Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

АНОМАПИИ ПОЧЕК

и пальпаторно. Характерно, что при

этом околопочечная клетчатка вы-

глядит обычно, не имеет патологи-

чески расширенных вен и очень

редко интимно спаяна со стенкой

кисты. Последнее обстоятельство

нужно иметь в виду, чтобы случай-

но не вскрыть стенку кисты при ос-

вобождении ее от окружающего па-

ранефрального жира. Выделив ки-

сту, ее пунктируют и аспирируют

содержимое (рис. 8, а), которое по-

сылают на исследование, в случае

необходимости — экстренное. По

мере того, как киста во время аспи-

рации ее содержимого уменьшается,

спадаются ее стенки. В этот момент

двумя зажимами («москитами»)

стенку кисты фиксируют по обеим

сторонам введенной иглы (рис. 8,6).

Это позволяет облегчить последую-

щий этап операции. В противном

случае подвижная часть стенки

кисты «присасывается» в конце ас-

пирации к фиксированной, под кото-

рой нередко находится масса мел-

ких сосудов — чаще всего вен парен-

химы почки. Они могут быть трав-

мированы в момент иссечения стен-

ки кисты.

Свободную часть стенки кисты

иссекают ножницами (рис. 8, в) или

электроножом для профилактики

кровотечения из мелких сосудов, пи-

тающих стенку кисты и исходящих

из паренхимы почки. Если таких со-

судов много, то наиболее крупные

из них предварительно пережимают,

а затем прошивают и перевязывают

кетгутом 3/0. Стенку кисты следует

иссекать по краю паренхимы. Край

ее следует обшить непрерывным

швом. Не следует сближать швами

края паренхимы друг с другом.

Обычно края паренхимы проши-

вают кетгутом 3/0. В полость кисты

укладывают паранефральный жир,

который можно фиксировать

к краям паренхимы 4 — 5 швами

(рис. 8, г).

Особые трудности возникают при

интрапаренхимной кисте почки.

В этом случае кисту пунктируют

в истонченном участке паренхимы

и эвакуируют часть ее содержимого.

Затем в наиболее бессосудистом ис-

тонченном участке паренхимы про-

изводят ее иссечение в виде элипсо-

видного «окна». Края паренхимы

прошивают кетгутом 3/0 или 2/0

в зависимости от ее толщины. По-

лость кисты тампонируют околопо-

чечным жиром, вводя его в виде

«лоскута на ножке» через окно

в паренхиме.

При кисте больших размеров, ге-

моррагическом характере ее содер-

жимого, толстом слое паренхимы

над кистой предварительно выде-

ляют почечную артерию, которую

пережимают для предупреждения

кровотечения.

Выделение окололоханочной кис-

ты — сложный этап операции. Та-

кая киста располагается обычно в

воротах почки. На ее поверхности

распластаны ветви почечной вены,

а нередко и артерии. Кроме того,

стенка кисты интимно спаяна с ло-

ханкой. Известны случаи, когда ки-

ста располагалась непосредственно

под почечной губой. Таким обра-

зом, реальная опасность этого этапа

операции — в ранении сосудов и по-

чечной лоханки. Профилактикой

этих осложнений является необходи-

мость идеального контроля за топо-

графоанатомическим состоянием

операционного поля. Следует внача-

ле выделить почку в зоне лоханки

и верхней трети мочеточника сзади,

затем снизу и только после этого

очень осторожно спереди (рис. 9).

Ретрактором осторожно приподни-

мают почечную губу, выделяя кисту

в участках, свободных от сосудов

почечной ножки. Следует стараться

не вскрывать кисту, так как это

облегчает выделение лоханки и со-

судов. Когда это невозможно, аспи-

рируют часть жидкости, стенку

кисты берут зажимом типа «мо-

скит», вскрывают, удаляют всю

жидкость и свободные стенки кисты,

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

8. Пункция (а) и иссечение (б—д) кисты почки.

Объяснение в тексте.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

не фиксированные к сосудам и ло-

ханке. Внутреннюю поверхность

кисты обрабатывают спиртом. Рану

дренируют целлофаново-марлевым

тампоном, а при оставлении значи-

тельной части стенок кисты — и ре-

зиновой трубкой. Последнее необхо-

димо на случай возможности обиль-

ного серозно-лимфатического отде-

ляемого в послеоперационном пе-

риоде.

