Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина друга Загальна психіатрія

але помітні виснаження та пригнічення. Після виходу зі стану

аменції у пам'яті не залишається спогадів про хворобу або вони

фрагментарні. Чітко виражена астенія з виснаженням, кволіс-

тю, дистимічним настроєм, плаксивістю, дратливістю, гіперес-

тезією (емоційно-гіперстенічна слабкість).

Аменцію першим описав Т. Мейнерт (1881) за назвою "гост-

ра галюцинаторна сплутаність". Чимало сучасних психіатрів

заперечують самостійність існування аменції, вважаючи її різ-

новидом делірію.

Аменція розвивається найчастіше під час гострих і протра-

гованих симптоматичних (інфекційних) психозів, психозів

виснаження. Це свідчить про несприятливий перебіг основної

недуги.

Аменція може перейти в стан оглушення і delirium acutum

(гостре маячіння).

Синдром "гострого маячіння", хореатичний синдром. Роз-

виток цього синдрому починається з продромальних явищ, що

тривають годинами, інколи — кілька діб. Хворі скаржаться на

відчуття фізичного нездужання, головний біль, розлади сну з

жахливими сновидіннями. Настрій примхливо-пригнічений або

розчулено-оптимістичний.

У період повного розвитку хворобливих розладів у клініч-

ній картині домінує некоординоване рухове збудження в ме-

жах ліжка — гіперкінези (хореатичні, атетоїдні, міоклонічні),

клонічні і тонічні судоми, жувальні рухи. Мова незв'язана.

Збудження змінюється адинамією, що свідчить про погіршен-

ня стану. Потьмарення свідомості за типом глибокої аменції,

або оглушення, супроводжується окремими галюцинаціями та

маячними висловлюваннями з тривожно-депресивним афек-

том або страхом.

Спостерігаються значні вегетативні розлади, зневоднення,

що супроводжується олігурією. Знижується вміст калію у

плазмі крові, долучаються азотемія, лейкоцитоз із збільшен-

ням кількості нейтрофілів. Хворий дуже худне, аж до кахек-

сії. Характерний зовнішній вигляд: загострені риси обличчя,

запалі очі, сухі, зі смагою губи, сухий язик (обличчя Гіппок-

рата). Шкіра бліда, інколи із землистим або ціанотичним від-

тінком та численними синцями. Температура тіла підвищу-

ється, інколи до 39—40 °С. Тахікардія, тахіпное, зниження

артеріального тиску.

Глава 13

Психопатологічні синдроми

Без адекватного лікування через кілька діб після початку

такого хворобливого стану може настати смерть у стані гіпер-

термічної коми.

Delirium acutum найчастіше спостерігається при фебриль-

ній шизофренії, інфекційних психозах, септичних (післяполо-

гових) станах.

Присмерковий стан свідомості розвивається раптово, па-

роксизмально і триває від хвилини до кількох годин або діб.

При цьому звужується поле свідомості, коло сприйняття об'єк-

тів обмежене, нечітке, викривлене, фрагментарне. Все знайоме

сприймається як уперше побачене, незнайоме. Завдяки збере-

женню автоматизму забезпечуються зовнішня упорядкованість

поведінки, зв'язок і послідовність дій.

При цьому синдромі глибока дезорієнтація супроводжуєть-

ся розвитком зорових, слухових та інших галюцинацій стра-

хітливого характеру, гострим, чуттєвоподібним уривчастим

маячінням стосунку, отруєння, переслідування, афектом туги,

злості й страху, шаленим психомоторним збудженням.! Такі

хворі під впливом галюцинацій, маячних ідей та емоцій мо-

жуть убити або покалічити сторонніх людей/ родичів, сприй-

маючи їх за ворогів. У стані гніву вони безтямно руйнують

усе, що зустрічається на їхньому шляху (живе й неживе). По-

тім настає глибокий сон. Про цей період хворі не згадують

(амнезія). Пацієнти не пам'ятають не тільки реальних подій

того часу, але й суб'єктивних переживань.

