Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

воротам. Если капсула снимается

с трудом, то не следует форсиро-

вать ее натяжение во избежание по-

вреждения почечной ткани и разры-

ва капсулы; фиксированные к почке

участки капсулы отделяют от нее

с помощью вышеописанных движе-

ний металлическим зажимом или

острым путем (скальпелем, ножни-

цами). По снятии фиброзной кап-

сулы с почки вплоть до ее ворот

капсулу иссекают и удаляют. Возни-

кающее при декапсуляции умерен-

ное кровотечение из ткани почки

обычно быстро прекращается.

Нефропиелостомия (дре-

нирование лоханки через ткань по-

чки) выполняется в тех случаях, когда

нарушен отток мочи, т. е. при

обструктивном остром пиелонефри-

те. Если эта операция производится

в начальных стадиях процесса, когда

нет гнойно-деструктивных изменений

в почке и поэтому не требуется ее

декапсуляции, техника нефро-

пиелостомии не отличается от тако-

вой в других ситуациях (после уда-

ления множественных или коралло-

видных камней почки, при гидроне-

фротической трансформации и др.).

После вскрытия лоханки через нее

в одну из чашек проводят длинный

изогнутый металлический зажим

(типа Федорова или Сатинского) ли-

бо металлический зонд (типа маточ-

ного) с изогнутым дугообразно кон-

цом, перфорируют ткань почки

в нижнем ее сегменте (обычно — по

задней поверхности почки), между

браншами зажима или к концу ме-

таллического зонда фиксируют дре-

нажную трубку, которую, выводя

инструмент обратно, вводят в ча-

шечно-лоханочную систему. Такая

техника наложения нефропиело-

стомы гарантирует попадание конца

дренажной трубки в лоханку в отли-

чие от «слепого» (т. е. без вскрытия

лоханки) перфорирования ткани поч-

ки снаружи. Для того чтобы надеж-

но отрегулировать правильное на-

хождение конца трубки в лоханке,

его вначале выводят через разрез

лоханки наружу, а затем медленно

погружают обратно в лоханку, осто-

рожно потягивая за наружный конец

трубки. При этом удобно придержи-

вать внутренний конец трубки тол-

стой шелковой нитью, проведенной

через просвет и боковое окоШко

трубки. Установив под визуальным

контролем внутренний конец трубки

в лоханке, трубку фиксируют к фи-

брозной капсуле почки двумя кетгу-

товыми лигатурами, которыми по

обе стороны от трубки вначале уши-

вают дефект почечной ткани, а за-

тем концами шовных лигатур про-

чно обвязывают трубку. Прикрыв

разрез лоханки марлевым тампоном

или «тупфером», путем промывания

лоханки убеждаются в правильности

ее дренирования. Если промывная

жидкость вытекает обратно по дре-

нажной трубке упругой непрерыв-

ной, постепенно истончающейся

струей, то положение внутреннего ее

конца следует считать правильным.

Шелковую лигатуру с нее снимают

и разрез лоханки ушивают наглухо

узловыми кетгутовыми швами.

У раны лоханки оставляют «стра-

ховую» дренажную трубку, в ниж-

нем" углу раны — целлофаново-мар-

левый или резиново-марлевый там-

пон. Рану брюшной стенки заши-

вают до дренажной трубки, кото-

рую выводят наружу в средней ее

части, и до тампона и «страховой»

трубки, которые выводят в заднем

углу раны.

При гнойно-деструктивном ост-

ром пиелонефрите выполнение неф-

ропиелостомии имеет свои осо-

бенности. Ее следует выполнять до

декапсуляции почки, ибо ушивание

декапсулированной почечной ткани

в месте проведения дренажной труб-

ки и фиксация последней к почке

практически невозможны в связи

с прорезыванием шовных лигатур

сквозь отечную и рыхлую ткань во-

спаленной почки. Поэтому декапсу-

ляцию почки следует выполнять

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

только после наложения нефропие-

лостомы и прочной фиксации дре-

нажной трубки к участку почки, где

при последующей декапсуляции фи-

брозная капсула на небольшой пло-

щади (3x4 см) не снимается.