При мультилокулярной кисте по-

чки, когда сохранена значительная

часть паренхимы, выполняют иссе-

чение кисты без повреждения почеч-

ной паренхимы.

Показаниями для нефрэктомии

при простых кистах почек являются

гигантские кисты, приведшие к по-

чти полной атрофии паренхимы по-

чки, и малигнизация стенки кисты.

Особенности послеоперационного

ведения заключаются в контроле за

дренажными трубками или целлофа-

ново-марлевыми тампонами, ко-

торые всегда оставляют в ране. По-

следние удаляют на 2 —3-й сутки,

как и дренажную трубку, если по

ней нет отделяемого.

Возможные осложнения и их про-

филактика. При иссечении сво-

бодных стенок простой солитарной

кисты почки возможно кровотечение

из сосудов паренхимы, питающих

стенку кисты. Профилактика этого

осложнения заключается в тщатель-

ном дотировании сосудов, примене-

нии при иссечении стенок кисты

электроножа. При выделении около-

почечной кисты возможно ранение

лоханки, лоханочно-мочеточниково-

го сегмента и ветвей крупных сосу-

дов почечной ножки. Профилактика

заключается в тщательном плано-

мерном выделении кисты и в случае

опасности — в иссечении только до-

ступных ее стенок.

Результаты оперативного лече-

ния хорошие. Прогноз благо-

приятный.

Мультикистозная почка — вро-

жденная аномалия развития, при ко-

9. Выделение и удаление парапепьвикапьной

кисты.

торой паренхима полностью заме-

щена кистами разнообразной

формы и размеров. Обычно процесс

односторонний. Двустороннее пора-

жение несовместимо с жизнью.

Мультикистозная почка — порок

эмбриогенеза, является следствием

неполного и неправильного слияния

секреторного и экскреторного отде-

лов почки. При этом может отсут-

ствовать экскреторный аппарат по-

чки и развивается только секре-

торный. Продуцируемая моча ска-

пливается в нефронах, приводя

к возникновению кистозных образо-

ваний.

Известны два вида расположения

мочеточника мультикистозной по-

чки: 1) мочеточник истончен и слепо

заканчивается, не впадая в мочевой

пузырь (устье его при цистоскопии

не выявляется); 2) мочеточник впа-

дает в мочевой пузырь, и устье его

на обычном месте определяется при

цистоскопии, но он слепо заканчи-

вается у лоханки. Могут наблюдать-

ся случаи полного отсутствия моче-

точника, а на месте сосудистой

ножки почки определяют в этом

случае несколько мелких сосудов.

В клинической практике основны-

ми симптомами являются тупая

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

боль в пояснице и пальпируемая

опухоль. Изменения в анализах мо-

чи отсутствуют или незначительны.

При цистоскопии устье мочеточника

со стороны поражения не обнаружи-

вается или из него не выделяется

индигокармин. В последнем случае

на ретроградной уретерограмме мо-

четочник не соединяется с лоханкой.

По данным экскреторной урографии

и изотопных методов исследования,

функция почки отсутствует. Ультра-

звуковое сканирование и аортогра-

фия подтверждают окончательный

диагноз.

Лечение всегда оперативное — не-

фроуретерэктомия. Особенностью

операции являются трудности при

обнаружении мочеточника, удаление

которого обязательно, если он за-

канчивается слепо, не впадая в мо-

чевой пузырь.

Результаты операции и прогноз

вполне благоприятные.

