Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ГИДРОНЕФРОЗ

туры мочеточника делают разрез

к одной из лигатур лоханки. Другой

разрез лоханки начинают от сере-

дины первого в сторону второй ли-

гатуры. Вершину образованного

треугольника из стенки лоханки

подтягивают к лигатуре мочеточни-

ка. Края лоскута и разреза мочеточ-

ника сшивают непрерывным одно-

рядным швом атравматической

иглой хромированным кетгутом

/о

или

/о через все слои лоханки и мо-

четочника. Допустимо подкрепление

линии шва отдельными узловыми

швами на адвентицию лоханки

и мочеточника в местах натяжения

или сомнительных в герметичности.

Модификация Швицера заключается

лишь в том, что V-образный разрез

производят по медиальному краю

лоханки и мочеточника, т. е. в лоха-

ночно-мочеточниковом углу. Наибо-

лее длинная ветвь разреза — верти-

кальная. Этим разрезом рассекают

на всем протяжении стриктуру. Од-

нако надо следить за тем, чтобы все

три разреза были одинаковыми. Эта

операция особенно показана в слу-

чаях высокого отхождения мочеточ-

ника; при низком отхождении мо-

четочника она дает резкую дефор-

мацию лоханочно-мочеточникового

сегмента. Частыми осложнениями

пластики по этим способам бывают

некроз верхушки лоскута и мочевые

затеки с грубыми вторичными руб-

цовыми сужениями мочеточника.

Учитывая это, в последние годы

применяют полулунный разрез ло-

ханки выпуклостью к стриктуре мо-

четочника и от его центра — верти-

кальный разрез по лоханочно-моче-

точниковому сегменту.

Широкое признание получила опе-

рация Калп-де-Вирда. В основном

ее применяют при длинных стрикту-

рах мочеточника. Для ее успешного

выполнения необходима тщательная

мобилизация передней и задней по-

верхности лоханки и мочеточника.

После мобилизации необходима

тщательная ориентировка в разме-

рах лоханки, ее кровоснабжении.

Нельзя опорожнять лоханку до на-

ложения ориентировочных лигатур-

отметок длины и ширины лоскута

из лоханки. Лоскут можно выкраи-

вать как из передней, так и из за-

дней стенки лоханки. Удобнее ис-

пользовать переднюю стенку. Одна-

ко следует помнить, что при внепо-

чечной лоханке и рассыпном типе

почечных сосудов последние сетью

располагаются на лоханке, и это за-

трудняет выкраивание лоскута из

передней стенки, грозит поврежде-

нием артериальной или венозной

ветви и часто вынуждает использо-

вать заднюю стенку лоханки для

выкраивания лоскута. Длина лоску-

та должна быть чуть больше длины

стриктуры мочеточника. В случаях

очень большой лоханки необходимо

убрать излишки стенки. Почку дре-

нируют нефростомой, продолжаю-

щейся в виде шины-дренажа (кате-

тер Гибона) по образованному мо-

четочнику до здоровых отделов.

Разрез мочеточника от здоровых

тканей продолжается через стрикту-

ру на стенку лоханки и дальше по ее

медиальному краю до верхнего угла

расширенной лоханки. Продолже-

нием этого разреза выкраивается

длинный лоскут из стенки лоханки

шириной до 1—2 см с основанием

у нижнего ее края. Края лоскута ло-

ханки сшивают с краями мочеточни-

ка непрерывным швом хромиро-

ванным кетгутом

—

/о частыми

стежками до плотного, но не жест-

кого сближения краев сшиваемых

тканей во избежание нарушения их

кровоснабжения. В зонах сомни-

тельной герметичности шва допу-

стимо наложение дополнительных

узловых швов на адвентицию лохан-

ки и мочеточника атравматической

иглой, а для подкрепления шва —

отдельные узловые (

) швы атрав-

матической иглой. Эта операция мо-

жет применяться как при высоком,

так и при низком отхождении моче-

точника (рис. 22).

