Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии

Подождите немного. Документ загружается.

тестикулярной

феминизации -

46, XY

м (укороченн

ое

влагалище)

т матка и

трубы,

отсутствует

простата

развитие

молочных

желез в

пубертатном

периоде в

отсутствие

менструаций,

психосексуал

ьная

ориентация

по женскому

типу

Синдром

Доминиканской

республики -

46,XY

Крипторхиз

м

Неопределе

нно

женские

Имеются

семявынося

щие

протоки,

придатки

яичек и

семенные

пузырьки,

но

отсутствует

простата

Имеется, но

отсутствует

способность

к

осеменению

В

пубертатном

периоде

происходит

понижение

тембра

голоса,

мускулатура

развивается

по мужскому

типу,

продолжается

рост полового

члена, яички

увеличиваютс

я в размере и

опускаются,

формируется

психоориента

ция по

мужскому

типу

Аномалии в составе половых хромосом

Как указывалось ранее, у человека имеется 46 хромосом, из которых две половые (XX или

XY). В некоторых случаях человек рождается с лишними половыми хромосомами, а

иногда одна из таких хромосом отсутствует. Это может сказываться на внешнем облике,

состоянии здоровья и поведении человека. Ниже описаны два наиболее типичных

заболевания, обусловленных аномалиями в хромосомном наборе.

Синдром Клайнфельтера - хромосомный набор 47, XXY. Частота такого расстройства

составляет примерно один случай на 500 живых младенцев мужского пола, однако обычно

оно выявляется лишь у взрослых мужчин. Присутствие добавочной Х-хромосомы служит

причиной изменений в микроскопическом строении яичек и отсутствия продукции

спермы. Мужчины, страдающие этим расстройством, не способны к оплодотворению.

Образование тестостерона обычно также нарушено. Внешний вид больных характерен:

они отличаются высоким ростом, слабым развитием мускулатуры и увеличенными

грудными железами. Описанное состояние сопровождается слабым половым влечением и

импотенцией, однако тяжесть этих симптомов можно ослабить регулярными инъекциями

тестостерона (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Немалый интерес представляет

наблюдение, согласно которому мужчины с синдромом Клайнфельтера отличаются

пассивностью, отсутствием честолюбия и амбициозности, что может быть связано с

недостаточностью тестостерона.

Синдром Тернера - хромосомный набор 45, X. Из-за отсутствия одной из Х-хромосом у

женщин с синдромом Тернера никогда не развиваются нормальные яичники. В то же

время строение наружных гениталий остается нормальным. Наиболее типичные признаки

синдрома Тернера, который встречается примерно у одной из 2500 родившихся живыми

девочек, низкий рост, крыловидные складки кожи на шее, аменорея, бесплодие, а также

нарушения внутренних органов, в том числе сердца и почек. В детском возрасте больные

с синдромом Тернера развиваются нормально, однако в пубертатный период выявляются

аменорея, недоразвитие молочных желез и низкий рост; все эти явления обусловлены

нарушением функции яичников. Менструальные циклы и развитие молочных желез

можно индуцировать гормональным лечением, однако в настоящее время не существует

способов коррекции роста и бесплодия у женщин с синдромом Тернера.

Генетические расстройства

Женщина с нелеченым адреногенитальным синдромом. Данный запущенный случай

заболевания характеризуется сращением половых губ и значительным увеличением

клитора.

Истинный гермафродит - это лицо, у которого отрождения имеется как тестикулярная,

так и яичниковая ткани. Некоторые гермафродиты имеют вполне сформировавшиеся

яичко и яичник, половые железы других представлены недифференцированными

яичниковой и тестикулярной тканями. У этих редких больных почти всегда присутствует

матка. В одной половине тела может развиваться маточная труба, в другой -

семявыносящий проток и/или придаток яичка, либо системы мужских и женских протоков

имеются с обеих сторон. Псевдогермафродиты (ложные гермафродиты) рождаются с

половыми железами, соответствующими набору половых хромосом, однако строение их

наружных гениталий больше напоминает таковое у лиц противоположного пола. У

женщин с псевдогермафродитизмом развиваются яичники, матка и маточные трубы при

хромосомном наборе 46, XX и маскулинизированных наружных гениталиях. Вид

последних варьирует от слабого увеличения размеров клитора до пенисообразного

фаллоса, а половые губы могут срастаться в подобие мошонки. Иногда развитие

наружных половых органов по мужскому типу заходит настолько далеко, что врач

неправильно определяет пол новорожденного младенца.

