетативні розлади, особливо пітливість.

Спочатку слухові словесні галюцинації нейтральні за змістом,

нечіткі й виникають у формі функціональних галюцинацій —

збігаються з різноманітними зовнішніми звуковими подразни-

ками (звук струменя води з крана, шум мотора і т. ін.). Розви-

ток галюцинозу у формі множинних словесних галюцинацій

супроводжується розгубленням, тривогою, страхом і руховими

розладами. Зазвичай хворий чує голоси великої кількості лю-

дей, рідше — одного, двох. Голоси можуть бути різної інтенси-

вності, мати різну локалізацію в просторі. То вони говорять і

сперечаються про хворого між собою, то звертаються до ньо-

го, звинувачують, ображають і погрожують, лають за пияцтво

та аморальні вчинки. Голоси часто мають імперативний харак-

тер. Ясна річ, пацієнт не вважає себе зовсім невинним, але

"почуті" звинувачення здаються йому надто перебільшени-

ми й несправедливими. Часто приєднуються голоси, що захи-

щають хворого. Пацієнт охоплений галюцинаторними пере-

живаннями, в нього з'являються маячні ідеї, пов'язані з ними.

Це найчастіше маячіння переслідування, фізичного знищен-

ня, звинувачення, ревнощів. Афект на висоті галюцинозу

характеризується переважанням страху, тривоги, відчаю. По-

ведінка хворих зазвичай відповідає змісту галюцинацій та ма-

ячіння: вони забарикадовуються в кімнатах, де їх застали го-

лоси, звертаються по допомогу в міліцію, втікають, схильні до

суїциду. Симптоми психозу посилюються ввечері та вночі і

слабшають удень, коли хворий може напівкритично чи критич-

но оцінювати галюцинаторні переживання. Виходять зі стану

психозу поступово. Одночасно з ослабленням галюцинатор-

них розладів або дещо пізніше зникають афективні порушення,

редукуються маячні ідеї. Критичне ставлення до перенесеного

психозу з'являється не відразу — у хворих можливі залишко-

ве маячіння, субдепресивний або депресивний настрій. Гост-

рий алкогольний галюциноз триває від кількох діб до місяця.

Частина третя Клінічна психіатрія

Підгострі (протраговані, затяжні) алкогольні галюцинози, за

яких спостерігається повільна редукція психотичної симпто-

матики, тривають від 1 до 6 міс.

ХРОНІЧНІ АЛКОГОЛЬНІ ГАЛЮЦИНОЗИ

До хронічних алкогольних галюцинозів належать форми

психозу, які тривають понад 6 міс. Розвитку хронічного алко-

гольного галюцинозу може передувати гострий галюциноз з

депресивно-параноїдною симптоматикою.

Найчастіше спостерігається хронічний вербальний галюци-

ноз без маячіння — "чистий галюциноз". Слухові галюцина-

ції, особливо на початку недуги, існують постійно. Голоси об-

говорюють усі вчинки й бажання хворого, погрожують йому,

засуджують або ж захищають. У перші місяці й роки це спри-

чинює у хворих реакцію протесту, гніву, обурення. Вони спе-

речаються, сваряться з голосами, просять допомоги. З часом

гострота переживань слабшає, хворі ніби звикають до того,

що чують. Зовні поведінка пацієнтів нормалізується. Вони мо-

жуть виконувати свої повсякденні, а часом і професійні, обо-

в'язки. З'являються критичне ставлення до обманів сприйнят-

тя, бажання приховати їх від оточення. Помітних змін пам'яті

на минуле не спостерігається. Значно більше страждає пам'ять

на сучасні події. Після відновлення пияцтва симптоми галюци-

нозу загострюються, порушується поведінка. Клінічна карти-

на нагадує перебіг гострого алкогольного галюцинозу.

У разі хронічного алкогольного галюцинозу з маячінням у

хворих, окрім слухових галюцинацій, виникають несистема-

тизовані маячні ідеї переслідування та впливу.

При хронічному алкогольному галюцинозі з психічними ав-

томатизмами і парафренною видозміною маячіння ці явища,

особливо алкогольна парафренія, з'являються на віддалених

етапах захворювання. Ідеї величності, які поєднуються з авто-

матизмами та галюцинозом, не мають тенденції до системати-

зації. Поступово наростає органічний дефект особистості.

АЛКОГОЛЬНІ МАЯЧНІ ПСИХОЗИ

За особливістю психопатологічної картини маячні психози

при хронічному алкоголізмі поділяють на алкогольний парано-

їд та алкогольне маячіння подружньої зради.

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

АЛКОГОЛЬНИЙ

параноїд

АЛКОГОЛЬНИЙ параноїд,

так

само

як

делірій

та

галюциноз,

найчастіше розвивається в стані абстиненції. Інколи спосте-

рігається короткий продромальний період з безсонням, не-

мотивованими тривогою і страхом, маячним настроєм. Клініч-

на картина розгорнутого психозу переважно визначається

маячінням переслідування. У хворого раптово виникає пере-

конання, що його життю загрожує смертельна небезпека.

Джерелом цієї набезпеки є люди, котрі його оточують, і в

кожній ситуації з'являються нові переслідувачі. Хворий не

може сказати, хто і чому йому загрожує, але він певен: усе,

що відбувається довкола, свідчить про намір його знищити.

Маячне тлумачення оточення супроводжується ілюзорно-га-

люцинаторним сприйняттям. У розмовах чути погрозливі реп-

ліки. Хворий навіть бачить у руках "переслідувачів" конкре-

тні знаряддя вбивства (ніж, пістолет, кастет і т. ін.). Домінує

афект страху, що досягає рівня панічного жаху, відчаю. Ви-

никають нетривалі спалахи імпульсивного рухового збуджен-

ня: хворі раптово починають утікати, вискакують з транс-

порту, викидаються з вікна, звертаються до міліції, чинять

самогубство. Ввечері та вночі з'являються елементарні ілю-

зії та галюцинації (зорові, слухові). Психоз триває від кіль-

кох діб і тижнів до кількох місяців у разі затяжного перебігу

хвороби.

Алкогольне маячіння подружньої зради

(алкогольне маячіння ревнощів,

алкогольна параноя)

Алкогольне маячіння ревнощів є хронічною формою пси-

хозу, який буває винятково в чоловіків. До алкогольного ма-

ячіння ревнощів не належать випадки резидуального (залиш-

кового) маячіння ревнощів унаслідок алкогольного делірію

або галюцинозу. Психоз виникає переважно в осіб з психопа-

тичними рисами характеру, схильністю до появи надцінних

ідей. Це особливо помітно в періоди алкогольних ексцесів.

Найчастіше психозу передує хронічна алкогольна інтокси-

кація з симптомами деградації. Маячіння ревнощів розвива-

ється у хворих повільно й малопомітно. Спочатку окремі ма-

ячні висловлювання з'являються в стані сп'яніння або на тлі