Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии

Подождите немного. Документ загружается.

содержанию гормонов. Женщины, использующие многофазные оральные контрацептивы,

должны помнить, что нарушение последовательности приема таблеток может значительно

понизить их эффективность.

Противозачаточные таблетки выпускаются разными фирмами и в разных упаковках; в

каждой упаковке имеется вкладыш с описанием способа применения и возможных

побочных действий.

На чем основано действие оральных контрацептивов

Оральные контрацептивы препятствуют зачатию,

блокируя нормальный цикл секреции гипофизом

фолликулостимулирующего (ФСГ) и

лютеинизирующего (ЛСГ) гормонов и предотвращая

тем самым овуляцию (рис. 6.1). Имеющийся в таблетках

про-гестоген затрудняет имплантацию, подавляя

развитие слизистой матки; кроме того, он вызывает

сгущение слизи, содержащейся в шейке, что затрудняет

продвижение сперматозоидов.

Рис. 6.1

Изменения уровня сывороточного гонадотропина в

течение менструального цикла

А. Женщины, не принимающие оральных контрацептивов.

Б. Женщины, принимающие комбинированные таблетки.

Применение и эффективность

Оральные контрацептивы принимают по одной таблетке в течение 21 дня, начиная с 5-го

дня менструального цикла (т.е. спустя 4 дня после начала менструации). Некоторые

фирмы помещают в упаковку 7 нейтральных не содержащих гормон таблеток (обычно

другого цвета), которые женщина продолжает ежедневно принимать, чтобы завершить

цикл; если таких "пустых" таблеток в упаковке данного препарата нет, женщина должна

помнить, что через неделю ей следует вновь начать прием контрацептива. Мультифазные

таблетки различаются по цвету и содержанию гормонов.

Если в какой-то день женщина забыла принять таблетку, то на следующий день ей надо

принять две сразу. Если она пропустила два дня, то как только она вспомнит об этом,

необходимо принять две таблетки и еще две на следующий день, после чего продолжать

принимать ежедневно по одной таблетке. Поскольку велика вероятность, что при

указанных обстоятельствах действие таблеток будет нарушено и женщина окажется

"незащищенной", в этом цикле ей следует прибегать к каким-нибудь дополнительным

мерам. Если прием таблеток был нарушен более двух раз подряд или трижды на

протяжении одного цикла, женщине следует совсем прекратить прием таблеток и до

конца данного цикла применять какой-либо другой метод контрацепции. Она может вновь

перейти на таблетки в начале следующего менструального цикла. В случае задержки

менструации необходимо продолжать пользоваться выбранным ею другим методом и,

прежде чем вновь перейти на таблетки, пройти тест на беременность.

Противозачаточные таблетки - наиболее эффективный нехирургический метод

предупреждения беременности. При регулярном приеме оральных контрацептивов

частота беременностей составляет 1 на 200 женщин в год. Типичная частота неудач с

учетом тех женщин, которые иногда забывают принимать таблетки, несколько выше 3-

6%.

Минитаблетки (их следует принимать ежедневно, даже во время менструации) менее

эффективны, чем комбинированные препараты. При очень аккуратном приеме частота

неудач составляет 1-2% в год. Фактически, с учетом пропусков в приеме среди 100

женщин, принимающих мини-таблетки в течение года, шанс забеременеть имеют 5-10.

Побочные действия и безопасность

Противозачаточными таблетками в настоящее время пользуются свыше 180 млн. женщин

по всему миру и именно эти препараты изучают более интенсивно, чем какие-либо

другие. Несмотря на регулярно появляющиеся в печати панические статьи, имеющиеся на

сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что оральные контрацептивы приносят

здоровью многих женщин больше пользы, чем вреда. Нет, например, убедительных

доказательств того, что противозачаточные таблетки служат причиной раковых

заболеваний (Drill, 1975; Lipsett, 1977; Rinehart, Piotrow, 1979; Kols et al., 1982); напротив,

есть свидетельства, что они снижают частоту рака яичников (Newhouse et al., 1977; Centers

for Disease Control, 1983) и слизистой матки (Weiss, Sayvetz, 1980; Kaufman et al., 1980;

Centers for Disease Control, 19833)1. Кроме того, у женщин, принимающих

противозачаточные таблетки, вероятность развития доброкачественных (нераковых)

опухолей молочной железы в 4 раза ниже, чем у тех, кто не пользуется этими таблетками;

вероятность развития кист яичников ниже в 14 раз, вдвое ниже вероятность

ревматического артрита и на две трети - вероятность железодефицитной анемии (Org,

Rosenfeld, Landman, 1980).

