Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина друга Загальна психіатрія

кові, необгрунтовані думки хворого, аби він свідомо, активно

засвоїв правила логічного мислення у вигляді особистих пере-

конань.

Раціональна (або міркувальна — за І. 3. Вельвовським, 1969)

психотерапія є найпоширенішим методом. її елементи містять-

ся в кожній співрозмові лікаря з хворим. Вона особливо доціль-

на для пацієнтів з "мислячим типом", з переважанням другої

сигнальної системи над першою, з добре розвиненим інтелек-

том і здатністю до абстрактного мислення. В психіатрії метод

ефективний при соматовегетативних розладах невротичного

походження, іпохондричних станах, соматогенних захворю-

ваннях, у наркологічній практиці.

ПСИХОАНАЛІТИЧНА (ПСИХОДИНАМІЧНА)

ПСИХОТЕРАПІЯ

Психоаналіз і психоаналітична (психодинамічна) терапія на-

лежать до форм психотерапії, спрямованих на усвідомлення

та зміну дезадаптивної структури особистості. Ефективнішого

пристосування досягають за допомогою усвідомлення досі не-

свідомого конфлікту, страху або мотивації.

У ранніх публікаціях з історії Йозеф Брейєр та Зігмунд

Фрейд описали терапевтичну техніку гіпнотичного катарсису

(від гр. Katharsis — очищення) для усвідомлення витіснених

почуттів і спогадів про травмівні ситуації. Переконавшись у

нестійкості поліпшення після гіпнотичного катарсису, 3. Фрейд

почав використовувати техніку концентрації: незагіпнотизо-

ваного пацієнта заохочували до спогадів про події, що мали

стосунок до симптомів. Цю техніку, в свою чергу, було замінено

методом вільних асоціацій, коли пацієнт повинен вербалізува-

ти все, що спадає йому на думку, без свідомого приховування

будь-чого. Остання умова є основним правилом психоаналітич-

ного лікування і веде до експресії несвідомих почуттів, імпуль-

сів, фантазій, ідей, Виявлено, що аналіз снів за допомогою віль-

них асоціацій є важливим інструментом доступу до несвідомих

мотивацій, за словами 3. Фрейда, "королівською дорогою" до

несвідомого.

Попри бажання та спроби вільних асоціацій, пацієнт під

час терапії наштовхується на перешкоди щодо процесу асоці-

ювання. Затримки, перешкоди на шляху експресії та усвідом-

Глава 14 Лікування психічно хворих

лення несвідомих мотивацій називають опором. Значна час-

тина зусиль терапевта скерована на розпізнавання опору та

використання інтерпретацій з метою досягнення пацієнтом

усвідомлення власної символічної поведінки та психодинаміки

(інсайту). Інтерпретації аналітика можуть стосуватися моти-

вацій та емоцій пацієнта, вказувати на подібність між видимо

незалежними ситуаціями, збільшувати усвідомлення причин-

но-наслідкових зв'язків у його житті, відкривати прихований

чи символічний зміст поведінки, емоцій, симптомів. Мета інтер-

претацій — не переконувати пацієнта в чомусь, а допомогти

йому в самопізнанні. Широко відома аналогія процесу інтер-

претації з дзеркалом, в якому пацієнт вперше бачить свої не-

свідомі мотиви. Побачене може бути страшним, неприємним,

навіть непристойним. У хворого може виникнути потреба за-

перечити побачене, бути сліпим щодо цієї реальності. Опір

розвиткові усвідомлення може проявлятися в таких реакціях

пацієнта, як мовчання, заперечення, уникнення, забування,

ніяковість та сильні емоції, у тому числі злість на терапевта.

Терапевтичний прогрес досягається за допомогою обере-

жних, висловлених у формі припущення інтерпретацій, які

роблять з урахуванням того, щоб пацієнт був готовий їх

сприйняти.

Основна риса, що відрізняє психоаналіз від інших форм

психотерапії, це виняткова увага до розвитку, аналізу та вирі-

шення трансферних відносин, трансферного неврозу.

