Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

легких струсів головного мозку. Лабільність і сенситивність

пацієнтів, які перенесли ЧМТ, пов'язані з ураженням регуля-

торних центрів проміжного мозку.

Stertz описав психопатологічний синдром ураження промі-

жного мозку: втрата психічної енергії та депресія з відчуттям

"зникнення розумових здібностей". У клініці віддалених на-

слідків ЧМТ депресивні розлади треба відмежовувати від осьо-

вих астенічних, які не потребують лікування антидепресантами.

Характерне для депресії відчуття провини може стати причи-

ною суїциду.

Згідно з МКХ-10, посттравматична депресія підпадає під

рубрику "Органічний афективний розлад" (F 06.3). Якщо ж у

клінічній картині переважає стан тривоги, то заносять у руб-

рику "Органічний тривожний розлад" (F 06.4).

ЧМТ може стати причиною розвитку "органічного галюци-

нозу" (F 06.0) та "органічного маячного розладу (F 06.2).

Найтиповішими для органічного галюцинозу симптомами є

слухові та зорові галюцинації, що виникли на тлі ясної свідо-

мості. Порушення когнітивних функцій незначне.

Органічний маячний розлад найчастіше спостерігається при

ураженнях тім'яної та скроневої часток правої півкулі велико-

го мозку. Маячні ідеї можуть бути як рудиментарними, так і

розгорнутими, систематизованими. Найтиповіші ідеї переслі-

дування. У разі розвитку марення свідомість не порушена і

немає значних когнітивних розладів. На відміну від шизофре- »

нії, при органічному маячному розладі спостерігається афек-

тивна адекватність. Формальних порушень мислення не зафік-

совано.

Посттравматичні зміни особистості

й поведінки (F 07)

Посттравматичні зміни особистості й поведінки різноманітні.

У вітчизняній літературі ці розлади описано як "психопато-

подібний синдром". Найчастіше вони настають за уражен-

ня лобних та скроневих часток головного мозку. Характерні

загострення преморбідних особистісних особливостей або ви-

никнення якісно нових властивостей. Von Bayer розрізняє

гіпер- та гіпотипові посттравматичні особистісні розлади. У

першому разі це "демаскування" негативних рис індивіда, а в

другому — зникнення характерних особистісних властивос-

Глава 18

Черепномозкова травма

тей, що виявляються у знеціненні та нівелюванні. Особистісні

розлади нерідко призводять до деградації та асоціальності па-

цієнта, який переніс ЧМТ.

Розлади поведінки у віддалений період ЧМТ становлять се-

рйозну проблему. Якщо ЧМТ сталася в дитинстві або юності,

то можливе порушення статево-ролевої поведінки. Егоїзм, ве-

редливість, нетерпимість, когнітивна недостатність та схильність

до дисфорій можуть сприяти агресивній поведінці у соціумі.

Ригідність психіки, що виникла після травми, перешкоджає

пацієнтові засвоювати адаптивні форми поведінки. Такі хворі

жорстокі й прямолінійні у досягненні власних інстинктивних

потреб, через що нерідко здійснюють жорстокі й викривлені

сексуальні дії.

За ураження лобних часток мозку формуються характерні

психічні розлади. Це "втрата власної активності за її збере-

ження завдяки сторонній ініціативі" (Beringer). Згідно зі спо-

стереженнями Kleist, у хворих з пошкодженням лобної частки

мозку ослаблюється саме дійове мислення. Смислові проце-

си "спрощуються", хворі не здатні прогнозувати наслідки

своїх вчинків і в усіх тонкощах усвідомлювати актуальність

проблеми.

Діагноз "органічний розлад особистості" (F 07.0) повинен

відповідати таким критеріям МКХ-10 (протягом 6 міс зберіга-

ються не менше ніж 3 ознаки):

1) постійно знижена здатність до цілеспрямованої діяльнос-

ті, особливо тривалої й такої, що не відразу приносить задово-

лення;

2) наявність хоча б одного з афективних симптомів (емоцій-

на лабільність; ейфорія із схильністю до "пласких", неадекват-

них ситуації жартів; роздратування та/чи спалахи люті й агре-

сії; апатія);

3) відсутність контролю під час висловлювання емоцій чи

потягів та врахування наслідків такої поведінки;

4) звичні когнітивні порушення у вигляді посиленої недові-

ри та параноїдної підозріливості або ж надмірна фіксація на

якійсь одній темі, наприклад, релігії, чи суворий розподіл по-

ведінки інших на "правильну" й "неправильну";

5) виражена зміна мовної продукції з проявами докладності,

неясності понять, в'язкості, тенденцій до гіперграфії;

6) змінена сексуальна поведінка (зниження, посилення по-

тягів або зміна спрямування).

