Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина третя Клінічна психіатрія

вину кори великих півкуль, особливо конвекситальні її відді-

ли. Основа мозку страждає меншою мірою. Морфологічним

субстратом старечого недоумства вважають сенільні бляшки

(друзи), кількість яких у полі зору мікроскопа коливається від

20—ЗО до 60 і більше. Але паралелізм між тяжкістю психічних

розладів, деменції і виявом патоморфологічних змін спостері-

гається не завжди.

Хворобу Піка розглядають як органічний локалізований

психосиндром зі зменшенням об'єму мозкових звивин, що

надає лобово-скроневим зонам вигляду "висохлого ядра во-

лоського горіха". У цитоплазмі з'являються новоутворення

сферичної форми, що звуться "тільцями Піка", або "аргіро-

фільними бульками". Переродження нейронів у корі лобо-

во-скроневих часток, хвостатого ядра, мигдалеподібного тіла,

амонового рогу супроводжується інтенсивним гліозом у цих

зонах.

Хвороба Альцгеймера пов'язана з нейрофібрилярним пере-

родженням у цитоплазмі, що містить вакуолі, в центрі яких є

аргірофільна гранула. Все це призводить до зникнення нейрона.

Нейрофібрилярне переродження було експериментально за-

свідчено при отруєнні алюмінієм.

Лікування

Ефективних засобів лікування пресенільної і сенільної де-

менцій ще немає. На жаль, при атрофічному процесі лікування

лише симптоматичне, спрямоване на нормалізацію порушень

сну, афективної сфери, галюцинаторно-маячних епізодів, за-

побігання судомним нападам. Особливу увагу слід надавати лі-

куванню супутних захворювань і підвищенню імунітету орга-

нізму. Через знижену реактивність організму багато хвороб

мають латентний перебіг. Соматична патологія проявляється

втратою апетиту. Про загальне нездужання свідчить і бажання

хворого полежати, хоча до цього він був активний і жвавий.

Добре впливають на хворих з атрофічним процесом препа-

рати, що поліпшують нейромедіаторний метаболізм нейронів

(ноотропи). Лікування ноотропами слід починати з малих доз і

підвищувати їх повільно — протягом кількох тижнів. У ра-

зі розладів сну призначають радедорм, сонапакс, пропазин

(1/3 частини дози для молодих осіб). При хворобі Альцгейме-

ра у 20—25 % хворих стан поліпшується під час лікування інгі-

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

і м тором холінестерази такрином, а також мемантином, арисеп-

ТОМ, юмексом.

За останній період накопичено інформацію про лікування

Низки психічних розладів пізнього віку за допомогою транс-

плантації ембріональної нервової тканини та інших нейрохі-

рургічних втручань (В. І. Цимбалюк і співавт., 1997).

Прогноз

При функціональних психічних розладах пізнього віку недо-

умство не розвивається, але в плані одужання прогноз неспри-

ятливий. Стан гострої сплутаності свідомості часто передує

летальному кінцю. При пресенільних атрофічних психічних

розладах прогноз украй несприятливий — швидко формуєть-

ся дефект особистості, а через кілька років хворий помирає.

Старече недоумство завершується загальним психічним та фі-

зичним маразмом і смертю.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. Психотичні розлади пізньо-

го віку помітно знижують рівень життєвого функціонування.

Людина стає непрацездатною, в разі атрофічних процесів не

може самостійно пересуватися тощо.

Військова експертиза. За стійких психічних порушень хво-

рі непридатні до військової служби. їх знімають з військового

обліку. У разі помірних функціональних порушень психіки

придатність до військової служби та служби за військовим

фахом осіб, що належать до офіцерського складу, прапорщи-

ків, мічманів, військовослужбовців жінок визначають індиві-

дуально.

Судово-психіатрична експертиза. Хворі на атрофічний пси-

хоз є недієздатними. У разі здійснення правопорушення їх ви-

знають неосудними.

СУДИННІ ПСИХІЧНІ

РОЗЛАДИ

До судинних психічних розладів, котрі частіше спостеріга-

ються в пізньому віці, призводять церебральний атероскле-

роз, гіпер- та гіпотонічна хвороби, інколи — облітеруючий

Частина третя Клінічна психіатрія

тромбангіїт. Майже чверть людей пізнього віку, які перебу-

вають на обліку в психіатричних установах, страждають на

судинні психічні розлади. У 17,4 % населення, що старше за

60 років, спостерігаються психічні порушення судинного ге-

незу (С. І. Гаврилова, 1977),

Виділяють три групи судинних психічних розладів: 1) непси-

хотичні; 2) психотичні; 3) судинна деменція.

