Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя

Клінічна психіатрія

• зменшення віку хворих;

• жіночий алкоголізм за темпами розвитку випереджає чо-

ловічий.

Вплив етанолу на організм

У організмі людини щодоби синтезується 1—9 г ендогенно-

го етанолу. Залежно від емоційного стану концентрація його

коливається від 0 до 0,16 мг/л. Це один із субстратів для синте^

зу ендогенного ацетальдегіду, який входить до системи обігу

катехоламінів, дофаміну та ендогенних опіоїдів (енкефалінів

та ендорфінів). Ці речовини синтезуються в гіпоталамусі й лім-

бічній системі головного мозку і впливають на обіг багатьох

інших нейромедіаторів та ейфоризують відповідні рецептори

зони Олдса.

Під час вживання екзогенного етанолу за рахунок швидкого

всмоктування його концентрація підвищується у тисячі разів і

досягає максимальної через 40—80 хв натще та через 90—120 хв

у разі споживання їжі. Алкоголь усмоктується, головним чи-

ном, у тонкій кишці (80%) та шлунку (20%). Такі продукти,

як картопля, м'ясо, сало протидіють цьому. За вживання їх ра-

зом він може залишатися в шлунку до 3 год. На швидкість

всмоктування впливають також індивідуальні особливості. У

хворих на алкоголізм та виразкову хворобу шлунка цей про-

цес відбувається швидше. Під час всмоктування рівень алко-

голю в крові починає підвищуватися, досягаючи максимуму

на 40—50-й хвилині (після одного прийому спиртного).

Майже 10 % етанолу виводиться з організму незмінним (пе-«

реважно з сечею та видихуваним повітрям), а решта метаболі-

зується в печінці. Алкоголь розкладається під дією ферменту

алкогольдегідрогенази (АДГ) за наявності ацетилкоензиму А

(ацетил-КоА) — кофермента та нікотинамідаденіннуклеотиду

(НАД). При цьому етанол окиснюється до ацетальдегіду (АцА).

За масивної алкоголізації до цього процесу долучаються мета-

болічні шляхи: мікросомальна етанолокисна система (МЕОС)

та каталазний. Обидва шляхи метаболізму етанолу також при-

зводять до утворення АцА. Треба зауважити, що токсичний

ефект АцА у сотні разів перевищує ефект етилового спирту.

Потім починає діяти фермент ацетальдегіддегідрогеназа (АлГА),

що дегідрує АцА за наявності НАД та переводить його в неток-

сичний ацетат.

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

Процеси знешкодження алкоголю генетично запрограмо-

вані і мають великі індивідуальні особливості. Швидкість елі-

мінації алкоголю залежить від функціонального стану організму,

передусім печінки. Вона підвищується в процесі формування

хронічного алкоголізму. Це створює біологічне підґрунтя для

формування толерантності.

Потрапивши в організм, етанол досить швидко порушує ді-

яльність гематоенцефалічного бар'єру й потрапляє в головний

мозок. Найбільша його концентрація в — кірковій речовині

великих півкуль та деяких підкіркових структурах.

ПРОСТЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Глибина сп'яніння залежить від багатьох чинників: типу

особистості, психофізіологічного стану, якості та міцності

спиртних напоїв. Розрізняють три ступені алкогольного сп'я-

ніння.

Легкий ступінь характеризується відчуттям комфорту, зни-

женням самокритики стосовно власних дій та можливостей.

Підвищується швидкість мислення, однак це відбувається за

рахунок поверхових асоціацій та зниження якості розумової

діяльності. Гальмуються пізнавальні функції, збільшується кіль-

кість помилок, погіршується якість роботи. Проявляються при-

глушені в тверезому стані риси особистості. Шкіра на обличчі

червоніє, з'являється незначна дизартрія, стає непевною хода.