Присмерковий стан свідомості спостерігається при епілеп-

сії, органічних ураженнях головного мозку (черепномозкові

травми, судинна патологія тощо).

До різновидів означеного синдрому належать амбулатор-

ний автоматизм, транс, фуга і сомнамбулізм.

Амбулаторний автоматизм (лат. ambulare — ходити, при-

ходити) — стан звуженої свідомості, коли немає галюцинацій,

маячних ідей, афективних станів. Протягом кількох годин хво-

рі діють, мов автомати. Без мети кудись ідуть, щось купують,

повертаються додому і т. ін. Справляють враження дещо за-

клопотаних, неуважних людей. Про глибину порушення сві-

домості свідчить амнезія після виходу із цього стану.

Транс (лат. trans — рух крізь щось, за межі) — триваліший

амбулаторний автоматизм (кілька годин, діб). Інколи у хворих

зберігається елементарна орієнтація в нескладних ситуаціях.

У стані трансу вони можуть подолати великі відстані, переїж-

Частина друга Загальна психіатрія

джати з одного населеного пункту до іншого. Виникає транс

раптово і також раптово припиняється. Спогадів про цей пері-

од не залишається (амнезія).

Сомнамбулізм, сноходіння, лунатизм (лат. somnus — сон +

ambulare) — напад амбулаторного автоматизму, що перериває

нічний сон. Хворий несвідомо виконує автоматизовані дії:

встає з ліжка, ходить по кімнаті, переставляє речі, виходить на

вулицю, проявляючи при цьому рухову спритність. У нього

координовані рухи, немає страху. Спогадів про нічне блукан-

ня не залишається.

Фуга (лат. fuga — біг) — психопатологічний стан із ко-

роткочасним звуженням поля свідомості, що має раптовий,

імпульсивний початок. Хворий, не усвідомлюючи оточення,

автоматично виконує неадекватні дії. Наприклад, кружляє на

одному місці, кидається бігти, в громадських місцях роздяга-

ється тощо. Фуга завжди супроводжується вираженим рухо-

вим збудженням, часто хаотичним, безглуздим. Триває до кіль-

кох хвилин. Закінчується амнезією пережитого.

ПОРУШЕННЯ ГЛИБИНИ ЯСНОСТІ

(ВИМКНЕННЯ) СВІДОМОСТІ

До синдромів вимкнення свідомості належать обнубіляція,

оглушення, сомнолентність, со.пор, кома. Нерідко ці синдроми

переходять один в один.

Обнубіляція — легкий ступінь порушення притомності. Во-

на наче заривається хмаринкою (грец. nubus — хмаринка). Все

сприймається мов у тумані. Хворий дезорієнтований у часі, по-

слідовності подій. Сповільнюються мислення, рухи, порушуєть-

ся осмислення ситуації загалом. Хворі байдужі, пасивні, зміст

запитань сприймають із помітним зусиллям, відповідають на

них повільно, із затримкою, уривчасто. Реакції на зовнішні по-

дразники загальмовані. Запам'ятовування нового неможливе.

Спогади-утруднені: Тривалість обнубіляції залежить від пере-

бігу основного хворобливого процесу (сомато-неврологічного).

Оглушення належить до найчастіших і найпоширеніших

синдромів порушення глибини свідомості. Характеризується

труднощами сприйняття зовнішніх подразників. Дезорієнтація

не тільки в часі, але й в оточенні, в обстановці, оцінці ситуації.

Хворі не реагують на запитання, які їм задають тихим голосом.

Можлива слабка реакція на звичайну мову. Відповідають ли-

Глава 13

Психопатологічні синдроми

ше на запитання, які висловлюють голосно. Аналогічна реак-

ція на світло, запахи, дотик.

Під час оглушення утруднений асоціативний процес. Хво-

рим складно осмислити ситуацію. Відтворення минулого до-

свіду обмежене найпростішими поняттями й навичками. Слов-

никовий запас бідний, відповіді односкладові. Продуктивних

психопатологічних розладів (галюцинації, маячні ідеї, психічні

автоматизми) не буває. Хворі аспонтанні, малорухомі. Міміка

одноманітна і збіднена, жести невиразні. Такі люди самотні,

довго залишаються в одній і тій самій позі, байдужі до всього,

інколи спостерігається благодушність. Триває стан оглушення

від кількох хвилин до кількох діб.

