Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

Електроенцефалографічною (ЕЕГ) ознакою малих нападів

є білатерально-синхронні комплекси пік-хвилі з частотою З

за 1 хв.

За атипових абсансів, котрі називають псевдоабсансами, на

тлі непритомності із зупинкою погляду пароксизм триває дов-

ше, ніж у разі істинного абсансу. Початок і вихід сповільнені.

Є феномен "уже баченого". Спостерігаються вегетативні роз-

лади. На ЕЕГ при цьому фіксуються: швидке низькоамплітудне

коливання (10—20 на 1-й хвилині); асинхронні й асиметричні,

або двобічні, високоамплітудні пік-хвилі (2 за 1с). Ці обме-

ження мають практичне значення для обґрунтування терапії

та прогнозу.

Міоклонічні, або імпульсивні, напади спостерігаються рід-

ше, ніж малі, й переважно в препубертатний період. Раптові

здригання м'язів рук, плечового пояса, шиї на тлі непритомності.

Напади найчастіше бувають серійними або у вигляді "залпів"

(по 5—20 поспіль).

Акінетичні напади переважно спостерігаються у дітей ран-

нього віку. Виявляють їх за рухом голови, тулуба, що спрямо-

вані уперед. Типові рухи: "кивання", "клювання", "салаамові"

напади. їх деякі автори вважають за міоклонічні.

Діенцефальні вегетативно-вісцеральні напади вирізняють-

ся поліморфними вегетативними розладами (тахікардія, гіпер-

гідроз, гіпертермія, нудота, поліурія, тремтіння) на тлі можли-

вої втрати або зміни притомності.

Осередковими (парціальними, фокальними) нападами нази-

вають такі, за яких клінічно і на ЕЕГ виявляють початок акти-

візації нейронів обмеженої частини однієї з півкуль. Виокрем-

люють прості, складні парціальні та парціальні з вторинною

генералізацією напади.

Складні напади відрізняються від простих тим, що в їхньому

разі порушується здатність усвідомлювати те, що відбуваєть-

ся, і давати адекватну відповідь на стимули на початку нападу

або під час його.

Парціальні напади характеризуються різною симптомати-

кою, зокрема, моторною, сенсорною, вегетативною або психіч-

ною, що залежить від локалізації епілептичного осередку. Мо-

торні джексоновські напади характеризуються судомами фо-

кального, кіркового, походження. Починаються вони в одній

частині тіла, потім генералізуються. Розрізняють окулоклоніч-

Глава 23

Епілепсія

ний, окоруховий, адверсивний, обертальний та фонаторний

напади.

Сенсорні джексоновські напади мають елементарні або

складні чуттєві прояви (зорові, слухові, смакові, нюхові, сома-

то-сенсорні). Вони можуть бути локалізованими або ж поши-

рюватися на сусідні сомато-сенсорні зони в кірковій речовині

великого мозку. Парціальні напади з вегетативною симптома-

тикою характеризуються нудотою, блідістю або почервонін-

ням шкіри обличчя, пітливістю, розширенням зіниць. Найчас-

тіше вони мають такий самий перебіг, як складні напади, з різ-

ними вісцеральними виявами (дигестивними, респіраторними,

кардіальними та абдомінальними).

Парціальні психічні напади пов'язують з нейронними роз-

рядами у скроневій або лобовій частках, з афективною і когні-

тивною симптоматикою.

Для нападів з афективною симптоматикою характерні ко-

роткочасність (секунди, хвилини), емоційні переживання —

від легких до різко виражених (страх, тривога, депресія,

гнів).

Когнітивні пароксизми — це відчуття нереальності того,

що відбувається, або самого себе. Ці напади включають у се-

бе ідеаторні, дисмнестичні та інші порушення. Відчуття вже

баченого або ж ніколи не баченого спостерігаються в разі

правобічної локалізації епілептичних осередків (у скроневій

частці).

Парціальний напад (складний або простий) може перейти

в судомний генералізовании. Це стало приводом для виділення

вторинно-генералізованих нападів.

