Напрєєнко О.К. Психіатрія

Частина друга Загальна психіатрія

думки стали усвідомленими. Низка спеціальних технік, що їх

застосовують в стані трансу (таких, як вільні асоціації, драма-

тизація з реагуванням, автоматизоване письмо і малювання,

контрольована регресія), можуть допомогти пацієнтові досяг-

нути інсайту. Однак не всі можуть бути загіпнотизовані до на-

лежної глибини. Отриманий за допомогою гіпнозу матеріал

інколи буває фантазією, а не справжнім спогадом, який тре-

ба інтегрувати в свідомий досвід пацієнта. Деякі хворі гіпноз

сприймають за магію. Це зменшує мотивацію до інших форм

психотерапевтичної роботи або ж сприймається хворим як за-

гроза.

КЛІЄНТ-ЦЕНТРОВАНА ТЕРАПІЯ

Цю форму недирективної психотерапії розроблено амери-

канським психологом Карлом Роджерсом, який вважав, що

для прогресу психотерапії достатньо, аби психотерапевту були

притаманні:

• конгруентність, яка передбачає усвідомлення власної осо-

бистості та досвіду;

• безумовно добре ставлення до пацієнта;

• чуттєво точне емпатичне розуміння пацієнта.

Психотерапевт під час клієнт-центрованої терапії уникає ста-

вити діагноз, категорично висловлюватися та ділитися своїми

поглядами, вносити елемент щонайменшої нерівності у взаєми-

ни з пацієнтом. Зусилля психотерапевта спрямовані на допомо-

гу пацієнтові в досягненні аутентичності в стосунках з іншими

людьми та максимальної відкритості для досвіду. Психотера-

певтична техніка включає: відображення виражених пацієнтом

емоцій, перефразування важливих висловлювань, прояснення

свідомого досвіду. Психотерапевт уникає прийомів, котрі не-

суть у собі щонайменшу загрозу для пацієнта, тобто інтерпре-

тацій, конфронтацій, зусилля подолати опір.

Клієнт-центрована терапія завдяки демократизму значно по-

пулярніша й ефективна при неглибоких розладах.

Критики цієї форми психотерапії наголошують, що безумо-

вно позитивне ставлення до певних аспектів поведінки паці-

єнта може бути неможливим, а смисл стосунків та психотера-

пії повинні значно відрізнятися — залежно від того, є пацієнт

невротиком, психотичною чи антисоціальною особою.

Глава 14 Лікування психічно хворих

КОГНІТИВНО-ПОВЕДШКОВА

МОДИФІКАЦІЯ

Описуваний підхід поєднує в собі психодинамічну та пове-

дінкову психотерапію. Його використовують для лікування

депресивних розладів. Метод було створено психоаналітиком

A. Beck, який вважав, що основною причиною емоційних по-

рушень є неправильне розуміння хворими себе та оточення.

Основною метою когнітивно-поведінковоі модифікації є зміна

дезадаптивних патернів мислення. Це досягається шляхом іден-

тифікації проблемної сфери та психотерапевтичних вправ, спря-

мованих на корекцію мислення, пов'язаного з цією сферою.

Психотерапія має такі фази:

• навчання пацієнта усвідомлювати власні думки;

• ідентифікація деформованого ірраціонального мислення;

• зворотного зв'язку та підкріплення з метою когнітивних

змін;

• заміни ірраціонального, деформованого мислення на об'єк-

тивніші судження.

Як і за багатьох форм поведінкової терапії, пацієнтові да-

ють домашні завдання. Користуються спеціальними техніками,

зокрема, такими: складання для пацієнта розкладу активності;

когнітивна перевірка з альтернативним поясненням досвіду; те-

рапія вдосконаленням та задоволенням; когнітивна репетиція.