Частина третя Клінічна психіатрія

Травматична деменція (F 02) розвивається при тяжких ЧМТ.

Поряд із інтелектуально-мнестичними порушеннями при трав-

матичній деменції помічають неврологічні та вегетативні змі-

ни, що властиві травматичній хворобі, а також характерні

психопатологічні ознаки: млявість, апатичність, слабкодухість,

ейфорію з періодичною гнівливістю. Перебіг травматичного

недоумства може бути стаціонарним, регредієнтним або про-

гредієнтним. Компенсаторні можливості залежать від віку паці-

єнта, лікування, супутніх хвороб і впливу шкідливих чинників,

а також від психічного мікросоціуму. Перебіг травматичної

хвороби може ускладнюватися також виникненням пароксиз-

мальних станів. Пароксизмальні розлади розмаїті. Це можуть

бути судомні стани, що вирізняються поліморфізмом, стани

зміненої свідомості. Особливо небезпечні для суспільства хво-

рі з сутінковими потьмареннями свідомості. Ці стани супрово-

джуються агресивними, несподіваними й неадекватними (не-

мотивованими) діями.

Особливості клініки й патогенезу

вибухових травм

Вибухові травми головного мозку становлять 86,8 % від усіх

бойових уражень нервової системи. Це складний, специфіч-

ний вид політравм, що характеризується одночасним впливом

на організм потерпілого багатьох чинників. І. А. Єрохін і спів-»

автори (1987) виділяють такі з них:

• подразнення величезної кількості рецепторів;

• масову крововтрату і крововилив у тканини;

• виражені розлади метаболічних процесів;

• ранній вторинний токсикоз;

• вторинний імунодефіцит;

• синдром взаємного обтяження.

Безпосередня травма мозку, церебральна дисциркуляція,

порушення вітальних функцій визначають розвиток гіпоксії

мозку. Проявом структурно-метаболічних центральних пору-

шень слугує підвищення у лікворі рівнів цитоплазматичних,

мітохондріальних та мембранних ферментів. Позачерепні по-

шкодження, що призводять до змін іонного складу крові, впли-

вають на клінічну маніфестацію та динаміку травматичної хво-

роби. Гіпоосмолярність, що виникає у цьому разі, зумовлює

поглиблення розладів свідомості, м'язову ригідність, судомні

Глава 18

Черепномозкова травма

стани, над'ядерну офтальмоплегію та набряк-набухання го-

ловного мозку. За клінічними проявами провідними невроло-

гічними синдромами при вибухових травмах є такі: кірково-

осередковий, гіпертензійно-гідроцефальний, екстрапірамідний,

епілептиформний, психоорганічний та астенічний. У віддале-

ний період вибухової травми формуються стійкі органічні змі-

ни особистості. Афективні розлади при вибухових травмах

виражені різкіше. Стани апатії та дисфорії — майже постійні

явища. Дисфорію може змінювати ейфорія. Зі змінами настрою

бувають пов'язані стани рухового збудження, метушливос-

ті або адинамії. Ознаки органічного психосиндрому (знижен-

ня пам'яті, уваги, мислення) постійні. Найчастішими формами

психозів є ступор, делірій, сутінкове потьмарення свідомості.

Як свідчить досвід надання допомоги пораненим і ураженим у

локальних війнах, сурдомутизм у поранених має тяжкий і ати-

повий характер.

Діагностика

Травматичні психози треба диференціювати з психозами

іншої етіології, що збігаються в часі з травмою. Це можуть бути

жирова емболія, крововилив. При суб- та епідуральних гема-

томах діагноз можна встановити за ознакою однобічних змін

або за даними інструментальних методів дослідження.

Передумовою гострих травматичних психозів унаслідок жи-

рової емболії є перелом довгих трубчастих кісток. Для верифі-

кації діагнозу слід враховувати 5 патогномонічних ознак цереб-

ральної жирової емболії: 1) зміни очного дна; 2) шкірні петехії;

3) вміст жиру в спинномозковій рідині; 4) зміни у легенях, що

мають бронхопневмонійний характер; 5) зниження рівня гемо-

глобіну. Психопатологічними ознаками є тривалий період по-

рушення притомності, незначна кількість суб'єктивних скарг

після опритомнення, локальність і "барвистість" симптомати-

ки, динаміка стану з "поштовхоподібними" погіршеннями.