Наиболее частой причиной женского ложного гермафродитизма служит

адреногенитальный синдром - наследственное расстройство, при котором в период

внутриутробного развития образуется избыточное количество андрогенов.

Новорожденные с таким нарушением выглядят как мальчики, но потенциально обладают

фертильностью, поскольку их внутренние половые органы имеют типичное для женщин

строение. Адекватная терапия в раннем детском возрасте обеспечивает коррекцию синтеза

андрогенов надпочечниками, а пластическая операция позволяет правильно сформировать

наружные половые органы.

Имеются сведения о том, что у девочек с адреногенитальным синдромом, которых

начинают лечить в раннем возрасте, тем не менее формируются мальчишеские ухватки, в

качестве партнеров для игр они выбирают мальчиков, а не девочек, не проявляют

интереса к куклам, не любят наряжаться, не склонны имитировать в играх роли матери

или жены (Money, Ehrhardt, 1972). (Разумеется, многие девочки без адреногенитального

синдрома тоже больше любят лазать по деревьям и гонять мяч нежели играть в дочки-

матери.) При всем том, девочки с адреногенитальным синдромом полностью сознают

свою принадлежность к женскому полу. В подростковом возрасте интерес к лицам

противоположного пола пробуждается у них позднее, чем обычно, нередко они

испытывают трудности при установлении близких любовных отношений (Money,

Schwartz, 1977). Имеются также сообщения о повышенной частоте бисексуальных и

лесбийских связей при этом синдроме (Ehrhardt, Evers, Money 1968; Money, Schwartz,

1977). Неясно, однако, являются ли все эти отклонения результатом воздействия

адрогенов на мозг в пренатальном периоде.

Лица с мужским ложным гермафродитизмом имеют хромосомный набор 46, XY и

семенники, но наружные половые органы у них - женские. Это расстройство чаще всего

принимает форму синдрома тестикулярной феминизации - наследственного заболевания,

при котором ткани организма нечувствительны к тестостерону и другим адрогенам.

Поэтому даже при нормальной продукции тестостерона процессы дифференцировки

протекают как бы в отсутствие андрогенов. В результате формируются влагалище, клитор

и половые губы. В то же время семенники плода синтезируют ингибитор мюллеровых

протоков (он продолжает действовать при данном синдроме). В результате из них не

развивается ни матка, ни маточные трубы, а влагалище укорочено и оканчивается слепым

карманом.

Новорожденные с синдромом тестикулярной феминизации выглядят как обычные девочки

(за исключением тех случаев, когда яички опускаются к половым губам или

прощупываются в паху). Таких детей воспитывают как девочек; их физическое развитие

также протекает по женскому типу. Обычно синдром диагностируется не раньше, чем в

16-летнем возрасте, когда врачи начинают выяснять причину отсутствия менструаций.

Интересно, что в период пубертатного развития у больных формируются молочные

железы благодаря превращению части тестостерона в эстрогены (что имеет место у всех

мужчин). Несмотря на мужской хромосомный набор, наличие нормальных семенников и

отсутствие матки и яичников, больные имеют женский фенотип и осознают себя

женщинами (Money, Ehrhardt, 1972). Их половое поведение не отличается от поведения

здоровых женщин, хотя способность к оплодотворению полностью отсутствует.

В случаях полной тестикулярной феминизации ребенок должен воспитываться как

девочка, даже если при рождении поставлен правильный диагноз. Ни гормональная

терапия, ни хирургическая операция не позволяют сформировать функционирующий

половой член или изменить женскую внешность больного. Данный синдром резко

отличается от другой формы мужского псевдогермафродитизма, описанной в дополнении

"Наследственность или среда" (см. ниже). Их сравнение ставит ряд интригующих

вопросов о роли гормонов в пренатальном развитии плода.