При внепочечном типе расположе-

ния лоханки и достаточных ее раз-

мерах дренажная трубка в ее поло-

сти может быть установлена через

разрез стенки лоханки (пиелосто-

мия). Эта операция проще для хи-

рурга и менее травматична для па-

циента, лишена редких, но воз-

можных осложнений нефропиело-

стомии (инфаркт почки, вторичное

кровотечение). После введения труб-

ки' в лоханку на нужную глубину

разрез лоханки ушивают узловыми

кетгутовыми швами до трубки, ко-

торую прочно фиксируют к лоханке,

обвязывая концами двух ближайших

к ней шовных лигатур. Пиелосто-

мия вместо нефропиелостомии осо-

бенно целесообразна в тех случаях,

когда по характеру основного забо-

левания (например, камень мочеточ-

ника, вызвавший нарушение оттока

мочи и вторичный острый пиелоне-

фрит, но имеющий небольшие раз-

меры, позволяющие рассчитывать

на его самостоятельное отхождение)

можно предполагать, что дрениро-

вание почки не будет особенно про-

должительным.

После наложения пиело- или не-

фропиелостомы и декапсуляции по-

чки производят вскрытие или иссе-

чение выявленных под фиброзной

капсулой гнойно-некротических оча-

гов в ткани почки. Мелкие гнойники

в корковом слое почки вскрывают,

карбункулы почки крестообразно

рассекают или иссекают. При кар-

бункулах больших размеров пред-

почтительнее полное иссечение всей

измененной ткани по демаркацион-

ной линии, ибо одно лишь рассече-

ние крупного карбункула ведет

к длительному отторжению некро-

тической ткани в послеоперацион-

ном периоде, ухудшает заживление

раны и общее состояние больного.

Края образовавшегося после иссече-

ния карбункула дефекта почечной

ткани не зашивают, дренируют его

целлофаново- либо резиново-мар-

левым тампоном.

Техника нефрэктомии по по-

воду тотального или субтотального

поражения почки гнойно-некротиче-

ским процессом также отличается

некоторыми особенностями. Они ка-

саются в основном дренирования

почечного ложа и ушивания раны.

В ложе должны быть оставлены ре-

зиновая или полиэтиленовая дре-

нажная трубка и целлофаново- или

резиново-марлевые тампоны (в ко-

личестве 2 — 3). Передний и средний

отделы раны брюшной стенки по-

слойно зашивают узловыми швами,

как обычно, а задний угол ее, где

выведены тампоны и дренажная

трубка, оставляется неушитым, что-

бы не сдавливать тампоны и трубку.

Так же ушивается люмботомиче-

ская рана и после вышеописан-

ных органосохраняющих операций

по поводу острого гнойного пиело-

нефрита.

Особенности послеоперационного

ведения. Особенности послеопера-

ционного ведения больного, опери-

рованного по поводу острого пиело-

нефрита, определяются общим со-

стоянием пациента и оставлением

тампонов и дренажных трубок в

почке и в ране.

При тяжелом общем состоянии

больного вследствие гнойной инток-

сикации, септического состояния не-

обходима интенсивная терапия, на-

правленная на подавление микроб-

ной флоры, на уменьшение интокси-

кации, поддержание деятельности

сердечно-сосудистой системы и дру-

гих жизненно важных органов.

В этих целях проводится мощная

терапия антибиотиками (широкого

спектра действия и в соответствии

с чувствительностью микрофлоры

мочи) и другими антибактериальны-

ми препаратами; инфузия растворов

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

глюкозы, хлорида натрия, поли-

глюкина, гемодеза, плазмы, эритро-

цитной массы, свежецитратной кро-

ви и т. п. со стимуляцией диуреза

(лазикс, фуросемид) в случае

его недостаточности; по показа-

ниям — внутривенное и внутримы-

шечное введение сердечно-сосуди-

стых средств (строфантин, коргли-

кон, кокарбоксилаза, препараты кор-

тикостероидных гормонов и др.) для

поддержания сердечной деятельнос-

ти и артериального давления. При

наличии интеркуррентных заболева-

ний, появлении ОПН или обостре-

нии ХПН проводится соответствую-

щая терапия при консультации вра-

чей-специалистов, по особым пока-

заниям — гемодиализ. В последние

годы при гнойной интоксикации

с успехом начали проводить гемо-

и лимфосорбцию, плазмаферез.

Не менее важное значение имеет

уход за послеоперационной раной,

от состояния которой в большой

мере зависит и общее состояние

оперированного. Особо пристально-

го внимания требует дренажная

трубка, оставленная в лоханке почки

(пиело- и нефропиелостома). Изме-

нение положения или закупорка

этой трубки (сгустком крови, гноя,

слизи, некротическими массами, со-

лями й т. п.) приводит к новому на-

рушению оттока мочи из почки,

влечет за собой новую атаку остро-

го пиелонефрита и вновь значитель-

но ухудшает состояние больного.

Для профилактики подобных ослож-

нений необходимы следующие ме-

роприятия.