У разі встановлення нозологічного діагнозу у віддалений

період після ЧМТ можуть виникати утруднення, головним чи-

ном, через невідповідність об'єктивних (неврологічних) ознак

психічним розладам. Клінічне обстеження має бути допов-

нене інструментальними методами — ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ, КТ,

ЯМР

та ін.

Частина третя Клінічна психіатрія

За класифікацією DSM-IV, при травматичній хворобі про-

понують використовувати такі діагностичні критерії:

1) широкий спектр гострих і хронічних клінічних проявів;

2) тривалість періоду дезорієнтування можна розглядати як

чинник, що визначає прогноз захворювання;

3) у головному мозку спостерігаються класичні пошкоджен-

ня за типом контрудару, гострий набряк;

4) гострі прояви (амнезія, ажитація, аутизм, інші психічні

розлади, тобто гострий посттравматичний психоз, делірій);

5) хронічні прояви (амнезія, розлади настрою, зміни особи-

стості, іноді — деменція);

6) чинники, що впливають на перебіг захворювання. Це

преморбідні особливості характеру, епілепсія (зниження пра-

цездатності), судовий процес, емоційний стрес унаслідок трав-

ми, реакція на погіршення інтелектуальних здібностей, лока-

лізація і ступінь пошкодження мозку;

7) незалежно від ступеня ураження головного мозку, на пе-

ребіг захворювання можуть впливати адаптаційні можливості

пацієнта (Kaplan, Sadock, 1998).

Лікування

Для хворого з травмою потрібно розробляти стратегію те-

рапії, оскільки за своєчасно розпочатого лікування вдається

запобігти багатьом негативним наслідкам ЧМТ. Перед скла-

данням плану лікування слід враховувати такі чинники:

1) неврологічний аспект (тяжкість і локалізацію травми);

2) психічний стан у гострий період (порушення свідомості

і амнезія);

3) коморбідність (соматичний стан, вживання психоактив-

них речовин, психічні захворювання, особливості характеру);

4) мікросоціальні умови.

У гострий період рекомендують спокій та постільний ре-

жим упродовж 3 тиж. Важливо оцінити психічний статус, на-

віть якщо хворий не скаржиться. Медикаментозним лікуванням

передбачається призначення протинабрякових та судинних

засобів. Для відновлення мозкових функцій слід використову-

вати ноотропи. Для запобігання пароксизмальним порушен-

ням — медикаменти з протисудомним ефектом. Препаратами

вибору є транквілізатори (седуксен, рудотель та ін.), що воло-

Глава 18

Черепномозкова травма

діють вегетостабілізуючим ефектом. Перспективним є при-

значення нейролептичних засобів. Добрий ефект при ЧМТ дає

гіпербарична оксигенація.

Для купірування психомоторного збудження у гострий пе-

ріод ЧМТ рекомендують уводити препарати ГАМК. Нейро-

лептичні засоби призначають обережно, через можливість

прояву парадоксального ефекту.

При психічних розладах у віддалений період ЧМТ вибір пре-

парату визначається психопатологічним синдромом. Однак

перевагу варто надавати тим медикаментам, що мають міні-

мальні побічні дії, комбінуючи їх з судинними, вегетостабілі-

зуючими та ноотропними засобами.

У віддалений період ЧМТ пацієнти повинні спостерігатися

амбулаторно.

Слід проводити повторні курси терапії.

Для профілактики психічних розладів у віддалений період

ЧМТ рекомендують налагодити побут пацієнтів. їм треба уни-

кати стресів та не напружувати адаптивні механізми.

Прогноз

Прогноз при ЧМТ залежить від її тяжкості, своєчасності лі-

кування, умов життя пацієнта і впливу додаткових патогенних

чинників. Сприятливий прогноз може бути в разі купіруван-

ня загальномозкових проявів у гострий період, за відсутності

виражених когнітивних, супровідних соматичних та невроло-

гічних порушень за умови позитивних соціальних настанов

особистості. Прогностично несприятливими є такі ознаки: по-

хилий вік пацієнта, коморбідні соматичні та неврологічні за-

хворювання, зловживання психоактивними речовинами, осо-

бистісні розлади, асоціальність.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. Непрацездатними визнають

пацієнтів з іірогредієнтними пароксизмальними розладами, га-

люцинаторними та маячними психозами, наростаючими змі-

нами особистості та травматичним недоумством. Обмежено

працездатними є хворі зі стійкими астенічними розладами і

курабельними пароксизмальними станами.

