Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина друга Загальна психіатрія

жає страждання, біль, страх, інколи захоплення. Реакція зі-

ниць на світло не порушена. Прикушування язика і слизових

оболонок, мимовільне сечовипускання не характерні. Інколи

спостерігається короткочасне (на кілька секунд-хвилин) зву-

ження поля свідомості за типом істеричного присмеркового

стану. Реакція на больові подразники збережена. Хворі на-

віть реагують на зауваження, що дає змогу припинити напад.

Тривалість істеричного нападу — від кількох хвилин до кіль-

кох годин. Вона збільшується в разі скупчення навколо хво-

рого людей, особливо, коли вони занепокоєні його станом.

Після закінчення нападу сон не настає. Можлива часткова

амнезія.

Істеричні напади спостерігаються при істеричній психопа-

тії, істеричному неврозі.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Галюцинаторний синдром — галюциноз. Види галюцинозів.

2. Паранояльний синдром.

3. Параноїдний синдром.

4. Галюцинаторно-параноїдний синдром.

5. Синдром психічного автоматизму (Кандинського — Клерамбо).

6. Синдром Котара.

7. Синдром дисморфоманії — дисморфофобії.

8. Синдром нав'язливих станів (ананкастичний). Нав'язливі стра-

хи (фобії), потяги, ідеї та дії.

9. Маніакальний синдром.

10. Депресивний (меланхолічний) синдром.

11. Астено-депресивний, тривожно-депресивний, депресивно-па-

раноїдний синдроми.

12. Апатично-дисоціативний синдром.

13. Корсаковський амнестичний синдром.

14. Синдроми потьмарення свідомості (деліріозний, онейроїдний,

аментивний, присмеркового розладу свідомості).

15. Синдроми вимкнення свідомості — обнубіляція, оглушення,

сопор, кома, непритомність.

16. Астенічний синдром.

17. Іпохондричний синдром.

18. Судомні синдроми.

19. Псевдопаралітичний синдром.

20. Синдром псевдодеменції.

21. Психоорганічний синдром.

22. Кататонічні синдроми.

Глава 14

Лікування психічно хворих

Глава 14

ПРИНЦИПИ ТА МЕТОДИ

ЛІКУВАННЯ ПСИХІЧНО

ХВОРИХ

Лікування психічно хворого включає комплекс безпосеред-

ньо медичних (обстеження і діагностика, невідкладна допомо-

га, курсове активне лікування, фізіотерапія, інші лікувальні

методи) та соціотерапевтичних заходів, спрямованих на соці-

ально-психологічну корекцію і реабілітацію пацієнта, на запо-

бігання дефекту особистості, спричиненого психічною хворо-

бою, а також на його компенсацію.

У психіатрії, залежно від наміченої мети, виділяють етіоло-

гічну, патогенетичну та компенсаторну терапію. Етіологічна

терапія спрямована на усунення причини недуги. У психіатрії

яскравим прикладом її є лікування прогресивного паралічу

антибіотиками, а також піротерапією. Патогенетична терапія

спрямована на втручання в механізми розвитку хвороби, пе-

реривання її перебігу. Більшість методів лікування в психіатрії

є патогенетичними. Прикладами патогенетичної терапії можуть

служити усунення явищ абстиненції при алкоголізмі і нарко-

манії, шокові методи терапії, курсова психофармакотерапія,

екстракорпоральна детоксикація. Для усунення виражених або

небезпечних проявів хвороби призначають симптоматичне ліку-

вання (наприклад, гостру тривогу знімають тизерцином, седук-

сеном, фенозепамом). Компенсаторна терапія не спрямована

на причину і механізм захворювання, вона сприяє стимуляції

компенсаторних засобів. Компенсаторний вплив можуть мати

серцево-судинні, дегідратаційні, вітамінні препарати, неспеци-

фічні психотропні засоби, загальні психотерапевтичні заходи

та ін.

Під час лікування психічно хворого треба враховувати особ-

ливості психопатології та перебігу хвороби, преморбідну кон-

ституційно-особистісну типологію та фізіологічні властивості

організму хворого, фармакокінетичні та фармакодинамічні чин-

ники впливу медичного препарату.