Поликистоз почек — врожденная

двусторонняя аномалия с прогресси-

рующим течением, рано или поздно

приводящая к почечной недостаточ-

ности. Считают, что поликистоз по-

чек у взрослых имеет место в соот-

ношении 1 : 350 -г 400 аутопсий и

1 : 150 -т- 200 стационарных урологи-

ческих больных [Джавад-Заде М. Д.,

Шимкус Э. М., 1977]

Симптоматика и клиническое те-

чение характеризуются общими и

местными симптомами, зависящи-

ми от размеров почек, находящихся

в них кист, присоединившихся ос-

ложнений в виде пиелонефрита, не-

фрогенной артериальной гипертен-

зии, ХПН и т. д. Такими симптома-

ми являются: быстрая утомляе-

мость, головные боли, тупые боли

в пояснице и подреберье, пальпи-

руемые в этой области бугристые

образования, артериальная гипер-

тензия, жажда, полиурия, микро-

и макрогематурия в результате по-

чечной венной гипертензии и т. д.

Постепенное нарастание ХПН при-

водит к тому, что больные долгое

время находятся в латентной ее ста-

дии. Переход к интермиттирую-

щей — нередко происходит быстро

на фоне снижения адаптационных

возможностей организма.

Диагностика поликистоза почек

при больших пальпируемых почках

нетрудна. В основе распознавания

этого заболевания находятся данные

анамнеза, результаты пальпации,

эхосканирования, экскреторной уро-

графии, почечной ангиографии

и компьютерной аксиллярной томо-

графии.

Лечение большинства больных по-

ликистозом почек консервативное.

Операция используется по опреде-

ленным показаниям. В настоящее

время считают целесообразным при

терминальной стадии ХПН вслед-

ствие поликистоза почек применять

систематический гемодиализ с по-

следующей пересадкой почки и по-

очередной билатеральной нефрэкто-

мией.

Показания к операции могут быть

связаны с заболеваниями полики-

стозной почки (травматический раз-

рыв, туберкулез, опухоль, камни по-

ликистозной почки) или вызваны

самим поликистозом (нарушение

пассажа мочи и упорные боли, на-

гноение кист, артериальная гипер-

тензия, форникальное кровотечение,

быстрое нарастание ХПН, вызван-

ное большого размера кистой или

кистами, сдавливающими мочеточ-

ник, сосуды Почечной ножки, остат-

ки функционирующей паренхимы).

Противопоказания к операции при

поликистозе почек: пожилой и стар-

ческий возраст больных, тяжелые

интеркуррентные заболевания и

ХПН в терминальной стадии.

Виды операций при поликистозе

почек зависят от того, по поводу че-

го предпринято вмешательство. Ес-

ли по поводу заболеваний полики-

стозной почки, — то от вида пораже-

ния: от пиелолитотомии и резекции

почки до нефрэктомии, например

при тяжелой травме или опухоли

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

почки. Такие операции имеют при

поликистозе почек свои особенно-

сти, связанные с трудностями под-

хода к сосудам почечной ножки, ло-

ханке и даже к мочеточнику, пре-

имущественно при почках больших

размеров.

Эти особенности учитывают при

выборе оперативного доступа. Осу-

ществляют поясничный разрез до-

статочной длины. При пиелолитото-

мии целесообразно выделять почеч-

ную лоханку сзади, а если это

невыполнимо или трудно, то снизу,

освободив и приподняв нижний сег-

мент почки. В этом случае легко на-

ходят мочеточник и по нему дости-

гают лоханки. При необходимости

дренирования поликистозной почки

предпочтение отдают нефростомии,

так как чаще всего при поликистозе

почки лоханка внутрипочечного ти-

па. При выполнении нефрэктомии

почку выделяют снизу, поднимают

освобожденную ее часть кверху

и выходят на нижнюю полую вену

справа или аорту слева. Затем, под-

нимаясь по этим сосудам, дости-

гают сосудов почечной ножки, после

перевязки которых продолжают вы-

деление верхней половины почки.

Другие операции направлены не-

посредственно на кисты почек: иг-

нипунктура и иссечение свободных

стенок больших кист.

Впервые игнипунктуру предложил

и выполнил Rovsing (1911). С тех

пор эта операция применяется как

декомпрессионная, когда обследова-

ние позволяет выявить большие

кисты почек, особенно в области во-

рот почки. Эту операцию обычно

выполняют в латентной и компенси-

рованной стадиях ХПН, значитель-

но реже — в интермиттирующей.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз. В качестве предоперацион-

ной подготовки проводят антибак-

териальную, гипотензивную, дезин-

токсикационную терапию и т. д.

