Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии

Подождите немного. Документ загружается.

позволило бы разрушать важное звено в инициации овуляции. Теоретически уменьшить

вероятность имплантации можно блокируя перемещение оплодотворенной яйцеклетки по

маточной трубе, однако эта возможность пока еще недостаточно изучена.

Ведется работа по улучшению гормональных противозачаточных средств для женщин:

разрабатываются препараты длительного действия, не содержащие эстрогена (во

избежание нежелательных побочных эффектов). Их вводят в организм путем инъекций

или же имплантируя в виде маленьких капсул под кожу; препараты могут быть помещены

также в пластмассовые вагинальные кольца, из которых они постепенно выделяются. В

настоящее время женщина, которая хочет на длительное время обезопасить себя от

беременности, фактически может с помощью имплантата, вживленного под кожу плеча,

постоянно иметь при себе пятилетний запас гормонального противозачаточного

препарата. Этот имплантат (Норплант) содержит шесть маленьких капсул из силастика,

наполненных гормоном левоноргестрелом - тем самым гестагеном, который содержится

во многих минитаблетках; считается, что эти капсулы обладают таким же

противозачаточным действием, как минитаблет-ки. Контрацептив, медленно

освобождающийся из капсул, не всегда предотвращает овуляцию, однако препятствует

зачатию двумя способами: уплотняя слизистую матки (затрудняя сперматозоиду

прохождение вверх по маточным трубам) и блокируя имплантацию. Главный недостаток

этого средства состоит в том, что у многих женщин оно вызывает аномальные

менструальные кровотечения (однако в течение года эта проблема обычно теряет

остроту).

Во многих странах в настоящее время в качестве противозачаточного средства

длительного действия используется синтетическая форма прогестерона, называемая

медроксипрогестеронацетатом (МПА). В США торговое название этого препарата Depo-

Provera. МПА инъецируют раз в три месяца (так что женщина не должна постоянно

помнить о необходимости принимать его), и он почти так же эффективен, как

комбинированные препараты. К недостаткам Depo-Provera следует отнести: возможность

бесплодия после длительного применения и токсичность, установленную на животных;

кроме того, имеются данные, что при длительном применении МПА может вызвать рак

матки (Maine, 1978; Family Planning Perspectives, 1979). Однако при дальнейшем

исследовании этого препарата не было обнаружено связи между МПА и какой-либо

формой рака у человека (Liang et al., 1983; Rosenfield et al., 1983).

Большой интерес вызывают также различные нехирургические способы стерилизации

женщин. Эти методы необратимы; они состоят в перекрывании маточных труб на участке

их соединения с маткой. Через влагалище и цервикальный канал в матку с помощью

специального инструмента вводят материал, вызывающий образование толстой рубцовой

ткани в месте вхождения маточных труб; при этой операции нет необходимости делать

разрез или применять наркоз. Эффективность данного метода изучается уже в течение 10

лет, однако полученные результаты неоднозначны.

Чем кончаются нежелательные беременности

Нежелательная беременность может закончиться либо рождением ребенка, либо абортом,

либо выкидышем. Ниже приведены соответствующие данные для женщин США,

относящихся к разным возрастным группам.

Интересно отметить, что процент женщин, решающихся на аборт, очень близок для всех

возрастных групп в интервале от 15 до 34 лет.

Источник данных: J. Darroch Forest, Sushella Singh, "Public Sector Savings Resulting from

Expenditures for Contraceptive Services", Family Planning Perspectives, v. 22, No. 1, 1990.

Возраст Роды, % Аборт, % Выкидыш, %

15-19 41,7 45,4 12,9

20-24 44,8 42,0 13,2

25-29 43,5 43,5 13

30-34 45,0 41,8 13,2

35-39 38,0 49,5 12,5

40-44 17,3 72,0 10,7

Почему США отстают в разработке противозачаточных

средств?

После того как в продаже появились противозачаточные таблетки и ВМС, в США не было

создано ни одного действительно нового метода регуляции рождаемости. Более того,

исследования, связанные с разработкой новых контрацептивов, замедлились. Некоторые

причины этого изложены ниже.