Дренажная трубка, находящаяся

в почечной лоханке, должна быть

надежно фиксирована к кожным

краям операционной раны. Поэтому,

кроме фиксации ее концами двух

близлежащих шовных лигатур, ко-

торая производится на операцион-

ном столе при ушивании раны, в по-

слеоперационном периоде при пер-

вой же перевязке трубку следует

дополнительно фиксировать к туло-

вищу пациента марлевой тесемкой,

опоясывающей больного и прикре-

пляемой к трубке или двойным об-

вязыванием вокруг нее, или посред-

ством толстой шелковой лигатуры,

которую привязывают к трубке и

к поясу из марли. Чаще исполь-

зуемые в последние годы дренажные

трубки из полимеров необходимо

у самой кожи обматывать полоской

лейкопластыря и прикреплять мар-

левую тесемку или шелковую лига-

туру поверх нее во избежание их со-

скальзывания с гладкой поверхности

трубки, особенно при ее увлажне-

нии. Благодаря физико-химической

инертности современных дренажных

трубок из полимеров они сравни-

тельно поздно инкрустируются мо-

чевыми солями и закупориваются

ими. Поэтому следует избегать их

промывания в течение первых 5 — 7

сут после операции, так как повы-

шение давления в чашечно-лоханоч-

ной системе, вызывая лоханочно-по-

чечные рефлюксы, может привести

к новой атаке пиелонефрита либо

спровоцировать кровотечение из

оперированной почки. В случае за-

купорки и прекращения функциони-

рования дренажной трубки в первые

послеоперационные дни восстана-

вливать ее проходимость следует не

промыванием, а отсасыванием по

ней сгустков крови, гноя и пр. Необ-

ходимо тщательное наблюдение за

количеством и видом отделяющейся

по дренажной трубке мочи, чтобы

не пропустить начало кровотечения

или обтурации трубки. Адекватное

функционирование нефропиелосто-

мической трубки является основным

залогом успеха операции по поводу

острого пиелонефрита с дренирова-

нием лоханки.

Удаляют^ дренажную трубку из

лоханки как правило на 20 —24-й

день после операции. Предваритель-

но необходимо убедиться в прохо-

димости верхних мочевых путей по-

средством красочной пробы (введе-

ние по трубке в лоханку раствора

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

метиленового синего и индигокарми-

на с последующим зажатием труб-

ки и наблюдением за мочой, выде-

ляющейся из мочевого пузыря) и ан-

теградной пиелографии. Если про-

тивопоказаний к заживлению пиело-

или нефропиелостомы нет, то дре-

нажную трубку в течение 2 — 3 дней

пережимают на все возрастающие

сроки (от 1 ч до 1 сут, а иногда

и больше), и если при этом не по-

являются неблагоприятные симп-

томы (боли в почке, подъем темпе-

ратуры тела, просачивание мочи

наружу мимо трубки), то трубку из-

влекают из лоханки, подсоединив

к ней шприц с оттянутым поршнем.

При этом иногда с трубкой извле-

кают застрявший в ее просвете сгу-

сток или даже мелкий камень.

В оставшийся свищевой ход неглу-

боко (на 2 — 3 см) устанавливается

резиновая полоска, которая удаляет-

ся через 1—3 дня при отсутствии от-

деляемого из свища, после чего по-

чечный свищ можно считать зажи-

вленным.

Наиболее частыми послеопера-

ционными осложнениями при ост-

ром пиелонефрите являются про-

должающийся острый пиелонефрит

в оперированной почке, вторичные

кровотечения, инфаркт почки. Пер-

вое из этих осложнений может быть

следствием плохого дренирования

почки в послеоперационном перио-

де, когда каждое нарушение оттока

мочи по дренажной трубке влечет за

собой новую атаку пиелонефрита.

Профилактика этого осложнения за-

ключается в соблюдении должного

радикализма вмешательства, вскры-

тии всех гнойников в почке, доста-

точной ее декапсуляции, при показа-

нии — дренировании, при необходи-

мости — нефрэктомии, а после опе-

рации — в предельно тщательном

контроле за функционированием по-

чечного дренажа, своевременном во-

сстановлении оттока мочи по нему

путем отсасывания шприцем, а при

необходимости — промывании не-

большими порциями (не более 2 —

3 мл) стерильной жидкости.