БЕЗСУДОМНІ ФОРМИ ПАРОКСИЗМІВ

(ПСИХІЧНІ ЕКВІВАЛЕНТИ)

У клініці епілепсії значне місце посідають безсудомні паро-

ксизми з якісними змінами свідомості (присмеркові, сноподібні

стани з фантастичним мрійним маячінням, амбулаторні авто-

матизми) і без її розладів (афективні пароксизми, каталептичні,

психомоторні та ін.). Поширення психозів при епілепсії стано-

вить 7 %, захворюваність на психози — 10%.

До пароксизмів із зміненою свідомістю (за М. О. Гуреви-

чем, 1949) або сноподібним станом з фантастичними пережи-

Частина третя

Клінічна психіатрія

ваннями дереалізації й деперсоналізації належать так звані

аперцептивні ілюзії (ілюзії ніколи не пережитого і вже пере-

житого, не баченого і вже баченого). Розлади цього типу ма-

ють різну тривалість. Хворі їх переживають мов уві сні.

Дисфорія при епілепсії характеризується пароксизмаль-

ними розладами настрою з різними відтінками злостиво-гнів-

ного афекту, котрий є підґрунтям для розвитку поліморфної,

нерідко фрагментарної, малопродуктивної й мозаїчної психо-

патологічної симптоматики, що досягає, залежно від інтенсив-

ності її прояву, психотичного або нєпсихотичного рівня. Зміст

дисфорій можуть визначати туга, образа, тривога, страх, злос-

тивість, гнівливість, напруга, агресивність, недовіра, підозра,

відчай, пригнічення або підвищений настрій, парестезії, ілю-

зії, надцінні й маячні ідеї.

Слід виділити дисфоричні реакції й дисфоричне тло наст-

рою — як непсихотичний рівень розладу, а також дисфоричні

психози і "статус" — як психотичний рівень.

Дисфоричну реакцію визначають як пароксизмальний зло-

стиво-гнівливий спалах з будь-якого приводу, котрого хворі са-

мі нерідко шукають. Дисфоричні реакції нагадують афективні,

але, на відміну від останніх, не мають безпосереднього при-

чинно-наслідкового зв'язку з психогенними моментами. Клі-

нічна картина розвивається поступово. Для розрядки хворі шу-

кають якийсь об'єкт. Тривають дисфоричні реакції від 20 хв

до 1,5 год. Після цього залишається суб'єктивне відчуття втоми.

Хворий кається, вибачається за те, що вчинив.

Дисфоричне тло створюють підсвідомі, тяжкі, недиферен-

ційовані, але досить інтенсивні емоційні коливання. Триває

такий стан від 1—2 год до 1 міс, а за затяжного перебігу епілеп-

сії — до 2—3 міс.

Психотичні форми включають дисфоричні психози і дисфо-

ричний статус з різними типами злостиво-гнівливого, депре-

сивного, параноїдного, ейфоричного характеру. Грубе пору-

шення поведінки й неадекватна оцінка ситуації є наслідком

напруженого, інтенсивного, пароксизмального афекту. Трива-

лість психозів — від 1—2 год до 5—7 діб.

Дисфоричний статус — складні поліморфні стани, що скла-

даються із різноманітних, котрі змінюють одне одного, нерідко

тривалих дисфоричних психозів і частих дисфоричних реак-

цій. Зазвичай вони пов'язані між собою єдиним дисфоричним

тлом. Тривають від 1 до б міс.

Глава 23

Епілепсія

Гострі епілептичні психози міжпароксизмального періоду

мають складніші клінічні симптоми і не виявляють ознак па-

роксизмів.

Серед епілептичних психозів з розладами свідомості виок-

ремлюють такі:

а) епілептичний делірій (з розладом предметної орієнтації,

з яскравими зоровими галюцинаціями, маренням пересліду-

вання, страхом, гнівом і відповідною поведінкою);

б) епілептичний онейроїд (з розладом переважно предмет-

ного орієнтування, фантастичними за змістом зоровими галю-

цинаціями та ілюзіями, збудженням або ступором);

в) епілептичний ступор (з руховою загальмованістю на тлі

сутінкового розладу, галюцинаціями і маячінням).