Сомнолентність (лат. somnolentus — сонливий) — тяжчий

ступінь порушення свідомості, ніж оглушення. Хворі лежать із

заплющеними очима, спонтанна мова втрачена. Поріг сприй-

няття зовнішніх подразників підвищений, Відповідають на за-

питання повільно, навіть тоді, коли його поставлено голосно.

Уявлення обмежене, судження утруднене. Суті складних за-

вдань пацієнти не розуміють, прості — вирішують з великими

труднощами, повільно. Міміка збіднена, вираз обличчя байду-

жий. Мовчазні, рухи загальмовані. Реакція на больові подраз-

ники знижена. Головним чином перебувають у стані дрімоти,

іноді сонливості.

Сопор (лат. sopor — безпам'ятство). Хворі переважно ле-

жать. Очі заплющені. Спілкування неможливе. На сильні по-

дразники (наприклад, больові) відповідають елементарними,

малодиференційованими рухами (повертання голови, рухи кін-

цівками тощо). Не орієнтуються щодо місця, часу і навіть влас-

ної особи. Зіничні, корнеальні рефлекси і рефлекси ковтання

збережені.

Кома (грец. кота — глибокий сон) — найтяжчий ступінь

порушення свідомості, повна непритомність. Хворий не реагує

на будь-які подразники. Немає сухожильних і періостальних

рефлексів. Порушуються функції дихання і серцево-судинної

системи. Після виходу з коматозного стану залишається повна

амнезія.

Синдроми із загальним порушенням свідомості посідають

важливе місце в загальній психопатології. Вони спостерігають-

ся при інтоксикаціях, епілепсії, органічних ураженнях голов-

ного мозку (пухлини, травми, судинні порушення). Стан коми

свідчить про тяжкість ураження головного мозку.

Частина друга Загальна психіатрія

СИНДРОМИ ОРГАНІЧНОГО

УРАЖЕННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

До цих синдромів належать органічний психосиндром, кор-

саковський (амнестичний), паралітичний (псевдопаралітичний)

та лобний. У них поєднуються позитивна й негативна симпто-

матика.

Органічний психосиндром. Власне, це група психопато-

логічних синдромів, спричинених органічним ураженням

головного мозку. Подібність патогенетичних механізмів

зумовлює деякі спільні ознаки такого типу синдромів різної

етіології.

Органічний психосиндром (психоорганічний) характери-

зується загальною психічною неспроможністю, зниженням

пам'яті, особливо на останні події, кмітливості, працездатнос-

ті, ослабленням афективно-вольових властивостей (Е. Bleuler,

1916).

Н. Walther-Buel (1951) виділив тріаду симптомів, що харак-

теризують клінічні прояви органічного психосиндрому: ослаб-

лення пам'яті, що може досягти корсаковського синдрому (по-

гіршення осмислення, розуміння); нестриманість; лабільність

емоцій.

До клініки синдрому включають ознаки осередкових розла-

дів мови, гнозису і праксису. Обов'язковим симптомом є де-

менція.

Органічний психосиндром може набувати резидуального

характеру як наслідок гострого екзогенного психозу. Тоді

його перебіг стабільний. Але часто він є ознакою прогредієнт-

ного органічного захворювання. При цьому виявляється пев-

на динаміка — від церебростенічних ознак до глибокого недо-

умства.

Поряд із недоумством при органічному психосиндромі спо-

стерігаються психопатоподібні зміни особистості. Залежно від

переважання у клінічній картині ознак недоумства чи психо-

патоподібних змін виділяють два варіанти органічного психо-

синдрому: характерологічний і дементний. Вони можуть бути

певними етапами хворобливого процесу: характеропатичні змі-

ни переходять у грубу психоорганічну деменцію.