Профилактика инфаркта почки со-

стоит в правильном выполнении не-

фростомии: осторожной перфора-

ции ткани почки в наиболее истон-

ченном участке нижнего почечного

сегмента во избежание повреждения

крупного сосуда. Для предупрежде-

ния вторичных кровотечений необ-

ходимо тщательно следить за со-

стоянием свертывающей и анти-

свертывающей систем крови, при

появлении нарушений свертываемо-

сти проводить необходимую коррек-

цию, а также проводить в после-

операционном периоде интенсивную

антибактериальную терапию для

предупреждения гнойного распла-

вления почечной ткани в участке на-

ложения нефропиелостомы или

вскрытия гнойно-деструктивных оча-

гов.

Сравнительно нередко осложне-

ния послеоперационного периода

бывают связаны с неудовлетвори-

тельным функционированием дрена-

жа вследствие его закупорки (соля-

ми, гноем, слизью и т. п.), измене-

нием положения трубки вследствие

уменьшения отека почки или слу-

чайного выпадения трубки. Во избе-

жание этих осложнений необходим

тщательный контроль за дренажем,

при обтурации — промывание дре-

нажной трубки малыми (2 — 3 мл)

порциями стерильной жидкости,

надежная фиксация трубки марле-

вой тесьмой к туловищу; при изме-

нении положения трубки — анте-

градная пиелография и по ее

данным соответствующее углубле-

ние или выведение трубки.

Результаты оперативного лече-

ния острого пиелонефрита при усло-

вии своевременности вмешатель-

ства, как правило, вполне благо-

приятные. Клиническое выздоров-

ление наступает у большинства

больных. В связи с этим прогноз

у оперированных больных также

вполне благоприятный. Однако

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

в некоторых случаях исходом остро-

го пиелонефрита может стать хро-

нический пиелонефрит и не исклю-

чаются повторные атаки острого

пиелонефрита. В связи с этим

больные, оперированные по поводу

острого пиелонефрита, подлежат си-

стематическому диспансерному на-

блюдению уролога с регулярными

анализами мочи, периодическими

рентгенорадиоизотопными исследо-

ваниями почек, при показаниях —

курсы антибактериальной терапии.

Хронический пиелонефрит — дли-

тельный инфекционно-воспалитель-

ный процесс в стенках лоханки и

чашек, в строме и паренхиме поч-

ки. Бывает исходом острого пиело-

нефрита, но чаще сразу возникает

как относительно спокойно текущий

процесс, причем начало его нередко

относится к раннему детскому воз-

расту (особенно у девочек), а иногда

и к внутриутробному периоду. Хро-

нический пиелонефрит считают вто-

рым по частоте заболеванием че-

ловека (после инфекций дыха-

тельных путей), по данным аутоп-

сий его находят в среднем у каждо-

го десятого умершего. Среди

больных хроническим пиелонефри-

том значительно преобладают жен-

щины, причем это преобладание на-

растает и в настоящее время дости-

гает 7:1. Это связано с уменьше-

нием роли общих причинных факто-

ров (общие инфекции, воспали-

тельные очаги в организме, сниже-

ние его иммунобиологических сил

и др.) и относительным повыше-

нием на этом фоне местных патоге-

нетических факторов, нарушающих

отток мочи, которые имеются

у женщин: осложненные беременно-

сти и роды, гинекологические забо-

левания и операции [Шабад А. Л.,

1974, 1975].

Хронический пиелонефрит услов-

но делят на 2 формы: первичный

(необструктивный) и вторичный (об-

структивный). Последняя форма бы-

вает осложнением ряда урологиче-

3 Оперативная уроло ия

ских (мочекаменная болезнь, стрик-

туры мочеточников, аденома пред-

стательной железы и др.) и неуро-

логических (фибромиомы матки,

кисты яичников и др.) заболеваний,

нарушающих отток мочи из почки.

Вначале хронический пиелонефрит

возникает с одной стороны, но в по-

следующем нередко становится дву-

сторонним, с преимущественным

поражением той или иной почки.

В течении хронического пиелоне-

фрита различают фазы активного,

латентного течения и клинической

ремиссии. В последние годы в связи

с уменьшением вирулентности ин-

фекции учащается латентное течение

заболевания, что затрудняет его

диагностику, требует в ряде случаев

применения провокационных проб.

Вместе с тем арсенал антибакте-

риальных средств (как антибиоти-

ков, так и химиопрепаратов) в на-

стоящее время весьма велик, что

дает возможность проводить эффек-

тивную консервативную терапию

хронического пиелонефрита при ус-

ловии достаточно раннего его рас-

познавания. К сожалению, послед-

нее далеко не всегда имеет место,

особенно при латентном течении бо-

лезни, что приводит к далеко зашед-

шим формам хронического пиелоне-

фрита и его исходам в пионефроз

(чаще при вторичном, обструктив-

ном хроническом пиелонефрите) ли-

бо в нефросклероз (чаще при необ-

структивном пиелонефрите) с со-

ответствующими осложнениями

этих патологических состояний.