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Широкое распространение получи-

ia операция анастомоза „бок в бок"

4ежду мочеточником и лоханкой по

^льбаррану. Эту операцию хорошо

[спользовать при высоком отхожде-

[ии мочеточника от лоханки или

i случае большой лоханки, когда

шжний ее сегмент накладывается на

мочеточник и бывает с ним спаян.

Мобилизуя мочеточник и лоханку,

мы обычно не стремимся разделять

между ними спайки, используя их

:ак готовый второй слой природных

каней. Мочеточник рассекаем по

медиальному, а лоханку — по лате-

>альному краю единым разрезом

рис. 23). Ранее наложенными лига-

урами-держалками растягиваем ли-

гаю разреза и непрерывным через

юе слои швом хромированным кет-

утом на атравматическои игле сши-

taeM сначала задние, а затем пере-

щие стенки мочеточника и лоханки

гатями

/о или

/Q.

Большие трудности представляет

>еконструкция лоханочно-мочеточ-

гакового сегмента при внутрипочеч-

ю расположенной лоханке. В этих

лучаях может быть использован

тюсоб Найвирта — уретерокалико-

шастомоз.

Наш опыт убеждает в необходи-

мости выделения всей почки и мо-

шлизации почечной ножки. Увели-

[ение подвижности почки предот-

фащает натяжение анастомоза

г гарантирует сращение мочеточни-

:а с чашкой. Перед наложением

шастомоза необходимо произвести

)езекцию паренхимы нижнего полю-

:а почки, лучше клиновидную до

'ровня вскрытия и резекции сосочка

[ашки. Фиброзную капсулу удаляе-

мого участка следует сохранить. Ре-

юкция необходима как для облегче-

шя наложения анастомоза, так и

1ля предотвращения сдавления па-

)енхимой почки уретерокаликоана-

:томоза. Удаление части полюса по-

[ки следует производить в пределах

юны ишемии после пережатия ниж-

1ей ветви почечной артерии. Сосуды

обшивают хромированным кетгу-

том. Мочеточник мобилизуют и эко-

номно удаляют рубцово-изменен-

ную часть (рис. 24), а затем уз-

ловыми (хромированным кетгутом)

или непрерывным швами сшивают

мочеточник на нефропиелокалико-

уретеростомической трубке с края-

ми стенки чашки. Швы накладывают

через все слои мочеточника и чаш-

ки. Сохраненной капсулой почки

или паранефрием покрывают резе-

цированную поверхность почки,

фиксируют ее к паренхиме, а к кап-

суле дополнительно, отдельными

узловыми швами, фиксируют моче-

точник. Почку необходимо низвести

и фиксировать швами к поясничным

мышцам, но не перерастягивая сосу-

дистый пучок. Дренирование почки

следует продолжать 28 — 30 дней.

Удалять дренаж допустимо только

при полной проходимости анасто-

моза.

Осложняющими моментами спо-

соба являются трудность фиксации

мочеточника к чашке, возможное

расхождение анастомоза или стеноз

анастомоза.

Перечисленные сложности опера-

ции и порождаемые ими неудачи

вынудили нас видоизменить этот

метод и производить при внутрипо-

чечной лоханке операцию, которую

мы [Лопаткин Н. А., 1979] именуем

„латеро-латеральный уретеропиело-

каликоанастомоз" (рис. 25). Для вы-

полнения этой операции необходи-

мо иметь полное представление об

ангиоархитектонике почки: про-

странственное представление о рас-

положении ветвей почечной артерии

позволяет правильно определить

уровень резекции переднего и задне-

го медиальных краев почки до глу-

бины вскрытия нижней чашки, ее

шейки и лоханки. Как и при опера-

ции Найвирта, производят полную

мобилизацию почки, ее сосудистого

пучка и мочеточника. На нижнюю

ветвь почечной артерии наклады-

вают временный зажим (не более

ГИДРОНЕФРОЗ

24. Пластика по Найвир-

ту (уретерокаликоанасто-

моз).

