Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина друга Загальна психіатрія

ШОКОВА ТЕРАПІЯ

До появи психотропних засобів шокова терапія була голов-

ним методом лікування психозів, особливо шизофренії. На сьо-

годні застосування її досить обмежене (за обов'язкової пись-

мової згоди пацієнта або його представників).

Інсуліно-коматозну терапію (ІКТ) запропонував у 1933 р.

австралійський психіатр М. Закель. Хворому натще підшкір-

но вводять індивідуально підібрані дози інсуліну (починають

зазвичай з 4 ОД, щоденно збільшуючи дозу на 4—8 ОД), що

зумовлює гіпоглікемічну кому або субкоматозний стан, котрі

через 20—ЗО хв переривають внутрішньовенним уведенням

40 % глюкози. Інсуліновий шок спричинюють щоденно протягом

10—ЗО діб. Є два варіанти терапевтичної тактики ІКТ: 1) з метою

переривання психозу, як основний метод лікування; 2) для усу-

нення резистентності до психофармакотерапії. Найефектив-

ніша ІКТ при гострих та підгострих станах шизоафективної

структури, а також при параноїдних станах у клініці шизоф-

ренії з незначною (до 1—2 років) тривалістю процесу. ІКТ обо-

в'язково передує всебічне обстеження хворого. Визначають

рівень глюкози в крові перед лікуванням і під час його прове-

дення. Більшість соматичних хвороб, неврологічна органічна

симптоматика, ендокринні порушення є протипоказаннями до

застосування цього методу лікування. ІКТ не призначають під

час вагітності, а також у віці понад 50 років.

При гіпоглікемії можливі численні ускладнення, такі як судом-

ні напади, колаптоїдний стан, серцева аритмія, а також повтор-

на гіпоглікемія, особливо вночі. Ймовірне загострення перебігу

хронічних інфекційних хвороб. Тяжким ускладненням є трива-

ла кома, що не переривається введенням глюкози (потрібні реа-

німаційні заходи). Через появу ускладнень та проблематичність

керування процесом такої терапії її використовують все рідше.

Електроконвульсивна терапія (ЕКТ) запропонована і вве-

дена в психіатричну практику в 1938 р. італійськими вченими

У. Черлетті та Л. Біні. Окрім параноїдної шизофренії, ЕКТ (або

ЕСТ — електросудомна терапія) є ефективною при гіперток-

сичному нападі шизофренії (фебрильної кататонії). Досить

часто дає хороші наслідки в стані кататонічного ступору; при

тривалих депресіях і обсесивно-депресивних станах ЕКТ ви-

користовують також як засіб боротьби з терапевтичною ре-

зистентністю до психотропних засобів. Механізм дії методу

Глава 14

Лікування психічно хворих

не з'ясований. Все пояснюють впливом епілептиформного на-

паду на підкіркові мозкові центри та кортико-субкортикаль-

ні зв'язки. Техніка його полягає частіше в симетричному на-

кладанні електродів на обидві скроні пацієнта (білатерально).

Через електроди пропускають електричний струм напругою

70—120 В. Експозиція триває 0,5—0,9 с (за потреби задані па-

раметри збільшують відповідно на 10 В або ОД с — до появи

судомної реакції). Існує модифікація методу: з монополярним

(унілатеральним) накладанням електродів на субдомінантну

гемісферу. При цьому виникає напад, подібний до великого

епілептичного, із загальною тривалістю понад одну хвилину,

непритомністю, апное, тонічними й клонічними судомами.

Такі сеанси проводять через добу, на курс — 3—5, іноді —

до 10 сеансів.

Ускладнення ЕКТ найчастіше пов'язані з ураженням опор-

но-рухового апарату (тріщини, перелом хребців, вивих ниж-

ньої щелепи). Трапляються тривала затримка дихання та сер-

цеві аритмії. Існують певні протипоказання та обмеження до

застосування ЕКТ. Тому з метою запобігання ускладненням,

перед сеансом ЕКТ проводять премедикацію — вводять седи-

руючу або наркотичну речовину та міорелаксанти. Рішення

щодо її проведення приймає комісія лікарів після ретельного

сомато-неврологічного обстеження хворого.

Медикаментозна конвульсивна терапія із внутрішньовен-

ним уведенням коразолу, амідопирину за показаннями і про-

типоказаннями суттєво не відрізняються від ЕКТ. Останніми

роками її практично не використовують.