Непсихотичні розлади. На початку хвороби найчасті-

ше виникають неврозоподібні стани у вигляді псевдоастеніч-

ної, неврастеноподібної, астеноіпохондричної, астенодепре-

сивної, астенофобічної, дисфоричної симптоматики тощо. Ці

розлади безперервно поглиблюються або мають хвилеподіб-

ний перебіг.

Психотичні розлади. Виникають у вигляді гострих ре-

акцій екзогенного типу. Гостро або підгостро розвиваються

варіанти потьмарення свідомості, після яких спостерігаються

так звані перехідні синдроми — астенічний (сприятливий у

прогностичному плані) або психоорганічний (несприятливий).

Серед ендоформних психопатологічних синдромів органічного |

походження спостерігаються галюцинаторний (зазвичай вер-

бальний), параноїдний та галюцинаторно-параноїдний. До них

нерідко приєднується або виникає самостійно депресивний

стан з характерними для судинних розладів астенією, іпохон-

дричністю, слабкодухістю, дисфоричністю (без мовного та ру- і

хового загальмування), що супроводжуються появою таких

рис особистості, як егоцентризм, надмірна образливість, бур-

котливість, звуження кола інтересів. Зазначені психопатологі-

чні прояви можуть з'являтися епізодично або мати затяжний

перебіг.

Судинна деменція становить 15—ЗО % від усіх випадків

деменції. Виникає найчастіше у чоловіків віком 60—70 років.

Вона є наслідком численних церебральних інфарктів, інсуль-

тів, транзиторних (гіпертензивних) криз, гострої та хронічної

судинної недостатності, що супроводжує екстрацеребральні за-

хворювання серцево-судинної системи. На початкових етапах

судинну деменцію умовно називають неускладненою. Вона ха-

рактеризується як лакунарна і проявляється неврозо- та пси-

хопатоподібною симптоматикою, загостренням преморбідних

рис характеру за збереження морально-етичного ядра особис-

тості. При цьому порушуються пам'ять, увага, з'являються над-

мірна емоційна лабільність, тугорухомість мислення. Хворий

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

не може стримувати емоцій. Таке порушення після поновлення

мозкового кровообігу певною мірою оборотне.

За несприятливого перебігу основного судинного захворю-

вання, особливо на тлі гострих порушень мозкового кровообі-

гу, приєднання інтеркурентних соматичних захворювань, де-

менція набуває дифузного характеру. При цьому формується

глибокий інтелектуально-мнестичний дефект психіки. Можуть

розвинутися корсаковський амнестичний синдром, анозогнозія

(псевдопаралітичний варіант деменції), деліріозні та інші роз-

лади свідомості, маячні, депресивні стани, розлади гнозису,

мови, праксису (амнестична деменція). Характерними для су-

динної деменції є локальні неврологічні симптоми (слабкість

м'язів кінцівок, порушення ходи, підвищення глибоких сухо-

жилкових рефлексів, підошвового розгинального рефлексу,

нсевдобульбарний параліч тощо).

Астенічне недоумство за перебігом нагадує деменцію при

хворобах Альцгеймера і Піка. За даними паталогоанатомічних

досліджень, у 50 % хворих на судинну деменцію остання поєд-

нується з хворобою Альцгеймера.

Діагностика судинних психічних розладів, особливо на ран-

ніх етапах, ґрунтується на виявленні астенічного синдрому,

афективних порушень, загострення преморбідних рис особи-

стості до "карикатурного спотворення" (К. Шнейдер), дисмнес-

тичних розладів. Останні проявляються помітним коливанням

глибини розладу пам'яті та диспропорцією відхилень складо-

вих мнестичної функції (фіксація, збереження, відтворення та

пізнання інформації). На пізніших стадіях цих розладів харак-

терними є непослідовність процесів мислення, осередкова, а в

кінцевих стадіях дифузна деменція і повний психічний маразм.

Диференціальна діагностика передбачає виявлення описа-

них вище психічних порушень та порівняння особливостей їх-

нього виникнення і динаміки з соматоневрологічними ознака-

ми атеросклерозу, гіпертонічної та гіпотонічної хвороб, цереб-

рального облітеруючого тромбангіїту.

Так, для атеросклеротичних церебральних розладів харак-

терним є поєднання таких хворобливих проявів, як підвищена

втомлюваність, афективні розлади та інші ознаки астенічно-

го синдрому, мнестичні порушення і загострення особистіс-

них рис.