Інколи спостерігаються розширення зіниць та помірна бради-

кардія. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 0,5—1,5 %

Середній ступінь сп'яніння проявляється подальшим зни-

женням продуктивності дій, пізнавальних процесів та диско-

ординацією рухів. Характерні різкі зміни настрою, що відпові-

дають індивідуальним особливостям та рівню культури пияка.

Вміст алкоголю в крові коливається в межах 1,5—2,5 %

За тяжкого ступеня сп'яніння порушується орієнтування,

емоції згладжуються. Можливий сопорозний чи коматозний

стан. Вміст алкоголю в крові коливається в межах 2,5—3,0 %

більше. Летальною дозою вважається вміст 5—6 %

Лабораторна діагностика

Іноді виникає потреба об'єктивізувати діагноз. Для цього

використовують різні методи.

Частина третя Клінічна психіатрія

Реакція Рапопорта. Продування вдихуваного повітря через

розчин калію перманганату та сірчаної кислоти. Якщо в повітрі

є пара алкоголю, розчин змінює колір.

Реакція Мохова—Шинкаренка. Під час продування види-

хуваного повітря з парою алкоголю через спеціальну індика-

торну трубку змінюється колір реактиву.

Недоліком цих реакцій є їхня неспецифічність. Індикатори

позитивно реагують на ацетон, ефір, метиловий спирт тощо.

Тому діагноз алкогольного сп'яніння у конфліктних ситуаці-

ях (наприклад, під час керування автомобілем) ставить лише

лікар. Він же й підтверджує кількість алкоголю в крові.

Диференціальна діагностика

Алкогольне сп'яніння слід диференціювати з різними ста-

нами.

Отруєння метиловим спиртом. Буває в разі помилкового

вживання метилового спирту. Діагностика утруднюється тим,

що він має подібний запах. Вживання навіть невеликої кілько-

сті метанолу призводить до метаболічного ацидозу (летальна

доза становить 1—5г/кг). Перші симптоми: блювання після

невеликої кількості випитого та погіршення зору, аж до пов-

ної сліпоти. Лікування: негайно дати хворому розчин етанолу

з розрахунку 0,6 г/кг та 10 г щогодини з метою запобігання

метаболізму метанолу.

Кома. Найчастіше помиляються під час діагностики при ді-

абетичній та печінковій комах. Це пояснюється зовнішнім ви-

глядом хворих: непритомністю, специфічним запахом із рота

блюванням. Диференціація ґрунтується на даних анамнезу, ре-

зультатах об'єктивного обстеження та аналізу крові.

Субарахноїдальні та субдуральні гематоми маніфестують

через 2—3 доби після травми. Хворі загальмовані, розгублені;

зовнішнім виглядом нагадують сп'янілих. Свідомість їх поть-

марена (частіше обнубіляція). Подібність до п'яного поглиб-

люється ще й тим, що блювання досить часто є супутником ін-

тракраніальних гематом. Диференціальними ознаками є стале

порушення свідомості, підвищення внутрішньочерепного тис-

ку, наявність у анамнезі травм голови (особливо потилиці).

У тяжких випадках можуть спонтанно виділятися сеча та кал.

У такому разі слід негайно перевести хворого до нейрохірургіч-

ного відділення. Для підтвердження діагнозу можна провести

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

інструментальне дослідження: рентгенографію черепа у двох

проекціях, ультразвукову діагностику (УЗД) черепа, люмбальну

пункцію (наявність крові в лікворі).

Лікування

Лікування алкогольної інтоксикації слід розпочинати з ви-

далення акоголю зі шлунка. Цього можна домогтися шляхом

його промивання — зондового чи беззондового — з викорис-

танням великої кількості води (для розбавлення вмісту шлун-

ка з метою запобігання хімічному опікові гортані). Крім того,

можна застосовувати активоване вугілля — якщо вживали

алкоголь недавно. Для підтримання діяльності серця доцільно

вводити кардіотонічні засоби. Для протверезіння призначають

масивні дози вітамінів групи В, передусім тіамін (до 100 мг) з

40 % розчином глюкози. У тяжких випадках хворих перево-

дять на гемодіаліз та штучну вентиляцію легенів.

АТИПОВЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП'ЯНІННЯ

Атипове алкогольне сп'яніння спостерігається в разі вжи-

вання алкоголю особами з іншою психіатричною патологією:

органічним ураженням ЦНС, психопатіями, афективними роз-

ладами тощо. За клінічними формами виділяють кілька видів

сп'яніння.

Дисфоричне сп'яніння. Спостерігається у осіб з органіч-

ним ураженням ЦНС, експлозивною (епілептоїдною) психо-

патією. У стані сп'яніння підвищуються агресивність, конф-

ліктність. Сп'янілі схильні влаштовувати бійки, конфлікти

з будь-якого приводу, акти вандалізму; можуть бути спроби

зґвалтування.

Депресивне сп'яніння частіше спостерігається у людей з

циклотимією та невротичними розладами, які нерідко вжива-

ють алкоголь з метою поліпшення настрою. У клініці прева-

лює депресія з постійним обмірковуванням психотравмівної

ситуації. Хворі схильні до перебільшення її наслідків та ідей,

зв'язаних з оцінкою власної особи. Під час значної депресії

можливі спроби самогубства.

Гебефренічне сп'яніння. Сп'яніти поводяться мов діти, сип-

лють недоречними жартами; поведінка характеризується своє-

рідністю вітальних функцій та низькими емоціями і потягами.

Частина третя

Клінічна психіатрія

Істеричне сп'яніння. Найчастіше буває при істероїдній пси-

хопатії. Поведінка характеризується намаганнями привернути

до себе якомога більше уваги; часто вживають алкоголь при-

вселюдно і демонстративно. У цьому разі суб'єкт намагається

вдати з себе п'янішого, ніж є насправді.

Експертиза

Трудова. У стані сп'яніння хворі тимчасово непрацездатні.

Судово-психіатрична. При алкогольному сп'янінні пацієнти

осудні. У разі скоєння злочину в стані патологічного алкоголь-

ного сп'яніння хворі не є осудними.

ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ

Етіологія алкогольної хвороби

Стосовно походження алкогольної хвороби (хронічного ал-

коголізму) існують різні, часом курйозні, припущення і теорії.

На сьогодні вважається, що в формуванні потягу до алкоголю

бере участь низка чинників: генетичних, біохімічних, психо-

логічних та соціальних. Серед чинників ризику щодо захво-

рювання на алкоголізм виділяють такі:

• психологічні (дитяча гіперактивність, емоційна лабіль-

ність, імпульсивність, егоїстичність, порушення концент-

рації уваги, підвищена тривожність);

• характерологічні (намагання компенсувати акцентуацію

характеру);

• нейрофізіологічний (зниження амплітуди та збільшення в *

часі компоненту Р — 300 під час дослідження викликаних

потенціалів);

• гормональний (низький вміст андрогенів);

• біохімічний (низька активність моноаміноксидази);

• соціальний (наявність у сім'ї алкогольних проблем, підліт-

кова асоціальність).

Етапи перебігу алкогольної хвороби

Існує чимало поглядів і класифікацій стосовно етапів пере-

бігу алкогольної хвороби. В Україні найпоширеніша клінічна

класифікація, за якою алкоголізм поділяють на три стадії:

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

І — психологічної залежності;

II — фізичної залежності (наркоманічна);

III — декомпенсації (енцефалопатична).

Виділяють ще дві проміжні стадії (І — II та II — III) і так зва-

ну донозологічну, тобто пияцтво. На наш погляд, термін "пи-

яцтво" має більше соціальний, ніж клінічний аспект. Однак,

оскільки воно дуже часто передує алкогольній хворобі, ми

розглянемо його окремо.