В таких случаях и возникают пока-

зания к оперативному лечению.

Показания к оперативному лече-

нию. Показанием к оперативному

лечению служат далеко зашедшие

стадии хронического пиелонефрита

с^исходом в нефросклероз, пионе-

фроз, односторонний хронический

пиелонефрит даже с незначи-

тельным нефросклерозом, если он

осложняется нефрогенной арте-

риальной гипертензией.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

При одностороннем нефросклеро-

зе (так называемое сморщивание по-

чки) на почве первичного хрониче-

ского пиелонефрита показана не-

фрэктомия, если он сопровождается

болями, атаками острого пиелоне-

фрита, нефрогенной артериальной

гипертензией. Такова же лечебная

тактика, если нефросклероз или пио-

нефроз возник как исход вторичного

хронического пиелонефрита, обус-

ловленного препятствием (стрик-

тура, камень) в тазовом отделе

мочеточника.

В редких случаях при нефроскле-

розе или пионефрозе одной из поло-

вин удвоенной почки может быть

выполнена геминефрэктомия или ре-

зекция почки. В случае полного

удвоения почек, т. е. при наличии

двух почечных артерий с венами,

удаление части почки носит назва-

ние «геминефрэктомия». При непол-

ном удвоении почки, когда крово-

снабжение ее осуществляется удво-

енными сосудами, но нет удвое-

ния чашечно-лоханочной системы,

удаление части почки, пораженной

нефросклерозом (сегментарное смор-

щивание почки), является резекцией

почки.

Еще реже, судя по литературе

и по опыту нашей клиники, выпол-

няются другие оперативные посо-

бия, направленные на попытку рева-

скуляризации пиелонефритически

сморщенной почки, улучшения ее

кровоснабжения и снижения нефро-

генной артериальной гипертензии

(оменторенопексия, т. е. окутывание

почки сальником, и др.).

Противопоказаниями к оператив-

ному лечению хронического пиелоне-

фрита и его последствий (нефро-

склероз, пионефроз) служат интер-

куррентные заболевания, повышаю-

щие риск вмешательства до степени,

несовместимой с жизнью. Для

нефрэктомии по поводу хроническо-

го пиелонефрита с относительно со-

хранной функцией почки, вызываю-

щего артериальную гипертензию,

противопоказанием считается дву-

сторонний характер процесса, т. е.

поражение противоположной почки

(чаще всего также хроническим пие-

лонефритом, нефроангиосклерозом

вследствие системной артериальной

гипертензии или другим патологиче-

ским процессом). Однако в послед-

ние годы в связи с возросшими

возможностями возмещения почеч-

ной функции и при двустороннем

поражении почек, если артериаль-

ная гипертензия носит угрожающий

характер, может быть произведена

нефрэктомия (на стороне преимуще-

ственного поражения или билате-

ральная) с последующим система-

тическим гемодиализом и алло-

трансплантацией почки.

Виды методов оперативного лече-

ния: резекция почки, нефрэктомия,

нефроуретерэктомия.

Особенности предоперационной

подготовки могут быть связаны с

2 факторами: гнойной интоксика-

цией при активном течении хрониче-

ского пиелонефрита с частыми обо-

стрениями и высокой артериальной

гипертензией при нефросклерозе.

В первом случае в предоперацион-

ном периоде требуется дезинтокси-

кационная терапия: внутривенное

капельное вливание изотонического

раствора хлорида натрия, растворов

глюкозы различной концентрации,

гемодеза, плазмы, эритроцитной

массы или свежеконсервированной

крови, витаминотерапия, иммуно-

стимулирующая терапия (левамизол

и т. п.), гемо- или лимфосорбция

и др.

Перед операциями по поводу

нефросклероза с высокой артериаль-

ной гипертензией необходима ин-

тенсивная гипотензивная терапия

(гемитон и др.) для уменьшения ри-

ска оперативного вмешательства.