Частина друга Загальна психіатрія

Особливістю активної терапії психічно хворих є тривале

курсове лікування, котре складається з низки етапів з відповід-

ними способами й методами.

Купірувальна терапія (від франц. coupe — різати, розтинати)

полягає в усуненні гострих проявів психічних розладів. Пере-

важно проводять її в стаціонарних умовах з використанням

парентерального введення відносно великих доз психотроп-

них засобів. Після зникнення гострих проявів дозу зменшу-

ють і переходять до перорального введення ліків або викорис-

товують препарати зі слабшою, але вибірковою дією.

Підтримувальна терапія здебільшого амбулаторна. її мета —

закріпити ефект купірувальної. Вона дуже потрібна, бо повне

припинення лікування загрожує рецидивом хвороби. Найчас-

тіше вводять менші дози саме тих ліків, які виявилися ефектив-

ними, або замінюють сильнодіючі засоби м'якшими. Для зруч-

ності пацієнта часто використовують препарати пролонгованої

дії, так звані депо-препарати (модитен-депо, клопіксол-депо,

флюанксол-депо, галоперидол-деканоат, ІМАП, клопіксол-,

флюнксол-депо та ін.). їх уводять раз на 1—4 тиж. Доцільно

застосовувати препарати пролонгованої дії для перорального

вживання (пімозид, ОРАП, зипрекса, ципраміл та ін.), котрі

приймають раз на добу. Раптове переривання підтримувальної

терапії нерідко зумовлює "реакцію відміни", що проявляється

як погіршенням психічного стану, так і вегетативними пору-

шеннями. Припинення терапії може призвести до рецидиву

психічних розладів (не відразу, а через 2—3 доби або й кілька

тижнів).

Превентивна, або протирецидивна, терапія є різновидом

підтримувальної. її проводять на тлі одужання чи ремісії. На-

приклад, восени та навесні при афективних розладах доцільно

застосовувати солі літію.

Терапевтична резистентність, тобто нечутливість до лі-

кувальних засобів, є дуже актуальною проблемою лікування

психічно хворих і особливо часто зустрічається за хронічного

перебігу захворювання й, відповідно, тривалого лікування пси-

хотропними препаратами. Для подолання терапевтичної резис-

тентності застосовують різні способи, що спрямовані на поси-

лення дії ліків (перехідне парентеральне введення високих доз

препаратів) або на підвищення чутливості організму до них

(навмисні перерви в лікуванні з провокацією "реакції відміни";

електроконвульсивна терапія; піротерапія; імуномодулятори

Глава 14

Лікування психічно хворих

та ін.). ДЛЯ лікування хворих на шизофренію та інші психози з

явищами резистентності до звичайних (класичних) нейролеп-

тиків доцільно призначати так звані атипові антипсихотики:

клозапін, зипрекса, рисперидон та ін.

Коригуюча терапія, або застосування спеціальних коректо-

рів для усунення побічних впливів психотропних препаратів

(переважно у вигляді нейролептичного синдрому), визнача-

ється генетичними особливостями фармакодинаміки і фарма-

кокінетики, а також преморбідною органічною церебральною

недостатністю, найчастіше судинного і ендокринного генезу.

Йдеться про те, що, наприклад, нейролептичні препарати зу-

мовлюють екстрапірамідні розлади — порушення ходи, підви-

щення тонусу м'язів, їхній тремор, загальну скутість, непоси-

дючість, які можуть проявлятися по-різному. Іноді виникають

напади судом окремих м'язів — очних яблук, язика, шиї, об-

личчя, рота. Рухові розлади супроводжуються також вегетатив-

ними: пітливістю, серцебиттям, блідістю або почервонінням

шкіри. Для недопущення та усунення цих неврологічних сим-

птомів призначають перорально антипаркінсонічні засоби,

найчастіше — паркопан, циклодол, юмекс, мемантин. Парко-

пан або тригексифенидил, що їх випускає фармацевтична

компанія Salutas Falberg-List (Hexal), призначають по 2 мг

2—3 рази на добу (максимальна добова доза — 20 мг). У разі

розладів рухових функцій, що виникають гостро, внутрішньо-

м'язово вводять тремблекс (по 1—3 мл на добу з інтервалами

2—4 доби). При пароксизмальних розладах рухових функцій

(дискінезіях) антипаркінсонічні препарати поєднують з під-

шкірним введенням кофеїну-бензоату натрію (2 мл 20 % роз-

чину) і внутрішньовенним — глюкози з тіаміном та кислотою

аскорбіновою.