Трансфер (перенесення) визначається як специфічна форма

несвідомого переміщення на психотерапевта емоцій та відно-

син, які за походженням пов'язані з важливими особами в біо-

графії пацієнта, такими, як батьки, брати, сестри. Пацієнт ста-

виться до психотерапевта так, ніби останній є відповідальним

за первинний розвиток позитивних, негативних або амбіва-

лентних почуттів, і очікує, що психотерапевт поводитиметься

так само, як важливі особи його ранніх стосунків.

Під час повторного переживання цих витіснених емоцій

у процесі психотерапії пацієнт несвідомо переміщує на пси-

хотерапевта почуття, бажання, що первісно пов'язані з інши-

ми. Негативні та позитивні почуття до аналітика таким чи-

ном символічно звільняють його від попереднього емоційного

досвіду.

З іншого боку, аналітик розуміє, що його поведінка стосовно

пацієнта, також може бути наслідком неадекватних стереоти-

Частина друга

Загальна психіатрія

пів і переміщення несвідомих почуттів і мотивів, тобто контр-

трансферу (контрперенесення).

Мета психоаналітичної терапії — замінити несвідомі дії сві-

домими. Аналізуючи трансфер та опір, роблячи інтерпретації,

психотерапевт допомагає пацієнтові усвідомити власні потре-

би й конфлікти для пошуку їхнього реального вирішення.

Існує така класифікація розладів за ступенем їхньої доступ-

ності в психоаналітичній терапії: істерія, компульсивні та кон-

версивні неврози, невротична депресія, характерологічні по-

рушення, перверзії, залежності, імпульсивні неврози, психози

(тяжкі епізоди МДП, шизофренія). До інших чинників, що

впливають на наслідки психоаналітичної терапії, належать вік

пацієнта, його інтелект, рівень освіти, можливість брати на себе

відповідальність, здатність до комунікації, довірливих відно-

син та ефективної співпраці з психотерапевтом, уміння пере-

живати, розпізнавати та описувати емоції, мислити психологіч-

ними категоріями.

Недоліками психоаналітичної терапії є висока ціна, велика

тривалість (від 3—4 міс у разі короткої психоаналітичної тера-

пії до 5—б років — за класичного психоаналізу), тенденція до

розвитку надмірної залежності від психотерапевта.

Психоаналітична (психодинамічна) терапія зазнала глибо-

кого впливу неофрейдистського аналізу Карен-Хорні, Еріха

Фрома, Гарі Салівена, Еріка Берна з його акцентом на інтер-

персональному та соціокультурному аспекті, за яким форму-

ються риси характеру та особливості дезадаптивної поведінки

пацієнтів. Більшість аналітиків сьогодні аналізують стосунки

пацієнт — терапевт, адаптацію пацієнта до оточення, розвиток

порушених соціальнопсихологічних патернів. Вони поклада-

ються на інтерпретацію снів, перенесення, опору, але є актив-

нішими в ролі терапевта, використовують терапевтичні сесії,

зустрічі з пацієнтом наодинці, не використовують традиційної

психоаналітичної кушетки. Особливо акцентують увагу на сто-

сунках пацієнт — терапевт, вважаючи їх методом впроваджен-

ня та отримання коригуючого емоційного досвіду, оскільки

відповідь терапевта на поведінку та очікування хворого відріз-

няється від відповідей з боку батьків та інших осіб під час роз-

витку хворого.

S. L. Foulkes в 1941 р. почав використовувати й розвинув

груповий метод аналітичної терапії. W. R. Віоп (1961) роз-

робив концепцію групової динамічної терапії, згідно з якою

Глава 14

Лікування психічно хворих

хворого розглядають як центр взаємовідносин з іншими чле-

нами групи, а його несвідоме оцінюють за висловлюваннями

як про себе, так і інших членів групи. При цьому формують-

ся групові механізми психологічного захисту (див. "Групова

психотерапія").

