Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 16

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ

ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ.

НЕЙРОСИФІЛІС

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ЗАГАЛЬНИХ

ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Розлади психіки при інфекційних захворюваннях відомі

здавна. Ще в працях античних лікарів згадувалося про психо-

тичні розлади у хворих в гарячковому стані.

Етіологія та патогенез

Науковий підхід до вивчення порушень психіки при інфек-

ційних захворюваннях започаткував німецький учений Е. Кгае-

pelin, який у 1881 р. запропонував розділити їх на фебрильні,

що проявляються на початку захворювання, в період піку тем-

ператури тіла, і постфебрильні або астенічні. Фебрильні розла-

ди психіки він пояснював дією інфекційного агента, а постфеб-

рильні — наявністю астенії. Під впливом наукових досягнень*

у мікробіології (L. Pasteur, R. Koch) E. Kraepelin вважав, буцім-

то клінічні прояви інфекційних психозів залежать тільки від

інфекційного чинника.

Альтернативну думку висловив К. Bonhoeffer. Керуючись

концепцією A. Hoche про наявність у головному мозку певних

механізмів реагування на внутрішні і зовнішні шкідливі чин-

ники, він висунув положення про екзогенні типи реагування.

К. Bonhoeffer стверджував, що розвиток інфекційних психозів

пов'язаний не з інфекційним збудником, а з реакцією голов-

ного мозку. Тим самим він заперечував можливість зв'язку

між інфекційними захворюваннями і специфічною клінікою

інфекційних психозів.

Спостереження за перебігом інфекційних хвороб під час

епідемій засвідчили: при інфекційних психозах спостерігають-

ся як загальні порушення, що зумовлені реакцією головного

мозку, так і специфічні, характерні для того чи того інфекцій-

ного захворювання.

Глава 16 Розлади при інфекціях. Нейросифіліс

G. Stertz (1927) вважав, що симптоми і синдроми, котрі спо-

стерігаються при екзогенних, у тому числі й інфекційних, пси-

хозах, можна розділити на облігатні (обов'язкові у клінічній

картині хвороби) та факультативні (непостійні), що з'являють-

ся періодично. Облігатними G. Stertz вважав синдроми поть-

марення свідомості і деменцію, як можливий наслідок тяжких

форм хвороб. Факультативні прояви інфекційних психозів

характеризувалися афективними розладами, шизоформною

симптоматикою, судомними станами. Н. Wieck (1961) розпо-

ділив екзогенні психози на функціональні, або оборотні, й

такі, що сприяють розвитку психоорганічних змін, тобто де-

фект-синдрому. На його думку, між гострими екзогенними

реакціями, що проявляються синдромами потьмарення свідо-

мості, і органічним дефект-синдромом міститься група пере-

хідних синдромів, або реєстрів. До них Н. Wieck зарахував

стани, що проявлялися змінами спонукань, афективні і шизо-

формні розлади, амнестичний і корсаковський синдроми. Він

стверджував, що за наявністю того чи того перехідного синдро-

му можна визначити прогноз захворювання. Найсприятливі-

шими вважав афективні стани, а несприятливими — синдроми

органічного реєстру. Поява останніх свідчила про розвиток

деменції.

Крім психотичних розладів інфекційного генезу, можуть роз-

виватися психічні розлади непсихотичного характеру. Перед-

усім це астенічні стани, що проявляються як у продромальний

період захворювання, так і на завершальному етапі. Астенічні

стани супроводжуються зміною настрою, частіше — депресією

з іпохондричними переживаннями. Іпохондричність свідчить

про порушення функції вегетативної нервової системи, що пе-

редують появі специфічних проявів інфекційної недуги. Іпо-

хондрична симптоматика може завершувати перебіг інфекцій-

ного захворювання, коли одужання з різних причин "невигідне"

для хворого. В цей період він скаржиться на фізичний стан,

хоча об'єктивних ознак соматичної патології немає. Інколи ін-

фекційні захворювання провокують (реакція пуску, за А. Кем-

пинські, 1975) розвиток непсихотичних проявів за невротич-

ним типом.

