Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии
Подождите немного. Документ загружается.
расписание ("врач велел на этой неделе иметь половые контакты в понедельник, среду и
пятницу"), подчиняться ограничениям ("не сегодня, дорогая, мне завтра предстоит тест на
содержание сперматозоидов") или испытывать давление ("у меня сегодня овуляция и нам
непременно надо совершить половой акт. Почему у тебя не получается?"). Когда секс
целиком направлен на достижение зачатия, супружеские пары часто пренебрегают
сексуальной игрой, которой они раньше с удовольствием занимались; вместо этого они
стремятся как можно скорее перейти "к делу". При этом секс становится поспешным,
прозаичным и начисто лишенным эмоций. Неудивительно, что это приводит к снижению
остроты сексуального наслаждения и взаимному неудовлетворению.
Что следует знать при выборе вспомогательного метода
репродукции
Пациентам, собирающимся подвергнуться той или иной медицинской процедуре, следует
предварительно выяснить, в какой мере эта процедура им подходит; насколько
квалифицирован и опытен персонал данной клиники; каких это потребует материальных
затрат и сколько займет времени; и, что вероятно важнее всего, какова вероятность
успеха. Выяснение этих вопросов приобретает особенно большое значение, когда речь
идет о таких методически сложных программах, как экстракорпоральное оплодотворение
или перенос гамет в маточную трубу. Если вам не удастся получить ясные ответы на эти
вопросы или же если, обсуждая их с врачом или руководителем программы, вы
почувствуете, что их раздражает ваша пытливость, обычно разумнее поискать другой
медицинский центр.
1. Когда была разработана данная программа?
2. Когда была проведена первая процедура экстракорпорального оплодотворения или
переноса гамет в вашей клинике?
3. Сколько родилось младенцев в результате применения указанных процедур в этом
центре? Сколько таких детей родилось за последние два года?
4. Какова частота возникновения беременности на одну процедуру экстракорпорального
оплодотворения или переноса гамет в данной клинике? Какова эта частота для
супружеских пар вашего возраста с аналогичными проблемами?
5. Предусмотрена ли в данной клинике процедура замораживания яйцеклеток или
зародышей? Если да, то какова их судьба после того, как у вас родится ребенок?
6. Предполагается ли в вашем случае использование донорских яйцеклеток? Если да, то
кто выбирает донора?
7. Заносятся ли результаты в специальный Регистр?
8. Есть ли среди врачей клиники дипломированные специалисты по репродуктивной
эндокринологии?
9. Какова стоимость всей процедуры (одного цикла), включая стоимость лекарств?
10. Следует ли вносить какую-то часть платы заранее? (Если да, то сколько?)
11. Существуют ли возрастные ограничения для пациентов?
Выводы
1. Зачатие происходит при встрече сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе. В
результате их слияния образуется одна оплодотворенная клетка, называемая зиготой; она
содержит 46 хромосом, в том числе две половые хромосомы (XY - у мужчин, XX - у
женщин). Зигота делится, образуя бластоцисту, которая имплантируется в стенку матки.
2. Развивающийся плод целиком зависит от плаценты, через которую происходит
поступление питательных веществ из организма матери и удаление конечных продуктов
обмена. Он защищен двумя плодными оболочками (амнион и хорион) и амниотической
жидкостью. В первом триместре формируются все главные органы; во втором и третьем
триместрах эти органы созревают и плод значительно вырастает.
3. Ранними признаками беременности служат отсутствие менструаций, тошнота,
болезненность молочных желез и утомляемость. Тесты на беременность, точность
которых достигает 95 - 98%, основаны на обнаружении в моче хорионического
гонадотропина. Эмоциональные реакции на беременность значительно варьируют у
разных людей, и даже желанная беременность может оказаться источником
неуверенности или беспокойства.
4. Второй триместр - время заметных физических изменений у беременной женщины:
матка увеличивается, в результате чего живот начинает выступать вперед; женщина
оживляется. Для этого периода характерны эмоциональное успокоение и повышенный
интерес к сексу.
5. В третьем триместре начинает проявляться физический дискомфорт, поскольку
брюшную полость занимает растущий "постоялец", который все время шевелится и
ворочается. Обычны боли в спине, судороги в ногах, одышка и частое мочеиспускание.
