Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

ционном периоде может потребо-

ваться применение гемодиализа или

перитонеального диализа.

Возможные осложнения и их про-

филактика. В ближайшем послеопе-

рационном периоде самое грозное

осложнение — обострение ХПН (см.

выше). Наиболее частым осложне-

нием в отдаленном послеоперацион-

ном периоде бывает рецидив об-

струкции мочеточника вследствие

продолжающегося забрюшинного

фиброза. Для предотвращения это-

го осложнения необходимо допол-

нять уретеролиз перемещением мо-

четочника по той или иной

методике.

Результаты оперативного лечения

и прогноз в настоящее время трудно

охарактеризовать достаточно четко

в связи с малочисленностью опера-

тивных вмешательств по поводу за-

брюшинного фиброза. Тем не менее

создается впечатление, что при свое-

временном (до наступления поздних

стадий ХПН) оперативном лечении

по современным методикам, т. е.

с перемещением высвобожденного

мочеточника в интактные ткани или

полости, результаты и прогноз от-

носительно благоприятны.

1.6.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Туберкулез почки — инфекционно-

воспалительное поражение ткани

почки и чашечно-лоханочной си-

стемы, вызываемое туберкулезными

микобактериями бычьего типа, рас-

пространяющееся затем на мочеточ-

ник и мочевой пузырь. Микобакте-

рии туберкулеза попадают в почки

гематогенным путем в период пер-

вичной или вторичной диссемина-

ции туберкулеза и вызывают внача-

ле мелкоочаговое поражение корко-

вого слоя почки, не проявляющее

себя клинически («субклинический»

нефротуберкулез) и, как правило, за-

тихающее. В дальнейшем, нередко

через 20 — 30 лет и более, под влия-

нием неблагоприятных общих (ос-

лабление иммунобиологических сил

организма и т. п.) и местных (нару-

шение оттока мочи из почки)_пато-

генетических факторов происходит

реактивация процесса, его прогрес-

сирование, переход на мозговой

слой почки, что сопровождается

определенными симптомами (боли

в почке, изменения в моче: протеи-

нурия, лейкоцитурия, эритроциту-

рия).

Частота нефротуберкулеза убы-

вает относительно медленнее, чем

туберкулеза других органов. В связи

с этим он занимает в настоящее вре-

мя второе место по частоте после

туберкулеза легких. Заболеваемость

им составляет в странах Европы

2 — 2,5 на 100000 населения.

Течение туберкулеза почки чаще

всего принято делить на 4 стадии

[Шабад А. Л, 1978]: 1) недеструктив-

ная (инфильтративная); 2) началь-

ная деструкция (некроз почечного

сосочка, небольшая каверна); 3) ог-

раниченная деструкция (большая

каверна или поликавернозный ту-

беркулез одного из 3 сегментов по-

чки); 4) субтотальная или тотальная

деструкция (поликавернозный тубер-

кулез 2 и 3 или всех сегментов по-

чки, т. е. туберкулезный пионефроз).

Диагностика туберкулеза почки

базируется на изменениях в моче

(протеинурия, лейкоцитурия, эри-

троцитурия), рентгенологических

данных (характерная деструкция на

урограмме и пиелограмме), на ту-

беркулезном анамнезе. Подозрение

на нефротуберкулез существенно

подкрепляется современными .про-

вокационными туберкулиновыми

пробами, при которых очаговая ре-

акция почки на подкожное введение

туберкулина регистрируется не

только с помощью анализов мочи,

но и иммунологическими исследова-

ниями уропротеинов (туберкулино-

иммунохимическая проба), а также

с помощью • радиоизотопной рено-

графии (туберкулино-ренографиче-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

екая проба). Наиболее достоверный

и ранний признак нефротуберкуле-

за — высевание микобактерий тубер-

кулеза из мочи на специальных сре-

дах. Диагноз может быть подтвер-

жден и гистологически: при опера-

циях на почке или мочеточнике, при

эндовезикальной биопсии изменен-

ного участка мочевого пузыря.