Действие лекарственных веществ на развивающийся

плод

Гормоны, назначаемые беременным женщинам по медицинским показаниям, проникают

через плаценту в кровяное русло развивающегося плода. Степень влияния гормональных

препаратов на анатомические параметры половых органов зависит от того, в какой период

внутриутробного развития плода и в какой дозировке их применяли. Андрогены могут

увеличивать клитор до размеров, которые отмечаются при АГС, а синтетические женские

половые гормоны способны вызывать нарушения развития полового члена (Aarskog,

1979). В настоящее время внимание исследователей сосредоточено на поведении детей,

которые подвергались воздействию гормонов в пренатальный период.

В одном из сообщений отмечается слабая выраженность мужского полового поведения,

отсутствие настойчивости и плохие физические данные у мальчиков-подростков, которые

родились от больных диабетом женщин, принимавших во время беременности эстрогены

и прогестерон (Yalom, Green, Fisk, 1973). В другом исследовании юноши в возрасте 16-19

лет, матери которых во время беременности получали высокие дозы прогестерона,

характеризовались пониженной физической и сексуальной активностью по сравнению с

другими юношами сопоставимого возраста (Zussman, Zussman, Dalton, 1975, 1977).

Подростки, принимавшие гормональные препараты в низких дозах, таких отклонений не

имели (Meyer-Bahlburg, 1978). У девочек, которые в пренатальном периоде испытали

воздействие эстрогенов и прогестерона, отмечали некоторое усиление признаков

феминизации (Ehrhardt, Gusanti, Meyer-Bahlburg, 1977).

Результаты этих исследований нельзя считать окончательными. Тем не менее они

свидетельствуют о возможности отсроченного эффекта гормонов, применяемых в период

внутриутробного развития на поведение в более позднем возрасте. Значимость таких

пренатальных воздействий остается предметом дискуссий (Ehrhardt, Meyer-Bahlburg, 1981;

Rubin, Reinisch, Haskett, 1981).

Младенчество и детство

В 12-летнем возрасте девочки обычно выше мальчиков благодаря более раннему "рывку"

роста.

Половое развитие человека определяется биологическими и социальными факторами.

Считается, что после рождения последние играют все большую роль. Однако нельзя

полностью разделить влияние наследственности и среды на сексуальность человека.

Например, младенец "узнает" о физических ощущениях в разных частях собственного

тела, но такого рода обучение невозможно без соответствующих биологических

механизмов. При любом способе приобретения знаний события и их смысл должны

отложиться в мозге, где, как полагают, они кодируются и хранятся в химической форме

(Money, 1980; Pursons, 1980). Каждый человек растет и изменяется на протяжении жизни в

соответствии с особенностями взаимодействия между его биологической природой и

приобретаемым опытом.

Уже на протяжении первого года жизни у ребенка, как это ни удивительно, имеется

полный набор сексуальных реакций. Кинзи с соавторами наблюдали оргазм во время

мастурбации у девяти мальчиков первого года жизни. Ими было отмечено "появление

ритмических движений тела с выраженными биениями и толчками пениса, явным

изменением сенсорных ощущений, завершающим мышечым напряжением...

неожиданным расслаблением и последующим исчезновением симптомов" (Kinsey,

Pomeroy, Martin, 1948). Оргазм наблюдали также у девочек в младенческом и детском

возрасте (Kinsey et al., 1953; Bakwin, 1974). Хотя у мальчиков до наступления полового

созревания отсутствует эякуляция, все остальные сексуальные реакции проявляются,

начиная с младенческого возраста.

Гормональный статус маленьких мальчиков и девочек существенно не отличается. В

детстве половые железы функционируют относительно слабо, и основными источниками

тестостерона и эстрогенов служат надпочечники. Ввиду их сходства у детей разного пола

продукция гормонов также одинакова. Гипофиз в это время еще неактивен с точки зрения

его влияния на половую функцию, поскольку не получает соответствующих сигналов из

гипоталамуса.