Досі не з'ясовано, що сприяє розвитку інфекційних психо-

зів, чому часто їхня клінічна картина, перебіг не мають сут-

тєвої різниці, хоча причиною є різні інфекційні захворювання.

Частина третя Клінічна психіатрія

Разом із тим можна говорити про специфічну симптоматику

при різних нейроінфекціях.

Вважають, що гарячкові стани, органічні зміни в мозку,

спричинені інфекційним процесом, роблять особливо схиль-

ною нервову систему відповідним чином реагувати на інфек-

ційний агент.

Розвиток, клінічна картина, перебіг інфекційних психозів

залежать від взаємодії між макро- і мікроорганізмом, станом

реактивності організму, з одного боку, і вірулентністю інфек-

ційного агента— з другого.

І. Ф. Случевський (1957) виділяє чотири типи перебігу інфе-

кційних психозів.

Перший тип. Інфекційний психоз розвивається за достат-

ньої реактивності організму. В цьому разі хвороба починаєть-

ся гостро, бурхливо, частіше із симптоматикою деліріозного,

або аментивного, синдрому.

Другий тип. Інфекційний агент діє на організм, у якого по-

слаблена реактивність, що не сприяє мобілізації захисних сил,

і психоз набуває затяжного характеру. Захворювання триває

кілька місяців.

Третій тип. Імунореактивні сили поступово ослаблюються,

і в нервових клітинах відбуваються дегенеративні зміни, що

сприяють розвитку стійкого органічного дефекту.

Четвертий тип перебігу інфекційного психозу пов'яза- *

ний із запальним процесом у головному мозку — розвитком

енцефаліту. В цьому разі хворий або одужує, або з'являють-

ся стійкі й резидуальні психопатологічні неврологічні симп-

томи.

Отож концепція К. Bonhoeffer щодо екзогенного типу реа-

гування і пов'язані з нею уявлення про відсутність специфіч-

них ознак психозів, причиною яких є інфекційні захворювання,

залишається основною в розумінні цієї психічної патології.

Більшість авторів застосовують етіологічний принцип класи-

фікації інфекційних психозів, бо він указує на зв'язок інфек-

ційного процесу і психотичних розладів. Такий принцип допо-

магає розпізнати хворобу і сприяє проведенню адекватного

комплексного лікування.

Інфекційному психозу передують різні стани: ослаблення

захисних сил організму, перевтома, негативні переживання,

переохолодження, інтоксикації, соматичні захворювання не-

інфекційної природи тощо.

Глава 16

Розлади при інфекціях. Нейросифіліс

Для інфекційних психозів характерні загальні особливості,

які не залежні від етіологічного чинника, а саме:

1) гострий початок психозу;

2) прояви інфекційного захворювання, яке зумовило пси-

хопатологічні розлади;

3) соматичні ознаки інфекційної хвороби;

4) наявність аментивності (недоосмислення) у клініці пси-

хопатологічного синдрому;

5) прояви в клінічній картині інфекційного психозу фізичної

і психічної астенії (навіть після усунення симптомів психозу).

Класифікація психічних розладів, зумовлених інфекційними

захворюванням и:

За DSM-IV

293.0 Делірій, зумовлений...

294.9 Деменція при хворобі, спричиненій ВІЛ

294.1 Деменція, зумовлена...

310.1 Зміна особистості, зумовлена...

293.9 Психічний розлад, неуточнений, зумовлений...

За МКХ-10

F02.4 Деменція при захворюваннях, спричинених ВІЛ

F02.4 Деменція при інших уточнених захворюваннях, що

класифікуються в інших розділах

F05 Делірій, не зумовлений алкоголем або іншими психоак-

тивними речовинами

F06.0 Органічний галюциноз

F06.6 Органічні емоційно лабільні (астенічні) розлади

F06.8 Інші уточнені психічні розлади внаслідок пошкоджен-

ня або дисфункції головного мозку та фізичної хвороби

F07.1 Постенцефалітичний синдром

F07.8 Інші органічні розлади особистості та поведінки вна-

слідок захворювання, пошкодження і дисфункції головного

мозку.