Гострі психози без розладів свідомості:

а) епілептичний параноїд (маячіння переслідування, ілюзії

та галюцинації);

б) епілептична депресія (тривога, ажитація, ідеї самозвину-

вачення);

в) епілептична манія (ейфоричне або екстатичне тло, ідеї

переоцінки особистості).

До хронічних епілептичних шизофреноподібних психозів

зараховують паранояльний, параноїдний, галюцинаторно-па-

раноїдний та кататонічний.

Паранояльний психоз проявляється систематизованим мая-

чінням ставлення, отруєння, реформаторства, релігійними й

іпохондричними ідеями. Ідеї та діяльність перейняті властивою

епілепсії інертністю мислення, липучістю афектів і солодкістю

мови. Хворі винятково наполегливі, пунктуальні, злопам'ятні.

Параноїдний психоз характеризується істинними і несправж-

німи зоровими та слуховими галюцинаціями, ознаками синд-

рому Кандинського — Клерамбо.

Галюцинаторно-параноїдний психоз може мати парафрен-

ну структуру з фантастичністю галюцинаторних і маячних пе-

реживань.

Кататонічний психоз спостерігається рідко, в клінічній кар-

тині домінує субступорозна симптоматика з негативізмом і му-

тизмом, гебефренічністю, імпульсивним збудженням зі стерео-

типіями, агресивністю.

Затяжні епілептичні психози супроводжуються зменшен-

ням кількості або припиненням нападів і нормалізацією ЕЕГ.

Стійкі порушення психіки у сфері характеру й інтелекту вва-

Частина третя Клінічна психіатрія

жають специфічно епілептичними і розглядають як важливу

діагностичну ознаку епілепсії. Порушення характеру вирізня-

ються полярністю емоційно-вольових реакцій. Звуження кола

зацікавлень, егоцентризм, експлозивність та агресивні дії з ак-

тами жорстокості, приниження та солодкавою догідливістю.

Хворим властива підкреслена акуратність, нерідко — карика-

турний педантизм щодо порядку в своєму домі, на робочому

місці, Улесливість, підвищена чутливість і ранливість, солодка-

вість поєднуються із злостивістю й недоброзичливістю.

Зміни в інтелектуальній сфері починаються з появи ознак

повільного мислення й застрявання. Згодом погіршуються па-

м'ять і абстрактне мислення, додається олігофазія. Розрізня-

ють такі типи епілептичної деменції:

а) амнестично-олігофазична — розлад пам'яті, олігофазія,

зниження інтелекту, тугорухомість мислення (формується пе-

реважно при епілепсії з частими судомними нападами);

б) афективна — експлозивність, егоцентризм, дисфоричні

стани. Характерна для хворих з епізодичним епілептичним пси-

хозом і психомоторними ("височними") нападами;

в) паралогічна — стійке параноїдне маячіння (ідеї ставлен-

ня, переслідування, величності, іпохондричні та ін.).

Діапазон змін особистості при епілепсії щонайширший —

від легких характерологічних до глибоких проявів деменції. Ха-

рактерологічні відхилення у більшості хворих настають після

розвинених пароксизмів, але можуть проявлятися й до появи

нападів зумовлюватися епілептичним процесом, що не одер-

жав пароксизмального прояву на початку хвороби.

Перебіг епілепсії у більшості хворих характеризується по-

вільною прогредієнтністю пароксизмальної й дефектної симп-

томатики. Стійкі епілептичні зміни характеру та інтелекту

настають через 10—20 років після початку хвороби і спостері-

гаються приблизно у 24 % хворих.