Загальнозміцнювальну терапію призначають у разі за-

гальної млявості, слабкості, зниження психічної та фізичної

працездатності, інших проявів астенії, що спостерігаються

при більшості психічних і психосоматичних розладів, у тому

числі зумовлених дефіцитом певних вітамінів, мінеральних

та інших речовин. У цьому разі, крім засобів загального ха-

рактеру (режим праці і відпочинку, дозована працетерапія,

лікувальна фізкультура, дієтотерапія тощо), призначають

препарати, що поповнюють цю нестачу. Наприклад, поліві-

таміни.

Частина друга Загальна психіатрія

Відповідно до застосування методів лікування психічних

розладів виділяють біологічну терапію і соціотерапію, що вклю-

чають також реабілітацію як систему заходів для повного або

часткового відновлення соціального статусу хворого. Ліку-

вання кожного пацієнта звичайно буває комплексним, тобто

інтегрує методи як біологічного, так і соціотерапевтичного

впливу.

Під біологічною терапією психічних розладів слід розуміти

всі лікувальні впливи на організм як на біологічний об'єкт. Це

вплив лікарських засобів, зокрема психотропних, за потреби —

шокових методів, і пірогенної, розвантажувально-дієтичної те-

рапії, детоксикації, інколи — психохірургії та ін.

ЛІКУВАННЯ ПСИХОТРОПНИМИ

ПРЕПАРАТАМИ

У 1952 р. французькі психіатри Ж. Делей і П. Денікер упер-

ше повідомили про терапевтичний ефект хлорпромазину (лар-

гактилу, аміназину) при різних формах психічних розладів

і встановили особливості психотропної дії цього препарату.

Це й започаткувало "психофармакологічнии етап" у розвитку

психіатрії. Протягом наступних десятиліть синтезовано і впро-

ваджено в психіатричну практику велику кількість психотроп-

них препаратів. На сьогодні в усьому світі сихофармакотерапія

вийшла на перше місце, витіснивши інші види лікування. Во-

на стала головним методом, поєднавши психотерапію і соці-

ально-реабілітаційні заходи в єдиний комплекс. Завдяки прос-

тоті використання і відносній безпечності препаратів, а також

індивідуальному спектру психотропної активності, психофар-

макотерапія порівняно з "шоковими" методами розширила

межі і специфіку терапевтичного впливу. Змінився не тіль-

ки вигляд психіатричних лікарень, але і відкрилися неабиякі

можливості для лікування в позалікарняних (амбулаторних)

умовах. Це сприятливо вплинуло на соціально-трудову ре-

адаптацію хворих і перебіг психічних недуг. Особливий ме-

ханізм психотропної дії властивий кожному препаратові. Це

пояснюється специфічним впливом лікарських засобів на

функції різних структур центральної нервової системи (кору

великого мозку, лімбічну систему і ретикулярну формацію),

на нейромедіаторні системи (синтез, накопичення, звільнен-

Глава 14

Лікування психічно хворих

ня, зв'язування і біотрансформація медіаторів або системи

рецепторів).

Патогенетична дія психотропних препаратів проявляється

загальним редукуючим впливом на психічну хворобу, а також

вибірковою, селективною, дією на певний спектр психопато-

логічних проявів.