Розвитку інфекційного психозу передують продромальні яви-

ща, а саме: підвищена втомлюваність, емоційна нестійкість,

сенситивність, розлади сну, стан внутрішнього неспокою, го-

ловний біль, очікування чогось страшного тощо. Такий стан

триває кілька діб. На тлі дискомфорту розвивається інфекцій-

ний психоз, який найчастіше проявляється деліріозним, оней-

роїдним, аментивним і хореатичним (тип "гострого маячіння")

синдромами.

Частина третя Клінічна психіатрія

Клініка

Деліріозний синдром розвивається на висоті гарячкового

стану ввечері і вночі. Людина збуджується, виникають ілюзії

парейдолічного характеру, зорові і дотикові галюцинації, ме-

таморфопсії. Порушується алопсихічне орієнтування. Виникає

почуттєво-образне маячіння переслідування, стосунку, фізич-

ного впливу. Обмани сприйняття зумовлюють страх, руховий

неспокій. Хворі не можуть лежати в ліжку, намагаються втек-

ти від уявної небезпеки, не осмислюють ситуацію, в якій пе-

ребувають (аментивність). З'являється безпредметна тривога.

Міміка постійно змінюється, погляд то блукаючий, то пиль-

ний. Після виходу із стану делірію спогади про хворобливі пе-

реживання частково зберігаються. Залишається фізична і пси-

хічна астенія.

Онейроїдний синдром. Після продромального періоду з'яв-

ляються яскраві, масштабні, панорамічні зорові галюцинації,

порушується орієнтація у навколишньому середовищі, інко-

ли — у власній особі. Характерна подвійна орієнтація у влас-

ній особі: хворий начебто збоку дивиться сам на себе, як сто-

ронній учасник галюцинаторних подій. Якщо галюцинаторні

образи не загрожують хворому, то він із зацікавленням спо-

стерігає за незвичайними, фантастичними картинами оточен-

ня. Не розуміє, що відбувається навколо нього. Міміка хво-*

рого відображає його емоційний стан. За онейроїдної форми

інфекційного психозу соматичні ознаки інфекції слабко ви-

ражені або їх не помітно. Після виходу із стану психозу хво-

рі можуть розказати про пережите, але амнезують реальні

навколишні події. Тривалий час спостерігається астенічний

стан.

Аментивний синдром. Після продромальних явищ на тлі

виснаження з'являється аментивний стан. Хворі дезорієнто-

вані у довкіллі і власній особі. Внаслідок порушення мислення

(синтезу) для них характерними є розгубленість, недоосмис-

лення того, що відбувається. Міміка виражає здивування у по-

єднанні з тривогою та страхом. Хворі нічого не розуміють,

озираються, вдивляються в різні предмети, обличчя людей. У

них постійно виникають запитання: "Де я?" "Хто вони?" "Що

відбувається?". Характерною ознакою є аментивне мовне без-

ладдя — висловлювання хворих непослідовні, фрагментарні.

Інколи випадковий набір слів переривається невеселим смі-

Глава 16

Розлади при інфекціях. Нейросифіліс

хом, схлипуванням. Розлади сприйняття, на відміну від делі-

рію, не виступають на передній план. Можуть виникати епізо-

дичні слухові, нюхові й смакові галюцинації, рідше — зорові й

дотикові. Хворі висловлюють окремі уривчасті маячні ідеї сто-

сунку, переслідування, фізичного впливу. Рухове збудження

має безладний характер. За редукції психічних розладів стає

помітною фізична і психічна астенія з пригніченням настрою

та розгубленістю.