Техника оперативных вмеша-

тельств. Техника резекции по-

чки по поводу сегментарного не-

фросклероза при неполном удвое-

нии почки, когда пиелонефритом

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

с исходом в сморщивание поражена

только одна из половин почки,

снабжаемая отдельным артериаль-

ным сосудом, в принципе не от-

личается от обычной методики этой

операции. Производится разрез

фиброзной капсулы почки на 1 —

1,5 см ближе к полюсу почки, чем

линия предполагаемой резекции;

капсула отслаивается от почки,

сдвигается к центру; отсечение ча-

сти почки сопровождается обшива-

нием и лигированием крупных арте-

риальных сосудов. После удаления

части почки тщательно осматри-

вают оставшуюся после резекции ее

поверхность для гемостаза и ушива-

ния найденных повреждений стенок

чашек наглухо. При ненарушенном

оттоке мочи из почки дренирование

ее, как правило, не применяют. По-

сле ушивания всех кровоточащих со-

судов и чашек сближают края раны

почки П-образными кетгутовыми

швами, а затем сдвигают на нее

оставленный избыток фиброзной

капсулы и туго ушивают ее над ре-

зецированной поверхностью почки.

В обязательном порядке оставляют

параренальную «страховую» дре-

нажную трубку, в заднем углу ра-

ны — целлофаново-марлевый или ре-

зиново-марлевый тампон на 48 ч

(рис. 28).

Резекцию почки обычно выпол-

няют с временным пережатием по-

чечной артерии. Особенность резек-

ции почки по поводу сегментарного

пиелонефритического нефросклероза

при удвоении почечных сосудов

в том, что сосуды (артерия и вена),

идущие к сегменту почки, подлежа-

щему удалению, вначале пережи-

мают и, если зона наступающей

ишемии соответствует этому сег-

менту, лигируют и рассекают между

2 кетгутовыми лигатурами. Кроме

того, следует иметь в виду, что при

удвоении почки, даже неполном, по-

раженная часть почки чаще всего

бывает отделена от остальной до-

статочно глубокой и заметной бо-

28. Дренирование раны после резекции почки.

роздой. Именно по этой борозде

должен проходить разрез ткани по-

чки, а фиброзную капсулу рассе-

кают на 1 — 1,5 см дистальнее. При

отсутствии такой борозды уровень

резекции почки определяют по гра-

нице зоны ишемии, наступающей

после пережатия сегментарной арте-

рии.

При геминефрэктомии, т. е.

удалении по поводу пиелонефри-

тического сморщивания или пионе-

фроза одной из половин полностью

удвоенной (имеющей и 2 сосуда и

2 лоханки) почки, остаются в силе

те же принципы, что и при выше-

описанной резекции почки при не-

полном ее удвоении (пережатие

и пересечение сосудов, соответ-

ствующих удаляемой половине по-

чки; отсечение половины почки по

отделяющей ее борозде и др.).

Нефрэктомия по поводу хро-

нического пиелонефрита в любой

стадии каких-либо особенностей

и технических сложностей не пред-

ставляет, методика ее соответствует

вышеописанной в предшествующих

главах.

Особенности послеоперационного

ведения

после резекции почки — те

же, что при других нозологических

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

формах. Они определяются необхо-

димостью тщательно следить за

признаками возможного послеопе-

рационного кровотечения или про-

сачивания мочи в рану. Необходимы

постельный режим в течение 5 — 7

дней, антибактериальная терапия,

параренальный дренаж удаляют не

ранее 10—12-го дня. После

нефрэктомии по поводу хронического

пиелонефрита послеоперационное

ведение никаких особенностей не

имеет. Больному разрешают вставать

утром на следующий день после

операции, тампон из раны удаляют

через 48 ч, дальнейшее ведение раны

обычное. В случае остающейся

высокой артериальной гипертен-зии

— интенсивная гипотензивная i

терапия.

Возможные осложнения и их про-

филактика. После нефрэктомии или

геминефрэктомии по поводу хрони-

ческого пиелонефрита каких-либо

серьезных осложнений, как правило, не

наблюдается. После резекции по-- чки в

ближайшем послеоперационном

периоде возможны кровотечение и

просачивание мочи в рану. Последнее в

дальнейшем может перейти в такое

серьезное осложнение резекции почки,

как мочевой свищ.

Для профилактики указанных ос-

ложнений необходимо во время опе-

рации тщательно ушивать и сосуды,

и стенки чашек на резецированной

поверхности почки, желательно —

хромированным кетгутом.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. Ближайшие результаты

оперативного лечения хронического

пиелонефрита, как правило, благо-

приятны, серьезных послеопера-

ционных осложнений не наблюдает-

ся. Что же касается отдаленных

результатов и дальнейшего прогно-

за, то, поскольку эти операции чаще

всего выполняются в связи с нефро-

генной артериальной гипертензией,

отдаленные результаты и прогноз

не всегда удовлетворительны; они

зависят главным образом от стадии

болезни и состояния контралате-

ральной почки к момеиту операции.