Необходимо сделать два замечания:

1) первые противозачаточные таблетки с высоким содержанием эстрогена действительно

были запрещены, так как оказалось, что они вызывают рак матки;

2) поскольку некоторые типы злокачественных новообразований развиваются в течение

нескольких десятков лет, нельзя утверждать, что комбинированные препараты

неканцерогенны. Однако благодаря этим таблеткам в настоящее время ежегодно

предотвращается свыше 2000 случаев заболевания раком эндометрия (Centers for Disease

Control, 1983a).

Описаны и другие благоприятные воздействия оральных контрацептивов. Многие

женщины считают, что эти таблетки уменьшают кровопотерю при менструациях, делают

их более регулярными и менее болезненными (Mishell, 1989). Иногда прием

противозачаточных таблеток способствует исчезновению угрей (хотя в некоторых случаях

угревая сыпь усиливается) и ослабляет предменструальные симптомы; показано, что

воспаление тазовых органов - одна из серьезных причин бесплодия - среди женщин,

принимающих таблетки, встречается вдвое ниже, чем среди тех, кто ими не пользуется

(Wharton, Blackburn, 1988). Кроме того, есть основания полагать, что оральные

контрацептивы способствуют повышению плотности костей, предупреждая тем самым

истончение костной ткани (остеопороз), развивающееся у многих женщин после

менопаузы (Mishell, 1989).

Среди неприятных побочных эффектов, вызываемых таблетками, чаще всего отмечают

тошноту, запор, болезненность молочных желез, небольшое повышение артериального

давления, отеки и кожные высыпания (в том числе коричневые пятна на лице - хлоазмы).

Возможны и другие побочные эффекты: прибавление или потеря веса, усиление

выделений из влагалища и восприимчивости к влагалищным инфекциям.

К менее распространенным, но более неприятным последствиям приема оральных

контрацептивов относятся стойкая гипертензия, диабет, мигрени и - в редких случаях -

желтуха или опухоли печени (Mishell, 1989). Прием таблеток во время беременности

может привести к врожденным дефектам у ребенка (Nora, Nora, 1978; Kasan, Andrews,

1980).

Самый серьезный риск, которому подвергаются женщины, принимающие

противозачаточные таблетки, это риск нарушений в системе кровообращения. Возможны

нарушения трех типов. Наиболее распространенное - образование тромбов в венах

(обычно на ногах), которое в типичных случаях вызывает воспаление и отеки. Отрыв

тромба и проникновение его с током крови в легкие или мозг грозит самыми серьезными

последствиями вплоть до летального исхода. В 60-70 гг. частота этой патологии

(примерно 1 на 100) у женщин, принимающих таблетки, в 2-4 раза превышала

аналогичный показатель у женщин, не использующих оральные контрацептивы. Доза

эстрогена в современных таблетках значительно ниже и эти проблемы возникают реже

(Wharton, Blackburn, 1988). Такая же закономерность (понижение содержания эстрогена =

понижение частоты заболевания) прослеживается и в отношении двух других форм

расстройств кровообращения - инсультов и инфарктов. В ранних исследованиях было

установлено, что оральные контрацептивы повышают вероятность инфаркта у курящих

женщин и/или у женщин старше 35 лет (Mann, Inman, 1975; Jick et al., 1978; Rosenberg et

al., 1980). Повышение частоты инсультов (кровоизлияние в мозг или закупорка мозговых

сосудов) также регистрировалось многими авторами.

На основании этих ранних данных женщинам старше 35 лет обычно не рекомендовалось

пользоваться противозачаточными таблетками. В более поздних исследованиях было

установлено, что прием комбинированных препаратов с низким содержанием эстрогена не

повышает риск серьезных сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых некурящих

женщин моложе 45 лет. (Mann et al., 1987; Mishell, 1989; Upton, 1990).