Одним із методів загальнобіологічного впливу є розван-

тажувально-дієтична терапія (РДТ), що передбачає дозоване

голодування з вживанням рідини й дієтичним харчуванням.

Застосовують його передусім при тривалих неврозах та шизо-

френії з повільним перебігом, особливо за підвищеної чутли-

вості до психофармакологічних препаратів. Методику призна-

чають за згодою хворого після всебічного обстеження.

Детоксикаційні методи. Найпоширенішим серед них є ге-

мосорбція. Проводить її спеціально підготований лікар. Пока-

зання: інтоксикаційний компонент у патогенезі захворювання

(алкогольні та токсикоманічні психози, тяжкий абстинентний

стан, гіпертоксична шизофренія тощо). Цей метод також під-

вищує чутливість до психофармакотерапії.

Частина друга

Загальна психіатрія

Терапію депривацією (позбавленням) сну зазвичай вико-

ристовують при терапевтично резистентних депресіях, особ-

ливо з переважанням апатії. Полягає вона в дотриманні виму-

шеного безсоння тривалістю від 18—20 до 36—40 год. Таких

сеансів проводять 6—8 на курс, 1—2 рази на 1 тиж. Обов'яз-

ковими є роз'яснення суті методу і згода пацієнта.

Психохірургія на сучасному етапі перебуває в стадії пошу-

ків нових методів лікування. Хірургічні методи (лоботомія або

лайкотомія, стереотоксичні методи та ін.) в лікуванні психіч-

них захворювань поширення ще не набули.

Додаток

Вибір психотропних препаратів з урахуванням їхнього впливу

на психопатологічні синдроми

Психопатологічні синдроми

і симптоми

Невротичні (неврозоподібні)

Астенічні стани (млявість, слаб-

кість, зниження працездатності)

Стани дратливої слабкості (підви-

щена збудливість, розлади сну)

Іпохондричні (сенестопатичні

розлади)

Тривожно-фобічні розлади

Психотропні препарати

(добова доза)

Рудотель (10—30 мг)

Сиднокарб (10—15 мг)

Ацефен (400—800 мг)

Івадал (5—10 мг)

Сибазон (5—15 мг)

Тріоксазин (300—900 мг)

Пірацетам (12—20 мг)

Фенібут (0,25—1,5 г)

Терален (0,003—0,0009 г)

Магне В

(1—2 таблетки)

Берокка кальцій магній

(1—2 таблетки)

Те саме + феназепам (0,5—5 мг)

Радедорм (5—10 мг)

Еленіум (ЗО—80 мг)

Сибазон (25—40 мг)

Тіоридазин (20—100 мг)

Азафен (0,025—0,1 г)

Еглоніл (0,02—0,2 г)

Меліпрамін (0,025—0,1 г)

Флушпірилен, ІМАП (по 1 мл

внутрішньом'язово через 1 тиж)

Феназепам (0,5—3 мг)

Рудотель (10—ЗО мг)

Седуксен (10—40 мг внутрішньо-

м'язово)

Глава 14

Лікування психічно хворих

Психопатичні (психопатоподібні)

Стани збудження, істеричні

Психопатичне збудження

Афективні

Депресія з психомоторною за-

гальмованістю

Тривожна депресія

Депресивно-параноїдні

Транксен (20—100 мг)

Хлорпротиксен (0,05—0,2 г)

Піроксан (0,015—0,06 г)

Модитен-депо (25—50 мг через

2—3 тиж)

Флюанксол-депо (100—200 мг)

Триседил 3—9 мг

Неулептил (ЗО—90 мг)

Тіоридазин (25—100 мг)

Еленіум (ЗО—80 мг)

Феназепам (2—5 мг)

Тизерцин (0,025—0,1 г)

Транксен (100—200 мг)

Рудотель (10—30 мг)

Курсами по 3—4 тиж, а також

залежно від самопочуття

Ті самі

Піразидол (200—400 мг)

Меліпрамін (100—200 мг)

Нуредал (100—500 мг внутріш-

ньом'язово)

Френолон (5—20 мг внутрішньо-

м'язово)

Етаперазин (10—ЗО мг)

Фінлепсин (400—800 мг)

Амінтриптилін (150—300 мг)

Ципраміл (40—60 мг)

Прозак (20—40 мг)

Піразидол (200—400 мг)

Золофт (25—200 мг)

Меліпрамін (50—100 мг у поєд-

нанні з тизерцином або амінази-

ном — 100—200 мг внутрішньо-

м'язово)

Хлорпротиксен (100—300 мг)