Методы лечения туберкулеза за-

висят от его стадии: в 1 -й и 2-й —

консервативная терапия противо-

туберкулезными антибиотиками

(стрептомицин, циклосерин) и хи-

миопрепаратами (тубазид, фтива-

зид, рифампицин, этамбутол, ПАСК

и др.); в 3-й и 4-й стадиях — опера-

тивное лечение.

Показания к оперативному лече-

нию полностью определяются выше-

приведенной 4-стадийной классифи-

кацией, в чем состоит одно из

главных ее преимуществ. В 3-й ста-

дии показаны органосохраняющие

операции (резекция почки, кавернэк-

томия, кавернотомия), в 4-й ста-

дии — нефроуретерэктомия. Следует

подчеркнуть, что при каждой нефр-

эктомии по поводу туберкулеза

абсолютно показано удаление всего

мочеточника, вплоть до мочевого

пузыря (2 доступами — поясничный

и подвздошный, подробнее см.

«Пионефроз»). Уретерэктомия пока-

зана не только при наличии призна-

ков поражения мочеточника, но

и без таковых, ибо специфическое

поражение мочеточника может про-

явиться уже после удаления почки,

вызвать его сужение, застой гнойно-

го содержимого в нем и привести

к эмпиеме мочеточника.

Вместе с тем показания к нефрэк-

томии по поводу туберкулеза почки

4-й стадии можно разделить на аб-

солютные и относительные. Не-

фроуретерэктомия абсолютно пока-

зана в тех случаях, когда поликавер-

нозный туберкулез большей части

почки или туберкулезный пионефроз

сопровождаются симптомами ин-

токсикации организма (слабость,

потеря аппетита, тошнота, анемиза-

ция и т. п.), атаками острого пиело-

нефрита, нефрогенной артериальной

гипертензией, гепатопатией или са-

харным диабетом, течение которого

усугубляется под влиянием гнойно-

казеозного очага в организме. При

отсутствии указанных осложнений

сами по себе далеко зашедшие ана-

томо-функциональные изменения

в почке являются лишь относи-

тельным показанием к ее удалению,

если никаких клинических проявле-

ний процесса нет. Иногда при не-

фротуберкулезе 4-й стадии рубцева-

ние мочеточника приводит к полной

его непроходимости и отключению

почки (так называемая аутонефрэк-

томия).

Выделение относительных показа-

ний к нефрэктомии по поводу тубер-

кулеза важно потому, что в случае

таких показаний и при значитель-

ном операционном и анестезиологи-

ческом риске (при тяжелых интер-

куррентных заболеваниях, в старче-

ском возрасте) от операции целесо-

образнее воздержаться. Ряд видных

хирургов-урологов, в частности

в США [Lattimer, 1965], вообще от-

казываются от нефрэктомии по по-

воду туберкулеза, ограничиваясь

только специфической консерватив-

ной терапией даже в поздних ста-

диях заболевания. Такая позиция,

безусловно, является чрезмерно

крайней и односторонней, особенно

если принять во внимание побочное

действие противотуберкулезных пре-

паратов. Показания к нефрэктомии

по поводу туберкулеза могут быть

абсолютными и относительными,

причем в каждом отдельном случае

вопрос о показаниях к операции ре-

шается индивидуально.

Противопоказания к операциям по

поводу туберкулеза почки в основ-

ном обычные (тяжелые сопутствую-

щие заболевания, не связанные с не-

фротуберкулезом; высокий опе-

рационный и анестезиологический

риск). Специфическим противопока-

ЬОСПАЛИТЕПЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

занием может явиться далеко за-

озедший туберкулезный процесс

в легких. Однако при наличии абсо-

лютных показаний к оперативному

вмешательству (интоксикация, атаки

острого пиелонефрита на фоне не-

фротуберкулеза и др.) и указанных

противопоказаний к нему должна

быть выполнена паллиативная опе-

рация — нефростомия — для дрени-

рования почки и купирования

опасных для жизни осложнений не-

фротуберкулеза. Особенно целесо-

образно выполнение в таких случаях

чрескожной пункционной нефросто-

мии (подробнее см. «Пионефроз»).