КОРОТКА ПСИХОДИНАМІЧНА

(ПСИХОАНАЛІТИЧНА) ТЕРАПІЯ

Психоаналітична терапія зазвичай не визначає точну три-

валість лікування, але для частини пацієнтів бажано спланува-

ти короткий курс терапії з метою досягнення однієї добре ви-

значеної мети. Пацієнти для короткої психодинамічної терапії

повинні мати ясну та сильну мотивацію до змін. Це передба-

чає не тільки бажання звільнитися від симптоматики, але й

визнання пацієнтом потреби у тяжкій психологічній роботі.

Під час короткої психодинамічної терапії (50 хв) зустрічі з паці-

єнтом відбуваються раз на тиждень, сам-на-сам. У середньому

курс динамічної терапії триває 4 міс, але іноді, коли проблеми

пацієнта складні, а можливості адаптації невисокі, лікування

може бути довшим. У будь-якому разі психотерапевт встанов-

лює рамки тривалості терапії, чим заохочує пацієнта до авто-

номності, демонструє довіру до його здатності адаптуватися,

утримує від регресивної поведінки. Тримаючи протягом усьо-

го курсу в фокусі основний конфлікт пацієнта, психотерапевт

не дозволяє йому відхилятися, активно заохочує до розв'язу-

вання проблем, що стосуються конфлікту. Терапевт робить

часті інтерпретації перенесення, конфронтує пацієнта з пригні-

ченими емоціями і регресією.

ШДТРИМУВАЛЬНА ПСИХОТЕРАПІЯ

Підтримувальна психотерапія спрямована на посилення пси-

хологічного захисту пацієнта і використовує методи, які на-

дають хворому можливості відчувати себе в безпеці. Всі дії

психотерапевта спрямовані на підтримку пацієнта та збіль-

шення в нього впевненості в собі. Певних зусиль докладають

для зменшення стресу: втручаються в реальну життєву ситу-

ацію хворого; скеровують на нетривалу госпіталізацію; при-

значають психотропні препарати. Лікар усіма доступними за-

13— 1-2538

Частина друга Загальна психіатрія

собами заохочує хворого до вербалізації усвідомлених ним

проблем, тривог, сумнівів, страхів, імпульсів, конфліктів і по-

чуттів. Таке обговорення (своєрідна сповідь з моментом про-

щення) часто використовують у взаєминах з друзями, настав-

никами. Психотерапевт, аналізуючи ці проблеми разом із па-

цієнтом, допомагає йому усвідомити їхню природу, підказує

шляхи розв'язку.

У багатьох випадках бере на себе відповідальність за напря-

мок лікування. Такий підхід передбачає, що психотерапевт має

знати проблеми й потреби пацієнта краще, ніж він сам. У цьому

разі лікар втручається в життя хвороґо, наполягає на госпіта-

лізації чи введенні ліків, переконує його, використовує сугес-

тію та власний приклад. Для збільшення чутливості до сугестії

можуть бути використані гіпноз, наркоз, введення нейтраль-

них засобів під виглядом високоефективних ліків (плацебо).

Чутливими до сугестії є пацієнти, для яких лікар є носієм прес-

тижу та влади. Певні форми директивної підтримувальної те-

рапії можна схарактеризувати як репресивні. Вони передба-

чають авторитарну твердість та наказовість психотерапевта,

ігнорування симптоматикою та скаргами пацієнта, широке ви-

користання навіювання наяву та гіпнотичного, плацебо-тера-

пію. За такого підходу психотерапевт поводиться як диктатор,

всюдисущий та безмежно могутній, який очікує від інших тіль-

ки послугу.

Пережиті психотравмівні ситуації в низці випадків вимага-

ють кризових інтервенцій (втручань). Існує два можливі пси-

хотерапевтичні підходи. Якщо є висока мотивація до подолан-

ня кризи, достатній адаптаційний потенціал та здатність до

усвідомлення (інсайту), психотерапевт може використати ко-

ротку форму психодинамічної терапії. Роль його полягає в спів-

робітництві з пацієнтом під час з'ясування психодинамічних

чинників, що стосуються кризи та пошуку досконаліших шля-

хів, аби уникнути чи подолати можливі майбутні кризи.