6. Для здоровья как матери, так и ребенка важно соблюдать соответствующий дородовый
режим. Это означает регулярные медицинские осмотры, правильное питание, отказ от
необязательных лекарственных препаратов и незамедлительное лечение таких
осложнений беременности, как токсикоз. Посещение групп психопрофилактической
подготовки беременных и чтение соответствующей литературы может помочь будущим
родителям представить себе, что их ждет впереди.
7. Сексуальная активность во время беременности обычно не сопряжена с трудностями
или риском. В одном исследовании показано, что сексуальная активность может снизить
частоту преждевременных родов, однако эти данные у многих специалистов вызывают
возражения.
8. Процесс родов делится на три периода. В течение первого периода (самого
длительного) в результате регулярных сокращений матки (схваток) шейка матки
сглаживается и раскрывается. Второй период (период изгнания плода): ребенок проходит
через родовой канал и появляется на свет; третий период заключается в рождении
плаценты и плодных оболочек.
9. Роды могут происходить по-разному: в больнице или дома, спонтанно или с
применением стимуляции, это могут быть естественные роды или роды по методу Ламаза.
Ни при одном из этих вариантов нельзя гарантировать "безболезненность" родов. В
некоторых случаях приходится прибегать к кесаресу сечению, чтобы сохранить здоровье
матери или ребенка.
10. Для послеродового периода характерно резкое снижение уровня гормонов; это время
приспособления к новому состоянию. Часто наблюдается послеродовая депрессия, но она
обычно бывает временной; привыкание к новой роли - роли родителей - занимает
несколько больше времени. Принято считать, что раннее установление связи между
родителями и ребенком имеет особое значение для ребенка.
11. Лактация начинается в результате воздействия гормонов на молочные железы.
Кормление грудью приносит женщине психологическое удовлетворение, а также
оказывает благотворное влияние на здоровье новорожденного ребенка. Однако
искусственное вскармливание имеет свои преимущества: оно удобнее и предоставляет
матери большую свободу.
12. В главе кратко описаны такие осложнения беременности, как преждевременные роды,
токсикоз, врожденные дефекты, эктопическая имплантация и резус-несовместимость.
13. Примерно одна из семи супружеских пар бесплодна; в большинстве случаев бесплодие
у женщины обусловлено нарушением овуляции и непроходимостью маточных труб, а у
мужчины - низким числом сперматозоидов. Овуляцию довольно часто удается
индуцировать медикаментозными средствами; методы лечения, применяемые в настоящее
время при двух видах бесплодия, менее эффективны. В случаях низкого числа
сперматозоидов у мужа можно прибегнуть к оплодотворению донорской спермой; в
настоящее время все шире используются методы ЭКО (в том числе использование
донорских яйцеклеток и замороженных зародышей), применяемые в тех случаях, когда
бесплодие у женщин вызвано непроходимостью маточных труб; в некоторых ситуациях
прибегают к услугам суррогатных матерей.
Вопросы для размышления
1. Следует ли преследовать по закону женщину, обвиняя ее в жестокости по отношению к
ребенку, если она в период беременности принимала запрещенные лекарственные
препараты? А если она употребляла спиртные напитки? Курила сигареты?
2. Правильно ли называть эмбрион "неродившимся младенцем"? Или "неродившимся
ребенком"? "Неродившимся подростком"? "Неродившимся полноправным взрослым
гражданином"? Где бы вы провели границу и почему?
3. Как изменилось бы наше общество, если бы родители могли выбирать пол своих детей?
Стало бы большинство родителей делать это? С помощью ультразвука можно определить
пол плода. Хочет ли большинство родителей знать его? Стали бы вы сами узнавать это?
4. Как меняются взаимоотношения супругов с рождением первого ребенка? Переходят ли
они из состояния "любовников" в состояние "родителей"? Как следует на это реагировать?
Надо ли что-то предпринимать?
5. В чем причина угнетенного состояния, часто испытываемого женщиной после
рождения ребенка - так называемой родовой депрессии? Считаете ли вы, что природа
этого явления чисто физиологическая или же депрессия вызвана увеличением нагрузки,
связанной с рождением ребенка? Как могут члены семьи и друзья помочь
новоиспеченным родителям?
6. Поскольку и амниоцентез, и биопсия ворсинок хориона - дорогостоящие процедуры,
сопряженные с известным риском, следует ли женщинам, которые не допускают мысли об
аборте, проделывать эти тесты? Если женщина считает аборт невозможным с моральной
точки зрения, то для чего ей подвергать себя тестированию, пытаясь установить, нет ли у
ее плода какого-либо врожденного дефекта?