Тіоридазин (25—75 мг)

Амітриптилін (100—300 мг)

Ципраміл (40—60 мг)

Прозак (20—40 мг)

Золофт (25—200 мг)

Піразидол (100—400 мг)

Карбідин (12,5—150 мг)

Галоперидол (10—40 мг внутріш-

ньом'язово)

Частина друга

Загальна психіатрія

Апатоабулічні

Маніакальні та маніакально-

маячні

Кататонічні

Кататонічний ступор

Кататонічне, кататоно-гебефре-

нічне збудження

Стелазин (20—60 мг внутрішньо-

м'язово)

Етапіразин (30—150 мг)

Тизерцин (50—200 мг)

Зипрекса (5—-20 мг)

Рисперидон (2—6 мг)

Сиднокарб (0,015 г)

Меліпрамін (25—100 мг)

Френолон (20 мг)

Етапіразин (10—30 мг)

Модитен-депо (25 мг через

2—3 тиж)

Флюанксол-депо (100—200 мг)

Тизерцин (100—500 мг внутрігд-

ньом'язово)

Аніназин (100—500 мг внутріш-

ном'язово)

Галоперидол (3—12 мг внутріш-

ньом'язово)

Флюапксол (100—500 мг)

Клопіксол-акуфаз (50 мг)

Триседил (3—12мг внутрішньо-

м'язово)

Зипрекса (5—20 мг)

Рисперидон (2—8 мг)

Літію карбонат (0,9—2,4 мг)

Фінлепсин (400—800 мг)

Френолон (10—ЗО мг)

Мажептил (10—ЗО мг)

Матеразин (50—300 мг)

Клопіксол-акуфаз (50 мг)

Клопіксол-депо (200—400 мг)

Трилафон-депо (по 10—20 мг

внутрішньом'язово раз на

1 тиж)

Аміназин (100—300 мг)

Триседил (6—12 мг)

Трифтазин (40—100 мг)

Галоперидол (ЗО—80 мг)

Зипрекса (5—20 мг)

Рисперидон (2—8 мг)

Модитен-депо (50—75 мг через

2—3 тиж)

Флюанксол-депо (100—500 мг)

Глава 14

Лікування психічно хворих

Фебрильна кататонія Аміназин, левомепразозин,

або тизерцин (0,2—0,3 г)

Тіоридазин (до 0,6 г)

Клопіксол-акуфаз (100 мг)

Дезинтоксикаційні і дегідрата-

ційні засоби, а також протиза-

пальні препарати

Галюцинаторно-маячні Аміназин (100—300 мг внутріш-

Гострі галюцинаторно-маячні ньом'язово)

Тизерцин (100—300 мг внутріш-

ньовенно)

Клопіксол-акуфаз

(50—100 мг)

Галоперидол (10—ЗО мг внутріш-

ньом'язово)

Зипрекса (10—20 мг)

Рисперидон (2—8 мг)

Стелазин (20—60 мг внутріш-

ньом'язово)

Триседил (3—12 мг внутрішньо-

м'язово)

Хронічні галюцинаторно-маячні Галоперидол (10—50 мг)

Клопіксол-депо (200—400 мг)

Флюанксол-депо

(100—500 мг)

Модитен-дено (50—75 мг з ін-

тервалом 2—3 тиж)

Зипрекса (5—20 мг)

Рисперидон (2—8 мг)

Соліан (50—300 мг)

Триседил (3—12 мг)

Потьмарення свідомості з психо- Барбаміл (5—10 мг 5 % розчину

тичним збудженням внутрішньом'язово)

Аміназин, або тизерцин

(25—50 мг внутрішньом'язово

за відсутності протипоказань)

Хлорпротиксен (50—150 мг)

Клопіксол-акуфаз (50 мг)

Зипрекса (5—20 мг)

Рисперидон (2—8 мг)

Седуксен (20—ЗО мг внут-

рішньом'язово, внутрішньо-

венно)

Полівітаміни (парентально)

Частина друга

Загальна психіатрія

З деліріозним

Із сутінковим

Інт ел ектуальн о-мнестичні

(психоорганічний, деменція,

олігофренія)

Побічні екстрапірамідні розлади

(акінетикоригідні, гіперкінетич-

ні, тремор, акатизія, акінезія,

паркінсонічні)

Судомний

Аміназин, або тизерцин

(100—150 мг внутрішньом'я-

зово; з 5 % розчином глюкози

25—75 мг внутрішньовенно)