Головний принцип психофармакотерапії — клінічно обґрун-

тований і правильний вибір психотропного препарату для ліку-

вання конкретного хворого. Терапію проводять індивідуально

з одночасним урахуванням особливостей психопатологічної ха-

рактеристики, динаміки недуги і спектру психотропного впли-

ву застосовуваного окремо або в комбінації препарату. Цей

принцип вимагає динамічного підходу до лікування, повсякчас-

ного аналізу змін психопатологічної і соматичної симптомати-

ки, що відбуваються під час психофармакотерапії, з відповідною

корекцією тактики лікування, перегляду, вибору і дозування

психотропних засобів. Тактика терапевтичного застосування

антипсихотичних засобів (нейролептичних) залежить від стадії

і характеру перебігу хвороби, а також чіткості психопатологі-

чної симптоматики. За гострого і підгострого перебігу психіч-

ної хвороби з яскравою симптоматикою лікування починають

з парентерального введення великих доз лікарського засобу, а

після поліпшення стану дозу зменшують і переходять на перо-

ральне. У разі хронічних психічних розладів з нечітко вираже-

ною симптоматикою лікування починають з призначення ма-

лої дози препарату, яку за потреби поступово підвищують до

середньої терапевтичної. Ефект у такому разі проявляється

поступово й поволі, тому не слід поспішати змінювати призна-

чення.

Переважання в терапевтичному ефекті гальмівної або сти-

мулювальної дії дало підставу класифікувати всі психотропні

засоби на психолептичні (нейролептичні або антипсихотичні,

транквілізатори, нормотимічні) і психоаналептичні (антидеп-

ресанти, психостимулятори, ноотропи), що визначає клінічну

адекватність під час вибору показань до психофармакотера-

пії. Проте седативні і активізуючі компоненти психотропної

дії не завжди виступають у чистому вигляді. Так, серед ней-

ролептичних засобів, транквілізаторів, а також антидепресан-

тів виділяють препарати з переважно седативною і активізу-

ючою дією.

Частина друга Загальна психіатрія

АНТИПСИХОТИЧНІ (НЕЙРОЛЕПТИЧНІ)

ЗАСОБИ

Антипсихотичні, або нейролептичні, засоби становлять ве-

лику групу психотропних препаратів і займають провідне міс-

це в психофармакотерапії при гострих і хронічних психозах.

До цієї групи належать різні за хімічною структурою (похідні

фенотіазину, токоаптену, бутирофенолу, дифенілбутилпіпери-

дину, іптолу та ін.) і фармакодинамікою препарати, головні

властивості яких описали ще в 1961 р. Ж. Делей і П. Денікер.

Ознаки нейролепсії ("розслаблення нервової системи"): 1) пси-

холептична дія без снодійного впливу; 2) інгібуюча дія віднос-

но збудження, ажитації, агресивності, редукція маніакальних

станів; 3) редукуюча дія стосовно деяких гострих, хронічних

і експериментальних психозів; 4) характерні психомоторні,

неврологічні й вегетативні розлади; 5) переважання впливу на

підкіркові структури.

Унаслідок такої дії в хворого зменшуються емоційне напру-

ження, психомоторне збудження і психотичні прояви (галюци-

нації, маячні ідеї та ін.). Крім седативного і антипсихотичного

впливів, деякі нейролептичні засоби мають також психости-

мулювальну, антиаутистичну, таку, що коригує поведінку, та

інші психотропні дії. На підставі своєрідних профілів психо-

тропної дії ці препарати ділять на дві групи.

Антипсихотичні (нейролептичні) засоби з переважно седа-

тивною і помірною антипсихотичною дією.

Аміназин (плегомазин, мегафен, ларгактил, хлорпромазин) є

першим із психотропних засобів, саме з нього і почала розви-

ватися психофармакологія. Показаннями до застосування амі-

назину є різні види психомоторного збудження, особливо ті,

що супроводжуються страхом, тривогою, розгубленням. На тлі

вираженого седативного (заспокійливого) ефекту, зменшення

емоційної напруги виявляється здатність аміназину ослаблю-

вати галюцинаторно-маячні розлади. Однак тривале вживання

аміназину може призвести до розвитку депресії, тромбоемболії,

агранулоцитозу, жовтяниці. Після одноразового внутрішньо-

венного (по 50—75 мг) і внутрішньом'язового (по 100—150 мг)

введення препарату можуть знизитися артеріальний тиск на

20—ЗО мм рт. ст. і розвинутися колапс. Тому після ін'єкції хво-

рий повинен полежати не менше ніж 1 год. Аміназин інколи

Глава 14

Лікування психічно хворих

спричинює алергічні реакції, причому не тільки у хворих, але й

у персоналу, який робить його ін'єкції. Випускають препарат в

ампулах (2,5 % по 2 мл), в драже (25, 50, 100 мг), а ларгантил —

у свічках, краплях та у вигляді суспензії. Середня добова доза

становить 300—500 мг.