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПІЯ

Цей психотерапевтичний підхід було створено психоаналі-

тиком P. Perls, який застосував принципи гештальт-психології

для пояснення мотиваційної сфери людини. Базовою ідеєю ге-

штальт-терапії є твердження, що соматичне та психічне здо-

ров'я вимагають повного усвідомлення фізичних відчуттів і

емоційних потреб. Таке усвідомлення є пусковим механізмом

генетично успадкованої поведінки, яка спрямована на задово-

лення потреби і адекватний прояв (звільнення) афекту. Якщо

потребу задовольнили, інші потреби й афекти займають місце

в свідомості. Втручання в цей природний процес порушує ці-

лість функціонування і загрожує здоров'ю індивіда. Так само

як неможливість задовольнити спрагу призводить до дегідра-

тації й можливої смерті, витіснення невідреагованих емоцій

спричинює появу психічних розладів.

Частина друга

Загальна психіатрія

Гештальт-терапія належить до емпіричного напрямку в

психотерапії, коли роблять наголос на емоційному звільненні

(абреакції). Інтелектуальне розуміння невротичного конфлік-

ту розглядають як неважливе, оскільки тільки нинішня пове-

дінка, а не минула, може бути змінена. Гештальт-терапевт

наполягає на дослідженні ситуації "тут і зараз", на аналізі по-

чуттів, а не думок. Мета терапії — збільшити усвідомлення

фізичного стану та витіснених емоційних потреб шляхом по-

шуку перцептивних блоків, що роблять пацієнта сліпим до

реальних почуттів. Техніка гештальт-терапії містить варіанти

сенсомоторних вправ для збільшення усвідомлення фізичних

стимулів, психологічні вправи для зменшення витіснення, про-

цедури для збільшення емоційної реакції. Прикладом остан-

ніх може бути техніка "порожнього крісла", коли пацієнта

просять уявити, що тут присутня важлива для нього особа, і

висловити вголос думки й почуття, яких досі уникали або не

усвідомлювали. Типовими вправами є також "діалог" між різ-

ними аспектами особистості хворого, рольова гра людей та

об'єктів, що наснилися.

Хоча гештальт-терапію інколи критикують, називаючи на-

бором технічних прийомів з недостатньо сформульованою ме-

тою, багато психотерапевтів використовує цей метод у рамках

інших психотерапевтичних підходів.

Психотерапевтичні й соціотерапевтичні методи включають

також музикотерапію (шляхом прослуховування спеціально пі-

дібраних музичних творів, хорового співу досягають певного

емоційного стану), бібліотерапію (читання спеціально підібра-

ної художньої літератури з метою домогтися певного емоційно-

го стану; створення подібних до ситуацій із життя літературних

героїв також допомагає пацієнтові знайти вихід, скоригувати

плани тощо), ігрову терапію у дітей; арттєрапію (художня

творчість, у процесі якої пацієнт має можливість "відреагу-

вати" на свої переживання та ін.).

ПРАЦЕТЕРАПІЯ

Терапія працею — система процесів — від найпростіших,

що відволікають від хворобливих переживань, дозволяють за-

йняти час (терапія зайнятістю), до набуття нової професії, як-

що цього вимагає хвороба. Терапія працею є найважливішим

методом соціотерапії.

Глава 15 Експертизи

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Загальні принципи та етапи терапії психічних хвороб.

2. Біологічна терапія — лікування психотропними засобами. Шо-

кова терапія.

3. Антиисихотичні препарати (нейролептичні), приклади, показан-

ня до їх застосування. Спектр психотропної дії, побічні ефекти, усклад-

нення й методи їхньої корекції.

4. Застосування нових атипових антипсихотичних засобів. Які їхні

переваги? Назвати препарати.

5. Антидепресанти, їхня класифікація та клінічне застосування.

6. Транквілізатори (атарактичні засоби), загальні ознаки їхньої

клінічної дії. Навести приклади препаратів та спектр синдромів для

використання.

7. Тимостабілізатори (нормотимічні засоби), психостимулятори та

ноотропи в лікуванні психічних хвороб.

8. Електросудомна та інсулінокоматозна терапія. Показання, ме-

тоди їх проведення. Біологічно активні речовини.

9. Визначення, поняття, мета та основні методи психотерапії,

методики та показання до їхнього застосування. Поняття "соціо-

терапія".