Частина третя Клінічна психіатрія

Військово-психіатрична експертиза. Наслідки ЧМТ оціню-

ють згідно зі ст. 14 "Положення про військово-лікарську екс-

пертизу та медичні огляди у Збройних Силах України".

До пункту "а" заносять різко виражені, затяжні психічні

розлади, а також психічні порушення, що характеризуються

чіткими інтелектуально-мнестичними або особистісними змі-

нами. Ці розлади відповідають таким клінічним описам МКХ-10:

деменція, органічний амнестичний синдром, органічний галю-

циноз, кататонічний розлад органічного походження, органіч-

ний маячний розлад, виражений органічний особистісний роз-

лад. Пацієнтів з такими проявами визнають за непридатних до

військової служби.

До пункту "б" ст. 14 заносять: помірно виражені психоти-

чні стани зі сприятливим перебігом; психічні порушення,

що виявляються емоційно-вольовим, ендокринним та веге-

тативним розладами; стійким астенічним станом; неврозо-

подібними та психопатоподібними розладами. До пункту "б"

мають бути зараховані такі діагностичні категорії МКХ-10,

як делірій, органічні (афективні) розлади настрою, тривожні

розлади органічного походження, органічний дисоціативний

розлад, органічний емоційно-лабільний (астенічний) розлад,

органічний розлад особистості, посткомоційний синдром

зі стійкою симптоматикою. Експертні висновки за пунк-

том "б" залежать від військової категорії пацієнта і можуть

варіювати.

Пунктом "в" позначають минущі, легкі та короткочасні пси-

хотичні й непсихотичні розлади, що закінчилися одужанням

або незначно вираженою астенією. У пункті "в" ст. 14 вказу-

ють такі категорії розладів за МКХ-10: короткочасні деліріозні

епізоди, легкі органічні (афективні) розлади настрою, незначно

виражені астенічні розлади, незначний когнітивний розлад,

оборотний постенцефалітичний синдром, легкий посткомоцій-

ний синдром. Пацієнтів цієї категорії визнають придатними

до військової служби з обмеженнями.

У пункті "г" вказують повністю компенсовані стани, за яких

пацієнтів визнають придатними до військової служби.

Судово-психіатрична експертиза. Особи, які перенесли

ЧМТ, часто порушують закон і стають перед СПЕК. Неосуд-

ними визнають тих, хто скоїв правопорушення у психотично-

му стані, стані зміненої свідомості або з недоумством. Особи,

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

визнані неосудними, підлягають примусовому лікуванню. У ци-

вільному процесі осіб з травматичним недоумством визнають

недієздатними.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Класифікація ЧМТ, динаміка травматичних ушкоджень.

2. Етіологія, патогенез, поширення психічних порушень при ЧМТ.

3. Психічні порушення в початковий та гострий періоди.

4. Психічні порушення в періоди реконвалесценції та віддалений.

5. Травматична церебрастенія.

6. Травматична енцефалопатія.

7. Травматичне недоумство.

8. Лікування, реабілітація, прогноз церебротравматичної хвороби.

9. Експертизи при наслідках ЧМТ.

Глава 19

АЛКОГОЛІЗМ.

АЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

Алкоголізм (алкогольна хвороба) — прогредієнтне захворю-

вання, що виникає в разі систематичного вживання спиртних

напоїв і супроводжується психічною та фізичною залежністю

від них. Спостерігаються порушення практично всіх органів і

систем, відбуваються специфічні зміни особистості хворого,

які супроводжуються алкогольними (металкогольними) психо-

зами.

Термін "хронічний алкоголізм" було запропоновано швед-

ським дослідником М. Huss у 1852 р. Вагомий вклад у вивчення

алкогольної хвороби та психозів внесли Е. Kraepelin, С. С. Кор-

саков, В. А. Сікорський, Е. М. Jellinek, А. А. Портнов, І. Н. Пят-

ницька та інші вчені. На сьогодні одночасно з терміном "алкого-

лізм" використовують поняття "алкогольна хвороба", "алкогольна

залежність".