Все крупные фармацевтические фирмы США, за исключением одной, прекратили

научные исследования в области контрацепции вследствие предъявлявшихся им судебных

исков (приводивших во многих случаях к многомиллионным штрафам) и очень сложной

дорогостоящей процедуры испытания противозачаточных средств.

Поддержка со стороны различных фондов, которая традиционно была главным

источником финансирования исследований в области контрацепции, за последнее

десятилетие заметно сократилась, а государственное финансирование столь мало, что едва

покрывает потери за счет инфляции.

Более активное участие частного капитала сдерживается экономическими факторами,

поскольку рынок для удачной противозачаточной вакцины или таблетки, принимаемой

один раз в месяц, не так велик, чтобы сулить большие прибыли.

Фармацевтические фирмы не решаются активно вступать на рынок противозачаточных

средств, опасаясь политических и экономических акций со стороны противников аборта, в

том числе бойкота со стороны потребителей.

Что можно сделать, чтобы изменить ситуацию? Помимо очевидной меры - увеличения

числа грантов, предоставляемых федеральными властями и различными фондами для

исследований в области контрацепции, Национальный совет по научным исследованиям в

области медицины предложил два чрезвычайно важных шага (Mastroianni, Donaldson,

Kane, 1990):

FDA следует упростить процедуру испытания новых противозачаточных средств и "быть

готовым одобрить противозачаточный препарат или приспособление,если оно

обеспечивает определенную безопасность для какой-то группы пользователей" даже при

условии, что его применение сопряжено с некоторым риском. Следует провести в жизнь

новый федеральный закон об ответственности за продукт, который бы защищал

производителей противозачаточных средств от уплаты больших сумм по искам в тех

случаях, когда они выполняют все требования FDA, регламентирующие создание и

проверку нового лекарственного препарата или приспособления, а их продукт снабжен

соответствующими предупреждениями для потребителя. Сходный закон уже был принят с

целью защиты производителей вакцин, предохраняющих детей от таких заболеваний, как

корь или свинка. Но поскольку контрацепция - одна из жгучих политических проблем,

маловероятно, что подобная мера может быть обеспечена в ближайшем будущем.

Специальное резюме общего доклада комитета заканчивалось словами: "Если не

предпринять немедленных шагов к изменению существующей политики в этой области,

выбор противозачаточных средств в США в следующем столетии не будет сколько-

нибудь существенно отличаться от нынешнего" (Mastroianni, Donaldson, Kane, 1990).

Такое положение вещей весьма печально для страны, которая гордится своими

медицинскими и научными достижениями. Источник: Committee on Contraceptive

Development, 1990; Mastroianni, Donaldson, Kane, 1990.

Выводы

Характеристика различных методов контрацепции, рассмотренных в этой главе,

представлена в табл. 6.5.

Таблица 6.5

Характеристика различных методов контрацепции (по данным Hatcher et al., 1986; Jones,

Forrest, 1989; Population Reports; research reviews)

Метод Эффективность

Теоретическая

частота

неудач, %

Фактическая

частота

неудач, %

Достоинства Недостатки

Оральные

контрацептивы

(комбинированные)

Чрезвычайно

высокая

1 3-6

Высокая

надежность; не

мешает

половому акту,

некоторое

благотворное

воздействие на

здоровье

Побочные

действия;

ежедневный

прием;

ощутимые

расходы

ВМС Тоже 1-3 5-6

Высокая

надежность; не

нужно

постоянно

помнить о

необходимости

применения

Спастические

боли,

кровотечения;

возможно

выпадение; риск

урогенитальной

инфекции

Презервативы и

диафрагмы

Тоже 1 3-5

Высокая

надежность без

серьезного

риска для

здоровья

См. в тексте

обсуждение

презервативов и

диафрагмы

Презервативы и

пены

Тоже 1 3-5 Тоже

См. в тексте

обсуждение

презервативов и

пенообразующих

средств

Диафрагма + кремы

или желе

От высокой до

очень высокой

3 15-20

Без серьезного

риска для

здоровья;

невысокая цена

Неэстетичность

Презерватив Очень высокая 3 15

Защищает от

болезней,

передающихся

половым путем;

простота в

применении;

переносит

ответственность

на мужчину;

имеется в

свободной

продаже; риск

для здоровья

отсутствует

Неэстетичность;