пияцтво

Під терміном "пияцтво" розуміють уживання алкоголю по-

за межами соціально прийнятних норм. Є норми, які дикту-

ють частоту й дозу вживання алкоголю для кожної групи на-

селення (чоловіки, жінки, молодь) або соціального прошарку

(робітники, військові, інтелігенція). Звісно, вони дуже різняться

залежно від місцевих умов. Так, соціальноприйнятне вживан-

ня алкоголю у країнах з розвиненим виноробством (Грузія,

Молдова, Франція, Італія) в інших регіонах може бути розці-

нене як понаднормове. Те саме стосується й соціально-групо-

вих норм.

Пияцтво відрізняється від алкоголізму тим, що при ньому

ще немає залежності, спостерігаються значні коливання кіль-

кості вжитого спиртного, досить тривалі періоди тверезості за

зміни обставин.

Умовно можна розділити пияцтво на два типи. Перший —

пов'язане з перебуванням у алкогольній групі та звичне, котре

властиве особам з аморфною структурою особистості ("зні-

чев'я"). Другий тип небезпечніший щодо розвитку алкогольної

хвороби. За першого типу пияцтво має ситуаційно-зумовле-

ний характер. Після зміни оточення (перехід на іншу роботу,

переїзд) рівень вживання алкоголю знижується.

У літературі виділяють так звані французький та сканди-

навський типи пияцтва. Для першого характерне вживання

невеликих доз алкоголю щодня, для другого — інтенсивніша

алкоголізація (один-два рази на місяць на тлі тверезості).

Інтенсивність пияцтва може збільшуватися під час пси-

хотравмівної ситуації та знижуватися після зникнення про-

блем.

При пияцтві можуть сформуватися деякі механізми психо-

логічного захисту.

Частина третя Клінічна психіатрія

Стадії алкоголізму

Перша стадія алкоголізму характризується формуванням

ЛСИХІЧНОЇ

ЗАЛЕЖНОСТІ

ВІД

АЛКОГОЛЮ.

Інтоксикація стає бажаною.

Алкогольні ексцеси частішають. Поступово підвищується толе-

рантність до спиртного.

Усі думки хворого концентруються довкола алкоголю. Як-

що обставини не дозволяють вживати спиртні напої, хворий

відчуває роздратування, справжньої причини якого не може

зрозуміти. Оскільки вживання алкоголю на цьому етапі має

більш-менш соціальноприйнятний характер, пацієнти вигаду-

ють будь-який привід і мотив для пиятики. На цій стадії оста-

точно формується система психологічного захисту.

Одним із проявів її є так звана система зароків. Вона поля-

гає в тому, що хворий, усвідомивши залежність від спиртного,

намагається якось контролювати його вживання. Наприклад,

він не п'є спиртне протягом певного часу (до 18-ї години) чи

до певної дії (доки не закінчить якийсь етап роботи). Такі за-

роки хворі часто порушують, намагаючись їх свідомо обійти

("Я обіцяв не пити спиртного, але пиво — не спиртне").

Інший прояв — раціоналізації пияцтва. Кожен алкоголь-

ний ексцес мотивується різними причинами, на кшталт: з на-

годи свята; за традицією (отримав зарплатню, зустрівся з при-

ятелями) чи через обставини (змерз, боліли зуби тощо).

Алкогольні ексцеси частішають, поступово підвищується

толерантність. З'являються тотальні амнезії та палімпсести

(амнезія невеликих відтинків часу — 15—ЗО хв,— пов'яза-

на зі збільшенням рівня алкоголю в крові). Після пиятики

виникають постінтоксикаційні стани, які поступово зміню-

ються абстинентними, що знаменує собою перехід до другої

стадії. Ці стани відрізняються ставленням до алкоголю. В

постінтоксикаційному стані не тільки вживання, але й запах

спирту чи згадка про нього огидні (нудота і блювання), а під

час абстинентного — це єдина можливість поліпшити само-

почуття.

Друга стадія характеризується розвиненою фізичною за-

лежністю від алкоголю.