Техника операции. Люмботомия

по Федорову. После вскрытия поза-

дипочечной фасции выделяют почку,

находят и пунктируют большие

кисты (рис. 10), эвакуируют содер-

жимое и иссекают свободные их

стенки. Тщательный гемостаз. 2 или

3 целлофаново-марлевых тампона

к местам иссечения кист. Рану по-

слойно ушивают до тампонов. В по-

слеоперационном периоде продол-

жают проводимую до операции те-

рапию. Тампоны поочередно уда-

ляют в течение 3 — 5 дней после

операции, заменяя их при необходи-

мости на резиновые выпускники до

окончания выделений по раневым

каналам отделяемого кист.

Оментореваскуляризация в по-

следнее время не применяется из-за

своей малой эффективности.

Осложнения и их профилактика.

Наиболее опасным осложнением

является затек отделяемого кист

и образование абсцесса, что пред-

упреждается правильным дрениро-

ванием раны. Наиболее часто это

осложнение имеет место, когда вы-

полняют иссечение стенок кист по

поводу воспаления кист с нагное-

нием их содержимого. В данном

случае во время операции необходи-

мо тщательно соблюдать правила

предупреждения инфицирования

окружающих тканей — применение

отсоса, промывание антисептически-

ми растворами и т. д.

Другое осложнение — ОПН или

обострение ХПН. Профилактикой

этого осложнения является необхо-

димость оперировать только

с одной стороны. В случае необхо-

димости вторую почку оперируют

через 3 — 6 мес. Нередко имеет ме-

сто кровотечение при иссечении сте-

нок кист, что является следствием

повреждения сосудов, сдавливаемых

кистами. Кровотечение особенно

опасно, когда хирург, увлекаясь, ис-

секает стенки глубоко располо-

женных кист. В этом случае можно

повредить форникс и располо-

женные в нем вены. Профилактикой

этого осложнения являются осто-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

10.

Игнипунктура при попикистозе почки.

11. Вылущение дермоидной кисты почки.

рожное на глаз пунктирование

и вскрытие кисты без иссечения сте-

нок при глубоком ее расположении.

Результаты оперативного лече-

ния и прогноз. Ближайшие резуль-

таты обычно благоприятны, если

операцию выполняют в латентной

и компенсированной стадиях ХПН.

Отдаленные результаты мало уте-

шительные. Прогноз во многом за-

висит от времени прогрессирования

ХПН. Если это происходит в возра-

сте 30 — 40 лет, то ХПН быстро при-

водит к необходимости использова-

ния для лечения гемодиализа

и трансплантации почки.

Губчатая почка — кистозное пора-

жение почечных пирамид. Термин

«губчатая почка» предложил Lenar-

duzzi (1939). Заболевание встречает-

ся редко. Клинические особенности

губчатой почки заключаются в от-

носительно длительном периоде ла-

тентного бессимптомного течения.

Заболевание преимущественно дву-

стороннее, но может быть и одно-

сторонним, часто осложняется пие-

лонефритом и мочекаменной бо-

лезнью с локализацией камней

в кистах. В этих случаях появляется

симптоматика (боль в пояснице, ге-

матурия, пиурия). Диагностика губ-

чатой почки основывается на

данных рентгенологического обсле-

дования. На обзорной урограмме

видны множественные тени мелких

конкрементов в медуллярном веще-

стве почки типа обызвествления. На

экскреторных урограммах в зоне по-

чечных пирамид обнаруживают

большое число мелких полостей,

диаметром не более 3 — 4 мм, на-

поминающих картину пор губки (от-

сюда название аномалии).

Лечение, как правило, консерва-

тивное. Операцию предпринимают

лишь в осложненных случаях (ок-

клюзия конкрементами мочеточни-

ка, острый пиелонефрит).

Дермоидная киста почки возникает

в результате нарушенного эмбриоге-

неза; наблюдается очень редко.