Коли ж у пацієнта забракло сил для подолання кризи таким

чином, психотерапевт використовує директивний стиль робо-

ти, бере на себе всю відповідальність. У цьому разі використо-

вують усі форми підтримувальної терапії: сугестивні методи,

запобігання шкідливим впливам оточення, госпіталізація, при-

значення психотропних засобів, свідоме переконання, порада.

Частота й тривалість психотерапії залежать від характеру відпо-

віді на втручання лікаря і можуть коливатися від кількох зустрі-

Глава 14

Лікування психічно хворих

чей протягом кількох тижнів до двох-трьох сеансів на добу

протягом багатьох місяців. Терапію завершують, коли кризу

подолано й симптоми зникли.

Поведінкова (біхевіоральна,

умовно-рефлекторна) терапія

Поведінкову психотерапію визначають як систему викори-

стання принципів навчання та утворення умовних рефлексів

для аналізу й лікування розладів поведінки. Нині поведінко-

вою терапією більше наголошується на клінічних даних, а не

на гіпотетичних нервових процесах, що передбачено теорією.

Перший крок біхевіоральної терапії полягає в поведінково-

му аналізі, який передбачає:

1) точний об'єктивний опис розладів поведінки;

2) ідентифікацію відповідних зовнішніх чинників, що пере-

дують згаданим розладам.

Зібраний матеріал дає можливість виробити гіпотезу про

змінні, що контролюють та підтримують змінену поведінку па-

цієнта, дозволяючи сформулювати програму лікування.

Розрізняють такі форми поведінкової психотерапії:

1) спрямовані на згасання дезадаптивної поведінки та під-

кріплення бажаної;

2) методи систематичної десенсибілізації неадекватних реа-

кцій шляхом моделювання фобічної ситуації;

3) форми, за яких небажана поведінка поєднується з пока-

ранням;

4) способи ремотивації (відновлення мотивації) шляхом де-

монстрації ефективності поведінки, що була загальмована.

Поведінкова психотерапія спрямована на погашення деза-

даптивних дій, використовує відсутність підкріплення, а не кри-

тику чи покарання за цю поведінку. Одночасно з усуненням

чинників, що підкріплюють небажані вчинки, зміцнюють кон-

куруючу з попередньою, тобто позитивну, поведінку. Наприк-

лад, заїкання в дитини може посилитися внаслідок надмірної

уваги батьків, які на плавну мову не звертали уваги. Якщо бать-

ки добре реагуватимуть на плавну мову й одночасно ігнорува-

тимуть заїкання, останнє зникатиме.

Проведення психотерапії передбачає постійне використан-

ня ефектів погашення та позитивного підкріплення. Добре відо-

мою є техніка "політика жетонів" (token economy), яку можна

Частина друга Загальна психіатрія

використовувати для модифікації поведінки пацієнтів закри-

тих психіатричних відділень.

Умовне підкріплення (жетон) віддають пацієнтові за певну

поведінку. Хворі можуть накопичувати жетони, обмінювати їх

на різноманітні винагороди чи привілеї. Якщо початковий рі-

вень функціонування хворого низький (як у разі розумової

відсталості), важливо, щоб підкріплювали кожну правильну від-

повідь і робили це за допомогою конкретної речі (печиво, цу-

керка). Для тих осіб, у кого рівень функціонування високий,

часом досить демонстрації таблиці з пунктами, набраними за

хорошу поведінку.

Систематичну десенсибілізацію, як метод подолання невро-

тичної тривоги та реакцій страху, було впроваджено J. Wolpe.

На його думку, метод працює завдяки реципрокному гальму-

ванню: "...якщо несумісна з тривогою відповідь може з'явити-

ся в присутності провокуючого тривогу стимулу, так щоб це

супроводжувалося повним або частковим пригніченням три-

вожної відповіді, зв'язок між цим стимулом і тривогою слаб-

нутиме" (Wolpe J., 1958).