При гіпертонічній хворобі типовими є головний біль, психо-

ііатоподібні стани, тужливо-пригнічений настрій або тривож-

Частина третя Клінічна психіатрія

ність і неспокій, інколи — пароксизми страху, маячіння стосун-

ків, переслідування, ревнощі, самозвинувачення іпохондричного

змісту. Характерні також епізоди розладів свідомості (від об-

нубіляції до коми — при інсульті, а також сутінкові стани,

онейроїд, делірій, аменція), різні ступені порушення пам'яті,

психоорганічний синдром. При аневризмі судин мозку може

виникати клінічна картина псевдотумору (головний біль, ейфо-

рія або морія, дратливість, іноді гнівливість, брадифренія —

сповільнення мислення, мови, емоційних реакцій). Іноді хво-

роба призводить до постінсультної (постапоплексичної) де-

менції.

Нервово-психічні порушення при гіпотонічній хворобі про-

являються загальною млявістю, запамороченням (особливо за

зміни положення тіла з горизонтального у вертикальне), голо-

вним болем, шумом у вухах. Інколи виникають субдепресивні

та тривожні стани, періоди хворобливої помисливості, іпохонд-

рії, фобії. Ці розлади поглиблюються під час гіпотензивних

кризів, що супроводжуються вазомоторними порушеннями,

іноді — непритомністю.

Для церебрального облітеруючого тромбангіїту притаманні

загальна слабкість, сонливість, головний біль, епізоди шизоф-

реноподібних станів та сутінкових розладів свідомості, епілеп-

тиформні напади, можливі псевдотуморозні розлади. Останні

найчастіше виникають при аневризмі інтракраніального відді-

лу внутрішньої сонної артерії і супроводжуються болем у від-

повідній частині лоба, в оці, а також зоровими розладами

(амавроз, скотома, геміанопсія), симптоматикою ураження

окорухового, відвідного та трійчастого нервів. Нерідко хворо-

ба призводить до вираженої деменції. При судинних псевдо-

туморозних розладах не буває характерних для пухлин голов-

ного мозку змін на очному дні, ЕКГ, ехоЕГ, у спинномозковій

рідині.

Нервово-психічні розлади судинного генезу відрізняються

від атрофічних уражень головного мозку пізнього віку. На-

приклад, при судинних захворюваннях не буває симптомів,

що спостерігаються при хворобах Альцгеймера та Піка, синд-

ромів розладу мови, осередкової неврологічної симптоматики.

Судинні хвороби, на відміну від сенільної деменції, мають гост-

рий початок, нерівномірний (хвилеподібний) перебіг. Психо-

тичні епізоди з'являються вночі.

Глава 24

Психічні розлади пізнього віку

І Іеврозоподібні стани судинного походження диференцію-

ють з невротичними розладами (які теж часто бувають у лю-

ді ІЙ похилого віку).

Судинні ендоформні психози слід відрізняти від ендоген-

них — МДП, шизофренії, функціонального інволюційного пси-

хозу. Відмінними ознаками судинних розладів є такі: нестійка

психіка; поглиблення інтелектуально-мнестичного дефекту

психіки; нівелювання психотичних симптомів залежно від сту-

пеня недоумства.

Лікування

Загальними для лікування судинних психічних розладів є

такі умови: тривалість; відмова від алкоголю, куріння; запобі-

гання психічному перенапруженню; систематичні заняття (дозо-

ііані) фізичними вправами; щадний режим праці, відпочинку

та сну; систематичне лікування соматичних та ендокринних

(наприклад, цукровий діабет) хвороб; виконання певних по-

рад щодо дієти. Так, при церебральному атеросклерозі в раці-

оні обмежують кількість продуктів, що багаті на холестерин;

при гіпертонічній хворобі не рекомендують прянощі, гострі

страви, каву.

При атеросклерозі лікування спрямоване на нормалізацію

ліпідного обміну, церебральної гемодинаміки, активізацію ме-

таболізму судинної стінки та нервової тканини. Для цього при-

значають: вітамінні засоби (особливо аскорбінову кислоту, ніко-

тинову кислоту); препарати йоду (кальцийодин, калію йодид,

морську капусту та інші продукти, що містять йод); ноотропи

(ноотропіл, аміналон, пірацетам та ін.); препарати, що поліп-

шують мозковий кровообіг (цинаризин, стугерон, кавінтон,

трентал тощо). При гіпотонічній хворобі ефективні: вітаміни

ірупи В; біогенні стимулятори (препарати женьшеню, китай-

ського лимоннику, елеутерококу, пантокрин та ін.); бальнео-

терапія (вологе обтирання, душ, вуглекислі ванни та ін.); ЛФК;

за показаннями — антикоагулянти. Хворим на церебраль-

ний облітеруючий тромбангіїт призначають: вітаміни групи В,

аскорбінову кислоту; препарати йоду; магнію сульфат; спаз-

молітичні та судинорозширні засоби, антикоагулянти.