Приблизительно у 3% новорожденных мальчиков (и у 30% преждевременно родившихся)

яички не опускаются в мошонку и называются крипторхидными (скрытыми). В

большинстве случаев опускание происходит спонтанно в течение первых месяцев жизни.

Если этого не происходит, назначают гормональную терапию или хирургическую

коррекцию, так как длительная задержка одного или обоих яичек в брюшной полости

может привести к нарушению их способности производить сперму и создает опасность

возникновения рака (Lattimeretal., 1974).

Пубертатный период

Пубертатный период, или период полового созревания - это время, когда в физическом

состоянии подростка происходят резкие изменения, в частности "рывок роста",

формирование вторичных половых признаков; у девочек появляются менструации

(менархе), у мальчиков - способность к эякуляции. Кроме того, этот период

характеризуется важными изменениями в психике.

Некоторые полагают, что половая зрелость развивается за ночь. Как выразился некий

школьник: "Однажды утром вы просыпаетесь с прыщами". На самом же деле, процесс

полового созревания длится от полутора до шести лет (Grumbach, 1980). Физические

изменения, которые происходят в течение пубертатного периода, закладываются еще до

рождения, когда будущая функция гипоталамуса и гипофиза программируется гормонами,

чтобы "пробудиться" через много лет.

Физические рост и развитие

Изменения размеров тела

Наверное каждый может припомнить знакомого мальчика, который, уехав на летние

каникулы, вернулся сильно подросшим. Ни солнце, ни занятия спортом, ни жизнь на

свежем воздухе здесь ни при чем. Подростковый рывок роста происходит благодаря

усилению продукции половых гормонов.

У девочек этот рывок наблюдается обычно двумя годами раньше (~ в 12 лет), чем у

мальчиков (~ в 14 лет) (Marshall, 1977). В результате девочки 11-14 лет, как правило,

заметно выше мальчиков того же возраста (вспомните школьные вечера семиклассников,

где девушки нависают над своими партнерами, особенно если носят туфли на каблуках).

Неловкость, которую испытывают мальчики, обычно проходит уже в середине

подросткового периода, когда они догоняют по росту своих подружек, а потом становятся

выше их.

Подростковый рывок роста не всегда равномерно затрагивает все части тела. Так,

например, рост стопы обычно месяца на четыре опережает рост голени, поэтому стопа

подростка кажется непропорционально большой (Marshall, 1975). Некоторых подростков

это расстраивает, так как они не понимают, что пропорции их тела впоследствии станут

более гармоничными.

Корреляция между "ранним" рывком роста и окончательным ростом взрослого человека

отсутствует (что отчасти обусловлено особенностями генетической регуляции). Это

обстоятельство должно служить утешением для подростков, которых за их маленький

рост одноклассники дразнят "малявками": к 16 или 17 годам такой "малявка" может

догнать по росту своих сверстников и даже перегнать их.

Половое созревание у девочек

Первым признаком полового созревания у девочек служит развитие молочных желез,

которое может начаться в период от 8 до 13 лет. В самом начале роста желез они имеют

вид небольших возвышений ("грудных почек"), но постепенно сосок и околососковый

кружок увеличиваются в размерах, а выпуклость груди становится более заметной (рис.

7.3). У некоторых девочек молочные железы полностью развиваются уже к 12-летнему

возрасту, тогда как у других это происходит к 19 годам и даже позднее. Рост молочных

желез контролируется уровнем эстрогенов и наследственными факторами.

Рис. 7.3

Стадии развития молочных желез в период полового созревания

Вскоре после начала роста молочных желез появляются волосы на лобке (сначала редкие

и слабо пигментированные, затем темные, жесткие и волнистые). К этому времени

влагалище удлиняется, а матка увеличивается. Менструации обычно начинаются к

моменту завершения формирования молочных желез и почти всегда - после

максимального рывка роста (Marshall, Tanner, 1969).