Аміналон (500—1500 мг)

Пірацетам, або ноотропіл

(1200—2400 мг)

Піридитол, або енцефабол

(300—500 мг)

Пантогам (1500—2000 мг)

Юмекс (5—10 мг)

Арисепт (5—10 мг)

Мемантин (5—60 мг)

Коректори:

паркопан (4—20 мг)

циклодол (4—12 мг)

норакін (5—20 мг)

дипразин (50—75 мг)

тремблекс (1—3 мл)

Фенобарбітал (50—500 мг)

Бензонал (100—900 мг)

Гексамідин (125—200 мг)

Дифенін (200—450 мг)

Фінлексин, фінлексин ретард

(250—1200 мг)

Карбасан (200—1200 мг)

Депакін, депакін хроно

(1200—1800 мг)

ПСИХОТЕРАПІЯ І СОЦІОТЕРАШЯ

Психотерапія — система безпосереднього лікувального

впливу (на відміну від психофармакологічних та інших біо-

логічних чинників) на психіку хворого, а через неї — на весь

організм. Мета її — усунути хворобливі симптоми і змінити

ставлення до себе, свого стану та оточення. Психічними чин-

никами впливу на психіку хворого є слово, невербальні умов-

ні подразники, обстановка, певні заняття і т. ін.

Соціотерапія за своєю суттю є частиною психотерапії, що

використовує соціально-психологічні чинники, а саме: вплив

на хворого безпосереднього соціального середовища, різні фор-

ми соціальної активності (скажімо, клуби колишніх пацієнтів)

або колективної діяльності.

Глава 14

Лікування психічно хворих

Психотерапію використовують у різних галузях медицини.

Кожен лікар, незалежно від фаху, повинен здійснювати пози-

тивний психічний вплив на пацієнта на всіх етапах лікуваль-

но-діагностичного процесу. Особливо важлива психотерапія

при захворюваннях, у виникненні яких психічний чинник віді-

грає важливу роль (неврози, реактивні стани, психосоматичні

захворювання), або коли саме захворювання ставить пацієнта

в стресогенні умови (перед- або післяопераційний період, перед-

та родовий період і т. ін.), або стає для нього тяжкою психіч-

ною травмою (призводить до інвалідності). У психіатрії психо-

терапію застосовують майже при всіх недугах.

Серед аспектів, що стосуються змісту психотерапії, слід роз-

різняти загальну й спеціальну психотерапію.

Загальну психотерапію призначають для лікування всіх хво-

рих, незалежно від профілю медичної установи. Вона передба-

чає використання усього комплексу психічних чинників, що

позитивно впливають на хворого (оптимальний психологічний

клімат, охоронний режим і т. ін.), з метою підвищення його

захисних механізмів у боротьбі з хворобою. Психотерапія тіс-

но пов'язана з лікарською деонтологією і належить до спеці-

альної галузі медичної психології, знати яку потрібно всім

практикуючим лікарям.

Завдання загальної психотерапії — виробити у хворого адек-

ватне ставлення до хвороби, призначеного лікування; запобі-

гання психотравмівним чинникам, що ускладнюють головну

недугу психогенними розладами; підтримка надії хворого на

одужання, незалежно від характеру і тяжкості захворювання.

Важливими у формуванні загального психотерапевтичного

впливу лікаря на хворого стають авторитет самого лікаря, його

чуйність, ерудиція, правдивість, уважність, здатність до спів-

переживання, вміння завоювати довіру хворого. Протягом лі-

кувально-діагностичного процесу медик повинен підтримува-

ти цю довіру, вселяти надію на успішність терапії і одужання

незалежно від характеру і тяжкості недуги, а за потреби —

коригувати поведінку пацієнта.

Спеціальна психотерапія — це застосування певних пси-

хічних методів лікування при різних захворюваннях. їх можна

застосовувати самостійно як головний спосіб лікування або як

додатковий, у комплексі з іншими (наприклад, разом з психо-

фармакотерапією).

Частина друга Загальна психіатрія

Усі методи психотерапії ділять на такі групи: раціональні,

сугестивні, "поведінкові" й психоаналітичні. Крім того, залеж-

но від того, з ким проводять психотерапевтичні сеанси, розріз-

няють індивідуальну, групову та сімейну психотерапію.

Показання до застосування тієї чи тієї методики не є абсо-

лютними. У процесі лікування хворого їх доповнюють або за-

міняють один одним.