Глава 6. Предупреждение беременности и аборт
Без применения противозачаточных средств 80-90% женщин с нормальной
фертильностью забеременели бы в течение первого года половой жизни (Ross, 1989).
Многие молодые американки пользуются противозачаточными таблетками, однако среди
тех, кому за 30, они значительно менее популярны, а женщины старше 35 лет практически
не прибегают к ним (Potts, 1988; Kaeser, 1989).
Несмотря на то, что за последнее десятилетие популярность презервативов значительно
возросла (поскольку они в известной мере предохраняют от болезней, передающихся
половым путем, в частности от СПИДа), многие даже образованные люди не имеют
элементарных представлений о том, как ими правильно пользоваться (Richwald et al, 1988;
Pugh, 1989; Vaeller, 1989).
По данным исследования, проведенного в масштабах всей страны, спермициды гораздо
менее надежны, чем многие другие противозачаточные средства (Jones, Forrest, 1989).
Неверующие женщины прибегают к абортам чаще, чем религиозные; среди последних
католички не отличаются по частоте абортов от неверующих американок, тогда как
частота абортов среди протестантов и представительниц иудейского вероисповедания
ниже (Henshaw, Silverman, 1988).
Многие люди либо не прибегают к противозачаточным средствам, либо применяют их
неправильно, либо используют такие средства лишь эпизодически. Те, кто полагаются в
этом вопросе на удачу, играют в довольно рискованную игру, в чем многие из них и
убеждаются к собственному удивлению. Другие полагаются на такие ненадежные
средства, как спринцевание, использование пленки для продуктов или тампонов. Вопреки
распространенному мнению оргазм у женщины вовсе не обязателен для того, чтобы
произошло зачатие, а проведение полового акта стоя со скрещенными пальцами никак не
помешает сперматозоиду добраться до яйцеклетки.
Еще не так давно во многих штатах реклама и продажа противозачаточных средств
запрещались, аборты были незаконны, а способы предохранения от беременности -
ненадежны. Поворотным пунктом послужил процесс семьи Гринсуолд против штата
Коннектикут, после которого в 1965 г. был снят запрет на продажу противозачаточных
средств. Времена заметно изменились, и теперь в распоряжении граждан оказалось
множество различных противозачаточных средств, каждый из которых имеет свои
достоинства и недостатки (табл. 6.1). Пытаясь сделать осознанный выбор, люди задаются
множеством вопросов: для чего вообще надо применять противозачаточные средства? На
чем основано действие того или другого метода? Насколько он эффективен? Каков риск
для здоровья? Какое действие данный способ может оказать на мою сексуальность? Что
можно сделать, если я уже забеременела? На последующих страницах мы попытаемся
рассмотреть некоторые из упомянутых проблем и описать имеющиеся в настоящее время
способы регуляции рождаемости.
Таблица 6.1
Методы предупреждения беременности, используемые
современными американками в сексуально активном
возрасте (от 18 до 44 лет)
Метод контрацепции Применение, %
Стерилизация женщины 22
Стерилизация мужчин 16
Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) 32
Презервативы 16
Внутриматочные средства (ВМС) 3
Диафрагмы 4
Пенообразующие средства (пены) 1
Кремы 0,5
Суппозиторий 1
Тампоны 3
Физиологический метод 5
Прерванный половой акт 5
Спринцевание 1
Без противозачаточных средств 7
В эту группу не входят беременные; женщины, стремящиеся забеременеть; а также
женщины, пережившие гистерэктомию или бесплодие. С изменениями по Forrest, Fordyce,
1988.
Для чего надо применять противозачаточные средства?
Тактика регуляции рождаемости, применяемая индивидуумом или данной парой, зависит
от возраста людей, их планов на будущее, от того, состоят ли они в браке или просто
встречаются, от финансового положения, религиозных убеждений, отношения к сексу,
состояния здоровья и предшествующего опыта. Решение в этом вопросе каждый
принимает сам.