У перебігу епілепсії можуть бути виділені початкова стадія

і стадія розгорнутих ознак епілептичного процесу. У цей пері-

од майже у 80 % випадків помічають безсудомні пароксизми,

запаморочення, головний біль, нічні страхи, сноходіння, сно-

говоріння, психосенсорні розлади, енурез. Ці ознаки можуть

виявлятися за кілька років до появи судомних пароксизмів.

У 20 % хворих першою ознакою є великий або абортивний су-

домний напад. У період стадії розгорнутих проявів хвороби

судомні напади поєднуються з безсудомними пароксизмами.

Глава 23

Епілепсія

11 ри цьому на один судомний пароксизм може припадати де-

сяток безсудомних.

Типи перебігу епілепсії залежать від особливостей початку,

(|юрми й частоти пароксизмів, особливостей, що передують

хіюробі, з індивідуальною реактивністю й компенсаторними

механізмами, адекватністю процесу реабілітації.

Безперервно-прогредієнтний тип характеризується

частими (до 15 на 1 міс) поліморфними судомними нападами у

поєднанні з безсудомними пароксизмами, стійкими нароста-

ючими порушеннями інтелекту. Ефективність терапії низька.

Середньо-прогредієнтний тип. Частота судомних па-

роксизмів — до трьох на 1 міс. Безсудомні пароксизми бува-

ють рідко. Під впливом протиепілептичної терапії знижується

частота пароксизмів і відносно зберігаються якості особистості.

Дефект її розвивається дуже повільно. Реабілітаційний ефект

дуже високий.

Ремітивний тип має перебіг з терапевтичними ремісіями

та високим рівнем соціальної адаптації. Пароксизми бувають

рідко (до одного наї міс).

Стаціонарний тип. Адаптація не порушена, практично

не змінені психічні процеси. Напади бувають рідко (1—3 на

рік), погано піддається лікуванню.

Тип з в'ялим перебігом. Судом не буває, темп інтелек-

туальних процесів помірно сповільнений. Хворі звертаються

до лікаря з приводу соціальної адаптації.

Клінічні форми епілепсії:

1) судомно-спастична. Починається у віці 5—ЗО років. Пере-

важають великі судомні напади. Епілептичним станом усклад-

нюється рідко. Епілептичні психози спостерігаються нечасто,

виникають після серії судомних нападів. Зміни психіки інтен-

сивні: досягають деменції за амнестично-олігофазичним типом;

2) класична. Починається в пубертатний період, характери-

зується пароксизмами з судомною і психотичною симптома-

тикою, що прогресує. На початку хвороби — поліморфною

пароксизмальною і дефіцитарною клінікою. На тлі глибоких

епілептичних змін особистості пароксизмальна симптоматика

регресує або зовсім зникає;

3) психічна. Починається у віці 17—ЗО років, перебігає пе-

реважно за типом малих психопатологічних пароксизмів. Пси-

25—1-2538

Частина третя Клінічна психіатрія

хіка уражується за афективним типом, інтелектуальні функції

майже не порушуються. Почастішання психічних еквівалентів

може призвести до затяжного епілептичного психозу;

4) проста. Спостерігається дуже рідко. Судомних нападів

і психічних еквівалентів не буває, а зміни в сфері інтелек-

ту й характеру наростають повільно. Саме через послаблення

пам'яті й складнощі стосовно соціальної адаптації хворі звер-

таються до лікаря. В анамнезі вказують лише на одиничні без-

судомні пароксизми;

5) латентна. Пароксизмів немає, а на ЕЕГ виявляють осе-

редок епілептиформної активності. Цю форму називають ще

й біоелектричною.

Діагностика

Діагностика епілепсії не складна, якщо в її клініці виявля-

ють описані вище напади, типові пароксизмальні психічні роз-

лади й формуються відповідні зміни особистості. За відсутнос-

ті явних ознак з метою діагностики треба оцінювати не тільки

поліморфні факультативні вияви хвороби, але й, передусім,

особливості її перебігу та облігатні ознаки. До останніх нале-

жать: раптовість появи і самоусунення розладів, їхня стереотип-

на повторюваність і періодичність, короткочасність (секунди,

хвилини), контрастність порівняно зі звичним самопочуттям

("дивна, незрозуміла поведінка").