Если в сосудистой системе в целом

и в сосудах второй почки к моменту

операции уже наступили необра-

тимые изменения, то прогноз небла-

гоприятен. Если этого не произош-

ло, то можно рассчитывать на удо-

влетворительные отдаленные ре-

зультаты. Тем не менее и в этом

случае больные (как и все пациенты

с единственной почкой, оставшейся

после нефрэктомии) подлежат дис-

пансерному наблюдению уролога,

так как оставшаяся почка в силу

определенного функционального пе-

ренапряжения в большей степени

подвержена некоторым заболева-

ниям, в особенности — хроническо-

му пиелонефриту, который, будучи

в начале заболевания односторон-

ним, потенциально всегда остается

двусторонним.

Пионефроз — гнойное расплавле-

ние ткани почки, превращение по-

следней в мешок с гноем и детри-

том, являющееся, как правило, ис-

ходом активного течения вторично-

го (обструктивного) хронического

пиелонефрита.

Клинико-рентгенологические при-

знаки пионефроза достаточно харак-

терны : почка прощупывается в виде

плотного, малоподвижного и уме-

ренно болезненного образования;

при экскреторной урографии и ра-

диоизотопной ренографии функция

ее отсутствует; эхография дает кар-

тину большой полости; на ретро-

градных пиелограммах характерная

картина резко расширенных поло-

стей почки с неровными контурами

(при калькулезном пионефрозе —

изображение камней почки или моче-

точника), при цистоскопии — выде-

ление густого гноя из устья моче-

точника (в виде «пасты из тюбика»).

Лечение пионефроза — только

оперативное.

Показания к оперативному лече-

нию. При пионефрозе показана не-

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

фрэктомия или нефроуретерэктомия

(если пионефроз развился на почве

вторичного хронического пиелоне-

фрита, обусловленного стриктурой

или камнем тазового отдела моче-

точника). Только у больных пре-

клонного возраста, отягощенных тя-

желыми интеркуррентными заболе-

ваниями, при чрезмерно высоком

риске нефрэктомии вместо нее пока-

зана паллиативная операция — не-

фростомия. У таких больных наибо-

лее целесообразна чрескожная пунк-

ционная нефростомия, которая мо-

жет послужить первым этапом опе-

ративного лечения, ^а в дальнейшем,

после выведения больного из со-

стояния тяжелой гнойной интокси-

кации благодаря дренированию по-

чки, может быть выполнена ради-

кальная операция — нефрэктомия

или нефроуретерэктомия. При этом

в отличие от нефростомии откры-

тым способом, создающей дополни-

тельные рубцы в окружающих почку

тканях и в тканях брюшной стенки,

где проходит разрез, чрескожная

пункционная нефростомия не со-

здает дополнительных технических

трудностей для повторной опера-

ции, которая, по существу, проходит

в техническом отношении не как по-

вторное, а как первичное вмеша-

тельство.

Противопоказания. Противопока-

занием к нефрэктомии могут быть

тяжелые сопутствующие заболева-

ния, высокий операционный риск.

К нефростомии, особенно чрескож-

ной пункционной, когда она необхо-

дима по витальным показаниям,

противопоказаний фактически нет.

Виды методов оперативного лече-

ния: нефрэктомия, нефроуретерэкто-

мия, нефростомия открытым спосо-

бом, чрескожная пункционная не-

фростомия (желательно — под кон-

тролем рентгенотелевидения или

ультрасоноскопии).

Особенности предоперационной

подготовки. При наличии тяжелой

гнойной интоксикации, выражаю-

щейся в потере аппетита, тошноте

и рвоте, истощении, постоянном

субфебрилитете, анемизации и др.

необходима интенсивная дезинток-

сикационная терапия: внутривенные

вливания различных растворов (изо-

тонический раствор хлорида на-

трия, 5 %, 20 %, 40 % растворы глю-

козы с инсулином и витаминами

группы В и С), препаратов дезин-

токсикационного действия (гемодез,

сирепар и др.), плазмы, белковых

препаратов, гемотрансфузии, гемо-

и лимфосорбция и т. п.

Для пункционной чрескожной не-

фростомии такой подготовки не

требуется, и вышеуказанная дезин-

токсикационная терапия проводится

со значительно большим эффектом

уже после дренирования почки

и опорожнения ее от гнойного со-

держимого.

Техника оперативных вмеша-

тельств, предпринимаемых по по-

воду пионефроза (нефрэктомия,

нефроуретерэктомия, нефростомия

открытым способом или путем чрес-

кожной пункции), отличается важ-

ными особенностями в связи с ха-

рактером патологического процес-

са, приводящего к тесному спая-

нию почки с окружающими органа-

ми и тканями. Это создает значи-

тельные технические трудности при

нефрэктомии по поводу пионефроза.