Главная цель применения противозачаточных средств - предупреждение нежелательной
беременности. Нежелательная беременность может вызвать не только отрицательные
эмоции, она может быть опасной для здоровья и поставить в серьезное финансовое
положение. Именно такая ситуация характерна для подростков и женщин старше 35 лет; в
эти периоды жизни беременность сопряжена с наиболее высоким риском для здоровья и
часто нежелательна по социальным и экономическим причинам. Из 1,2 млн. девочек-
подростков, ежегодно беременеющих в США, более 400 000 делают аборты (Henshaw,
O'Reilly, 1983). Многие бросают школу и заключают поспешные браки, часто
кончающиеся разводом; вероятность получить хорошую работу для матери-одиночки
очень мала и в конечном итоге такие женщины оказываются вынужденными жить на
пособие (Furstenberg, 1983). Девушки, решившиеся растить ребенка в одиночку или с
помощью родных, нередко убеждаются в том, что это труднее, чем им представлялось. В
любом возрасте неожиданная беременность может нарушить планы, связанные с
карьерой, а прерывание беременности или выращивание ребенка сопряжено со
значительными затратами. Нельзя забывать и об эмоциональном аспекте нежелательной
беременности. Досада на собственное безрассудство, чувство вины, раздражения или
беспомощности могут создать напряженность или даже разрушить прежние отношения
между партнерами или создать в дальнейшем сексуальные проблемы.
Разумеется, существуют и другие причины для применения противозачаточных средств, в
том числе желание рожать детей через определенные промежутки времени, ограничить
размеры семьи, избежать возможных генетических заболеваний или врожденных
дефектов, добиться определенного положения в обществе и т.д. Кроме того,
противозачаточные средства позволяют людям получать сексуальное наслаждение, не
думая о нежелательных последствиях полового акта.
В мире ограниченных природных ресурсов, в котором перенаселенность оказывает
влияние на политику и психологию людей, а проблемы окружающей среды вызывают
очень серьезное беспокойство в обществе, ограничение рождаемости имеет, помимо всего
прочего, важные социальные и философские аспекты.
И, наконец, сегодня люди предпочитают пользоваться презервативами и спермицидами по
причинам, не имеющим никакого отношения к регуляции рождаемости. Дело в том, что
эти противозачаточные средства до некоторой степени предохраняют от заражения
многими болезнями, передающимися половым путем, в том числе от ВИЧ - вируса,
вызывающего СПИД.
Оценка эффективности и безопасности разных методов
контрацепции
Решение об использовании того или иного метода контрацепции зависит главным образом
от двух факторов: от того, насколько хорошо этот метод действует (от его эффективности)
и от того, не наносит ли его применение вред здоровью (от его безопасности) ( Выбор того
или иного метода зависит еще и от того, насколько он дорог, эстетичен и удобен.).
Оценить каждый метод по этим двум параметрам достаточно сложно. Ни одно
противозачаточное средство не может быть во всех отношениях самым хорошим или
самым безопасным.
При оценке эффективности и безопасности следует помнить, что информация, исходящая
из различных источников, может быть необъективной. Например, средства массовой
информации охотно сообщают о действительной или предполагаемой опасности
применения какого-либо противозачаточного средства. Но при этом сведения излагаются
в нескольких строках в газете или втискиваются в менее чем 60 с эфирного времени теле-
или радиопередачи. Научная точность нередко утрачивается вследствие чрезмерного
упрощения, неверного истолкования и необоснованных выводов. Вдобавок следует
упомянуть, что большая часть исследований, касающихся эффективности и безопасности
противозачаточных средств, финансируется фармацевтическими компаниями, которые их
выпускают. Совершенно очевидно, что эти компании стремятся представлять свою
продукцию наилучшим образом, чтобы повысить на нее спрос. Наконец, не все научные
исследования касаются лично вас. Ваше внимание должны привлечь лишь те из них, в
которых речь идет о людях вашего возраста, близких вам по культуре и социально-
экономическому статусу. Например, 22-летняя незамужняя американка вряд ли должна
интересоваться данными, полученными в результате обследования 35-летних замужних
женщин Китая.
Следует также представлять себе различные аспекты эффективности. Во-первых, важно
различать теоретическую и фактическую эффективность. Теоретическая эффективность
отражает возможность данного метода при абсолютно правильном и последовательном
его применении, без ошибок или небрежности со стороны использующего данное
средство человека. А фактическая эффективность - это то, с чем мы имеем дело в
реальной жизни, когда непоследовательное или неправильное применение ("ошибки
пользователя") накладываются на несовершенство самого метода ("ошибки метода").
Если, например, у какой-нибудь пары, отправившейся на природу на целую неделю,
кончились презервативы, но половые сношения тем не менее продолжаются, то
возникшую в результате беременность нельзя относить на счет несовершенства метода.