нарушает

естественность

полового акта

Тампон

От высокой до

очень высокой

3 15

Действует 24 ч;

простота в

применении; не

имеет вкуса или

запаха;

невысокая цена;

сохраняет

эффективность

при нескольких

половых актах

подряд

Неэстетичность

Шеечный колпачок Высокая 3 10-20

Можно носить в

течение

нескольких

недель; никак не

влияет на

половой акт; без

серьезного

риска для

здоровья

Возможны

затруднения при

введении; может

вызывать

раздражение

шейки матки

Спермициды

От низкой до

приемлемой

3 10-20

Без серьезного

риска для

здоровья;

имеются в

свободной

продаже

Неэстетичность

для некоторых

людей; требует

аккуратного

Физиологический

метод

Тоже 13 20-40

Не требует

расходов;

приемлем для

католической

церкви

Требует

постоянного

внимания и

периодов

воздержания;

ненадежен

Прерванный

половой акт

Приемлемая 9 20-25

Не требует

расходов;

никакого риска

Снижает

сексуальное

наслаждение;

для здоровья ненадежен

Спринцевание Низкая ? 40+ Невысокая цена

Крайняя

ненадежность

Кормление грудью Низкая 15 50+

Не требует

расходов;

приемлем для

католической

церкви

Тоже

Вазэктомия

Чрезвычайно

высокая

0,15 0,25

Постоянство и

высокая

надежность

Высокая

стоимость;

относительная

необратимость;

возможность

осложнений

Перевязка

маточных труб

Тоже 0,40 0,40 Тоже Тоже

Вопросы для размышления

1. Изложите свои представления о том, каким должен быть идеальный противозачаточный

метод. В чем состоит самый важный критерий? Каковы другие желательные качества?

Существует ли метод, приближающийся к этому идеалу?

2. Относятся ли мужчины к применению противозачаточных мер с такой же

ответственностью и аккуратностью, как женщины? Почему до сих пор создан лишь один

надежный и обратимый способ мужской контрацепции (т.е. презерватив)?

3. ВМС представляет собой удобное и эффективное противозачаточное средство,

безопасное для большинства женщин. Тем не менее известно, что многие фирмы не хотят

заниматься продажей ВМС, опасаясь судебных исков. Справедливо ли это по отношению

к американским женщинам? Как можно разрешить эту проблему? Не должна ли торговля

следить за наличием на рынке противозачаточных средств, так же как она контролирует

другие потребительские товары и услуги в нашем обществе?

4. Реагирует ли большинство мужчин и женщин отрицательно на применение

презервативов? Можете ли вы посоветовать, как сделать презервативы более

приемлемыми для тех, кто отказывается пользоваться ими?

5. Как вы полагаете, в какой степени (среди ваших друзей и знакомых) аборт используется

как средство контроля над рождаемостью? Иными словами, насколько широко

распространена практика отказа от противозачаточных средств просто потому, что "Ведь

всегда можно сделать аборт"?

6. Считаете ли вы, что RU486 (таблетки, вызывающие аборт) следует легализовать в США

(как это уже сделано в некоторых других странах)? Почему это надо, или не надо, делать?

II. РАЗВИТИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ

7 глава. Формирование сексуальности. Биологические

аспекты

Половое развитие - сложный процесс, начинающийся с зачатия и продолжающийся на

протяжении всей жизни человека. До рождения, в пренатальном периоде, половое

развитие контролируется только биологическими механизмами. Но с того момента как

врач скажет: "Это девочка" или "Это мальчик", на половое развитие начинают

существенно влиять и психосоциальные факторы.

В настоящей главе мы рассматриваем проблему становления сексуальности с

биологической точки зрения. Некоторые поведенческие аспекты анализируются в тех

случаях, когда это помогает разъяснить биологические принципы, но более подробно

данные вопросы обсуждаются в гл. 8.

Пренатальное развитие

Объединение генетического материала обоих родителей в момент зачатия дает начало

процессу половой дифференцировки, который приводит к специфическим физическим

различиям между мужчиной и женщиной. Процесс пренатальной половой

дифференцировки контролируется преимущественно генетическими и гормональными

механизмами. Мы рассмотрим эти механизмы в двух аспектах. Сначала остановимся на

особенностях нормальной половой дифференцировки в пренатальном периоде, а затем

перейдем к отдельным примерам измененного или аномального полового развития.