На протяжении нескольких десятилетий постоянно высказывались опасения, что таблетки

могут повысить вероятность рака молочной железы, поскольку публикуемые время от

времени данные были достаточно противоречивы и оставляли эту проблему открытой

(Vessey, 1987; Johnson, 1989). Большинство авторов не выявили связи между

противозачаточными таблетками и раком. Например, в одном недавнем исследовании не

было обнаружено повышения частоты рака молочной железы у женщин, принимавших в

течение многих лет противозачаточные таблетки, хотя в их семейном анамнезе

фигурировала эта болезнь (Murray et al., 1989). Авторы другого исследования,

проводившегося в течение 10 лет на 118 273 медицинских сестрах, пришли к заключению,

что "широкое использование пероральных противозачаточных средств не сопровождается

существенным повышением риска возникновения рака молочной железы (Romieu et al.,

1989). Однако результаты некоторых других работ противоречат этому выводу (Kay,

Hannaford, 1988; Miller et al., 1989).

В 1989 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и

косметических средств сформировало комиссию, которая должна была изучать все

имеющиеся данные; комиссия пришла к выводу, что нет оснований вносить какие-либо

изменения в практику применения противозачаточных таблеток или в указанные на

вкладышах противопоказания (The New York Times, 6 января 1989). Комиссия отметила,

что результаты немногочисленных исследований, указывающие на повышение

вероятности рака молочной железы у женщин, принимающих оральные контрацептивы,

не согласуются между собой, а сами исследования грешат множеством методических

ошибок. (Исчерпывающее рассмотрение этих вопросов см. Wharton, Blackburn, 1988;

Johnson, 1989.) Тем не менее, поскольку данных по отдаленным последствиям (спустя 20

лет и более) приема противозачаточных таблеток проведено не было, окончательных

выводов об их влиянии на возникновение рака молочной железы делать пока нельзя. Из

чисто практических соображений мы рекомендуем женщинам, матери или сестры

которых страдали этим заболеванием, не пользоваться оральными контрацептивами, пока

не будут получены более определенные данные.

В заключение следует сказать несколько слов о безопасности пероральных

противозачаточных средств. Безопасность - это не просто показатель, вычисляемый по

определенной формуле. Например, женщину, имеющую частые половые сношения,

таблетка в большей степени предохраняет от беременности, чем ту, у которой они редки.

Хотя другие противозачаточные средства могут казаться "более безопасными", женщина

часто предпочитает пойти на некоторый риск в отношении своего здоровья, чтобы

обезопасить себя от нежелательной беременности. Другой пример относится к женщинам

развивающихся стран, где риск умереть в период беременности и при родах гораздо выше,

чем в странах с развитой системой здравоохранения. В такой ситуации, пользуясь

оральными контрацептивами, даже с учетом всех побочных воздействий, женщина

подвергает себя гораздо меньшему риску, чем вовсе не предохраняясь от беременности.

Безопасность противозачаточных таблеток следует также рассматривать на фоне всех

опасностей, которым человек подвергается каждодневно (автомобильные катастрофы или

спортивные травмы). Среди 46 000 некурящих женщин моложе 35 лет, принимавших

оральные контрацептивы в течение года, была зарегистрирована лишь одна смерть,

причиной которой можно было считать таблетки (Royal College, 1977). Для сравнения: по

данным статистики в такой же группе за такой же период времени в автомобильных

катастрофах погибает 9 женщин. Подобную точку зрения подтверждают и результаты

самого масштабного из проведенных в США исследований по перспективам на будущее

для женщин, принимающих противозачаточные таблетки; они показали, что в общем и

целом риск при этом минимален (Ramcharan, 1981). С учетом того обстоятельства, что в

настоящее время широко распространены таблетки с низким содержанием эстрогена,

вполне допустимо утверждение, что оральные контрацептивы значительно безопаснее,

чем они были когда-либо прежде (Wharton, Blackburn, 1988; Mishell, 1989). Однако

пользующиеся ими женщины должны помнить, что эти таблетки не защищают от ВИЧ -

вируса, вызывающего СПИД.

Воздействие противозачаточных таблеток на

сексуальность

Оценить действие, оказываемое таблетками на сексуальность, непросто. В прежних

исследованиях обычно указывалось, что длительное применение таблеток отрицательно

сказывается на ощущениях женщины (Masters, Johnsonm 1970; Herzberg et al., 1976).