а ~ резекция мочеточника;

б — уретерокапикоанастомоз.

25. Боковой уретеропиепо-

каликоанастомоз по Лопат-

ки ну. а—г — этапы операции.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

26. Антевазальный пиело-пиелоанастомоз.

а — выделение и ревизия поханочно-мочеточникового

сегмента; 6 — выполнение анастомоза.

чем на 25 мин). Почку поворачи-

вают воротами (медиальным краем)

в рану и, начиная от нижнего полю-

са, вскрыв чашку, удаляют паренхи-

му медиального и латерального

краев „губы" до ворот почки. Моче-

точник, даже если он рубцово-изме-

нен, не отсекают, а рассекают про-

дольно, начиная от гарантированно

здоровых тканей, до лоханочно-мо-

четочникового соустья при стенозе

или до начала облитерации при руб-

цовом его замещении. Следующие

этапы легко выполнимы. Предвари-

тельно наложенными держалками

на углы разрезов мочеточника, ло-

ханки и чашки слегка растягивают

будущий анастомоз и накладывают,

начиная от верхней держалки, не-

прерывный шов хромированным

кетгутом

IQ на атравматической

игле частыми стежками через все

слои лоханки, шейки чашки, чашки

с захватом края паренхимы почки

и через все слои мочеточника. Сна-

чала шьют медиальный (задний),

а затем переходят на латеральный

(передний) край. Шов накладывают

на пиелоуретеральном дренаже-ши-

не, который оставляют на 25 — 30

дней. Почку при этом способе низ-

водить и фиксировать не следует.

Уретеропиелокаликоанастомоз об-

разует артифициальную лоханку

и создает благоприятные условия

для сохранения близкой к физиоло-

гической уродинамики и пассажа

мочи в отличие от операции Най-

вирта, где эвакуация мочи осуществ-

ляется под повышенным гидростати-

ческим давлением в лоханке.

Гидронефроз вследствие добавоч-

ного сосудистого пучка к нижнему

полюсу почки у детей и юношей

встречается редко, а если и бывает,

то изменения в лоханочно-мочеточ-

никовом сегменте обычно настолько

малы, что ими можно пренебречь

и произвести антевазальный пиело-

пиелоанастомоз (рис. 26). Особен-

ностью техники операции является

тщательное, но без скелетирования,

выделение верхнего цистоида моче-

точника, лоханочно-мочеточниково-

го сегмента и нижней половины ло-

ханки. При мобилизации лоханочно-

мочеточникового сегмента следует

соблюдать особую осторожность

при отделении сосудистого пучка от

мочеточника. Под сосудистый пучок

подводят турникет (ниппельную ре-

зинку), несколько оттягивают его

и осматривают зону давления пучка

на мочеточник: если нет признаков

ГИДРОНЕФРОЗ

странгуляционнои борозды на моче-

точнике, то продолжают мобилиза-

цию лоханки. На мобилизованную

лоханку по медиальному и лате-

ральному краю, отступя от лоханоч-

но-мочеточникового сегмента на

1—2 см, накладывают по две „дер-

жалки" на расстоянии одна от дру-

гой 0,5 см. Между „держалками" от

медиального края отсекают ниж-

нюю часть лоханки и переводят ее

в антевазальную позицию, т. е. рас-

полагают впереди добавочного со-

судистого пучка. Необходимо еще

раз убедиться в отсутствии стеноза

лоханочно-мочеточникового соустья

осмотром и калибровкой. При от-

сутствии стеноза циркулярным

швом хромированным кетгутом

/о

частыми стежками, начиная с задней

стенки, восстанавливают лоханку.

При отсутствии стеноза можно от-

казаться от дренирования почки.