Диагностика трудна и основы-

вается на данных тех видов исследо-

вания, которые применяются в рас-

познавании опухоли или кисты по-

чки. Заподозрить дермоидную кисту

почки можно, основываясь на сле-

дующих данных: отсутствие призна-

ков интоксикации и доброкачествен-

ное клиническое течение, обызвест-

вления в зоне новообразования. на

обзорной урограмме, сдавление

и смещение чашки без признаков их

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ампутации на экскреторной уро-

грамме или ретроградной пиело-

грамме, картина, типичная для

кисты или бессосудистой опухоли на

почечной артериограмме, плотная

капсула и неоднородная структура

по данным компьютерной томогра-

фии.

Лечение оперативное — нефрэкто-

мия; резекция почки или вылущение

кисты при достаточном количестве

функционирующей паренхимы (рис.

11).

Исход лечения и прогноз заболева-

ния благоприятные.

1.3.ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Повреждение почек может быть

закрытым и открытым, изолиро-

ванным или сочетаться с поврежде-

ниями других органов брюшной по-

лости или грудной клетки.

Закрытые повреждения почки.

Классификация закрытых травм по-

чек. К первой группе повреждений

относятся повреждения жировой

и фиброзной капсулы почки с обра-

зованием гематомы, чаще в виде

имбибиции жировой капсулы почки

кровью.

Вторая группа характеризуется

подкапсульными разрывами парен-

химы, не проникающими в чашки

и лоханку, но сопровождающимися

подкапсульными гематомами, мно-

жественными кровоизлияниями в

местах разрыва паренхимы почки

с возможным образованием ми-

кроинфарктов.

Третью группу составляют разры-

вы фиброзной капсулы и паренхимы

почки, проникающие в лоханку

и приводящие к значительному кро-

вотечению и урогематоме.

Четвертая группа характеризуется

повреждением почечной ножки

вплоть до отрыва почки.

Пятая группа повреждений заклю-

чается в размозжении почки.

Такая классификация травматиче-

ских повреждений почки по их тяже-

сти не является совершенной, но

удобна для практического использо-

вания. Следует напомнить, что при

травме поясничной области может

наблюдаться ушиб почки, при кото-

ром отсутствуют клинические и

морфологические признаки ее раз-

рыва, однако при микроскопическом

исследовании могут быть выявлены

кровоизлияния в ее паренхиме.

Диагностика травмы почки и

классифицирование группы повреж-

дения основываются на клиниче-

ской картине с учетом механизма

травмы, общего состояния больно-

го, локализации болей, пальпатор-

ном выявлении урогематомы, деста-

билизации гемодинамических пока-

зателей. Макрогематурия не являет-

ся показателем тяжести поврежде-

ния почки. Ведущими диагностиче-

скими методами являются экскре-

торная урография, радиоизотопная

сцинтиграфия, ультразвуковое ска-

нирование или компьютерная томо-

графия. При невозможности их вы-

полнения допустимо прибегнуть

к ретроградной уретеропиелогра-

фии, информативность которой ча-

сто оказывается недостаточной. Вы-

сокую информативность в сложных

для диагностики случаях имеет ан-

гиографическое исследование почек.

Целью исследований являются

установление степени повреждения

почки (затекание контрастного ве-

щества за контуры почки, отсут-

ствие контуров поясничной мышцы

на стороне травмы, оттеснение мо-

четочника медиально образовавшей-

ся гематомой, дефекты чашек и ло-

ханки почки и т. д.), определение

функционального состояния контра-

латеральной почки.

Косвенными признаками наличия

урогематомы могут быть повыше-

ние лейкоцитоза, температуры тела,

содержания мочевины в сыворотке

крови при их определении в дина-

мике.

Одновременно проводятся необ-

ходимые диагностические мероприя-

тия для выяснения сочетанного по-

вреждения других органов.

Нередко диагностические меро-

приятия осуществляются на фоне

реанимационных мероприятий, вы-

ведения больного из шока, стабили-

зации гемодинамики, подготовки

к предстоящей операции.