Хореатичний синдром ("синдром гострого маячіння") —

найтяжчий прояв інфекційного психозу. Спостерігається при

септичних станах різної природи. Для нього характерні ознаки

деліріозного, онеироїдного і аментивного станів. Про зв'язок

"гострого маячіння" з несприятливим перебігом інфекції пи-

сали С. С. Корсаков (1893), В. П. Сербський (1906), В. П. Оси-

пов (1923), А. С. Чистович (1954), Б. Я. Первомайський (1977).

Однак деякі психіатри (В. А. Ромасенко, 1967; О. С. Тиганов,

1982) захворювання, яке проявляється "гострим маячінням",

зараховують до фебрильної шизофренії, що спровокована ін-

фекцією.

Хореатичний синдром виникає гостро ввечері або вночі. На

тлі високої температури тіла розвивається психомоторне збу-

дження з глибоким потьмаренням свідомості. Соматичний стан

хворого тяжкий. Шкіра суха, бліда із землистим відтінком.

Обличчя гіперемоване, склери ін'єктовані, губи сухі з тріщина-

ми і герпетичною висипкою. Язик сухий, вкритий сіро-корич-

невим нальотом. На тілі петехії, синці. Виражений гіпергідроз.

Фізичне виснаження. Маса тіла катастрофічно зменшується.

Хворий самостійно не їсть, довго тримає їжу в роті. Темпера-

тура тіла досягає 40—41 °С, ЧСС — до 120—130 за 1 хв. Зни-

жується артеріальний тиск. Тони серця глухі. Прискорена ча-

стота дихання. У крові — лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної

формули вліво, немає еозинофілів, прискорена ШОЕ, підви-

щений рівень залишкового азоту. У сечі — збільшення кількос-

ті протеїну і відносної щільності.

Психомоторне збудження в ліжку (яктація): хворі скидають

постільну білизну, ковдру, скручують її, перевертаються, роз-

махують руками, опускають ноги. Рухи некоординовані, мо-

ва погано модульована, хореатична мовна безладність (викри-

кують окремі слова, уривки фраз, які не мають смислового

значення).

Частина третя

Клінічна психіатрія

Якщо не лікувати, стан погіршується, організм зневодню-

ється. Можуть бути інтоксикація, пролежні, хворий може по-

мерти.

В останні десятиріччя змінилися клінічна картина і перебіг

інфекційних психозів. Це зумовлено численними чинника-

ми, зокрема клінічним патоморфозом. Інфекційні психози

мають затяжний перебіг. Це так звані протраговані психози

(Н. Я. Дворкіна, 1975; Б. Я. Первомайський, 1977; О. С. Тиганов,

1978). За перебігом нагадують ендогенний психоз. Розвива-

ються повільно у хворих з млявим інфекційним процесом і

мають прогредієнтний характер з виникненням і наростанням

продуктивної та негативної симптоматики.

Структура психопатологічної симптоматики, особливо за ре-

цидивуючого перебігу інфекційних психозів, складна. Окрім

описаних вище станів, хвороба може проявлятися слуховими

вербальними галюцинаціями, синдромом Кандинського — Кле-

рамбо, сенестопатично-іпохондричним, паранояльним, парафре-

нічним, параноїдним синдромами. Спостерігаються також афек-

тивні порушення — гіпоманіакальні стани, депресія з тривогою

і страхом. При протрагованих інфекційних психозах можливі

зміни особистості за органічним типом (О. С. Тиганов, 1978) з

ендоформною клінічною картиною, що нагадує шизофренію.

Але ця симптоматика проявляється на астенічному тлі за відсут-

ності емоційного зниження. Патоморфологічною основою про-

трагованих інфекційних психозів є енцефалопатія без актив-

ного запального процесу. Виникнення і розвиток цих психозів

зумовлено додатковими шкідливими чинниками (інфекція, ін-

токсикація, психічні травми тощо). Дефектно-органічні стани

інфекційних психозів супроводжуються органічним психо-

синдромом зі зниженням критики, лакунарною або тотальною

деменцією, епілептиформним і корсаковським синдромами.