Проявами її є: компульсивний (нездоланний) потяг до алко-

голю; абстинентний (похмільний) синдром та вторинний потяг

до спиртного (нездоланне бажання випити після незначної до-

зи алкоголю); збільшення алкогольної толерантності (може ви-

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

пити значно більші дози алкоголю, ніж до хвороби) та втрата

блювотного рефлексу.

Потяг до алкоголю загострюється і згодом стає нездолан-

ним. Тобто, якщо у хворого виникає думка про спиртне, вона

має бути реалізована. Це може проявлятися на позасвідомому

рівні за активізації алкогольного динамічного стереотипу, коли

щось нагадує про випивку (ситуація, зустріч з друзями, певна

їжа тощо). Це відображується в мімічно-смаковому симптомі

(симптом Завілянського): під час згадки про алкоголь хворий

активізується, радіє, підвищується слиновиділення. З метою

посилити дію алкоголю хворі п'ють його натще та без закуски

(анорексія сп'яніння) або запивають газованою водою чи пивом.

Ці симптоми свідчать про злоякісний перебіг хвороби.

Абстинентний синдром з'являється наступного дня після

вживання алкоголю. Першою ознакою його формування є від-

сутність відрази до алкоголю та нудоти .наступного дня після

ггиятики. Потім виникає симптомокомплекс соматичних (сер-

цебиття, нудота, потяг до блювання, тремор, головний біль і

т. ін.), неврологічних (вегетативні розлади, парестезії, гіперес-

тезія зорового й слухового аналізаторів) та психопатологічних

(дратливість, астенізація, пізнавально-мнестичні порушення)

розладів. Дуже часто на тлі абстинентного синдрому виникає

алкогольний психоз. Всі названі симптоми зникають після по-

хмілля. Зазвичай спочатку для цього використовують великі

дози міцного чаю, кави чи холодної води (неспецифічне опох-

мілення), потім вживають слабкоалкогольні напої, наприкінці

другої стадії похмеляються горілкою. Якіцо через соціальні

умови неможливо похмелитися вранці, то це роблять пізніше.

Абстинентний синдром часто передує алкогольному психо-

зу чи алкогольній епілепсії. Симптоматична токсична епілеп-

сія проявляється судомними нападами, що частіше бувають у

1-шу чи на 2-гу добу тверезості. Інколи вони можуть поєдну-

ватися з алкогольним психозом або виникати на висоті запою.

Характерними для судомних нападів є відсутність аури.

Типовими проявами вторинного патологічного потягу до

алкоголю є два симптоми: порушення ситуаційного (вживання

алкоголю в будь-яких умовах) та кількісного (неможливість

зупинитися після вживання невеликих доз алкоголю) контро-

лю. Коли пиячать у компанії, це відображається в симптомі ви-

передження тосту (вживання алкоголю у більших кількостях

ніж інші).

Частина третя Клінічна психіатрія

Характерними для другої стадії є псевдозапійний чи постій-

ний вид пияцтва, формування низки хвороб на тлі алкоголіз-

му. Темпи деградації залежать від стилю алкоголізації. Най-

злоякісніший варіант — постійна пиятика протягом місяців

або років. Найчастіше спостерігаються псевдозапої триваліс-

тю 3—14 діб. Для них є характерним перехід вранішнього опо-

хмілення у денне пияцтво. Це закінчується за трьох обставин:

насичення (відсутність потягу до алкоголю), неможливості вжи-

вання через погіршення соматичного стану та соціальних обме-

жень (брак грошей, ізоляція та ін.). Після псевдозапою настає

період тверезості.