Виды методов оперативного лече-

ния: при туберкулезе почки 3-й ста-

дии — резекция почки, кавернэкто-

мия, кавернотомия; в 4-й стадии —

нефроуретерэктомия:

Особенности предоперационной

подготовки состоят в назначении

специфической химиотерапии

(стрептомицин по 1 г в день, туба-

зид по 0,3 г 3 раза в день, ПАСК по

3 г 3 раза в день или другие пре-

параты — фтивазид, рифампицин

и др.) в течение не менее 2 нед перед

любой операцией по поводу почеч-

ного туберкулеза. Такая подготовка

необходима для профилактики на-

иболее опасных осложнений опера-

ций (особенно органосохраняющих)

на органе, пораженном туберкуле-

зом, как общих (генерализация про-

цесса, острый милиарный туберку-

лез, туберкулезный менингит), так

и местных (туберкулез раны).

Техника оперативных вмеша-

тельств. Наиболее простой из орга-

носохраняющих операций по поводу

нефротуберкулеза является кавер-

нотомия. После люмботомии,

вскрытия позадипочечной фасции,

не мобилизуя всей почки, освобо-

ждают от околопочечной жировой

клетчатки тот сегмент почки, в ко-

тором находится каверна, подлежа-

щая вскрытию (рис. 33, а, б). Кавер-

на сравнительно легко определяется

по истончению и выбуханию или за-

33. Кавернотомия.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

падению, флюктуации ткани почки

над ней. Наличие каверны подтвер-

ждается путем пункции подозри-

тельного участка толстой иглой

с подсоединенным шприцем. В слу-

чае попадания иглы в каверну при

оттягивании поршня в шприце по-

являются гной и крошковатая масса

(казеозный распад). По обе стороны

от каверны ткань почки на всю ее

глубину прошивают продольно

2 толстыми кетгутовыми нитями,

которые осторожно и не очень силь-

но затягивают и завязывают (чтобы

не прорезать ткань почки). Между

лигатурами каверну скальпелем

вскрывают в поперечном направле-

нии от одной лигатуры до другой.

Если в краях раны почки кровото-

чат крупные сосуды (1 мм в диаме-

тре или больше), то кровоточащие

участки обшивают Z- или П-

образными кетгутовыми швами.

Кровотечение из более мелких сосу-

дов останавливают с помощью диа-

термокоагуляции. Полость каверны

освобождают от гнойного содержи-

мого и казеозных масс (рис. 33, в),

промывают раствором стрептоми-

цина или другого противотуберку-

лезного препарата, осушивают, за-

сыпают порошком сухого стрепто-

мицина (1 г) и оставляют в этой

полости резиново-марлевый или

целлофаново-марлевый тампон и

дренажную трубку. Края каверны

обшивают обвивным непрерывным

кетгутовым швом. Чаще всего ка-

верна не сообщается с чашкой и ло-

ханкой почки, ибо кавернотомия по-

казана главным образом как раз

при «отключенной» каверне. В этих

случаях после тампонирования

и дренирования каверны рану

брюшной стенки ушивают до там-

пона и дренажа. Если каверна сооб-

щается с чашкой и лоханкой хотя

бы узким ходом, то операция дол-

жна быть закончена дренированием

чашечно-лоханочной системы (не-

фростомия) и ушиванием шейки

чашки для предотвращения образо-

вания мочевого свища. При этом

дренаж из почки должен, быть выве-

ден через интактный участок почеч-

ной ткани.