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

ПРИ ЕНЦЕФАЛІТАХ

Епідемічний енцефаліт. У гостру стадію захворювання на

тлі гарячкового стану найчастіше спостерігається сонливість

(летаргія), що переходить у безсоння. Спостерігаються делірі-

озний і онейроїдний стани, котрі характеризуються появою

зорових, дотикових і слухових галюцинацій загрозливого зміс-

ту. Описано випадки професійного і муситуючого делірію.

Глава 16

Розлади при інфекціях. Нейросифіліс

Зафіксовано епізоди психомоторного збудження, яке зміню-

ється адинамією.

Хронічній стадії (на тлі постенцефалітичного паркінсоніз-

му) властива загальмованість усіх психічних процесів, перед-

усім — мислення та спонукань. Можливі депресивні стани із

суїцидальними тенденціями. Інколи спостерігається ейфорія.

Хворі критично ставляться до змін психічного стану. Демен-

ція буває відносно рідко.

Комариний (літньо-осінній) японський енцефаліт. Гостро-

му періоду японського енцефаліту притаманні різні прояви

потьмарення свідомості — деліріозні епізоди, стан аментивної

сплутаності свідомості, присмерковий стан, що розвиваються

як у період гарячки, так і після зниження температури тіла.

Можливі сопор і кома. Значно рідше розвиваються гострі пси-

хози з галюцинаторно-параноїдним і депресивним синдрома-

ми. Після зникнення гострих психотичних проявів у хворих

виявляють амнестичні розлади на період хвороби. Наслідки

японського енцефаліту досить різноманітні. Поряд із невроло-

гічною симптоматикою (парез, параліч, розлади мови, синд-

ром Паркінсона) спостерігаються психічні розлади органіч-

ного походження — амнестичний, корсаковський, дементний

синдроми.

Кліщовий (весняно-літній) енцефаліт. Психотичні розлади

гострого періоду кліщового енцефаліту практично не відрізня-

ються від таких при епідемічному і японському енцефалітах.

Спостерігаються синдроми потьмарення свідомості (оглушен-

ня, деліріозні і аментивні розлади, що супроводжуються пси-

хомоторним збудженням). Психічні розлади розвиваються на

тлі вираженої неврологічної симптоматики. Для хронічної ста-

дії характерні кожевниковська епілепсія, а також психосенсор-

ні порушення, присмеркові стани. Інколи бувають шизофре-

ноподібні розлади.

ОСОБЛИВОСТІ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

ПРИ ОКРЕМИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБАХ

СНІД. Психічні порушення при синдромі набутого імуноде-

фіциту досить різноманітні і охоплюють практично весь спектр

психопатологічного реагування з явним переважанням орга-

нічного психосиндрому і деменції.

Частина третя Клінічна психіатрія

У хворих на СНІД за кілька місяців, а інколи й років, до мані-

фестації хвороби спостерігаються апатія, відчуття самотності,

сонливість. З розвитком хвороби з'являються гарячка, нічне

потіння, діарея, лімфоаденопатія, пневмонія тощо. Важливою

причиною психічних порушень є реакція особистості на факт

захворювання, що проявляється афективними розладами, пси-

хологічною дезорганізацією особистості.

На початку хвороби спостерігаються функціональні психіч-

ні порушення — тривога, депресія із суїцидальними намірами,

сенестопатично-іпохондричні розлади, втрата перспектив на

майбутнє. Тривога поєднується з ажитацією, панікою, безсон-

ням, анорексією, відчуттям гніву.

Якщо захворювання маніфестує, з'являється різноманітна

психопатологічна симптоматика, як у разі ендогенного психо-

зу: галюцинації, підозрілість, хворобливі ідеї переоцінки влас-

ної особистості, маячні ідеї, асоціальні вчинки тощо. Ця симп-

томатика передує органічному ураженню головного мозку,

деменції. Для СНІДу характерні також обсесивно-компуль-

сивні розлади: хворі шукають у себе специфічну висипку чи

плями; з'являються нав'язливі думки про смерть, згадки про

сексуальних партнерів, від яких могли заразитися, побоюван-

ня, що може заразити рідних побутовим шляхом.