Органічний психосиндром спостерігається при хронічних

екзогенних і ендогенно-органічних ураженнях головного моз-

Глава 13 Психопатологічні синдроми

ку (прогресивний параліч, судинні психози, старече недоум-

ство, хвороби Піка і Альцгеймера, наслідки черепномозкових

травм, пухлини головного мозку, інфекційні й інтоксикаційні

психози з несприятливим перебігом).

Корсаковський (амнестичний) синдром був описаний

С. С. Корсаковим (1887) як самостійна хвороба (енцефалопа-

тія), спричинена алкоголізмом. Проте згодом було помічено,

що такий психічний розлад спостерігається при багатьох орга-

нічних ураженнях головного мозку. Деякі автори ототожню-

ють корсаковський і органічний психосиндроми (Е. Bleuler,

К. Laspers та ін.). Доцільно розглядати амнестичний синдром

як різновид психоорганічного.

Головним розладом при корсаковському синдромі є^втрата

пам'яті на теперішні (поточні) події (фіксаційна амнезія) за

збереження її на події минулого. Всі нові враження миттєво

зникають із пам'яті. Хворі нічого не пам'ятають, не знають,

де вони перебувають, хто біля них, який сьогодні день тиж-

ня, які число, рік. Після розмови з лікарем забувають сам

факт розмови. Зустрівшись з ним через хвилину, сприйма-

ють як незнайому людину. Не знають своєї палати, ліжка, не

пам'ятають, снідали чи обідали (амнестична дезорієнтація).

Все, що відбулося до захворювання, зберігається в пам'яті і

відтворюється адекватно. Зберігаються і набуті знання. З про-

гресуванням хвороби втрачається пам'ять і на минулі події

(закон Рібо). Прогалини пам'яті заповнюються несправжніми

спогадами (конфабуляції), або дії спотворюються в часі (псев-

доремінісценції). Такі хворі малорухомі, безпорадні, безпоміч-

ні, кволі й пасивні. У них виражена афективна лабільність або

ейфорія.

Корсаковський синдром може бути алкогольного, травма-

тичного, судинного та іншого органічного генезу.

Паралітичний (псевдопаралітичний) синдром є різнови-

дом органічного психосиндрому і проявляється вираженим

зниженням або повною відсутністю самокритики і критики на

оточення, глибоким порушенням рівня суджень, мнестичними

розладами, переважно на події нинішнього і недавнього мину-

лого, порушенням уваги. Такі хворі легко піддаються наві-

юванню. На тлі добродушності виникає тупа ейфорія з дратли-

вістю," "нетриманням афекту". Потяги підвищуються. Апетит

досягає ступеня булімії. Хворі неохайні, не стежать за зовніш-

Частина друга Загальна психіатрія

нім виглядом, їдять руками, підбирають недоїдки, сплять одяг-

нутими. Можуть без дозволу взяти їжу і речі сусідів. Настрій

піднесений. Розвиваються маячні ідеї величності (багатства,

високого становища, знатного походження). Хворі балакучі,

постійно сміються, безцеремонні у спілкуванні, схильні до не-

доречних жартів, непристойних висловлювань. Вони багато ру-

хаються, можуть виявляти безглузду діловитість.

Неврологічні розлади: дизартрія, анізокорія; в'яла реакція

зіниць на світло; міоз; асиметрія іннервації лицевого нерва;

анізорефлексія; судомні напади.

Паралітичний синдром спостерігається при прогресивному

паралічі (пізній сифілітичний психоз).

Псевдопаралітичний синдром схожий за клінікою і розви-

вається при багатьох органічних захворюваннях головного

мозку (черепномозкові травми, судинні та пухлинні патологіч-

ні процеси, інтоксикаційні психози). Може з'явитися одразу

після делірію, оглушення.

Лобний синдром характеризується поєднанням ознак, влас-

тивих тотальному недоумству, з аспонтанністю або загальною

розгальмованістю. Аспонтанність супроводжується вираженим

зниженням або повною втратою спонукань, адинамією, мов-

чазністю і збідненням експресивної мови, втратою цікавості

до оточення, байдужістю.