Пропазин (промазин) має такі самі властивості, що й амі-

назин, але діє м'якше (як седативно, так і антипсихотично).

Завдяки низькій токсичності препарат призначають при сома-

тогенних і екзогенно-органічних психозах, у дитячій і герон-

тологічній практиці.

Тизерцин (левомепромазин, нозинан) має сильну протитри-

вожну дію і володіє снодійним ефектом. На відміну від аміна-

зину, не є депресогенним. Препарат може знижувати артері-

альний тиск, спричинювати колаптоїдний стан. Призначають

його per os і парентерально. Внутрішньом'язово вводять по

1—б мл 2,5 % розчину, внутрішньовенно — 1—3 мл 2,5 % роз-

чину, розведеного в 10—20 мл 40 % глюкози. Лікування по-

чинають з добової дози 25—50 мг, щоденно збільшуючи її на

25—50 мг до 100—300 мг на добу.

Хлорпротиксен (труксал) також усуває тривогу, страх, не-

спокій, але, на відміну від тизерцину, не спричинює помітної

млявості й сонливості, тому його можна приймати вдень. По-

ряд із цим хлорпротиксен справляє антипсихотичний і анти-

депресивний вплив. Призначають препарат per os і внутріш-

ньом'язово. Починають лікування з дози 25 мг на добу. У по-

дальшому її поступово збільшують до терапевтичної, що в умо-

вах стаціонару дорівнює 200—400 мг всередину або 150—300 мг

внутрішньом'язово. Незалежно від дози в перші дні лікування

після прийому хлорпротиксену, як і аміназину та тизерцину,

хворий має з годину полежати, аби запобігти ортостатичному

колапсу. Для профілактики різкого зниження артеріального

тиску соматично ослабленим хворим із судинними розладами

призначають підшкірно кордіамін або кофеїн.

Сонапакс (тіоридазин, мелерил) використовують, переваж-

но, у разі психотичних розладів — підвищеної афективності,

дратівливості, тривоги. Показаний також при нав'язливих ста-

нах, фобіях, іпохондричних розладах. Пригнічує сексуальну

активність, сповільнює настання оргазму. Застосовують у до-

зах від 10—ЗО до 300 мг на добу, призначають усередину. На від-

міну від бензодіазепінових похідних (седуксен), не зумовлює

Частина друга Загальна психіатрія

звикання і пристрасті. Мелерил-ретард — препарат пролонго-

ваної дії. Випускають його в таблетках по 0,2 мг. Тривалість

дії — одна доба.

Неулептил — нейролептичний засіб із вираженим седатив-

ним ефектом. Має репутацію "коректора поведінки". Його

широко використовують при психопатичних розладах, у тому

числі в дитячій та підлітковій психіатрії. Усуває злість, знімає

напругу, збудливість, агресивність, розгальмованість, у тому

числі й сексуальну, гасить афективні спалахи. Лікування по-

чинають з уведення 5—10 мг на добу, поступово підбираючи

індивідуальну терапевтичну дозу. Зазвичай вона становить

30—50 мг. Випускають препарат у капсулах по 10 мг і в розчи-

ні (по 1 мг в краплі).

АНТИПСИХОТИЧНІ (НЕЙРОЛЕПТИЧНІ)

ЗАСОБИ З ПЕРЕВАЖНО

АНТИПСИХОТИЧНОЮ ДІЄЮ

Препарати цієї групи характеризуються сильною загальною

і вибірковою антипсихотичною дією, а також наявністю більш

або менш вираженого активуючого компоненту. У малих до-

зах виявляють переважно стимулювальний ефект, а у вели-

ких — справляють загальний антипсихотичний вплив.