Єдиний напад можна трактувати як епілептичну реакцію,

а не епілепсію чи епілептиформний синдром.

Епілепсію слід диференціювати з істерією, для якої харак-

терні демонстративність симптомів, їхня мінливість, те, що во-

ни виникають переважно під впливом зовнішніх причин у при-

сутності інших людей. Описаних вище енцефалографічних

ознак не буває.

У ранньому дитинстві епілепсію за перебігом нагадують то-

нічні й клонічні судоми при спазмофілії, для якої характерні

порушення кальцієвого обміну, а також сезонність, ларинго-

спазм, симптоми Ерба, Труссо, Хвостека.

Для призначення лікування важливо встановити причину

епілептиформного синдрому (органічне ураження ЦНС). По-

ява епілептиформної симптоматики під час соматичного (на-

приклад, інфекційного) процесу або його загострення дозволяє

заперечити діагноз генуїнної епілепсії.

Глава 23

Епілепсія

Електроенцефалографічні дані мають велике діагностичне

значення, особливо зміни на ЕЕГ за типом пароксизмів. Епілеп-

тичну біоелектричну активність у період між нападами виявля-

ють у 80—90 % хворих на істинну епілепсію і лише у 10—15 %

хворих — на симптоматичну.

Із патологічних типів електричної активності при епілепсії

найчастіше спостерігаються такі: спорадичні або множинні піки

як типовий прояв фокального розряду; гострі хвилі, що зазвичай

їх виявляють у епілептогенному осередку; комплекси "гостра

хвиля — повільна хвиля" (частота 2 за 1 с); ритм "хвиля — пік"

(частота 3 за 1 с); гіперсинхронний частий ритм; повільні хви-

лі за типом тета- і дельта-коливань.

Зміни на ЕЕГ при епілепсії можуть бути різними — залеж-

но від характеру порушень структури і функції різних відділів

мозку. Загальновизнаною ознакою вважають відсутність спе-

цифічних електроенцефалографічних кривих тієї чи тієї форми.

Загальними проявами цих змін вважають гіперсинхронізацію

й надмірну амплітуду (збільшення в 10—15 разів порівняно з

фоновою активністю). Особливістю перебігу хвороби вважа-

ється посилення патологічних хвиль під впливом додаткових

подразнень (світлом, звуком, гіпервентиляцією, медикамента-

ми та ін.). Для діагностики епілепсії лише результатів поверх-

невої електроергографії недостатньо, потрібно ці показники

порівняти з даними клінічного спостереження.

ЛІКУВАННЯ

Здавна тяжкість епілепсії визначали переважно за часто-

тою, тривалістю, проявом пароксизмів, отож природно, що

під час її лікування переважно намагаються припинити напади.

Головний принцип терапії хворих на епілепсію полягає в без-

перервному тривалому (протягом багатьох років) індивідуалі-

зованому комплексному лікуванні. Важливо домогтися, аби

напади повністю припинилися протягом 5 років. Тільки після

цього можна, поступово змінюючи дозу, відмінити медика-

менти. Терапію проводять, головним чином, амбулаторно.

Стаціонарне лікування має за мету встановити причини епі-

лепсії і у разі тяжкого її перебігу підібрати адекватні дози

препаратів, визначити реакцію на них організму. Таке ліку-

вання доцільно проводити у спеціалізованих центрах або від-

діленнях.

Частина третя Клінічна психіатрія

Індивідуалізованою терапією передбачено: адекватне для

кожного хворого призначення засобів, що знижують патоло-

гічні й посилюють протиепілептичні механізми; встановлення

оптимальних доз; вдале поєднання протиепілептичних засобів.

Доза препарату, переважно, залежить від частоти й харак-

теру нападів. Що частіше бувають напади протягом місяця, то

доза вища. А. С. Ремезова (1963) запропонувала таблицю спів-

відношення частоти нападів і дози базових препаратів.