У разі розгальмованості настрій підвищений, виражена без-

печність, у деяких випадках спостерігаються придуркуватість

зі схильністю до недоречних жартів і вчинків, що нагадують

дитячі пустощі (морія), загострення потягів. У хворих зникає

самокритика, спостерігається грубе нівелювання рис особис-

тості.

Лобний синдром може бути транзиторним — переходить в

органічний психосиндром (черепномозкові травми, алкогольні

енцефалопатїї); хронічним з прогредієнтним перебігом (хво-

роба Піка, пухлини лобної частки головного мозку).

СУДОМНІ СИНДРОМИ

Великий судомний напад (grand mal) характеризується

стадійністю перебігу, За кілька годин, інколи діб, до нападу

з'являються його провісники: підвищений неспокій, дратли-

вість, відчуття посмикування окремих м'язів обличчя і тіла.

Глава 13

Психопатологічні синдроми

Можливі вазомоторні розлади: серцебиття, відчуття тяжкості

в голові, світлобоязкість, погіршення слуху, порушення нюху

та смаку.

Першою стадією великого судомного нападу є аура (від

грец.— aura — вітерець, дмухання), яка спостерігається май-

же у 50 % хворих на епілепсію. Вона має кілька варіантів: сен-

сорна (раптове виникнення різних відчуттів у органах чуття)

і зорова (хворі сприймають все в яскравих барвах, у спала-

хах світла); слухова (чують якісь звуки, голоси, шум, музику);

нюхова (відчувають запахи диму, ароматичних речовин); вісце-

ральна (неприємні відчуття в животі, нудота, блювання, серце-

биття); рухова (стереотипні рухи, імпульсивні дії, кружляння);

психічна (переживання чогось страшного, загрозливого). Такий

стан триває кілька секунд.

Після аури розвивається стадія тонічних судом. Хворий рап-

тово непритомніє, виникає різке тонічне напруження всіх м'я-

зів. Внаслідок виштовхування повітря із легень через судомно

звужену голосову щілину може спостерігатися характерний

крик. Людина падає обличчям уперед. При цьому можливі пе-

реломи кісток, вивихи суглобів, забиття. Під час нападу хворі

не реагують на світло, зіниці у них розширені, дихання зупи-

няється, з'являються блідість, ціаноз шкіри і слизових оболо-

нок, мимовільне випускання сечі, рідше — нетримання калу.

Тонічна фаза триває майже ЗО с і змінюється фазою клоніч-

них судом.

Стадія клонічних судом характеризується послідовним ско-

роченням м'язів — згиначів і розгиначів кінцівок і тулуба,

Виникає дихання з хрипом, очі закочуються; ціаноз поступо-

во зникає. З рота виділяється піна (якщо прикушена щока чи

язик,— рожевого кольору). Інтенсивність клонічних судом че-

рез 1—2 хв зменшується, а потім вони припиняються зовсім.

Настає постнападова стадія, яка триває від кількох хвилин

до 1—2 тод. Свідомість хворого потьмарена, мова незв'язна

(олігофазія), погляд блукаючий. Частіше настає глибокий сон,

Після сну хворі почувають себе розбитими, ослабленими, не-

здатні до праці, не пам'ятають періоду нападу (гостра епізодич-

на амнезія).

Якщо великі судомні напади виникають один за одним і в

проміжок часу між ними хворий не опритомнює, такий стан

називається епілептичним статусом.

Частина друга

Загальна психіатрія

Адверзивнии судомний напад, як і класичний grand mal,

починається з тонічної фази. Вона розгортається повільніше,

без попередньої аури. Спостерігається своєрідний поворот ті-

ла навколо поздовжньої осі: спочатку виникає вимушений по-

ворот очних яблук, у той же бік повертаються голова, а потім

увесь корпус, і хворий падає. Після цього розгортається клоніч-

на фаза, як і при великому судомному нападі. Адверзивнии

напад виникає в разі органічного ураження лобних часток го-

ловного мозку.