Кавернэктомия отличается

от кавернотомии тем, что, помимо

вскрытия и опорожнения патологи-

ческой полости, иссекают ее стенки

в слое между измененными и нор-

мальными тканями. Необходимо

строго соблюдать иссечение ткани

именно в этом слое, что позволяет

избежать ранения крупных сосудов

или чашек. Первое грозит кровоте-

чением, второе — мочевым свищом.

Умеренное кровотечение из остаю-

щейся интактной ткани почки оста-

навливают с помощью диатермо-

коагуляции. Остающуюся полость

промывают раствором стрептоми-

цина, осушают, засыпают в нее сухой

стрептомицин (1 г). Дренирование

полости, а при показаниях — и ло-

ханки почки, осуществляют так же,

как при кавернотомии.

Резекция почки отличается

от кавернэктомии тем, что разрез

проводят не между измененными

и интактными тканями, а в пределах

«здоровых» тканей. Эта операция,

безусловно, более радикальна, чем

2 предыдущих, так как после нее не

остается патологических полостей,

но она и более опасна в связи с воз-

можностью ранения крупных сосу-

дов и чашек. Поэтому выбор орга-

носохраняющей операции в каждом

отдельном случае осуществляют ин-

дивидуально в зависимости от рас-

пространенности патологического

процесса, возраста и состояния па-

циента.

Техника резекции почки по поводу

нефротуберкулеза принципиально не

отличается от вышеописанной (см.

«Хронический пиелонефрит»). В по-

следние годы предложены способы

резекции почки при туберкулезе не

скальпелем, а серебряной нитью, ле-

ской и т. п. Преимущества этих спо-

собов неясны. Резекция почки элек-

троножом имеет преимущество

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

в виде сразу наступающего гемоста-

за/ В перспективе еще большими

Преимуществами в этом отношении

должно отличаться применение лу-

чей лазера в почечной хирургии во-

обще и при резекции почки в част-

ности.

Нефроуретерэктомияс ре-

зекцией устья мочеточника двумя

доступами также фактически уже

описана выше (см. «Пионефроз»).

Это описание полностью относится

и к нефроуретерэктомии по поводу

туберкулеза, тем более, что показа-

нием к ней является чаще всего

именно пионефроз туберкулезного

происхождения. Относительно не-

редки случаи, когда почку удаляют

по поводу пионефроза неясной при-

роды, и только при гистологиче-

ском исследовании удаленной почки

в ней находят туберкулез [Heinrich,

Huber, 1964]. Заканчивая нефрэкто-

мию по поводу туберкулеза, в рану

засыпают стрептомицин (1 г).

Послеоперационное ведение отли-

чается от такового после нефроуре-

терэктомии по поводу пионефроза

другого происхождения только

одной особенностью — включением

в комплекс послеоперационной те-

рапии противотуберкулезных препа-

ратов (стрептомицин по 0,5 г 2 раза

в день, с первых же часов после опе-

рации), со следующего дня, кроме

внутримышечного введения стрепто-

мицина, прием внутрь одного из

препаратов группы ГИНК (гидра-

зиды изоникотиновой кислоты), ту-

базида, фтивазида и др. (до 1 г

в день) и ПАСК (по 3 г 3 раза

в день) и др. Такая терапия про-

водится не менее 2 нед ближайше-

го послеоперационного периода.

В дальнейшем инъекции стрепто-

мицина отменяют, переходят на

прием внутрь других противотубер-

кулезных препаратов (рифампицин,

этамбутол и др.).