Глава 15

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА, ВІЙСЬКОВА

ТА СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНА

ЕКСПЕРТИЗА

Забезпечення експертизи працездатності, придатності до

військової служби, визначення психічного стану і осудності

особи, якщо в цьому з'являється потреба, є однією з найваж-

ливіших функцій у діяльності психіатричних закладів.

Експертизу працездатності осіб з психічними розладами

проводять лікарські консультативні комісії (ЛКК) психонев-

рологічних диспансерів, поліклінік, лікарень, центрів, клінік,

інститутів, а також психіатричні медико-соціальні експертні

комісії (МСЕК) при міських і обласних органах охорони здо-

ров'я. Діяльність ЛКК і МСЕК регламентується відповідними

нормативними актами.

Частина друга Загальна психіатрія

До складу ЛКК входять палатний або дільничний лікар-пси-

хіатр, завідувач відділення. Очолює ЛКК керівник закладу чи

його заступник. До компетенції ЛКК належать питання про

встановлення тимчасової непрацездатності й видачі або ж про-

довження листків непрацездатності на термін, що не переви-

щує загальної тривалості захворювання (4 міс або не більше

ніж 5 міс протягом календарного року). Крім того, ЛКК вирі-

шує питання про направлення хворого на МСЕК, у тому числі

до закінчення зазначеного вище строку в разі песимістичного

клінічно-трудового прогнозу.

Психіатрична МСЕК діє при міських (у великих містах) чи

обласних управліннях охорони здоров'я. Головним чином про-

водить медико-соціальну експертизу рівня життєдіяльності хво-

рих за направленням ЛКК. У роботі керується відповідною

постановою уряду України. Головними функціями МСЕК є ви-

значення ступеня обмеження життєдіяльності особи за станом

її здоров'я та встановлення потреби в соціальній допомозі, а

також розробка заходів індивідуальної медико-соціальної реабі-

літації інвалідів і забезпечення контролю за їхньою реалізацією.

Експертне рішення МСЕК не обмежується оцінкою втрати

працездатності хворого, а ґрунтується на визначенні загаль-

ного ступеня обмеження життєдіяльності за критеріями втра-

ти чи зниження здатності до самообслуговування, пересувай-

ня, орієнтації, спілкування, контролю за своєю поведінкою,

трудової діяльності.

Виходячи з цих критеріїв, підставою для встановлення 1-ї гру-

пи інвалідності є різко виражене обмеження життєдіяльності

за визначеними критеріями або деякими з них, що призводить

до потреби в сторонньому догляді чи допомозі; 2-ї групи — те

ж саме, крім того, що хворому не постійно потрібен сторонній

догляд; 3-ї групи — обмеження життєдіяльності з вираженим

зниженням можливостей щодо спілкування, пересування, учас-

ті в трудовій діяльності.

Постійний догляд сторонніх осіб чи допомогу рекоменду-

ють тоді, коли хворий не здатний до самообслуговування. Це

буває при недоумкуватості (незалежно від етіології, включаю-

чи й природжену ідіотію та імбецильність), чітко виражених

тривалих психотичних станах з дезорганізацією поведінки.

Групи інвалідності переглядають через 1—3 роки.

Військово-лікарську експертизу забезпечують ЛКК пси-

хіатричних закладів за наказами органів охорони здоров'я.

Глава 15 Експертизи

Експертизу призначають військово-лікарські комісії при військ-

коматах з метою визначення придатності до військової служ-

би громадян, яких призивають на строкову військову службу.

Придатність військовослужбовців за фахом визначають відпо-

відні комісії військових формувань, якщо з'явився сумнів що-

до стану психічного здоров'я або є скарги з боку осіб, котрі

підлягають огляду чи призову. До складу ЛКК військкоматів

обов'язково входить лікар-психіатр. Під час проведення війсь-

ково-лікарської експертизи ЛКК керується "Положенням про

військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Зброй-

них силах України", затвердженим наказом міністра оборони

України (№ 2 від 04.01.94 p.). Ним передбачено перелік психіч-

них розладів і розладів поведінки, наявність яких свідчить про:

непридатність до військової служби зі зняттям з військового

обліку; непридатність до військової служби у мирний час чи

обмежену придатність у воєнні часи; тимчасову непридатність;

придатність у разі стійкої компенсації чи незначних і коротко-

часних розладів психіки, що не призвели до відповідних нега-

тивних наслідків і не надто вплинули на психіку.