Для психотерапії використовують-також засоби масової ін-

формації (телебачення, радіо, відеофільми).

Психотерапія — це форма лікування, яка ґрунтується на

комунікації між терапевтом і пацієнтом або кількома членами

психотерапевтичної групи, які беруть на себе ці ролі. Таку

форму лікування використовують з метою подолання емоцій-

них розладів, а також допомогти пацієнтові змінити дезадап-

тивні форми поведінки та риси характеру, сприяти підвищен-

ню ефективності пристосування до умов життя.

На сьогодні існує понад 140 психотерапевтичних напрям-

ків. Кожен із них вирізняється базовими допущеннями, тео-

ретичними рамками, методами аналізу терапевтичної взаємо-

дії, відносним акцентом на минулих травмах, функціонуванні

тепер чи в майбутньому.

Попри те що різні психотерапевтичні підходи пропонують

пацієнтові неоднакові форми емоційних відносин з терапев-

том та види завдань, існують важливі, спільні для всіх форм

психотерапії неспецифічні риси. А саме:

• терапевтична активність відбувається в контексті емоцій-

но заряджених та одночасно довірливих взаємин між

психотерапевтом і пацієнтом;

• існує теоретична основа, якої дотримує психотерапевт і

яку, певною мірою, розділяє пацієнт. Ця основа пояснює

умови та підходи для трансформації патології в здоров'я;

• психотерапевтичні техніки передбачають надання нової

інформації та навчання пацієнта шляхом тренінгу, при-

кладу, навіювання, переконання, усвідомлення.

Основою для диференціації форм психотерапії можуть бути

спільна мета, якої окремі школи хочуть досягти.

Психодинамічна терапія спрямована на поліпшення три-

валої адаптації шляхом усвідомлення мотивацій та конфліктів.

Підтримувальна терапія скерована на негайне ослаблення

симптоматики, зміцнення свідомих та несвідомих захисних ме-

Глава 14

Лікування психічно хворих

ханізмів, надання пацієнтові емоційної підтримки, збільшення

впевненості в собі.

Поведінкова терапія (умовно-рефлекторна) розглядає сим-

птоми як дезадаптивні звички, що були посилені оточенням,

і спрямовує зусилля психотерапевта на подолання їх.

Емпіричний напрямок у психотерапії скерований на лікві-

дацію невідповідності між мисленням, почуттями та поведін-

кою шляхом усвідомлення пацієнтом усіх аспектів свого жит-

тєвого досвіду.

Усе перераховане може бути досягнуто за допомогою низки

психотерапевтичних технік, що сприяють реагуванню, пригні-

ченню, вербалізації, рольовій грі, проясненню свідомого досві-

ду чи інтерпретації несвідомої мотивації. Роль терапевта може

бути активною чи пасивною, директивною чи недирективною,

з ригідним стереотипом поведінки або ж гнучкою. Хоча тера-

певтичний стиль змінюється залежно від теоретичної моделі,

психотерапевти з досвідом схиляються до значно більшої ак-

тивності в терапії, швидше беруть на себе ініціативу, частіше

вдаються до інтерпретації, використовують різну техніку. У мі-

ру накопичення досвіду та зростання впевненості психотера-

певти втрачають страх перед пацієнтом, виробляють власний

стиль у взаємодії з ним.

Раціональна психотерапія (раціональний — розумно обґрун-

тований) запропонована в 1912 р. швейцарським невропатоло-

гом П. Дюбуа. Суть методу полягає в зверненні до свідомості

хворого, його розуму шляхом логічного переконання. Методи-

ка раціональної психотерапії не може бути стандартною. Ко-

жен пацієнт потребує індивідуального підходу з урахуванням

особистості хворого, ситуації і т. ін. Інструментом цього мето-

ду є логічні переконання, роз'яснення з використанням дока-

зів, зрозумілої хворому аргументації. Використовуючи отри-

ману в процесі обстеження хворого інформацію, професійні

знання і закони логічного мислення, лікар аналізує помилки в

логіці хворого, простежує зв'язок між хибним розумінням при-

чин хвороби та її перебігом; пояснює механізми розвитку про-

явів захворювання, обґрунтовує потребу в спеціальних методах

лікування, намічає план його проведення та визначає ефектив-

ність. Важливо застосовувати принципи партнерства, коли лі-

кар і пацієнт у процесі співрозмови разом оцінюють хворобу,

лікування, перспективу. Це сприяє залученню хворого на бік

лікаря. Під час такої співпраці можна відкоригувати помил-