В связи с этим при выделении та-

кой почки следует соблюдать осо-

бую осторожность, выполнять его

острым путем, четко придерживаясь

слоя между фиброзной капсулой по-

чки и окружающими тканями. Это

особенно важно при выделении пра-

вой почки, которая при пионефрозе

иногда оказывается настолько тесно

спаянной с нижней полой веной, что

при разделении этих двух органов

возможно ранение последней. Воз-

можность такого интраоперацион-

ного осложнения всегда следует

иметь в виду при нефрэктомии по

поводу правостороннего пионефроза

и иметь наготове мягкие сосудистые

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

зажимы и соответствующий шов-

ный материал — хромированный кет-

гут на атравматических иглах или

нерассасывающиеся лигатуры (пер-

лон, капрон или обычный тонкий

шелк).

При нефрэктомии по поводу пио-

нефроза весьма вероятно ранение

брюшины, в случае которого сле-

дует ввести в брюшную полость

влажные марлевые тампоны, а уши-

вать брюшину (с предварительным

введением в брюшную полость ан-

тибиотиков) уже после удаления по-

чки, так как возможность ревизии

последней через брюшную полость

позволяет лучше ориентироваться

в ходе операции. Не является ис-

ключительной редкостью и ранение

толстой кишки, которая своими за-

брюшинно расположенными участ-

ками (справа — угол восходящей

и ободочной кишки; слева — двенад-

цатиперстная кишка или селезе-

ночный угол ободочной кишки) мо-

жет оказаться интимно спаянной

с почкой и окружающей ее инфиль-

трированной паранефральной клет-

чаткой. Еще раз подчеркнем, что

для профилактики подобных ослож-

нений главным является выделение

почки в правильном слое, строго по

фиброзной ее капсуле и лучше все-

го — острым путем.

Весьма удобным приемом при вы-

делении увеличенной почки при пио-

нефрозе или инфицированном ги-

дронефрозе является пункция ее по-

сле обнажения с аспирацией содер-

жимого, что приводит к уменьше-

нию размеров почки, облегчает ее

выделение, а также снижает опас-

ность развития бактериемического

шока и сепсиса вследствие попада-

ния бактерий в кровь.

С. П. Федоров предложил для та-

ких случаев субкапсулярную нефрэк-

томию, при которой рассекается фи-

брозная капсула почки и ткань ее

как бы «вылущивается» из капсулы,

что удается сравнительно легко

(рис. 29, а). Для пересечения сосуди-

стой ножки почки снятую с нее кап- ^У

сулу рассекают спереди и сзади в

области ножки, т. е' центральнее

почечных ворот (рис. 29, б, в), и по-

лучают доступ к сосудистой ножке,

которую лигируют и пересекают, и

таким образом почку удаляют,

оставляя в ране ее фиброзную капсулу

(рис. 29, г). В последнее время

субкапсулярную нефрэктомию по

Федорову применяют реже, так как

возросшие технические возможности

позволяют, как правило, удалить

почку с фиброзной капсулой, а оста-

вление последней в ране сопряжено с

длительным последующим ее «вы-

гнаиванием», т. е. поддерживает

гнойный процесс в почечном ложе и

гнойную интоксикацию организма

вплоть до развития септического

состояния.

При пионефрозе на почве об-

струкции (камень, стриктура) тазо-

вого отдела мочеточника необходи-

мо удаление не только почки, но

и мочеточника на всем протяжении

(тотальная нефроуретерэктомия).

Эту операцию целесообразно вы-

полнять из двух разрезов или досту-

пов. Вначале удаляют почку и верх-

нюю половину мочеточника из

люмботомического доступа, к концу

остающейся культи мочеточника

прикрепляют кетгутовой лигатурой

марлевую салфетку в виде «шапоч-

ки», после чего люмботомическую

рану ушивают, оставляя в ней для

дренирования 2 — 3 целлофаново-

или резиново-марлевых тампона

и резиновую или полимерную труб-

ку. Если состояние больного позво-

ляет продолжать операцию, то его

поворачивают на спину и косым по

Пирогову или дугообразным разре-

зом в подвздошной области обна-

жают тазовый отдел мочеточника.

Его поиски облегчает ориентировка

на марлевую салфетку, оставленную

на культе мочеточника. Мочеточник

выделяют вплоть до мочевого пузы-

ря, около которого его лигируют

кетгутом, пересекают между 2 лига-