До психічних розладів і розладів поведінки, що регламенту-

ються переліком, належать: психотичні й непсихотичні пси-

хічні розлади, спричинені органічним ураженням головного

мозку; ендогенні психози, симптоматичні психози та інші пси-

хічні розлади; розлади особистості; хронічний алкоголізм,

наркоманія і токсикоманія; розумова відсталість; заїкання і за-

тинання. Висновки ЛКК роблять індивідуально, в кожному кон-

кретному випадку залежно від експертної оцінки стану здоро-

в'я особи.

Судово-психіатричну експертизу проводять судово-психі-

атричні експертні комісії чи судово-психіатричні експерти

медичних або психіатричних установ, що підпорядковуються

органам охорони здоров'я.

Головні завдання судово-психіатричної експертизи:

1. Визначення психічного стану і висновок щодо осудності

осіб, котрих підозрюють, звинувачують або вони є підсудни-

ми, якщо в судово-слідчих органів виникають сумніви стосов-

но стану їхнього психічного здоров'я та здатності відповідати

за власні дії і керувати своєю поведінкою.

2. Визначення психічного стану і дієздатності свідків, по-

терпілих, позивачів і відповідачів, коли у органів правосуддя

Частина друга Загальна психіатрія

чи слідства виникають сумніви щодо їхнього психічного здо-

ров'я і здатності розуміти зміст своїх дій і вчинків.

Судово-психіатрична експертиза ґрунтується на принципах

законності, незалежності, об'єктивності й повноти досліджен-

ня, її призначають згідно з постановами слідчого, прокурора

чи за рішенням суду. Проводять амбулаторно, стаціонарно, в

суді, у слідчого, заочно або посмертно. Висновок оформляють

у вигляді акту, підписаного всіма членами судово-психіатрич-

ної комісії, які несуть кримінальну відповідальність за його

об'єктивність. Висновки роблять на підставі результатів кліні-

чного психолого-психіатричного обстеження після вивчення і

аналізу інформації про особу і обставини скоєного нею право-

порушення. При цьому керуються матеріалами, що їх надає

судово-слідчий орган, та об'єктивними відомостями, отрима-

ними експертами під час проведення експертизи (медична до-

кументація, спостереження, додаткові матеріали). Якщо екс-

пертний висновок недостатньо обґрунтований або з'явилися

сумніви щодо об'єктивності судово-психіатричної експертизи

чи змінився психічний стан особи, отримано важливу, про яку

раніше не знали, інформацію, а також у особливо складних

випадках (щоб не припустити помилки, наприклад, при симу-

ляції), призначають повторну експертизу. Проводить її інший

експерт чи експертна комісія.

Серед усіх видів судово-психіатричної експертизи питома

вага амбулаторної експертизи становить майже 90 % від усіх

випадків. Амбулаторні судово-психіатричні комісії утворюють

органи охорони здоров'я в одному з психіатричних закладів

області чи міста республіканського підпорядкування. До їх

складу входить не менше 3 лікарів-психіатрів, у тому числі

голова, член комісії та лікар-доповідач, який безпосередньо

вивчає справу та аналізує інформацію і бере участь у обсте-

женні пацієнта. Якщо амбулаторна судово-психіатрична екс-

пертиза не спроможна відповісти на запитання судових чи слід-

чих органів, вона може прийняти рішення про необхідність

проведення стаціонарної психіатричної експертизи. У цьому

разі роблять відповідний висновок.

Стаціонарну психіатричну експертизу проводять у психіат-

ричних стаціонарах лікарень, диспансерів і спеціальних цент-

рів при судово-психіатричних відділеннях. Охорону приміщень

і територій, а також режим утримання осіб, що перебувають

під вартою, забезпечують органи міліції. Тривалість стаціонар-

Глава 15

Експертизи

ної експертизи обмежується ЗО добами, але за потреби її можна

збільшити. Результати стаціонарного обстеження оформляють

актом, що його підписує комісія та затверджує орган охорони

здоров'я. Аналогічно оформляють судово-психіатричну експер-

тизу, що її проводили в суді, в слідчого, заочно або ж посмертно.