Но если женщина забеременела, несмотря на то, что при каждом сношении она
применяла, например, противозачаточную пенообразующую пасту в точном соответствии
с инструкциями, то ее беременность расценивается как ошибка метода.
Во-вторых, установлено, что эффективность большинства противозачаточных средств тем
выше, чем дольше данный индивидуум применяет данное средство. Иными словами, по
мере накопления опыта фактическая частота неудач снижается и приближается к их
теоретической частоте. (Фактическая эффективность большинства наиболее популярных
противозачаточных средств в первый год применения представлена в табл. 6.2.)
Таблица 6.2
Типичная частота неудач в первый год применения
различных методов контрацепции1 (по Jones, Forrest,
1989, с изменениями)
Оральные контрацептивы 5,6%
Физиологический метод 19,1%
Презервативы 15,7%
Спермициды 30,0%
Диафрагма 18,3%
ВМС 6,0%
Эти данные стандартизованы по возрасту, расовой принадлежности и семейному
положению женщин; в них внесена поправка, учитывающая возможность случаев
сокрытия абортов.
В-третьих, эффективность почти любого нехирургического метода контрацепции
варьирует в зависимости от того, применяет ли его данная пара для предупреждения
беременности или для ее отсрочки. Во втором случае частота неудач обычно на 50-100%
выше, поскольку при этом, по всей вероятности, метод применяется менее
последовательно (Ryder, 1973).
Оценка надежности противозачаточных средств сопряжена и с другими трудностями. Во-
первых, данные разных исследователей о частоте побочных эффектов нередко сильно
расходятся. Их результаты зависят от выбора контрольных групп, характеристики
изучаемых популяций (возраст, состояние здоровья, социально-экономическое
положение), а также от использованных методов (анкеты для самостоятельного
заполнения, личные интервью, лабораторное тестирование). Во-вторых, проблема
надежности в известной мере относительна: насколько важно избежать беременности?
Представляются ли побочные эффекты данного противозачаточного средства более
серьезными, чем риск беременности и родов, или же они менее важны? В какой мере риск,
связанный с применением данного метода контрацепции, сопоставим с другими угрозами
здоровью (например, возможности злокачественного новообразования или гипертонии)
или опасностями, подстерегающими нас в повседневной жизни? Этих вопросов мы
коснемся подробнее при рассмотрении надежности и побочных воздействий каждого
отдельного противозачаточного средства.
Методы предупреждения беременности
Гормональные контрацептивы (противозачаточные
таблетки)
Противозачаточные таблетки, появившиеся в 1960 г., произвели переворот в практике
предупреждения беременности во всем мире. Миллионы женщин восторженно приняли
этот удобный и эффективный способ предупреждения беременности, однако не прошло и
10 лет, как стали появляться сообщения о серьезных побочных действиях этих таблеток, и
их популярность значительно снизилась. Что же нам известно об этих таблетках теперь
после более чем 30-летних наблюдений?
В настоящее время применяют оральные контрацептивы двух типов: комбинированные
препараты, содержащие синтетический эстраген и эстрогеноподобное синтетическое
вещество, называемое прогестогеном, и минитаблетки, состоящие из небольшой дозы
прогестогена. Здесь мы будем говорить о комбинированных препаратах (если нет
специальных оговорок), поскольку они используются чаще всего.
Наиболее популярны в настоящее время (85% всех оральных контрацептивов,
используемых в Европе и Америке) комбинированные препараты с низким содержанием
эстрогена. Эстрогена в них примерно в 4 раза, а прогестагена в 10 раз меньше, чем в
прежних противозачаточных таблетках. Благодаря низкому содержанию гормонов они
вызывают меньше неприятных побочных эффектов; кроме того, считается, что
вероятность возникновения серьезных осложнений при их приеме ниже, чем при
использовании более ранних таблеток с высоким содержанием гормонов (Wharton,
Blackburn, 1988; Mishell, 1989).
У некоторых комбинированных препаратов с низким содержанием эстрогена доза
гормонов во всех таблетках упаковки одинаковая; у других препаратов (их называют
многофазными) содержание гормонов в таблетках варьирует, так что в разные фазы
менструального цикла следует принимать различные таблетки. Например в двухфазных
препаратах содержание прогестагена в пилюлях, принимаемых в середине цикла, вдвое
выше, чем в остальных; трехфазные таблетки делятся на три группы, различающиеся по