Абсолютными показаниями для

экстренной операции являются

травмы, сопровождающиеся повре-

ждениями почки третьей, четвертой

и пятой групп. Вопрос об оператив-

ном лечении повреждений первых

двух групп решается индивидуально

в зависимости от размеров гема-

томы в паранефральной клетчатке

или состояния почки при субкапсу-

лярном разрыве. В сомнительных

случаях методом выбора должна

быть ревизия почки. Необходимость

такого подхода диктуется большим

количеством серьезных осложнений

при консервативном лечении повре-

ждений почки, среди которых пиело-

нефрит, мочекаменная болезнь, ар-

териальная гипертензия, нагноение

гематомы, инфаркт почки, вто-

ричные кровотечения и т. д. Ориен-

тация только на общее состояние

больного может привести к не-

оправданному промедлению с опе-

рацией в связи с временной компен-

сацией последствий разрыва почки

и продолжающегося кровотечения

за счет включения компенсаторных

механизмов. Определенное значение

имеет и тот факт, что успех ряда

органосохраняющих операций во

многом зависит от времени, про-

шедшего с момента травмы, в част-

ности при повреждении или сдавле-

нии почечной артерии и отрыве

почки, где максимально допу-

стимый срок ишемии не должен

превышать 30 мин.

Предоперационная подготовка

больного с травмой почки не отли-

чается какими-либо особенностями.

Она целиком зависит от тяжести

травмы, времени, которым распола-

гает врач из-за тяжести состояния

больного, необходимости примене-

ния дополнительных диагностиче-

ских методик и стабилизации гемо-

динамических показателей. При на-

личии показаний к оперативному

вмешательству это время необходи-

мо сократить до минимума, одновре-

менно проводя восполнение крово-

потери, выведение больного из шо-

ка и другие реанимационные меро-

приятия. Уже до операции целесо-

образно начинать компенсацию кро-

вопотери введением крови и крове-

заменителей, которое затем следует

продолжать во время операции

и после нее.

Обезболивание при оперативных

вмешательствах по поводу повре-

ждений почки должно быть только

общим. Предпочтительным являет-

ся эндотрахеальный наркоз с упра-

вляемым дыханием, который позво-

ляет добиться необходимой релакса-

ции и создает условия для выполне-

ния необходимой ревизии и соответ-

ствующей операции.

Необходимо, чтобы анестезиолог

непосредственно участвовал в под-

готовке больного к операции

с первых минут поступления его

в стационар. При этом усилия дол-

жны быть направлены не только

на стабилизацию гемодинамических

показателей и борьбу с шоком

и кровопотерей, но и на улучшение

функции других органов и систем

пострадавшего.

Техника операций. При изолиро-

ванной травме почки оптимальным

доступом является люмботомия.

При подозрении на сочетание

травмы почки с повреждением орга-

нов брюшной полости операцию на-

чинают с лапаротомии или выпол-

няют люмболапаротомию. При

подозрении на ранение или повре-

ждение органов грудной клетки, что

бывает относительно редко, можно

использовать торакофреникотомию

для ревизии органов грудной клетки

и последующего доступа к повре-

жденной почке.

Ни один метод диагностики не

дает достоверных данных для опре-

деления гарантированного объема

оперативного вмешательства. Боль-

ного следует предупредить о воз-

можной нефрэктомии.

Одной из

особенностей

операции

по поводу разрыва почки является

требование достаточного доступа,

позволяющего хорошо ориентиро-

ваться и манипулировать в ране.

Поэтому межмышечные доступы

противопоказаны. При изолирован-

ной травме почки следует выпол-

нять люмботомию по Федорову.

Разрез выполняют строго послойно.

Имбибиция мышц кровью косвенно

свидетельствует о распространенно-

сти и тяжести травмы. Она же

указывает на гематому в забрюшин-

ном пространстве (рис. 12). Очень

важным обстоятельством является

то, что гематома в паранефрии или

в забрюшинном пространстве до

определенной степени заключена

в замкнутые фасциальные простран-

ства, и поэтому ее внутреннее давле-

ние способствует сдавлению повре-

жденных сосудов и уменьшению или

остановке кровотечения. Именно

этим объясняется, казалось бы, не-

вероятный факт удачных операций

при повреждении крупных сосудов

почки, свободное кровотечение из

которых способно в считанные ми-

нуты привести пострадавшего к ги-

бели. После рассечения фасций да-

вление в гематоме резко уменьшает-

ся и кровотечение возобновляется.