При судинних психозах психотропні препарати приймають

обережно, починаючи з мінімальних доз, бо організм таких

хворих надто чутливий до цих засобів. Надають перевагу транк-

Частина третя Клінічна психіатрія

вілізаторам (сибазон, тазепам, седуксен, реланіум, рудотель,

еленіум, радедорм та ін.). У разі потреби призначають препара-

ти з відносно низькою нейролептичною активністю (мелерил

та ін.). При цьому враховують можливість різкого зниження

артеріального тиску, аж до колапсу. За судинної депресії при-

значають: транквілізатори з антидепресивною дією (алпразо-

лам, касадан); антидепресанти (амітриптилін, ципраміл, золофт,

прозак та ін.); нейролептичні засоби зі стимулювальним і

тимолептичним ефектами (флюанксол, еглоніл, сульпірид).

У постінсультний період призначають курсове лікування це-

ребролізином.

Прогноз

Прогноз залежить від вияву та локалізації ураження судин

головного мозку, а також від того, чи є гострі порушення

мозкового кровообігу. Прогноз відносно сприятливий у разі

обмеження клінічної картини тривалою неврозоподібною симп-

томатикою. Погіршується він тоді, коли з'являються, а тим

паче наростають психотичні розлади; несприятливим стає при

судинній деменції на тлі церебральних інфарктів, інсультів,

гіпертонічних кризів, судинної недостатності, а також супут-

ніх інтеркурентних захворювань, що призводить до психічно-

го маразму. Хворі стають безпорадними в побуті, атрофують-

ся органи і тканини, згасають усі життєві процеси і настає

смерть.

Експертиза

Медико-соціальна експертиза. На початкових етапах судин-

них захворювань рівень життєвого функціонування знижу-

ється помірно. Попри підвищену втомлюваність, хворі (хоча й

з помітними зусиллями) можуть працювати за фахом, але умо-

ви праці для них полегшують. Інколи їм пропонують легшу ро-

боту. У разі затяжних психотичних станів або вираженої де-

менції встановлюють другу групу інвалідності, а в разі потреби

в догляді — першу.

Військова експертиза. Для осіб, хто за віком підлягає війсь-

ковій експертизі, останню проводять аналогічно з викладеною

в розділі "Психічні розлади пізнього віку".

Глава 25 Екологічна психіатрія

Судово-психіатрична експертиза. В стані загострення пси-

хотичного розладу або при вираженій деменції хворого вва-

жають неосудним та недієздатним.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Класифікація психічних розладів пізнього віку.

2. Форми, етіопатогенез, клініка та лікування інволюційних (функ-

ціональних) психозів.

3. Психічні розлади при атрофічних захворюваннях головного

мозку. Види, епідеміологія, етіопатогенез.

4. Клінічні прояви старечого недоумства.

5. Клінічні прояви хвороби Альцгеймера.

6. Клінічні прояви хвороби Піка та хореї Гентінгтона.

7. Види, епідеміологія, етіопатогенез, класифікація психічних по-

рушень при судинних захворюваннях головного мозку.

8. Клініка початкових проявів судинної патології головного

мозку.

9. Гострі судинні психози, ендоформні психози.

10. Синдроми деменції при судинній патології головного мозку.

11. Лікування, профілактика психічних розладів судинного похо-

дження.

Глава 25

ЕКОЛОГІЧНА ПСИХІАТРІЯ

З середини XX ст. вплив людини на природу (антропоген-

ний) набув глобального характеру: збільшення площ, зайня-

тих промисловими агломераціями і монокультурами; відходи

промисловості; радіоактивні речовини; електромагнітні на інші

випромінювання; отрутохімікати; забруднення океанів наф-

тою та інші наслідки науково-технічної революції ("плата за

цивілізацію"). Це позначилося не тільки на окремих регіонах,

але й на всій біосфері.