Систематичну десенсибілізацію проводять у кілька етапів,

а саме:

• пацієнта навчають робити глибоку м'язову релаксацію;

• складають список ситуацій, що провокують тривогу, почи-

наючи з тих часів, коли такої тривоги ще не було. Згодом

переходять до ситуацій, пов'язаних з найвищим рівнем

тривоги;

» починаючи з найменш тривожних ситуацій та просуваю-

чись до таких, що провокують найбільшу тривогу, тера-

певт допомагає пацієнтові максимально яскраво уявити

той стан, що спричинює тривогу. З іншого боку, він допо-

магає хворому досягти максимальної релаксації;

• у міру прогресу терапії лікар радить пацієнтові реально

стикатися з ситуаціями, які були предметом психотера-

певтичних сеансів.

Умовно-рефлекторна (адверсивна) терапія спрямована на

лікування хронічного алкоголізму. Всі варіанти методики пе-

редбачають поєднання прийому алкоголю та блювотних засо-

бів. "Караючи" за прийом алкоголю, індукують мотиваційний

конфлікт між бажанням випити та страхом вкрай неприємних

наслідків цього. З іншого боку, за такої форми лікування ба-

жання вживати спиртне пригнічується тимчасово, хворий по-

Глава 14

Лікування психічно хворих

требує повторної терапії, бо умовний рефлекс без підкріплення

швидко згасає.

Роблять спроби умовно-рєфлекторної терапії сексуальних

збочень. Методики передбачають комбінацію адверсивних сти-

мулів із збоченою поведінкою та одночасне позитивне підкрі-

плення соціально одобрюваних сексуальних стереотипів. По-

дібну техніку використовують на Заході для спроби змінити

антисоціальну поведінку злочинців. Проте використання подіб-

них методик натикається на супротив громадськості, бо інди-

від має право відмовитися від лікування та самому визначити

свою долю.

Психотерапевтичні техніки ремотивації використовують

психотерапевти різних шкіл. Наивідомішии підхід полягає у

проведенні групової терапії з метою стимуляції спілкування та

інтересів пацієнтів з хронічним перебігом хвороби.

Є різні думки щодо ефективності та перспектив розвитку

поведінкової психотерапії. Вона побудована на наукових прин-

ципах, але їх застосування обмежується складнощами пове-

дінки та міжлюдських стосунків. З іншого боку, знання мето^

дик поведінкової терапії не означає, що треба обмежуватися

рамками цього підходу.

ГРУПОВА ПСИХОТЕРАПІЯ

Групова психотерапія передбачає використання різнома-

нітних психотерапевтичних технік під час лікування групи па-

цієнтів. Майже за всіма психотерапевтичними напрямками

послуговуються груповою формою терапії. Групові підходи

можна використовувати в стаціонарних та амбулаторних умо-

вах для лікування пацієнтів з неврозом, психозом, поведінко-

вими розладами. Поширення групова психотерапія здобула

завдяки:

а) прагненню включити в психотерапію більшу кількість па-

цієнтів;

б) переконанню, що кращого терапевтичного ефекту можна

досягти внаслідок групових взаємодій;

в) визнанню впливу соціально-динамічних чинників на по-

ведінку людини.

У той же час групова психотерапія не замінює індивідуаль-

ної — пацієнти можуть брати участь одночасно в обох фор-

мах, часто з різними психотерапевтами. Особливо ефективна

Частина друга Загальна психіатрія

групова психотерапія для пацієнтів, що не впевнені, чи змо-

жуть спілкуватися з іншими, для деліквентних (схильних до

дрібних правопорушень) та параноїдних осіб, котрі швидше

схильні довіряти таким самим, як вони, а не психотерапевту.

Головна перевага групового підходу полягає в тому, що па-

цієнт може спілкуватися з різними людьми. З кожним із них

може відбутися ідентифікація. На кожного можуть бути несві-

домо перенесені емоції і сподівання, що є суттю конфлікту па-

цієнта.