Его интенсивность часто мешает

ориентировке в ране, ревизии почки,

вызывает излишнюю суетливость

хирурга. В то же время все этапы

остановки кровотечения должны вы-

полняться максимально быстро.

Изолированное повреж-

дение сосудов забрюшин-

ной клетчатки не представ-

ляет опасности для жизни. Поэто-

му после вскрытия поперечной мы-

шцы живота и фасции открывают

забрюшинное пространство и крюч-

ком ОТВОДЯТ ЬрюШИНу МСДИалйпи,

максимально обнажая позадипочеч-

ную фасцию. При обнаружении

пульсирующей гематомы в паране-

фрии и подозрении на повреждение

магистральных сосудов почки надо

быть готовым к пальцевому пережа-

тию брюшной аорты выше места

отхождения почечных артерий. По-

сле широкого вскрытия позадипо-

чечной фасции следует сразу же осу-

ществить временный гемостаз путем

пережатия почечных сосудов паль-

цами левой кисти. Только после

этого удаляют сгустки и обнажают

поверхность почки. Осушив почеч-

ное ложе, удалив жидкую кровь

и сгустки, удается на глаз выделить

почечную сосудистую ножку и нало-

жить на нее сосудистый зажим или

тонкий резиновый турникет, натяже-

ние которого приведет к временно-

му прекращению кровообращения

в почке (рис. 13). Только после это-

го удается тщательно удалить кро-

вяные сгустки. С большой осторож-

ностью удаляют сгустки из обнару-

женных ран почки, стараясь не

увеличить имеющиеся повреждения.

Торопливо и недостаточно тща-

тельно удаленные сгустки не позво-

ляют правильно оценить степень по-

вреждения и определить возмож-

ность органосохраняющей опера-

ции, что является основной причи-

ной необоснованного удаления по-

чки при такой несовершенной ее

ревизии.

Следует помнить, что безопасное

время ишемии почки не превышаеп

30 мин. Это обстоятельство требует

определенной быстроты ориентиро

вания и пользования прерывисто!

окклюзией, когда каждые 10—1:

мин зажим или турникет ослаб

ляют, используя это время дл:

определения наиболее интенсив»

кровоточащих сосудов.

Показанием

к удалению почк:

являются ее отрыв, размозженш

множественные разрывы паренхим!

или разрывы, проникающие в чашк

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

и лоханку и локализующиеся в сред-

ней ее части у ворот.

Нефрэктомия по этим показаниям

возможна только при наличии функ-

ционирующей контралатеральной

почки. Если до операции не было

возможности убедиться в наличии

и функциональной способности кон-

тралатеральной почки, то это осу-

ществляют на операционном столе.

Для этого вскрывают брюшную по-

лость и пальпаторно определяют

наличие и размеры почки с другой

стороны. Так как метод дает боль-

шой процент ошибок, необходимо

выполнить индигокарминовую про-

бу на операционном' столе. Внутри-

венно вводят 5 мл 0,4 % раствора

индигокармина и, пережав мочеточ-

ник поврежденной почки, следят за

выделением мочи по катетеру, вве-

денному в мочевой пузырь. Появле-

ние окрашенной индигокармином

мочи через 3 — 6 мин после внутри-

венного введения свидетельствует

об удовлетворительной функции

контралатеральной почки и прохо-

димости верхних мочевых путей.

При принятии решения о целесо-

образности и возможности удаления

поврежденной почки на ее мочеточ-

ник максимально ниже наклады-

вают зажим и над зажимом отсе-

кают. Культю обрабатывают йодом

и перевязывают кетгутом. На сосу-

дистую ножку почки накладывают

зажим Федорова. Почку отсекают

и удаляют (рис. 14). На сосудистую

почечную ножку ниже зажима на-

кладывают 2 — 3 лигатуры кетгутом

№ 6 — 8. Целесообразно одну лига-

туру наложить с прошиванием, что

исключит их возможную несостоя-

тельность, опасность которой повы-

шена в связи с реальной возмож-

ностью нагноения в паранефральной

12. Вскрытие забрюшинного пространства при

травме почки.

13. Временное пережатие сосудистой ножки

почки для ее ревизии.

14. Нефрэктомия при травме почки.