Возможные осложнения и их про-

филактика. О возможных осложне-

ниях резекции почки и нефроуретер-

эктомии при других заболеваниях

и их профилактике уже говорилось

выше. Для кавернотомии и каверн-

эктомии характерным осложне-

нием может явиться незаживающий

мочевой свищ. Для предотвращения

этого осложнения, в случае сообще-

ния каверны с чашкой, последнюю

ушивают с нефростомией. Для про-

филактики специфических для тубер-

кулеза осложнений, как общих (гене-

рализация туберкулеза, милиарный

туберкулез легких, туберкулезный

менингит), так и местных (туберку-

лез раны), в комплекс пред- и после-

операционной терапии в обязатель-

ном порядке должны быть вклю-

чены вышеуказанные противотубер-

кулезные антибиотики и химиопре-

параты.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. Результаты органосохра-

няющих операций по поводу нефро-

туберкулеза и нефроуретерэктомии

при отсутствии изменений в остаю-

щейся почке вполне удовлетвори-

тельны, и прогноз достаточно бла-

гоприятен. Вместе с тем всегда

следует иметь в виду возможность

возникновения в

оставшейся един-

ственной

патологического

почке

процесса, которым в последние

годы чаще оказывается не туберку-

лез, а хронический пиелонефрит

и нефролитиаз. Поэтому больные,

перенесшие любую операцию по по-

воду нефротуберкулеза, в том числе

нефроуретерэктомию, должны быть

под постоянным и длительным дис-

пансерным наблюдением уролога,

даже после снятия с учета в проти-

вотуберкулезном диспансере, для

своевременного выявления специфи-

ческого или неспецифического пора-

жения почек — обеих, особенно опе-

рированной, после органосохраняю-

щих операций и единственной —

после нефроуретерэктомии.

Значительно серьезней прогноз

после оперативного лечения при

двустороннем нефротуберкулезе или

при поражении одной почки тубер-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

кулезом, а другой — иным патологи-

ческим процессом (аномалия, хрони-

ческий пиелонефрит с исходом

в сморщивание почки, нефроли-

тиаз). В таких случаях требуются

поэтапные операции на обеих поч-

ках, что также может дать удовлет-

ворительные результаты. Однако

в случае рецидива заболевания

обеих почек прогноз значительно

ухудшается, могут потребоваться

новые многократные операции,

в том числе с одной из сторон — не-

фроуретерэктомия; прогрессирует

ХПН, может присоединиться нефро-

генная артериальная гипертензия.

В крайних ситуациях такого рода

(ХПН, приближающаяся к терми-

нальной стадии или дошедшая до

таковой, тяжелая артериальная ги-

пертензия почечного генеза, не под-

дающаяся гипотензивной терапии)

единственно возможным тактиче-

ским решением становится билате-

ральная нефроуретерэктомия с по-

следующим гемодиализом и алло-

трансплантацией почки.

1.7. КАМНИ ПОЧЕК

Мочекаменная болезнь (уроли-

тиаз) — весьма распространенное за

болевание. Полиэтиологическая

природа этого заболевания, роль

патогенетических факторов в кам-

необразовании, различная локализа

ция камней затрудняют выбор мето

да лечения больных. Из всех хирур

гических заболеваний органов моче

вой системы на мочекаменную бо

лезнь приходится 30 — 45%.

В последние годы среди больных

уролитиазом отмечается некоторое

преобладание женщин, особенно

среди больных с коралловидными

камнями почек. Мочекаменная бо-

лезнь встречается в любом возрасте,

но у детей и стариков камни почек

и мочеточников отмечаются реже,

а камни мочевого пузыря — чаще.

Камни локализуются несколько ча-

ще в правой почке, чем в левой;

двусторонние камни почек наблю-

даются у 15 — 20 % больных.

Камни почки могут быть оди-

ночными и множественными. Вели-

чина их самая разнообразная — от

0,1 до 10— 15 см и более, масса — от

долей грамма до 2,5 кг. Нередко ка-

мень выполняет чащечно-лоханоч-

ную систему, как слепок с утолще-

ниями на концах отростков, находя-

щихся в чашках. Такие камни назы-

вают коралловидными.