Большая лоханка или наличие ин-

фекции обязывают к любому виду

дренирования лоханки до полного

сращения анастомоза, ликвидации

или уменьшения инфекции и хотя

бы частичного восстановления уро-

динамики и уменьшения размеров

лоханки.

При наличии странгуляционного

стеноза в лоханочно-мочеточнико-

вом сегменте возможны два вида

реконструкции пиелоуретерального

сегмента: резекция стенозированно-

го участка и антевазальный прямой

пиелоуретероанастомоз „конец в ко-

нец" (операция Андерсена —Хайнса)

или косой антевазальный пиелоуре-

тральный анастомоз, когда косо

срезанную лоханку сшивают с про-

дольно рассеченным через стенози-

рованный участок мочеточником,

начиная его разрез от здоровых тка-

ней. К последней операции прибе-

гают в случаях значительной ши-

рины стенозированной зоны моче-

точника, когда резекция грозит его

укорочением и натяжением анасто-

моза. Как в первом, так и во вто-

ром случае анастомоз лучше на-

кладывать на шине и обязательно

дренировать лоханку. Для анасто-

моза рекомендуем дексон или хро-

мированный кетгут

/о —

/о на

атравматической игле.

Большие трудности представляет

реконструкция лоханочно-мочеточ-

никового сегмента при сужении

верхней трети мочеточника на боль-

шом протяжении. Я. Кучера (1966)

предложил метод замещения сужен-

ной части мочеточника лоскутом из

нижней половины лоханки. Для это-

го производят широкую мобилиза-

цию лоханки и рассекают ее косо

сверху вниз в направлении к устью

лоханки на

/4 ее ширины. Мочеточ-

ник отсекают у самой лоханки. От-

верстие в лоханке зашивают 4 — 5

стежками хромированным кетгутом

через все слои лоханки. Нижний

сегмент рассеченной лоханки оття-

гивают книзу и с его просветом

„бок в бок" сшивают мочеточник.

Остальную часть раскрытой лохан-

ки зашивают наглухо. Метод при-

меним только при больших экстра-

ренальных лоханках. Дренирование

лоханки обязательно.

Эффективность операции по лю-

бому методу зависит не только от

правильного выбора способа рекон-

струкции лоханочно-мочеточниково-

го сегмента, но и от отдельных ее

этапов. Их нельзя назвать второсте-

пенными, ибо иногда от них зависит

исход операции. Весьма важно пра-

вильно определить роль трех мо-

ментов — дренирования почки, дли-

тельности шинирования мочеточни-

ка и дренирования послеоперацион-

ной раны.

На основании собственного опыта

мы пришли к выводу, что наружное

(нефростомия) или внутреннее

(стент) дренирование почки следует

считать обязательным завершаю-

щим этапом реконструкции лоха-

ночно-мочеточникового сегмента у

большинства больных. Нефросто-

мия является абсолютно показанной

в тех случаях, когда гидронефроз

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

осложнен пиелонефритом. Как бы

идеально ни был выполнен анасто-

моз между лоханкой, и мочеточни-

ком, в послеоперационном периоде

неизбежны отек области анастомоза

и нарушение перистальтики лоханки

и мочеточника. Эти два фактора

(механический и динамический) при-

водят к стазу мочи в почке. Нару-

шенный пассаж мочи и операцион-

ная травма могут активизировать

воспалительный процесс и привести

к апостематозному нефриту, ин-

фаркту почки, просачиванию мочи

через анастомоз в паранефральную

клетчатку и паранефриту. Любое из

этих осложнений не только ухуд-

шает результаты операции, но и мо-

жет вынудить произвести нефрэкто-

мию, т. е. свести на нет даже

идеально выполненную органосо-

храняющую операцию.

Особенности послеоперационного

ведения. Дренировать почку следует

на 3 — 4 недели путем прямой пиело-

нефростомии. Катетеризация моче-

точника через лоханку и нефростому

(шинирование) показана в сомни-

тельных случаях нового анастомоза.