Малий судомний напад (petit mal) загалом характеризуєть-

ся відсутністю виражених рухових компонентів. Хворий під

час розмови чи роботи раптово блідне, погляд його нерухомо

спрямований уперед або вбік. Непритомніє на 2—5 с, але не

падає. При цьому може зберегтися та сама поза, в якій він пе-

ребував до нападу. Інколи помітні короткі судоми (посмику-

вання) м'язів обличчя чи кінцівок, Коли у хворого відновлю-

ється свідомість, він продовжує свою справу і не пам'ятає, що

сталося (амнезія), або дивується появі чогось нового в оточен-

ні. Ні викриків, ні прикушування язика не спостерігається.

Малий напад, що проявляється рудиментарними судомними

симптомами (облизування, смоктальні та жувальні рухи, при-

цмокування, моргання, обертання очей, перебирання пальця-

ми, тупцювання на одному місці), є проявом епілептичного ав-

томатизму (Я. П. Фрумкін).

Малі судомні напади різноманітні за клінікою.

Абсанс (франц. absance — відсутність) — короткочасне вимк-

нення свідомості (1—2 с). На цей період припиняються за-

няття хворого, його обличчя блідне, погляд відсутній. Судом

не буває.

Пропульсивні напади характеризуються поштовхоподібни-

ми рухами вперед (пропульсії).

Салам-напади (людина робить такі рухи, як під час східного

привітання). Напад починається з тонічного скорочення м'язів

тулуба, внаслідок чого тіло нахиляється вперед, голова схиля-

ється, руки вперед. Хворий, як правило, не падає.

Блискавичні напади відрізняються від салам-нападів лише

темпом їхнього розгортання, а клініка ідентична. Однак унаслі-

док блискавичного розвитку тонічної судоми і різкого руху ту-

луба вперед хворі нерідко падають ниць.

Клопічні пропульсивні напади проявляються різким та інтен-

Глава 13

Психопатологічні синдроми

сивним рухом уперед у верхній частині тіла, внаслідок чого

хворий падає ниць.

Ретропульсивні напади — поштовхоподібні рухи назад (рет-

ропульсії).

Клонічні ретропульсивні напади (наче хворий хоче взяти

щось позад себе). Дрібні клонічні судоми м'язів повік, очних

яблук (піднімання догори), запрокидання голови, відхилення

рук назад. Хворий не падає. Зіниці на світло не реагують. Ви-

ражені пітливість і слинотеча.

Рудиментарні ретропульсивні напади проявляються ністаг-

моїдними посмикуваннями очних яблук, а також міоклонічни-

ми судомами повік.

Пікнолепсія характеризується серією ретропульсивних кло-

нічних чи рудиментарних ретропульсивних клонічних на-

падів.

Імпульсивні напади — раптове блискавичне викидання рук

перед собою, розведення їх убік або зближення, поштовхопо-

дібний рух тулуба вперед. Хворий падає горілиць. Після падін-

ня зразу ж встає на ноги. Імпульсивні напади провокують не-

достатній сон, раптове пробудження, алкогольні ексцеси.

Акінетичні напади. На тлі афекту чи інших станів розслаб-

люється тонус м'язів, унаслідок чого хворий падає і відразу

встає.

Судомні синдроми спостерігаються при епілепсії та органіч-

них ураженнях головного мозку.

Напади Джексона (джексонівські напади) було відкрито

J. H. Jackson (1870). Характеризуються тим, що тонічна і кло-

нічна фази обмежуються певною групою м'язів і лише в де-

яких випадках відбувається генералізація нападу за типом ве-

ликого судомного. Але різниця полягає в тому, що на одному

боці тіла судоми інтенсивніші. За генералізації джексонівсь-

ких нападів у більшості випадків людина непритомніє. Напади

Джексона спостерігаються при органічних захворюваннях го-

ловного мозку.

Істеричний напад виникає після психічної травми. Струк-

тура й послідовність рухових проявів досить поліморфні. Не

буває аури, зміни тонічних і клонічних судом не послідовні.

Хворі не падають, а повільно опускаються на підлогу. Шкіра

й слизові оболонки не змінюються. Пацієнти стогнуть, рида-

ють, кричать, повторюють одну і ту саму фразу. Міміка вира-