Наиболее характерным симпто-

мом почечнокаменной болезни

являются боли в поясничной обла-

сти, особенно приступообразные

(почечная колика). Наблюдаются

также гематурия, пиурия, дизурия,

самостоятельное отхождение камней

и обтурационная анурия.

Диагностика мочекаменной болез-

ни основывается на данных анамне-

за и жалобах больного. При иссле-

довании крови нередко обнаружи-

ваются гиперлейкоцитоз, увеличен-

ная соэ.

Почти у всех больных, даже в слу-

чаях асептического нефролитиаза,

в анализах мочи определяются не-

большое количество белка, еди-

ничные цилиндры и соли, как прави-

ло, соответствующие химическому

составу камня. Пиурия указывает на

наличие мочевой инфекции.

При хромоцистоскопии удается

установить отсутствие или задержку

выделения индигокармина, что

объясняется значительными де-

структивными, атрофическими изме-

нениями в паренхиме почки или об-

турацией мочеточника. Рентгеноло-

гическое исследование занимает ве-

дущее место в распознавании кам-

ней почек и мочеточника. Основным

методом является обзорный снимок

мочевых путей с последующим про-

изводством экскреторной урогра-

фии. При показаниях (отсутствие

четкой тени камня) целесообразно

произвести ретроградную пиелогра-

фию или пневмопиелографию, уль-

трасонографию.

КАМНИ ПОЧЕК

Почечная ангиография не имеет

большого значения в диагностике

нефролитиаза, но иногда применяет-

ся для выяснения функционального

состояния, степени и характера ва-

скуляризации почечной паренхимы.

При исследовании функциональ-

ной способности почки широко ис-

пользуются изотопные методы ис-

следования.

Лечение больных мочекаменной

болезнью разнообразно. Выбор ме-

тода зависит от величины и локали-

зации камня, его клинических про-

явлений и состава. Немаловажное

значение имеют возраст и состояние

больного, анатомо-функциональное

состояние почки и мочевых путей.

Показания. Операция необходима,

если камень вызывает боли; лишаю-

щие больного трудоспособности;

при нарушении оттока мочи, приво-

дящем к пиелонефриту, гидронефро-

тической трансформации; при нару-

шении функции почки, гематурии.

Операции на почке у больных

нефролитиазом могут быть орга-

ноуносящими (нефрэктомия) и орга-

носохраняющими (пиелолитотомия,

каликолитотомия, нефролитотомия,

резекция почки и др.).

Противопоказаниями к оператив-

ному лечению являются органиче-

ские заболевания сердечно-сосуди-

стой системы с явлениями деком-

пенсации, кахексия, нарушения моз-

гового кровообращения.

Не следует прибегать к операции

при небольших чашечных камнях

(паренхимных), отсутствии или

маловыраженной инфекции, когда

нет сильных болей, гидронефротиче-

ской трансформации и повторяю-

щейся макрогематурии.

Предоперационная подготовка

больных нефролитиазом проводится

с учетом возраста, активности пие-

лонефрита, нарушения функции по-

чек.

Противовоспалительное лечение

целесообразно назначать, учитывая

вид возбудителя инфекции и его

чувствительность к антибиотикам

и химиопрепаратам. Антибиотики

назначаются в достаточных дозах,

в течение длительного времени.

Основными факторами в подго-

товке больных к оперативному уда-

лению камней являются использова-

ние всех_средств определения этио-

лоТий заболевания и применение

всех методов профилактики реци-

дива камнеобразования. К таковым

относится коррекция водно-солевых

нарушений в организме и удаление

паращитовидных желез при первич-

ном и даже вторичном гиперпарати-

реоидозе.

При наличии признаков почечной

недостаточности в предоперацион-

ное лечение включают витаминоте-

рапию (витамины группы В, С, А,

Е), оксигенотерапию, антигиста-

минные и седативные препараты.

Широко применяется внутривенное

введение сердечных гликозидов, ко-

карбоксилазы, АТФ.