Влияние на сексуальность современных препаратов с низким содержанием эстрогена пока

не проводилось.

Существует немало чисто индивидуальных причин, по которым сексуальные чувства

женщины могут усиливаться или ослабляться под действием таблеток. Некоторые из них

имеют биологическую основу: у женщины с инфекционными заболеваниями влагалища

прием таблеток может провоцировать вспышки и создавать сексуальные проблемы, а у

женщины, подверженной схваткообразным болям перед менструацией и во время нее,

хорошее самочувствие на фоне приема таблеток, напротив, может повысить сексуальную

возбудимость и реактивность. Есть и психологические причины. Женщина, заранее

ожидающая каких-то побочных воздействий таблеток на сексуальность, сама

способствует их возникновению. Некоторые, особенно религиозные женщины, применяя

оральные контрацептивы, испытывают чувство вины; другие разрываются между

желанием иметь детей и необходимостью по каким-то причинам использовать таблетки.

Довольно часто прием высоко эффективного орального контрацептива успокаивает,

уменьшает страх перед беременностью и в результате может увеличить интерес к

половому акту и получаемое от него удовольствие (ведь трудно наслаждаться чем бы то

ни было, если вами владеет страх). Одна женщина сообщила нам: "После перехода на

таблетки я стала получать больше удовольствия от секса. Менее чем через два месяца я

впервые испытала оргазм во время полового акта" (из картотеки авторов). Кроме того,

прием таблеток устраняет необходимость прерывать половой акт, усиливая ощущение

непосредственности и близости, недостижимой при других способах контрацепции.

Большинство женщин, пользующихся в настоящее время оральными контрацептивами, не

отмечают существенных изменений в своем интересе к сексу, поведении или получаемом

удовольствии. Примерно 10% считают, что таблетки повышают сексуальную

возбудимость, но почти такой же процент женщин отмечают снижение интереса к сексу и

своей реактивности.

Благотворные воздействия противозачаточных

таблеток

Снижение вероятности рака яичников

Снижение вероятности рака эндометрия

Снижение вероятности доброкачественных опухолей молочной железы

Снижение вероятности кист яичников

Снижение вероятности воспалений тазовых органов

Снижение вероятности ревматического артрита

Снижение вероятности железодефицитной анемии

Снижение вероятности внематочной беременности

Повышение плотности костной ткани позвоночника

Устранение предменструальных симптомов

Внутриматочные противозачаточные средства

Внутриматочное противозачаточное средство, или ВМС, это небольшое пластмассовое

приспособление, которое через влагалище вводят в полость матки. К началу 1990-х гг. в

США в продаже осталось только два вида ВМС: один (Progestasert), выделяющий

прогестерон, и другой (Copper T380A), содержащий медь (рис. 6.2).

Аппликатор, содержащий ВМС, вводится в матку

ВМС размещается в полости матки

Аппликатор удаляется

РИС. 6.2

Процедура введения ВМС

ВМС типа Progestasert и Paraguard, используемые в настоящее время в США.

В середине 1980-х гг. главные производители ВМС ушли с рынка США, поскольку им

было предъявлено много судебных исков по поводу инфекций верхних отделов женских

половых путей, в частности инфекции маточных труб, известной как сальпингит, которая

особенно опасна, так как повышает вероятность внематочной беременности, может

привести к необратимому бесплодию или вызвать образование абсцессов, требующих

хирургического вмешательства (Mishell, 1985). Первые ВМС теперь заменены

значительно более надежными, однако популярность этих средств в США стала гораздо

ниже, чем 10 лет назад.

Хотя ВМС начали использовать в США лишь в последние 25 лет, их можно

рассматривать как современное воплощение очень старой идеи. На протяжении многих

веков арабские и турецкие погонщики верблюдов, зная, что в длительных переходах по

пустыне от беременного животного мало проку, вводили в матку верблюда с

контрацептивными целями гладкие камни.

Первое ВМС для женщин представляло собой кольцо, сделанное из кишки шелковичного

червя; оно появилось в 1909 г., но не привлекло к себе внимания. В конце 1920-х гг.