Шину оставляют на 25 — 30 дней.

Дренирование паранефральной клет-

чатки на 2 — 3 сут резиново-мар-

левым или целлофаново-марлевым

тампоном мы считаем обяза-

тельным, видя в этом профилактику

паранефральной гематомы или мо-

чевого затека.

В тех случаях, когда проходи-

мость анастомоза недостаточна,

а пришло время удалять нефросто-

му, в последнее время мы исполь-

зуем внутренний подвесной катетер

(стент). Он может быть оставлен на

продолжительный срок — до полно-

го восстановления тонуса и динами-

ки лоханки, избавляет больного от

нефростомы и мочеприемника, воз-

вращает больного к труду.

Результаты и прогноз. Несмотря

на, казалось бы, хорошо разрабо-

танные показания к операции, а так-

же успешное лечение возможных ос-

ложнений, результаты оперативного

восстановления проходимости лоха-

ночно-мочеточникового Сегмента по-

уа еще остаются весьма скромны-

ми и могут быть оценены лишь как

удовлетворительные.

1.6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И

ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

1.6.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый пиелонефрит — острое ин-

фекционно-воспалительное заболе-

вание почки с поражением чашек,

лоханки, паренхимы и стромы. За-

болевание, как правило, односто-

роннее, вызывается попаданием па-

тогенной инфекции в почку, чаще

всего — гематогенным путем. Наи-

болеелажньш патогенетический фак-

тор — нарушение оттока мочи из

почки, влекущее за собой изменения

почечной гемодинамики. Без пред-

шествующего нарушения уродина-

мики и кровообращения в почке

острый пиелонефрит может быть

вызван особо патогенной инфек-

цией — плазмокоагулирующим ста-

филококком, при котором быстро

развиваются наиболее тяжелые

формы заболевания: апостематоз-

ный (гнойничковый) нефрит и кар-

бункулы почки.

Острый пиелонефрит — одно из

частых хирургических заболеваний

почки. Он у_словно делится на пер-

вичный, или необструктивный (без

предшествовавшего заболевания по-

чки или мочеполовых органов),'

и вторичный, или обструктивный

(развивающийся на почве другого

урологического или неурологического

заболевания, нарушающего отток

мочи из почки). В клиническом тече-

нии острого пиелонефрита разли-

чают серозную и гнойную стадии,

последняя при отсутствии надлежа-

ЬОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

щего лечения дает развитие апосте-

матозного пиелонефрита и карбун-

кулов почки.

Диагностика

острого пиелонефрита

обычно нетрудна, основывается на

клинических признаках заболевания

(боли в области почки, высокая

температура тела, ознобы, болез-

ненность, увеличение и напряжение

почки при пальпации, положи-

тельный симптом Пастернацкого),

данных лабораторных исследований

(изменения воспалительного харак-

тера в крови и в моче), экскретор-

ной урографии и изотопной рено-

графии (понижение или отсутствие

функции почки), изотопного скани-

рования или сцинтиграфии (диффуз-

ное очаговое понижение накопления

изотопа в почечной ткани). Наибо-

лее сложной задачей является опре-

деление стадии заболевания, т. е.

выявление гнойно-деструктивных

форм острого пиелонефрита (гной-

ничковый нефрит, карбункул почки).

Оно основывается на показателях

лейкоцитарной формулы крови (вы-

сокий лейкоцитоз, сдвиг влево), им-

мунологического исследования кро-

ви, наличии очаговых изменений

в почке по данным сцинтиграфии

и сканирования (изотопного и уль-

тразвукового).

Для карбункула

по-

чки характерна опухолеподобная де-

формация чашечно-лоханочной си-

стемы при урографии или пиелогра-

фии. От стадии острого пиелоне-

фрита зависит выбор метода его

лечения — консервативного или опе-

ративного.

Показания к оперативному лече-

нию.