Большое значение в комплексном

лечении поздних стадий ХПН имеет

применение при необходимости ге-

модиализа.

Виды методов оперативного вме-

шательства. Для производства опе-

раций при нефролитиазе предло-

жены внебрюшинные и чрезбрю-

шинные доступы к почке. Большое

распространение получили внебрю-

шинные поясничные разрезы Симо-

на, Черни, Пеана, Бергманна — Из-

раэля, С. П. Федорова, которые

дают хороший доступ к почке. Наи-

более часто применяются косопо-

перечный пояснично-брюшной раз-

рез Федорова и косой поясничный

разрез Бергманна — Израэля. Эти

доступы позволяют выполнить все

вмешательства при камнях почки.

Для удаления одиночных камней

А. П. Фрумкин и И. П. Погорелко

предложили ряд межмышечных до-

ступов (рис. 34): заднелатеральный,

заднемедиальный, задний косопопе-

речный с пересечением широкой мы-

шцы спины и передний.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

34. Межмышечный доступ

к почке.

а — разведение наружной ко-

сой мышцы; 6 — обнажение

забрюшинного пространства.

При заднелатеральном доступе

больной находится в положении на

здоровом боку. Разрез производит-

ся от конца XII ребра книзу по на-

правлению к треугольнику Пти. Ши-

рочайшую мышцу спины и наруж-

ную косую мышцу живота тупо

раздвигают в стороны, обнажая

внутреннюю косую мышцу живота.

Для проникновения в забрюшин-

ное пространство по ходу мы-

шечных волокон раздвигают вну-

треннюю косую и затем в глуби-

не — поперечную мышцу живота.

Рану тупо расширяют крючками,

наружный край почки обнажается

после вскрытия позадипочечной

фасции и паранефральной жировой

клетчатки.

Заднемедиальный межмышечный

доступ применяют, укладывая боль-

ного на живот, подложив валик под

верхнюю его половину. Разрез кожи

проводят от середины XII ребра ко-

со книзу и медиально по направле-

нию к углублению между под-

вздошным гребнем и позвоночни-

ком. Широчайшую мышцу спины рас-

слаивают продольно, косые мышцы

живота отодвигают латерально,

длинный сгибатель спины и задне-

верхнюю зубчатую мышцу — ме-

диально к позвоночнику. Показав-

шуюся поперечную мышцу живота

с ее апоневрозом расслаивают тупо

по ходу волокон и обнажают за-

брюшинное пространство. После

рассечения ретроренальной фасции

околопочечную жировую клетчатку

отодвигают вверх и вниз, обнажая

заднюю поверхность почки.

Задний косопоперечный доступ

с пересечением широчайшей мышцы

спины применяют при положении

больного на животе. Разрез кожи

проводят от костовертебрального

угла на 2 см ниже XII ребра и па-

раллельно ему сзади наперед. Этот

доступ в принципе ничем не отли-

чается от обычных косых разрезов

с пересечением мышц. Послойно

рассекают мышцы задней стенки

живота, широчайшую мышцу спины

и частично задненижнюю зубчатую

мышцу. Затем рассекают наружную

и внутреннюю косые мышцы и рас-

слаивают поперечную мышцу живо-

та. По латеральному краю квадрат-

ной мышцы лежит первый жировой

слой забрюшинного пространства.

Вскрывают паранефрий и обнажают

заднюю поверхность почки.

При переднем межмышечном до-

ступе разрез кожи длиной 8 — 10 см

проводят от XII ребра косо вниз

кпереди. После вскрытия фасции на-

ружной косой мышцы живота во-

локна ее тупо расслаивают. Так же

раздвигают волокна внутренней ко-

сой и поперечной мышц живота.

Брюшину и жировую клетчатку ото-

двигают медиально. Затем вскры-

КАМНИ ПОЧЕК

вают листок околопочечной фиброз-

ной капсулы и обнажают лоханку

спереди.