Галопєридол було синтезовано в 1959 р. в лабораторії "Jans-

sen" (Бельгія). Тривалий час він був найпоширенішим ней-

ролептичним препаратом. Здатний швидко знімати психози, а

його вибіркова антипсихотична дія спрямована на галюцина-

ції і маячіння. Показаний у разі як гострих, так і хронічних

розладів; володіє не тільки антипсихотичним, але й вираже-

ним заспокійливим ефектом. Знімає збудження (маніакальне,

кататонічне, галюцинаторно-маячне та ін.). У такому разі вво-

дять його внутрішньом'язово або крапельно внутрішньовенно

(0,5% розчин). Початкова доза — 1,5 мг, середня добова —

15—20 мг. Галопєридол може спричинити нейролептичний

синдром (напади судом м'язів язика, шиї, обличчя тощо), Проти-

показаний при органічних ураженнях головного мозку, оскіль-

ки паркінсоноподібні розлади бувають особливо тяжкими і на-,

віть не піддаються корекції циклодолом. Випускають його у

формі таблеток (по 0,5; 1,5; 3 і 5 мг), у вигляді крапель (по 10 мл

0,2 % розчину; 0,1 мг в 1 краплі), в ампулах (по 1 мл 0,5 % роз-

Глава 14

Лікування психічно хворих

чину). Є також депо-форма — галоперидол-деконоат по 1 мл

(50 мг діючої речовини).

Трисєдил (шрифлуперидол, шриперидол), як і галоперидол, має

антипсихотичний (антигалюцинаторний і антимаячний) вплив.

Особливо показаний у разі стійкого слухового галюцинозу.

Середні терапевтичні дози — від 4 до ЗО мг на добу. Застосо-

вують препарат усередину або внутрішньом'язово 2—3 рази

на добу. У психотропній дії триседилу поєднуються риси, що

характерні для галоперидолу й мажептилу. Хворі стають жва-

вішими. Стан поліпшується поступово, іноді має відтінок ейфо-

рії. Підвищується моторна і психічна активність. Випускають

у таблетках (по 0,5 мг), флаконах (по 10 мл 0,1 % розчину) та

ампулах (по 1 мл 0,25 % розчину).

Мажептил (тіопроперазин) має антипсихотичну активність,

виявляє тропізм до кататоно-гебефренічної симптоматики,

стримує прогредієнтність процесу, припиняє психотичні напа-

ди та резистентні до інших препаратів розлади. Застосовують у

дозах від 1—5 мг до 60—80 мг на добу. Може спричинити тяж-

кий нейролептичний синдром, гіперкінез, іноді — рухову роз-

гальмованість, ненажерство, посилює статевий потяг. Випус-

кають в ампулах та драже (по 1 і по 10 мг).

Піпортил — нейролептичний засіб із сильно вираженим

(як у мажептилу) загальним антипсихотичним ефектом, а та-

кож редукуючим впливом на продуктивні галюцинаторно-ма-

ячні, ступорозні, субступорозні та інші розлади, в тому числі й

на дефіцитарну шизофренічну симптоматику. Піпортил при-

значають як при гострих станах, так і для стримування про-

гредієнтних форм шизофренії з хронічним перебігом. Побічні

ефекти такі, як і у інших сильних нейролептичних засобів. У

низьких дозах (10—20 мг на добу) стимулює, а у збільшених

(ЗО—40 мг на добу) антипсихотичний ефект зростає. Випус-

кають у драже (по 10 мг), в ампулах (по 10 мг) та краплях

(4 % розчин). Має також пролонговану форму — піпортил-ре-

тард (в 1 мл міститься 100 мг діючої речовини). Його вводять з

інтервалом 2—4 тиж.

Трифтазин (трифлуперазин, стелазин) найчастіше призна-

чають при маячних розладах. Малі дози активізують стан

при апатії, анергії, але спочатку іноді можуть посилити триво-

гу, маячіння, галюцинації. Призначають усередину і внутріш-

ньом'язово. Терапевтичний ефект досягається за добової дози

30—80 мг (за внутрішньом'язового введення дозу зменшують