Крім того, на цьому етапі хворий деградує як у соціально-

му, так і морально-етичному плані. Починає вживати напої

низької якості та надто міцні, нехтує професійними та ро-

динними обов'язками, стає брехливим, конфліктує із зако-

ном. Порушуються функції уваги та пам'яті. Інтелектуальна

діяльність концентрується довкола алкоголю. Зазвичай мо-

ва стає примітивною, із використанням ненормативної лек-

сики. Тематично пов'язана із вживанням алкоголю. Афектив-

ні реакції нестримні, непрогнозовані, полярні, за принципом

"все або нічого". Характерна невідповідність подразника ре-

акції. З'являється так званий чорний гумор (гумор потопель-

ника). Властива також специфічна алкогольна анозогнозія,

тобто хворий певен, що зможе зупинитися будь-якої миті за

власним бажанням, без лікування. У родинному житті вини-

кають скандали та сварки, що часто призводять до численних

психологічних проблем, а в багатьох випадках — і до розпаду

сім'ї.

Деградація особистості та алкогольне недоумство можуть

розвиватися за чотирма варіантами: аутичним, експлозивним,

істеричним та гебоїдним.

Аутичний. Хворі малоконтактні або ж контактують тіль-

ки в своєму середовищі. Зовнішні комунікації зумовлені по-

требою в алкоголі. Дуже часто пиячать наодинці. Самооцінка

низька, не бачать інших перспектив у житті, ніж продовження

алкоголізації до самої смерті.

Експлозивний. Хворі брутальні, до всіх чіпляються, про-

вокують на конфлікти. Часто поведінка має асоціальний харак-

тер і на початкових етапах алкогольної хвороби може входити

до структури психологічного захисту: конфліктна ситуація як

мотив до вживання алкоголю. Найчастіше така форма алкоголь-

Глава 19

Алкоголізм. Алкогольні психози

і юї деградації притаманна психопатам та особам з органічною

патологією ЦНС.

Істероїдний. Пияцтво демонструють перед усіма, хизу-

ються ним; перебільшують дози та масштаби вживання алко-

голю. Можуть чіплятися до оточуючих, провокуючи конфлік-

ти у вербальній формі чи благаючи про допомогу. Схильні в

усіх власних проблемах (у тому числі й в алкоголізмі) звинува-

чувати інших. Такий тип деградації притаманний жінкам.

Гебоїдний. Хворі намагаються виглядати веселими, жит-

тєрадісними, з елементами дитячої поведінки. Переконують

усіх, що вони хотіли саме такого життя тощо. Мова насичена

алкогольним жаргоном, жарти у стилі "чорного гумору" (часто

стосовно себе самого).

Алкогольне недоумство, що починає проявлятися в цій ста-

дії, переважно має характер глобарного — з фіксацією на ал-

когольній тематиці.

Розрізняють кілька типів специФічного-алкогольного недо-

умства: корсаковськии психоз, е'нЦефалопатія Гайє—Верніке

та Маркіафави—Біньямі—Назарі.

У другу стадію алкоголізму розвиваються численні сомато-

неврологічні ускладнення.

Третя стадія характеризується зниженням толерантності

до етанолу та запоями, під час яких людина п'є через невеликі

проміжки часу та постійно перебуває в абстинентному стані.

Відбувається значна деградація особистості. Хворі брутальні,

брехливі, цікавляться лише спиртним. У соціальному плані вони

втрачають все — сім'ю, роботу, квартиру. У цій стадії перебіг

хвороби максимально загострюється. Досить часто все завер-

шується алкогольною енцефалопатією.

Ремісії та рецидиви

Під час розвитку алкогольної хвороби можливі більш-менш

тривалі ремісії — спонтанні та після лікування. Найчастіше во-

ни спостерігаються на початкових етапах алкоголізму — у І та

II стадії. Умовно такі ремісії можна розподілити на дві групи:

свідоме небажання подальшої алкоголізації та неможливістьсть

вживати алкоголь через загострення соматичних недуг. Ремісії

при алкоголізмі не можна ототожнювати з одужанням, бо в разі

вживання алкоголю навіть після тривалої ремісії (10—20 років)

швидко проявляються симптоми фізичної залежності. Через