Майже у половині випадків СНІДу розвиваються симптоми»

органічного ураження головного мозку — дифузна енцефало-

патія або підгострий енцефаліт. З часом хворі стають не здат-

ними концентрувати увагу, втрачають пам'ять на теперішні й

минулі події, зникає самокритика, формуються органічний

психосиндром, деменція. Протягом кількох місяців симптома-

тика посилюється, порушується свідомість, виникають епілеп-

тиформні судомні напади, нетримання сечі й калу. Розвива-

ється кома, і хворий помирає.

Грип. Ступінь поширення грипозного психозу залежить від

епідеміологічної ситуації. Психози при грипі розподіляються

на гострі й протраговані. Гострий психоз проявляється синд-

ромами потьмарення свідомості за аментивним і деліріозним

типами. Аментивний синдром може розвинутися на висоті

температури тіла, а також після її нормалізації. Аменція мо-

же поєднуватися з деліріозною, галюцинаторно-параноїд-

ною чи кататонічною симптоматикою. Значно рідше спосте-

рігається деліріозний синдром без аментивності. Тривалість

гострих грипозних психозів — від кількох годин до 3—5 діб.

Глава 16

Розлади при інфекціях. Нейросифіліс

Одужання супроводжується тяжкою психічною і соматичною

астенією, що триває досить довго після зникнення психотич-

них розладів.

У клінічній картині протрагованих грипозних психозів до-

мінують афективні розлади, що проявляються тривожно-де-

пресивним та депресивно-іпохондричним станами з уривками

маячних ідей переслідування, самозвинувачення, шкоди. Рід-

ко спостерігаються маніакальні стани з елементами сплутання

притомності та психомоторного збудження.

Афективні розлади мають оборотний характер. Для них

властива емоційно-гіперстетична слабкість, що проявляється

надмірним збудженням, дратливістю, емоційною лабільністю,

головним болем, розладами уваги, розгубленням тощо.

Протрагований психоз може також проявлятися тривали-

ми галюцинаторно-параноїдними станами, за яких бувають як

істинні, так і псевдогалюцинації, маячні ідеї переслідування,

фізичного і психічного впливу. Хворі переконані, що перебу-

вають під впливом спеціальних апаратів, пристроїв, людей з

надприродними здібностями і т. ін. Тривалість протрагованого

психозу — від кількох тижнів до кількох місяців.

Одужують поступово. Поряд із тривалою астенією можуть

бути коливання настрою від стану депресії з підвищеною драт-

ливістю, плаксивістю до гіпоманіакальних розладів. У разі тяж-

кого перебігу грипу з органічними змінами головного мозку

грипозний психоз може призвести до органічного психосинд-

рому — як тимопатичного, так і дементного, а також психопа-

топодібних змін особистості.

Пневмонії. Психотичні розлади при пневмоніях зумовлюю-

ться інтоксикацією, гіпоксією і неирорефлекторним впливом

на головний мозок. На початку захворювання розвивається

астенічний симптомокомплекс: загальна млявість, надмірна

дратливість, гіперестезія, емоційна лабільність, головний біль,

розлади сну, порушення сухожильних і періостальних рефле-

ксів, гіпергідроз, акроціаноз, червоний дермографізм, тремор

пальців рук.

У маніфестний період найчастіше виникає деліріозний синд-

ром ("гарячковий делірій") з яскравими зоровими галюцина-

ціями і психомоторним збудженням. За тяжкого перебігу хво-

роби може розвинутися аментивний синдром з порушенням

орієнтації, недоосмисленням того, що оточує, аментивним мов-

ним безладом, маячними ідеями переслідування, страхом, пси-