Оптимальною для роботи є психотерапевтична група з

б—12 осіб. Тривалість заняття зазвичай становить 90 хв. Гру-

па вважається відкритою, якщо її склад постійно змінюється

(частина пацієнтів завершує терапію, а частина розпочинає

заняття). Склад закритої групи залишається незмінним від по-

чатку й до кінця лікування. Психотерапевтичні групи, метою

яких є особистісна реконструкція, зазвичай закриті, з обме-

женою кількістю членів (від 4 до 12), відносною гомогенністю

(за віком, статтю, типом проблем). Зустрічі проводять часто

(до 3—4 разів на тиждень) протягом тривалого часу. В таких

групах розрізняють три фази розвитку:

• уніфікації з розвитком групової ідентичності та єдності;

• інтеракцій із спостереженням та аналізом динаміки гру-

пових відносин;

• розуміння та вирішення з розвитком усвідомлення (ін-

сайту) і більш адаптивної поведінки.

Як і у разі індивідуальної психотерапії, за групової можна

обмежити або конкретизувати цілі. Але тоді це буде відкрита

група, а терапевтичні сесії проводитимуть рідше.

Своєрідна форма групової терапії, запропонована Я. Море-

но і відома як психодрама, включає в себе рольову гру, обгово-

рення та інтерпретації. В групах сенсетивності пацієнти на-

магаються усвідомити себе та зрозуміти динаміку стосунків у

групі. Групи зустрічей роблять наголос на конфронтації як за-

собі досягнення усвідомлення (інсайту). Т-групи — групи тре-

нінгу сенситивності (зазвичай для психотерапевтів-початків-

ців), члени яких зустрічаються, щоб більше дізнатися про себе,

про інтерперсональні стосунки, груповий процес та соціальні

системи. Груповий марафон передбачає одну дуже тривалу се-

сію (8—72 год) з метою розвитку довіри та вільного висловлю-

вання почуттів.

Глава 14

Лікування психічно хворих

СІМЕЙНА ПСИХОТЕРАПІЯ

Психотерапія, що охоплює під час однієї психотерапевтич-

ної сесії понад одного члена сім'ї, відома як сімейна. Вона ґрун-

тується на припущенні, що родина є структурною одиницею,

в якій розвиваються психологічні порушення. Отже, на неї

потрібно скерувати психотерапевтичний вплив. Тривалий час

концепція сімейної психотерапії існувала тільки в рамках ди-

тячої та підліткової психіатрії, де індивідуальну психотерапію

традиційно поєднували з допомогою сім'ї (консультування або

психотерапія одного чи обох батьків).

Сімейні психотерапевти проводять психотерапевтичні сесії

з кількома членами сім'ї. Сімейні групи можуть складатися з

чоловіка й жінки, батьків і дітей, а інколи — й з представників

трьох поколінь. Хоча сімейна психотерапія використовує певні

прийоми групової терапії, її не можна розглядати як різновид

останньої. Кожна сім'я — то своєрідна субкультура із специ-

фічним розподілом ролей та унікальною родинною міфологі-

єю. В багатьох сім'ях важливою функцією сімейного міфу є

заперечення існування конфліктів між їхніми членами. Спо-

стерігаючи за інтеракціями, сімейний психотерапевт виявляє

чинники, що призвели до дезадаптації в одного чи кількох чле-

нів сім'ї, інтерпретує їх, надає підтримку, конфронтує чи на-

казує. Психотерапевтичний прогрес у функціонуванні одного

члена сім'ї впливає на динаміку стосунків у всій родині. Моди-

фікує поведінку кожного її члена.

ГІПНОТЕРАПІЯ

Використання тільки гіпнозу рідко розцінюється як достат-

ня, адекватна психотерапія. Разом із тим, гіпноз збільшує чут-

ливість пацієнта до навіювання (що можна використовувати в

підтримувальній психотерапії), зменшує витіснення (що бажано

під час проведення реконструктивної психотерапії). Прикладом

використання гіпнотичного навіювання є усунення інваліди-

зуючих невротичних симптомів. Найчутливішими до сугестії є

функціональні тик, параліч, амнезія, різноманітні порушення

чутливості, нав'язливість, порушення сну, шкідливі звички.

Під час реконструктивної психотерапії гіпноз можна ви-

користовувати для подолання опору. Інколи тільки введення в

гіпнотичний стан хворого є достатнім для того, щоб витіснені