Вторичный (обструк-

тивный) острый пиелоне-

фрит в любой стадии, если

восстановление оттока мочи из поч-

ки не может быть обеспечено ни

консервативными (положение ,,на

здоровом" боку при остром пиело-

нефрите беременных), ни инструмен-

тальными (катетеризация мочеточ-

ника и лоханки при камнях, при

сдавлении мочеточника опухолью,

исходящей из половых или других

органов, либо другими процессами,

пункционная нефропиелостомия при

гидронефрозе) методами. Л^зависи-

мости от стадии пиелонефрита опе-

ративное лечение может быть на-

правлено либо на причину наруше-

ния уродинамики — удаление камня

или другого препятствия к оттоку

мочи (в серозной или начальной

гнойной стадии), либо на дрениро-

вание почки, ее декапсуляцию,

вскрытие гнойников, а при тоталь-

ном поражении — удаление почки (в

гнойно-деструктивной стадии).

Первичный (необструк-

тивный) острый пиелонеф-

рит в гнойно- деструктив-

ной стадии. Вмешательство все-

гда направлено на почку: декапсу-

ляция, вскрытие гнойников, рас-

сечение или иссечение карбункулов,

при тотальном поражении — нефрэк-

томия.

Относительное значение имеют

длительность заболевания и эффект

от консервативной терапии. Дри те-

чении острого пиелонефрита" более

3 сут и безуспешности консерватив-

ного лечения показания к хирурги-

ческому вмешательству усугубляют-

ся. Помимо данных специальных ме-

тодов исследования, указывающих

на гнойно-деструктивную стадию

острого пиелонефрита, важное зна-

чение в определении показаний

к оперативному лечению имеют

клинические проявления, свидетель-

ствующие о бактериемии и возмож-

ности развития бактериемического

шока (ознобы, тенденция к сниже-

нию артериального давления), и ин-

токсикации (общая слабость, отсут-

ствие аппетита, адинамия, рвота,

анемизация и др.).

При операциях в поздних стадиях

острого обструктивного пиелоне-

фрита после выполнения жизненно

необходимого оперативного органо-

сохраняющего пособия (декапсуля-

ция почки, дренирование ее, вскры-

тие гнойников) обструкцию устра-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

няют только в том случае, если это

не удлиняет и не утяжеляет вмеша-

тельства (например, удаление камня

из лоханки при ее дренировании или

из верхней легко доступной трети

мочеточника). В противном случае

удаление камня или другого препят-

ствия к оттоку мочи производится

в последующем, вторым этапом, по-

сле выведения пациента из тяжелого

септического состояния.

Противопоказания. При гнойно-

деструктивной* стадии острого пие-

лонефрита, как первичного, так

и вторичного, при которой хирурги-

ческое вмешательство становится

жизненно необходимым, противопо-

казаниями могут служить лишь тя-

желейшие общесоматические забо-

левания и поражения жизненно важ-

ных органов (декомпенсирован-

ный диабет, свежий инфаркт мио-

карда, сердечно-сосудистая недос-

таточность III степени и т. п.), опре-

деляющие самый высокий опера-

ционный и анестезиологический риск

вмешательства и делающие его не-

совместимым с жизнью пациента.

В. этих случаях необходима макси-

мально быстрая и в полном объеме

предоперационная подготовка с од-

новременной интенсивной анти-

бактериальной терапией и попытка-

ми дренировать мочевые пути ин-

струментальным путем (катетериза-

ция или стентирование мочеточника

и лоханки, чрескожная пункционная

нефропиелостомия).

При остром обструктивном пие-

лонефрите в серозной и начальной

гнойной стадии при отсутствии ви-

тальных показаний к операции про-

тивопоказаниями могут быть раз-

нообразные тяжелые интеркур-

рентные заболевания, требующие

предоперационной подготовки. В пе-

риод такой подготовки возмож-

но интенсивное консервативное ле-

чение острого пиелонефрита, но

только в условиях восстановленного

оттока мочи инструментальными

методами (катетеризация, стентиро-

вание лоханки, чрескожная нефро-

пиелостомия). Нефрэктомия при апо-

стематозном нефрите й карбункулах

почки, даже в случае тотального по-

ражения почки, противопоказана

в случае отсутствия или тяжелого

поражения противоположной почки.