У заключній частині акта експерти повинні дати чітку відпо-

відь на запитання, поставлені судом чи слідством, а саме:

1. Стосовно оцінки психічного стану звинуваченої особи

як у період скоєння ним правопорушення, так і в нинішній час,

а також щодо її осудності.

2. Стосовно засуджених зробити висновок, чи можуть вони

відбувати покарання в місцях позбавлення волі.

3. Стосовно свідків і потерпілих дати відповідь про їхню

спроможність давати свідчення.

4. Стосовно позивачів і відповідачів експертиза має зробити

висновок щодо їхньої дієздатності.

На розгляд експертизи можуть ставитися й інші питання,

що цікавлять судово-слідчі органи.

У вирішенні питання про осудність треба керуватися відпо-

відною статтею Кримінального кодексу України, за якою "не

підлягає відповідальності (а через це і осудності) особа, котра

під час скоєння правопорушення перебувала в стані неосуд-

ності". Тобто була неспроможна критично оцінити власні дії

і "керувати ними внаслідок душевної хвороби, тимчасового

розладу душевної діяльності, слабоумства чи іншого хвороб-

ливого стану".

Отже, поняття "осудність" включає два критерії:

• юридичний (неспроможність особи відповідати за власні

дії і керувати своїми вчинками);

• медичний (наявність душевної хвороби, тимчасового роз-

ладу психічної діяльності, недоумства чи іншої патології).

З огляду на це, неосудною визнається лише та особа, котра

через психічні розлади не спроможна відповідати за свої дії і ке-

рувати ними. В усіх інших випадках особа вважається осудною і

підлягає кримінальній відповідальності. Проте у разі визнання

неосудності психічно хворої особи до неї судом застосовують

заходи медичного характеру, тобто примусово лікують до оду-

жання чи поліпшення стану психічного здоров'я з метою по-

дальшого вирішення питання про відміну судом примусового

лікування.

Частина друга Загальна психіатрія

Під час визначення дієздатності особи керуються також від-

повідною статтею Цивільного кодексу України, за якою особа

вважається недієздатною внаслідок психічних розладів (хво-

роби) чи недоумства (в т. ч. розумової відсталості). Отже, не-

дієздатними визнають тоді, коли медичний (наявність психіч-

них розладів) і юридичний (хворий не розуміє значення своїх

дій і не може ними керувати) критерії збігаються. Питання

про дієздатність особи вирішує лише суд. За рішенням суду

або за клопотанням громадських організацій, родичів чи за-

цікавлених осіб місцеві органи виконавчої влади через опі-

кунську раду встановлюють над недієздатною особою опіку і

призначають опікуна, який стає законним представником цієї

особи і представляє її майнові інтереси.

Для судово-психіатричної експертизи так званих інших

хворобливих станів, до яких переважно належать патологічні

афект, сп'яніння, просоночний стан, експерти і судово-слідчі

органи мають скрупульозно вивчити ситуації в період скоєння

особою правопорушення.

Потреба в призначенні заочної і посмертної судово-психі-

атричної експертизи виникає за підозри (чи наявності інфор-

мації), що протиправні дії було вчинено особою в хворобливо-

му стані і це призвело до певних наслідків. Тобто, коли особа

перебувала в стані порушення психічної діяльності. *

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Організація медико-соціальної експертизи.

2. Основні завдання медико-соціальної експертизи.

3. Поняття про тимчасову непрацездатність, часткову втрату пра-

цездатності, повну стійку втрату професійної працездатності та пов-

ну стійку втрату працездатності з потребою постійного піклування

і нагляду за хворим.

4. Мета, організація проведення судово-психіатричної експертизи.

5. Критерії неосудності.

6. Примусове лікування.

7. Поняття про недієздатність, її встановлення. Опіка, процедура

її призначення.

8. Мета і організація проведення військової експертизи.

Частина третя

КЛІНІЧНА

ПСИХІАТРІЯ

Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.