Співвідношення частоти судомних нападів і дози препаратів

для дорослих і дітей (в дужках)

Показник

частоти

Добова доза, г

Показник

частоти

Фінлепсин

(тегретол)

Люмінал

(фенобарбітал)

1—2 пароксизми

на

міс

0,2(0,1)

0,04—0,05 (0,02)

на ніч

Напади:

раз на 1 міс

0,4 (0,2) 0,1—0,15(0,04—0,06)

тричі на 1 міс

0,6—0,7 (0,3)

0,2—0,25 (0,1—0,15)

до 15 разів на 1 міс

0,8—0,12(0,5—0,7) 0,3—0,45(0,17—0,2)

понад 15 разів

на 1 міс

1,4—1,8(0,8—1,2)

0,45—0,5 (0,25—0,3)

Такі дози не можна призначати при всіх формах епілепсії,

вони встановлені для хворих з великими судомними нападами.

Особливо важливо вибрати адекватну дозу на початку ліку-

вання. Але при цьому в процесі терапії може з'явитися потреба

в підвищенні або зниженні дози (аби вона була адекватною й

у разі зміни стану хворого).

Судомні форми нападів спостерігаються частіше за інших і,

як зазначають більшість авторів, лікування типових великих

судомних нападів є найефективнішим.

При великих судомних нападах призначають фінлепсин (те-

гретол), фінлепсин-ретард, карбамазепін, карбасан, фенобарбі-

тал, конвулекс (вальпроат натрію, депакінхроно), гексамідин,

дифенін, бензонал. Для лікування малих нападів рекомендують

триметин, суксилен, етосуксимід, діамокс (фонурит, діакарб).

При психічних пароксизмах показані нейролептичні засо-

би (аміназин, галоперидол, клопіксол, флюанксол, рисперидон,

Глава 23

Епілепсія

іипрекса, соліан), транквілізатори (радедорм, транксен, рела-

иіум, сибазон, седуксен, тазепам), антидепресанти (фінлепсин,

іімітриптилін, ципраміл, прозак, хлоракои). Для лікування су-

домної форми використовують суміші Серейського (фенобар-

бітал, бромізовал, папаверину гідрохлорид, кофеїн-бензоат нат-

рію, кальцію глюконат), Воробйова (фенобарбітал, дифенін,

нікотинова кислота, глутамінова кислота, спазмолітин, кофе-

їн-бензоат натрію, глюкоза). Призначають також таблетовані

засоби "Глюферал" і "Паглюферал", які містять фенобарбітал,

оромізовал, кофеїн-бензоат натрію, кальцію глюконат.

При вегетативних пароксизмах застосовують суміш Громо-

иа, до складу якої входять седуксен, супрастин, кофеїн-бензоат

натрію.

У комплексі лікувальних засобів поєднують препарати, які ді-

ють на всі патогенетичні ланки: а) протипароксизмальні; б) роз-

смоктувальні; в) дегідратаціині; г) такі, що справляють м'який

стимулювальний вплив; д) десенсибілізуючі; є) полівітаміни,

магне В

, берока. Призначають дієтотерапію та лікувальний

режим.

Додаткова інформація про лікування епілепсії

Група препаратів

Механізм дії

Показання

Броміди

Посилення гальмів-

них механізмів

Невротичні явища

Холінолітичні

Холінолітичний

Судомні напади

а-Триптофан

Активізація серото-

нінергічної системи

— " —

Засоби, що за струк-

турою близькі до

ГАМК

Активізація гальмів-

них ГАМК-ергічних

структур

Всі види пароксиз-

мів

а-ДоФА

Активізація системи

дофамін — норадре-

налін — адреналін

Судомні, вторинно

генералізовані на-

пади

Психостимулятори

Посилення впливів

Генералізовані напа-

ди неспокою

а-Токоферол

Поліпшення метабо-

лізму

Епілепсія з емоцій-

ними розладами

Піридоксаль-фосфат

— " — — " —