Однако при полном отсутствии

жизнеспособности почечной ткани

и невозможности вскрыть или ис-

сечь крупные очаги гнойно-некроти-

ческого процесса почка должна

быть удалена как источник тяжело-

го сепсиса с последующим примене-

нием гемодиализа и при показа-

ниях — пересадки почки.

Особенности предоперационной

подготовки. В начальных стадиях

острого пиелонефрита особой пред-

операционной подготовки не тре-

буется. При остром пиелонефрите

в гнойно-деструктивной стадии (апо-

стематозный нефрит, карбункул поч-

ки) предоперационная подготовка

желательна в связи с общей ин-

токсикацией, особенно у пациентов

пожилого и старческого возраста,

однако в связи с неотложным харак-

тером оперативного вмешательства

на подготовку может быть отведено

лишь несколько часов (одновремен-

но и параллельно с экстренным обс-

ледованием). За это время должны

быть начаты интенсивная антибак-

териальная терапия (антибиотики

широкого спектра действия, сульфа-

ниламиды и др.), инфузия препара-

тов и растворов дезинтоксикацион-

ного действия (полиглюкин, гемо-

дез, растворы глюкозы и хлорида

натрия и т. п.), введение сердечно-

сосудистых средств. При неудовле-

творительном качестве подкожных

вен конечностей устанавливают со-

судистый катетер в одной из

крупных вен (путем чрескожной

пункции подключичной вены, вене-

секции), с которым пациента берут

на операционный стол (чтобы уста-

новка катетера на операционном

столе не приводила к откладыванию

начала операции).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Специальной предоперационной

подготовки требуют больные

острым гнойным пиелонефритом,

осложнившимся бактериемическим

шоком. При последнем до начала

операции необходимо провести ряд

мероприятий, направленных на

подъем и стабилизацию артериаль-

ного давления (гипертензивные ле-

карственные средства, в том числе

кортикостероидные препараты, вну-

тривенные инфузии полиглюкина

и других осмотически активных рас-

творов, гемотрансфузии, интенсив-

ная сердечно-сосудистая терапия).

Методы оперативного лечения. Как

видно из вышеизложенного,

операции, выполняемые по поводу

острого пиелонефрита, могут быть

разделены на 2 основные группы:

1) операции, направленные на устра-

нение препятствия к оттоку мочи

при обструктивном пиелонефрите

(удаление камня и пр.); 2) операции,

выполняемые на самой почке по по-

воду гнойно-деструктивного процес-

са в ней.

Операциями, относящимися к пер-

вой группе, являются удаление кам-

ня из мочеточника или почечной ло-

ханки; резекция мочеточника с уре-

тероцистоанастомозом при стрикту-

ре околопузырного отдела мочеточ-

ника ; уретерокутанеостомия при

сдавлении тазовых отделов моче-

точников опухолью, исходящей из

половых органов, прямой кишки,

мочевого пузыря и т. п. Операции

этой группы по технике выполнения

не отличаются от подобных опера-

ций, выполняемых у больных без

острого пиелонефрита по поводу ос-

новного заболевания (камень, стрик-

тура мочеточника, опухоль мочево-

го пузыря и пр.), и поэтому будут

описаны не здесь, а в разделах, по-

священных соответствующим забо-

леваниям.

К операциям второй группы отно-

сятся декапсуляция почки, вскрытие

гнойников, рассечение или иссечение

карбункулов почки, нефростомия,

нефрэктомия. Они имеют при

остром гнойно-деструктивном пие-

лонефрите существенные особенно-

сти, а часть из них (вскрытие

или иссечение гнойно-деструктивных

очагов) выполняется только при

нем, в связи с чем они будут опи-

саны в данном разделе.