Половое развитие в пренатальный период

Во время оплодотворения, когда сперматозоид и яйцеклетка сливаются, образуя зиготу,

запускается исходная программа половой дифференцировки. Напомним, что

сперматозоиды могут нести как половую хромосому X, так и Y, тогда как яйцеклетка

содержит только Х-хромосому. После объединения 23 хромосом сперматозоида и 23

хромосом яйцеклетки в зиготе оказывается в общей сложности 46 хромосом. В норме

хромосомный набор 46, XX служит генетическим кодом развития женской особи, а набор

46, XY программирует развитие мужской особи.

Несмотря на различие генетических кодов, развитие мужского и женского эмбрионов на

протяжении первых недель с анатомической точки зрения происходит одинаково. На

пятой и шестой неделе беременности формируются первичные половые железы, сначала в

форме тканевой складки, а затем в виде более четко выраженных структур. На этой стадии

гонады бипотенциальны, т.е. могут развиться в яички или яичники в зависимости от

условий формирования (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Гомологичные половые органы

Мужские Женские

Яички Яичники

Головка полового члена Головка клитора

Тело полового члена Тело клитора

Крайняя плоть Крайняя плоть клитора

Мошонка Большие половые губы

Нижняя поверхность полового члена Малые половые губы

Куперовы железы Бартолиновы железы

Примечание: Гомологичными называются структуры, которые развиваются из одной и

той же эмбриональной ткани

В это же время у мужского и женского эмбрионов развиваются две первичные парные

системы протоков: мюллеровы протоки и вольфовы протоки (рис. 7.1).

РИС. 7.1. Стадии дифференцировки внутренних половых органов

(А) Недифференцированная закладка в возрасте примерно 6-7нед. (Б) Состояние женских

половых органов у 14-неделъного плода. (В) Состояние мужских половых органов у 14-

недельного плода.(Г) Состояние женских половых органов у 40-недельного плода. (Д)

Состояние мужских половых органов у 40-неделъного плода.

Для развития яичек требуется дополнительная стадия генетической регуляции.

Превращение примитивных гонад в яички начинается под действием антигена H-Y -

химического соединения невыясненной природы, синтез которого детерминируется Y-

хромосомой. В отсутствие этого фактора примитивные гонады всегда превращаются в

яички.

Начиная с этого момента половая дифференцировка осуществляется на трех различных

уровнях: внутренних половых структур, наружных гениталий и головного мозга, и

контролируется преимущественно гормонами. Если в нужное время не образуется

достаточного количества тестостерона, даже при хромосомном наборе 46, XY

анатомическое развитие чаще идет по женскому нежели мужскому типу (Jost, 1953; Jost

1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).

Внутренние половые органы

У эмбрионов мужского пола на восьмой неделе после зачатия только что

сформировавшиеся яички начинают секретировать два разных вещества. Одно из них,

называемое ингибитором мюллеровых протоков, вызывает их атрезию и практически

полное исчезновение (вместо превращения в женские внутренние половые органы).

Одновременно образуется тестостерон, который стимулирует развитие вольфовых

протоков в эпидидимис, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, а также

семенные пузырьки (рис. 7.1). В некоторых тканях тестостерон преобразуется в другое

соединение - дигидротестостерон, стимулирующий развитие полового члена, мошонки и

предстательной железы (Imperato-MeGinley, Peterson, 1976). Тестостерон и

дигидротестостерон являются андрогенами, т.е. маскулинизирующими гормонами.

В отличие от мужчин половая дифференцировка у женщин не контролируется гормонами.

Яичники обычно формируются примерно на двенадцатой неделе после зачатия, но даже

если этого не происходит, мюллеровы протоки все равно развиваются в матку, маточные

трубы и внутреннюю треть влагалища (Money, Ekrhardt, 1972). В отсутствие больших

количеств тестостерона, который мог бы стимулировать сохранение вольфовых протоков,

последние редуцируются и обнаруживаются у женщин в виде малозаметных остаточных

образований. К четырнадцатой неделе развития мужские и женские эмбрионы имеют

совершенно разные по строению внутренние половые органы (рис. 7.1,Б-В).