приобрело некоторую популярность кольцо, созданное немецким врачом Графенбергом;

оно было сделано из кишки козы и серебряной проволоки. Однако эти первые модели

ВМС не имели успеха, так как довольно часто их применение приводило к

возникновению сальпингита.

К 1978 г. примерно 6% замужних женщин США, находившихся в репродуктивном

возрасте, использовали ВМС, в скандинавских странах их применяли 20%, а в Китае -

почти 50% женщин (Piotrow, Rmchart, Schmidt, 1979). По всему миру общее число

женщин, применяющих ВМС, достигает 60 млн.

Принцип действия ВМС

Как именно ВМС оказывают свое действие - неизвестно. Прежде считали, что они

препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вызывая локальную

воспалительную реакцию. Теперь же полагают, что ВМС, кроме того, блокируют

сперматозоид, не давая ему возможности оплодотворять яйцеклетку (Alvarez et al., 1988;

Treiman, Liskin, 1988; Mishell, 1990). Полагают, что сперми-цидное действие оказывают

лейкоциты в месте локального воспаления, поглощающие или повреждающие

сперматозоид, прежде чем он доходит до яйцеклетки. Кроме того, ВМС, содержащие

прогестерон, нарушают развитие эндометрия, делая имплантацию маловероятной.

Применение и эффективность

ВМС следует вводить в матку (рис. 6.2) лишь после того, как будет установлено, что

женщина не беременна и что у нее нет хламидиоза, гонореи или других инфекций

мочеполовых органов, поскольку эта процедура может вызвать выкидыш, а также

способствовать продвижению патогенных бактерий в матку и маточные трубы. Обычно

врач или медицинская сестра вводят ВМС после менструации, поскольку последняя

служит вполне надежным признаком отсутствия беременности; однако делать это можно

и в другое время.

Неприятные ощущения, которые сопровождают введение ВМС, обычно кратковременны,

но некоторые женщины предпочитают использовать при установке спирали анальгетики

короткого действия. Прием 2-3 таблеток аспирина примерно за час до этой процедуры до

некоторой степени снимает схваткообразную боль, поскольку аспирин понижает

секрецию простагландинов. Женщине необходимо показать, как с помощью

синтетической нити, свешивающейся из зева шейки, она может убедиться, что ВМС

находится на месте. Если нить не обнаруживается или становится как бы длиннее,

необходимо обратиться к врачу, потому что в результате сокращений матки ВМС может

сдвинуться вниз и частично или полностью выпасть из матки. Выпадение ВМС,

содержащих медь или прогестерон, происходит примерно у 7 из 100 женщин в год,

причем в большинстве случаев в первые три месяца после введения (Treiman, Liskin, 1988;

Cole, 1989). Несмотря на возможность выпадения (риск наиболее высок для молодых

женщин и женщин, никогда не имевших детей), ВМС высоко эффективны. В целом ряде

исследований установлено, что вероятность возникновения беременности среди женщин,

использующих Copper T380A, ниже, чем 1 на 100 женщин в год, а среди использующих

Progestasert - примерно 3 на 100 женщин в год (Cole, 1989). (Путем сопоставления данных

об эффективности и числа абортов было установлено, что фактическая частота неудач в

первый год применения составляет 6%, как это показано в табл. 6.2.) ВМС типа

Progestasert следует через год заменять новым, так как к этому времени истощается доза

заключенного в нем прогестерона; Copper T380A можно использовать непрерывно в

течение четырех лет.

Побочные действия и безопасность

Самый серьезный риск, связанный с использованием ВМС, - прободение стенки матки в

момент установки приспособления. Вероятность этого события оценивается как 1/1000.

Прободение сопровождается внезапной болью и кровотечением, хотя в редких случаях

острых симптомов не наблюдается. При прободении необходимо срочное хирургическое

вмешательство, чтобы предотвратить повреждение кишечника, так как ВМС обычно

выходит через стенку матки в брюшную полость. Введение ВМС кормящей матери

сопряжено с более высоким (в 10 раз) риском прободения матки (Merz, 1983), так что в

этот период следует пользоваться каким-либо другим противозачаточным методом.