Чрезбрюшинный доступ для опе-

раций на почке по поводу нефроли-

тиаза в клинике не применяется. Наи-

более часто при всех операциях по

поводу камней почек, включая и

нефрэктомию, используется люмбо-

томия по Федорову.

Методом выбора оперативного

вмешательства по поводу нефроли-

тиаза является пиелолитотомия, ко-

торая выполняется в различных мо-

дификациях: задняя, передняя, верх-

няя, нижняя, субкапсулярная, суб-

кортикальная (рис. 35). Часто про-

изводится нефролитотомия, которая

может быть радиарной, поперечной,

секционной. При показаниях пред-

принимают нефростомию, пиело-

стомию, резекцию почки, нефрэкто-

мию.

При выполнении любой из этих

операций возможны различные ва-

рианты, которые зависят от локали-

зации, формы, величины и числа

камней, от состояния почечной па-

ренхимы, формы и расположения

почечной лоханки, ветвления сосу-

дов почки.

Наиболее часто для удаления кам-

ней из лоханки производится зад-

няя пиелолитотомия. Зад-

няя поверхность лоханки наиболее

доступна, нет опасности ранений по-

чечных сосудов и брюшины.

Разрезом С. П. Федорова обна-

жают забрюшинное пространство.

Заднюю поверхность почки выде-

ляют из жировой капсулы и повора-

чивают по длинной оси, кпереди.

Осторожно, как правило, тупым пу-

тем, освобождают от окололоханоч-

ной жировой ткани заднюю поверх-

ность лоханки. Стенка лоханки при

наличии камня обычно несколько

утолщена и отечна. Разрез лоханки

производят по задней поверхности.

Длина разреза соответствует вели-

чине камня. Направление разреза

чаще продольное, но можно про-

35. Задняя поперечная пиелолитотомия.

а-в — этапы.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

36.

Нефропитотомия.

а— обнаружение камня; 6 — удаление камня.

37.

Передняя пиепопитотомия.

изводить и поперечную пиелотомию

(см. рис. 35). Направление разреза

может меняться в зависимости от

расположения сосудов на задней по-

верхности лоханки. Из лоханки ка-

мень извлекают специальными щип-

цами. После удаления камня про-

изводят ревизию лоханки. Для уда-

ления камня, оставшегося в чашке,

целесообразно произвести нефроли-

тотомию непосредственно над кам-

нем, подавая его пальцем к поверх-

ности почки (рис. 36).

После удаления камня лоханку не-

обходимо промыть и сделать рент-

генографию почки; разрез лоханки

зашивают узловыми тонкими кетгу-

товыми швами, стараясь не проши-

вать слизистую оболочку лоханки.

Линию шва лоханки прикрывают

околопочечным жиром, ушивая его

над раной лоханки. Некоторые уро-

логи производят «пиелотомию без

шва», не ушивают лоханку. Мы не

придерживаемся этой тактики, так

как подтекание мочи в забрюшин-

ное пространство всегда ухудшает

заживление, создает условия для

склерозирования тканей, что ухуд-

шает уродинамику. Заднюю пиело-

литотомию мы выполняем in situ no

методу С. П. Федорова. Особен-

ность этого метода заключается

в том, что почку из окружающих

тканей не освобождают и в рану не

выводят. От жировой капсулы осво-

бождают только выпуклый край

и заднюю поверхность почки. При

необходимости выделяют и нижний

полюс почки. Дальнейший ход опе-

рации ничем не отличается от мето-

дики, описанной выше.

После удаления камня и ушива-

ния лоханки почку помещают в ло-

же. К разрезу лоханки подводят ре-

зиновый дренаж. Рану послойно

ушивают. Дренажную трубку уда-

ляют после гарантированного пре-

кращения выделения мочи по пара-

ренальному дренажу.

Передняя пиелолитото-

м и я имеет узкие показания, так как