Екологія (від грец. oikos — будинок, житло, середовище

і logos — вчення) — наука про взаємовідносини організмів

між собою та з довкіллям. Термін "екологія" запропоновано

в 1866 р. німецьким ученим Е. Геккелем для означення нау-

ки про вплив на організми біотичних і абіотичних чинників

(екологічних). Біотичні чинники — сукупність чинників орга-

27—1-2538

Частина третя Клінічна психіатрія

нічного походження, що визначають умови існування орга-

нізмів. Це антропічні, або антропогенні, чинники, що впли-

вають на органічний світ. Абіотичні чинники — сукупність

умов зовнішнього неорганічного середовища, що позначають-

ся на організмі.

Останнє десятиріччя ознаменувалося виділенням нового

розділу психіатрії — екологічної, котра вивчає психічні розла-

ди і охороняє психічне здоров'я в умовах впливу традиційних

природних чинників і посилення антропогенного забруднення

біосфери. Фахівець у галузі екологічної психіатрії повинен бути

добре поінформованим у суміжних галузях, а саме: професій-

ної патології, радіаційної та військової медицини, токсиколо-

гії, медицини катастроф, нервових, ендокринних, внутрішніх

хвороб тощо.

Завданнями екологічної психіатрії є такі:

Епідеміологічні — вивчення психічних розладів, зумовле-

них дією певних екологічних чинників.

Етіологічні і патогенетичні — встановлення причин і меха-

нізмів формування психічних розладів, пов'язаних з особли-

востями екологічної ситуації.

Клінічні — дослідження особливостей клінічних проявів і

перебігу психічних розладів, що виникають унаслідок дії озна-

чених екологічних чинників, а також патоморфозу психічних

хвороб під їхнім впливом.

Діагностичні — розробка відповідних методів діагностики

психічних розладів.

Лікувально-профілактичні — розробка ефективних засобів

лікування і профілактики психічних розладів, котрі виника-

ють унаслідок дії екологічних чинників, а також реабілітації

хворих.

Етіологія і патогенез

Нижче наведено класифікацію екологічних чинників, що

можуть зумовити розвиток психічних розладів або погіршити

їхній перебіг. Якщо доведено вплив екологічних чинників, під

час реєстрації діагнозу психічного розладу за МКХ-10 вико-

ристовують подвійний код. Етіологічний код беруть у розді-

лах XIX — "Ушкодження, отруєння й інші наслідки впливу

зовнішніх причин" (S00—Т98) і XX — "Зовнішні причини за-

Глава 25 Екологічна психіатрія

хіюрюваності та смертності" (V01—V98). Діагностичний пси-

хіатричний код відповідає рубрикам і категоріям розділу V —

"Психічні і поведінкові розлади" (F00—F99).

Екологічні чинники, наведені у класифікації, мають як при-

родне, так і штучне (антропогенне) походження. Дія природних

чинників проявляється в природних і екстремальних умовах

(аерокосмічні польоти, підводне і надводне плавання, експеди-

ції на Північний і Південний полюси та в інші важкодоступні

для людини регіони планети: пустелі, джунглі, на гірські вер-

шини та ін.), а також під час стихійних лих (землетрус, ураган,

повінь, цунамі, пожежі та ін.).

У наш час відбувається процес антропогенної модифікації

природних чинників, що може змінити патогенність їх для здо-

ров'я людини і психічного, зокрема. Так, унаслідок забруднен-

ня довкілля спостерігається "парниковий" ефект, що змінює

клімат на планеті; зменшення озонового шару призводить до

підвищення впливу ультрафіолетового та іонізуючих випромі-

нювань; їстівні гриби набувають токсичних якостей. Крім того,

природні катаклізми можуть призводити до забруднення біо-

сфери антропогенними чинниками в разі руйнування місць

зберігання токсичних та радіоактивних речовин.

Антропогенні чинники можуть виявляти дію під час вироб-

ництва, використання, транспортування, схову і поховання

токсичних та радіоактивних речовин, техногенних аварій,

збройних конфліктів і терористичних актів тощо.

Класифікація екологічних чинників,

що зумовлюють психічні розлади

(О. К. Напрєєнко, К. Н. Логановський, 1997)

1. Фізичні

1.1. Радіація

1.1.1. Іонізуючі випромінювання

1.1.2. Надвисокочастотне (НВЧ) електромагнітне випроміню-

вання

1.1.3. Інші електромагнітні поля

1.1.4. Видиме, ультрафіолетове, інфрачервоне, в тому числі ла-

зерне, випромінювання

1.2. Вібрація і звук

1.3. Інфра- і ультразвук

1.4. Несприятливі кліматично-метеорологічні умови

27*