Наиболее обычные побочные действия ВМС - усиление маточных кровотечений и

схваткообразные боли. Менструации могут стать более обильными и длительными (но не

у женщин, использующих ВМС с прогестероном, который понижает интенсивность

кровотечения), а в промежутках между ними чаще наблюдается мазня. Увеличение

кровопотерь может привести к анемии. Спазматические боли и кровотечения иногда

настолько серьезны, что приходится извлекать ВМС (примерно 10% женщин считают это

необходимым), однако обычно после первых трех месяцев эти явления ослабевают. Риск

инфекций мочеполовых органов у женщин, применяющих ВМС, примерно в 4 раза выше,

чем у других женщин. Этот риск не ограничивается моментом введения ВМС, но

сохраняется до тех пор, пока ВМС находится в матке. Болезнетворные бактерии, вирусы

или грибы могут проникнуть в матку по ниточке от ВМС и даже дойти до маточных труб

и яичников, что приводит к необратимому рубцеванию и бесплодию (Vessey et al., 1981;

Beerthuizen et al., 1982). Заметим, однако, что для женщины, имеющей только одного

партнера, риск инфекционных заболеваний, связанный с ВМС, повышается лишь в первые

месяцы после их введения, а в дальнейшем он невелик (Lee, Rubin, Borucki, 1988).

Если женщина, которой ввели ВМС, забеременела, то вероятность того, что эта

беременность внематочная, составит 5% (Cole, 1989). Но поскольку при использовании

ВМС беременность случается редко, вероятность внематочной беременности в целом

невелика: менее 1,5 на 1000 женщин, пользующихся ВМС, за 1 год (Treiman, Liskin, 1988),

что соответствует 0,1% от общего числа случаев внематочной беременности.

Примерно половина беременностей на фоне ВМС заканчивается самопроизвольным

абортом (обычно во втором триместре), если только не удалить ВМС. Однако никаких

данных о том, что ВМС вызывает врожденные дефекты, неизвестно.

ВМС отвечает запросам женщин, желающих иметь высоко эффективное

противозачаточное средство, которое не требует никаких активных действий с их стороны

и которое можно легко и быстро удалить. Оно может оказаться особенно полезным тем,

кому противопоказаны оральные контрацептивы, а также умственно неполноценным

женщинам, забывающим принимать таблетки или неспособным пользоваться

механическими противозачаточными методами. ВМС не следует применять в активной

фазе инфекции мочеполовых органов, при нарушениях менструального цикла,

анатомических аномалиях матки или шейки или аномальных маточных кровотечениях.

Женщинам, у которых в прошлом была внематочная беременность, а также страдающим

серьезными нарушениями менструального цикла или любым заболеванием, подавляющим

нормальный иммунитет к инфекциям, также не следует пользоваться ВМС. Не должны

прибегать к ним и те, кто имеет несколько половых партнеров или несколько раз

перенесшие инфекционные заболевания половых органов.

Действие ВМС на сексуальную сферу

Подобно противозачаточным таблеткам ВМС эффективно предохраняет от беременности,

не снижая половое влечение и не лишая половой акт непринужденности. Однако наличие

ВМС может сделать половой акт болезненным. Женщина испытывает боль при

неправильном положении ВМС или если она страдает сальпингитом или

пельвиоперитонитом; мужчине они могут причинять боль в области головки или тела

полового члена в результате раздражения, возникающего при трении о ниточку ВМС,

находящуюся во влагалище. Схваткообразные боли в брюшной области и

продолжительные кровотечения могут понизить интерес женщины к сексуальной

активности, однако эти побочные эффекты наблюдаются лишь у 10% женщин,

использующих ВМС. В редких случаях оргазм может сопровождаться неприятными

спазмами, вызываемыми сокращениями матки вокруг ВМС.

Каждая женщина, применяющая ВМС, должна также помнить, что данное

противозачаточное средство не защищает ее от ВИЧ-инфекции

Диафрагмы

Диафрагма представляет собой неглубокий округлый купол из тонкой резины, натянутой

на эластичное кольцо (рис. 6.3). Ее вводят во влагалище и располагают таким образом,

чтобы она полностью покрывала шейку матки; предварительно внутреннюю поверхность

диафрагмы и ее внутренний край покрывают спермицидной (убивающей сперматозоиды)

пастой или кремом. До появления противозачаточных таблеток диафрагмы были самым

популярным противозачаточным средством; они широко применяются и до сих пор.