Техника оперативных вмеша-

тельств. Доступ к почке при

остром пиелонефрите, как правило,

обычный (люмботомия по Федоро-

ву). В связи с необходимостью вы-

деления и декапсуляции всей почки

доступ должен быть достаточно ши-

роким (разрез не менее 20 см по

длине), а ввиду целесообразности

хорошего дренирования послеопера-

ционной раны люмботомия должна

быть выполнена с рассечением всех

мышечных слоев, но не межмы-

шечным доступом (разрез «в клет-

ку»), который затрудняет эвакуацию

раневого отделяемого по тампонам

и дренажным трубкам. При высо-

ком расположении почки может

быть использована люмботомия по

Нагамацу (с сегментарной резек-

цией XI и XII ребер) или межре-

берный доступ (задняя часть разреза

проходит в одиннадцатом меж-

реберье). Трансперитонеальный и

трансплевральный подходы к поч-

ке при остром пиелонефрите неже-

лательны ввиду опасности инфици-

рования брюшной и плевральной

полостей.

Выделение почки из окру-

жающей жировой клетчатки, кото-

рая может быть отечна и инфиль-

трирована, лучше производить

острым путем (скальпелем, ножни-

цами), что уменьшает травматиза-

цию воспаленного органа. Выделе-

ние почки бывает затруднено из-за

окружающего воспалительно-спаеч-

ного процесса (перинефрит, паране-

фрит). Необходимо выделение всей

почки, включая верхний ее сегмент,

так как гнойно-деструктивные очаги

могут отсутствовать в нижнем

и среднем сегментах почки, но лока-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

27. Декапсупяция почки.

а — рассечение фиброзной капсупы; 6 — отслоение

фиброзной капсупы почки от ее паренхимы; в — снятие

капсулы с почки.

лизоваться в верхнем ее сегменте.

Особенно часто это бывает при кар-

бункуле почки. По этой же причине

декапсуляция почки, т. е. снятие

с нее фиброзной капсулы, также

должна быть выполнена на протя-

жении всех трех почечных сегмен-

тов.

Декапсуляция почки при

гнойно-деструктивном остром пие-

лонефрите преследует две цели:

уменьшение «напряжения» в почеч-

ной ткани, которое возникает вслед-

ствие отечности и усиленного крове-

наполнения ее под не поддающейся

растяжению фиброзной капсулой,

и выявление гнойно-деструктивных

очагов (апостемы, небольшие кар-

бункулы), которые при осмотре по-

чки с неснятой фиброзной капсулой

могут быть не видны, особенно при

реактивном воспалении фиброзной

капсулы с ее утолщением (острый

перинефрит).

При декапсуляции почки произво-

дят осторожное рассечение фиброз-

ной капсулы скальпелем в нижнем

сегменте почки по выпуклому ее

краю (рис. 27, а). Необходимо осте-

регаться одновременного рассечения

почечной ткани под капсулой, что

в условиях обильного кровенаполне-

ния воспаленной почки чревато

сильным кровотечением. После рас-

сечения фиброзной капсулы на про-

тяжении 2 — 3 см металлическим за-

жимом типа «москит» с изогнутым

и суженным концом отделяют края

капсулы от подлежащей почечной

ткани, продвигая зажим под капсулу

и раздвигая одновременно его бран-

ши (рис. 27, б). Отделенный участок

капсулы вновь рассекают (ножница-

ми) вдоль длинной оси почки по на-

правлению к верхнему полюсу. По-

сле отделения фиброзной капсулы

от почечной ткани от нижнего ее по-

люса до верхнего по «ребру» почки

края образовавшихся лоскутов кап-

сулы захватывают зажимами и

осторожно снимают, как бы стя-

гивают с почки по направлению к ее