В Соединенных Штатах первые менструации у белых и афроамериканок регистрируются

при среднем возрасте соответственно 12,8 и 12,5 лет. Интересно, что сто лет назад первые

менструации появлялись обычно в возрасте 16 лет или старше. С тех пор возраст менархе

непрерывно уменьшался каждое десятилетие (Zucharias, Wurtman, 1969) (рис. 7.4). Сроки

менархе зависят от социально-экономических, климатических и наследственных

факторов, размера семьи и характера питания. В последние годы указанная тенденция к

снижению возраста менархе стала менее заметной, возможно, вследствие более

унифицированного режима питания.

Рис. 7.4

Снижение возраста менархе в разных странах

Согласно одной из гипотез, менархе имеет место только после накопления в организме

определенного минимального количества жировых отложений (в процентах) (Frish,

McArthur, 1974). Это наблюдение подтверждается тем, что у бегуний на длинные

дистанции и балерин наступление менструаций задерживается или они полностью

прекращаются в периоды интенсивных нагрузок (Frish, Vincent, 1980).

Возраст начала менструаций сильно варьирует (первая менструация может иметь место и

в 8, и в 16 лет, и даже позже). В течение первого года менструации зачастую носят

нерегулярный характер, а овуляция обычно отсутствует. Возможна, однако, овуляция и в

самом первом менструальном цикле, поэтому при половом сношении между подростками

необходимо применять противозачаточные средства.

Другой обычно обсуждаемый аспект полового созревания девочек состоит в усилении

влагалищной секреции вследствие изменения гормонального статуса. Половое

возбуждение независимо от вызывающих его причин: сексуальных фантазий, чтения

эротической литературы или реальной половой активности, влечет за собой повышенную

влагалищную секрецию. Однако оно может происходить и спонтанно, безотносительно к

сексуальным мыслям или активности. Ощущение увлажнения влагалища может казаться

девочке-подростку приятным, но может вызывать чувство стыда или тревогу.

Половое созревание у мальчиков

Внешние признаки начала полового созревания у мальчиков, которое также находится под

гормональным контролем, обычно появляются на год или два позднее, чем у девочек.

Самый ранний из них - увеличение размера яичек в результате стимулирующего действия

ЛГ и последующей продукции тестостерона. Увеличение концентрации последнего также

стимулирует рост полового члена и придаточных органов мужской репродуктивной

системы (предстательной железы, семенных пузырьков и придатков семенников).

Эякуляция до полового созревания отсутствует, так как семенные пузырьки начинают

функционировать только после получения надлежащих гормональных сигналов.

Развитие гениталий у мальчиков начинается приблизительно в 11,6 лет, а их размеры и

форма соответствуют таковым у взрослых мужчин в возрасте 14,9 лет (Marshall, Tanner,

1970) (рис. 7.5). У некоторых мальчиков процесс развития гениталий характеризуется

высокой скоростью (занимает около года), тогда как у других он может продолжаться до

5,5 лет (Tanner, 1974). Образование спермы начинается в детском возрасте и становится

постоянным в период полового созревания, когда формируется способность к

оплодотворению.

Рис. 7.5

Развитие мужских наружных половых органов в период полового созревания

В процессе полового созревания у мальчиков отсутствует явление, аналогичное менархе,

однако ночные эякуляции, по-видимому, имеют столь же важное психологическое

значение. Кинзи с соавт. (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948) наблюдали этот феномен у

четверти обследованных 14-летних и почти у трети 17-летних подростков. Тем не менее

многим вступающим в пубертатный возраст мальчикам ничего не рассказывают о ночных

эякуляциях (поллюциях), и они вызывают у них удивление и даже испуг. Подобно тому,

как девочки, которых не предупредили о возможном начале менструальных кровотечений,

могут воспринимать их как признак болезни, мальчики, просыпаясь ночью в чем-то

влажном и липком, также начинают беспокоиться, подозревая наличие у себя заболевания

или травмы. Даже будучи осведомленными о таких явлениях, многие мальчики в период

полового созревания "скрывают улики" в виде испачканной простыни или пижамы,

стесняясь расспросов родителей.