Наружные половые органы

На седьмой неделе внутриутробного развития наружные половые органы эмбрионов

разного пола внешне не отличаются. В присутствии небольшого количества андрогенов у

плодов женского пола на шестой-восьмой неделе формируются клитор, вульва и

влагалище (рис. 7.2). У плодов мужского пола стимуляция андрогенами приводит к тому,

что складки, которые у женских эмбрионов должны были бы превратиться в малые

половые губы, формируют цилиндрическое тело полового члена. Половой бугорок,

который у женщин развивается в клитор, у мужчин становится головкой члена.

Выпячивание брюшной стенки дает начало большим половым губам у женщин и мошонке

у мужчин.

Рис. 7.2

Стадии дифференцировки наружных половых органов

Яичники и яички сначала развиваются в брюшине плодов. В последующем яичники

смещаются в тазовую полость, а яички опускаются в мошонку.

Дифференцировка головного мозга

Интересно, что присутствующие в крови плода гормоны оказывают влияние также на

развитие головного мозга и гипофиза. Наиболее убедительное документально

подтвержденное различие строения мозга у мужчин и женщин состоит в количестве и

расположении некоторых типов нервных синапсов в гипоталамусе (Goldman, 1978; Carter,

Greenough, 1979). В процессе половой дифференцировки андрогены стимулируют

развитие мозга как и других органов по мужскому типу. В отсутствие андрогенов мозг

развивается по женскому типу (Plapinger, McEwen, 1978; McEwen, 1981; MacLusky,

Naftolin, 1981). Гормональное программирование в пренатальном периоде определяет

характер функционирования гипоталамуса и гипофиза в пубертате и после его

завершения. В результате у девочек формируется система циклической продукции

половых гормонов и менструальные циклы, а у мальчиков уровень продукции половых

гормонов, достигнув определенного уровня, остается относительно постоянным.

Фертильность женщин также носит циклический характер, тогда как у мужчин она

постоянна. Действие гормонов на мозг в пренатальном периоде может также сказываться

на поведении человека в зрелом возрасте, в том числе на его половом поведении и

агрессивности, хотя природа таких эффектов остается невыясненной (Reinisch, 1974;

Nutchinson, 1978; Rubin, Reinisch, Haskett, 1981).

Нарушения пренатальной дифференцировки

Имеются три основные причины нарушения пренатального полового развития: аномалии

в составе половых хромосом и другие генетические расстройства, а также воздействие на

плод лекарственных препаратов, используемых матерью. Полный перечень таких

нарушений занял бы целую книгу, поэтому мы кратко рассмотрим лишь некоторые из

них, иллюстрирующие важнейшие принципы полового развития. В суммарном виде они

представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.2

Нарушения пренатальной половой дифференцировки

Хромосомный

набор

Половые

железы

Наружные

половые

органы

Внутренние

половые

органы

Способность

к

оплодотворе

нию

Замечания

Синдром

Клайнфельтера

47, XXY

Яички Мужские

Нормальны

е мужские

Бесплодие

Низкий

уровень

тестостерона

(80%),

обычна

импотенция

Синдром Тернера

45, X0

Стрек

(полоска

соединител

ьной ткани

на месте

неразвивше

гося

яичника)

Женские

Матка и

маточные

трубы

Бесплодие

Отсутствие

менструаций

и

недоразвитие

грудных

желез из-за

недостатка

эстрогенов

Истинный или

гермафродитизм -

46, XY 46, XX

Яички и

яичники

Вариабельн

ые

Различные

сочетания

мужских и

женских

структур

В

большинств

е случаев

бесплодие

Исключитель

но редкое

расстройство

Псевдогермафрод

итизм женский,

адреногенитальн

ый синдром - 46,

XX

Яичники

Неопределе

нно

мужские

Нормальны

е женские

Имеется

Требует

медикаментоз

ного

вмешательств

а и пластики

наружных

гениталий;

девочки с

мальчишески

ми

ухватками;

склонность к

лесбиянству

Синдром Крипторхиз Женские Отсутствуе Бесплодие Спонтанное