З огляду на численні розбіжності в термінології та класи-

фікації алкогольної хвороби, що з'явилися внаслідок різних

методологічних підходів, доцільно чіткіше окреслити основні

поняття.

Частина третя

Клінічна психіатрія

ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ

Інтоксикація — комплекс емоційних, когнітивних, поведін-

кових та сомато-неврологічних змін, які виникають у разі вжи-

вання психоактивної речовини і зникають після виведення її з

організму.

Зловживання алкоголем (пияцтво) — надмірне вживання ал-

коголю, що супроводжується порушенням соціальних норм.

Має переважно немедичнии характер, хоча деякі дослідники

розглядають пияцтво як донозологічну стадію алкоголізму. Від

алкогольної хвороби відрізняється тим, що при ньому немає

залежності.

Хімічна залежність (аддикція) — залежність особи від того

чи того хімічного агента, що проявляється потребою в його

постійному вживанні. Цей термін об'єднує тютюнокуріння,

алкоголізм, наркоманію. Розвиток хімічної залежності супро-

воджується значним зростанням толерантності. Перерви у си-

стематичному вживанні психоактивної речовини зумовлюють

своєрідні хворобливі стани, тобто абстинентний синдром (по-

хмілля). Розрізняють психологічний та фізичний рівні хімічної

залежності.

Психічна залежність — постійне або таке, що виникає пе-

ріодично, бажання вживати психоактивну речовину. На пове-

дінковому рівні проявляється у неможливості контролювати

вживання алкоголю чи наркотику.

Фізична залежність — залежність від будь-якого хімічного

агента (наркотику, алкоголю, тютюну), зумовлена тим, що він

включається в обмін речовин у організмі людини. »

КЛАСИФІКАЦІЯ АЛКОГОЛІЗМУ

У цьому розділі ми подаємо три найпоширеніші в Україні

класифікації: традиційну клінічну, МКХ-10 та DSM-IV.

Традиційна вітчизняна клінічна класифікація включає три

стадії, що детальніше розглядатимуться нижче.

За МКХ-10

F 10.0 Гостра інтоксикація

F 10.1 Вживання зі шкідливими наслідками

F 10.2 Синдром залежності

F 10.3 Стан абстиненції (відміни)

F 10.4 Стан абстиненції з делірієм

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

F 10.5 Психотичні розлади

F 10.6 Амнестичний синдром

F 10.7 Резидуальний стан (в т. ч. F 10.73 — деменція)

F 10.8 Інші психотичні та поведінкові розлади

F 10.9 Неуточнені психотичні та поведінкові розлади

За DSM-IV

303.00 Алкогольна інтоксикація

303.90 Алкогольна залежність

305.00 Зловживання алкоголем

291.0 Алкогольна інтоксикація з делірієм

291.0 Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з делірієм

291.1 Зумовлений алкоголем стійкий амнестичний розлад

291.2 Зумовлена алкоголем стійка деменція

291.3 Зумовлений алкоголем психотичний розлад з галюци-

націями

291.5 Зумовлений алкоголем психотичний розлад з маячінням

291.8 Алкогольний абстинентний синдром (відміни) з пору-

шенням сприйняття

291.8 Зумовлений алкоголем розлад настрою

291.8 Зумовлений алкоголем тривожний розлад

291.8 Зумовлена алкоголем сексуальна дисфункція

291.8 Зумовлений алкоголем розлад сну

291.9 Неуточнений розлад, пов'язаний із вживанням алкоголю

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Вивчення епідеміології алкоголізму ускладнюється тим, що

велика кількість хворих не врахована ("прихований алко-

голізм", "home drinkers"). Намагання дослідити згадану проб-

лему за об'ємом проданих алкогольних напоїв чи кількістю

померлих від ураження печінки вважається не досить ефекти-

вним. Анонімні анкетні опитування більшою мірою свідчать

про рівень вживання спиртних напоїв, а не про алкогольну

хворобу респондентів.

На підставі багатьох досліджень доведено, що кількість хво-

рих на алкоголізм становить 6,2—14,8 % дорослого населення

(Е. А. Бабаян, М. X. Гонопольський, 1987; Г. Каплан, Б. Седок,

1996). У різних соціальних групах цей показник неоднаковий.

Протягом XX століття визначено досить сталі тенденції що-

до епідеміології алкоголізму:

• збільшення кількості хворих (як абсолютне, так і відносне);