Рост волос на лобке начинается одновременно с развитием наружных гениталий. Спустя

год или два обычно начинается рост волос на лице - важное событие, поскольку ранние

признаки полового созревания у мальчиков, как правило, не так хорошо заметны, как рост

молочных желез у девочек, тогда как появление бороды служит явным доказательством

"превращения в мужчину". Волосы на лице начинают расти в уголках верхней губы и

первое время имеют вид нежного пуха. Позднее они распространяются на всю

поверхность губы, образуя более жесткие усы. Затем волосы появляются на скулах и под

нижней губой и в последнюю очередь - на подбородке. Одновременно происходит рост

волос на теле. Рост волос на груди потом продолжается в течение еще десятка или более

лет.

Степень оволосения лица и тела у обоих полов контролируется генетическими факторами

и гормонами. Этим объясняется, почему у одних людей волос больше, а у других меньше.

Оволосение служит причиной страдания многих женщин, которые сравнивают себя с

фотомоделями из журналов "Плейбой" или "Мода". Скудная растительность на лице и на

теле очень огорчает мужчин, рассматривающих изображения секс-символов с пышными

усами и заросшей грудью в разнообразных рекламных изданиях.

Другим изменением в процессе полового созревания является понижение тембра голоса,

которое вызвано стимулирующим действием тестостерона на ткани гортани. По мере

формирования гортани мальчики переживают весьма неудобный период ломки голоса,

когда он становится резким и пронзительным, что может смущать подростка. Подобно

возрасту наступления менструаций, возраст, в котором происходит ломка голоса, также

уменьшился в среднем с 18 лет в 1749 г. до 13,5 лет в настоящее время (Grumbach, 1980).

В период полового созревания у мальчиков нередко отмечается временное увеличение

молочных желез (гинекомастия), однако в большинстве случаев это явление прекращается

спустя год или два после его начала.

Неодинаковый характер гормональной продукции у подростков разного пола служит

причиной различной формы тела мальчиков и девочек. Например, в возрасте 17-18 лет

юноши выглядят более подтянутыми и мускулистыми, чем девушки. Это связано с тем,

что эстрогены вызывают накопление подкожного жира, тогда как тестостерон

стимулирует мышечный рост. Мужчины и женщины отличаются также по строению таза:

у женщин он шире, что необходимо для благополучного изгнания плода при родах.

Гормоны пубертатного периода и сексуальность

Нарастающая продукция гормонов в период полового созревания способствует

пробуждению сексуальных ощущений, эротических мыслей и фантазий как у мальчиков,

так и у девочек. Джон Мани следующим образом описывает роль гормонов: "Правильно

понять роль гормонов в пубертатном периоде можно сравнив их с газом, заполняющим

аэростат. Он приводит летательный аппарат в состояние готовности, но не снабжает его

двигателем и не задает маршрут полета" (Money, 1980).

Связь между гормонами пубертатного периода и половым поведением проявляется в том,

что при "позднем" половом созревании мальчиков (в возрасте 15-16 лет) половая

активность в подростковом возрасте развивается с запозданием и выражена слабее, чем

при раннем половом созревании в возрасте около 12 или 13 лет (это относится и к

мастурбации, и к половым сношениям). На это было указано Кинзи с сотр. (Kinsey,

Pomeroy, Martin, 1948), и мы имеем ряд предварительных данных, подтверждающих это

наблюдение. Если, например, у мальчика в пубертатном периоде увеличивается секреция

тестостерона и, как следствие, возрастают частота и сила эрекции, это может

способствовать усилению сексуальных переживаний. Повышенная концентрация

тестостерона в крови обусловливает его непосредственное воздействие на головной мозг,

что приводит к пробуждению сексуальных мыслей и ощущений, а также к снижению

порогового уровня чувствительности к действию внешних факторов, усиливающих эти

мысли и ощущения. В результате увеличение концентрации тестостерона в крови