Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

КАМНИ ПОЧЕК

по передней поверхности лоханки

расположены крупные сосуды, снаб-

жающие почку. Передняя пиелоли-

тотомия показана при аномалиях

почки, когда лоханка расположена

спереди.

Разрезом от конца XII ребра косо

вниз кпереди обнажают забрюшинное

пространство. Брюшину и жировую

клетчатку отодвигают медиально.

Почечные сосуды тупо выделяют и

оттягивают кверху (рис. 37),

открывая доступ к стенке лоханки.

Это удается произвести, когда

лоханка расположена несколько ниже

сосудов почечной ножки. В тех

случаях, когда сосуды проходят по

передней поверхности лоханки, их

необходимо осторожно отслоить

и развести в стороны. Разрез лоханки

производят между ними. После

извлечения камня разрез лоханки

ушивают.

Верхняя пиелолитото- м

и я предложена А. П. Фрумкиным при

камнях, расположенных в верхней

чашке при внутрипочечной лоханке.

Обнажают забрюшинное про-

странство. Из окружающих тканей

выделяют только верхнюю половину

почки и поворачивают ее полюсом

кпереди и книзу. Лоханку выделяют из

жировой капсулы, осторожно

отпрепаровывают края паренхимы

почки и освобождают лоханку. При

вскрытии лоханки следует тщательно

ориентироваться в расположении

магистральной почечной артерии и ее

ветвей. Доступ опасен их ранением.

После удаления камня лоханку

зашивают обычно. Дренирование

зоны вскрытия лоханки должно

гарантировать отток раневого

отделяемого.

Нижняя пиелолитотомия

показана при камнях, располо-

женных во внутрипочечной лоханке.

После подхода к почке из окру-

жающих тканей выделяют нижний

полюс и отодвигают его кверху

И КнаруЖИ. ТуПЫМ Путем ОТДеЛЯЮТ 38. Капикопитотомия.

окололоханочный жир. Маленькие

о-в — этапы.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

крючки подводят под губу почечной

паренхимы и осторожно обнажают

нижнюю стенку лоханки, которую

рассекают, и извлекают камень.

Разрез лоханки ушивают нескольки-

ми парамукозными узловыми кетгу-

товыми швами. Подводят дренаж-

ную трубку, и рану зашивают.

Каликотомия применяется

для извлечения камней из внутрипо-

чечной лоханки или из чашки. По-

чку выделяют из окружающих тка-

ней, поворачивают выпуклым краем

кпереди и кнаружи, как при задней

пиелотомии. Из прилоханочного

жира выделяют поверхность лохан-

ки, которую осторожно тупым пу-

тем выделяют от паренхимы почки

до шейки чашки. Заднюю губу по-

чки отводят кверху, вскрывают чаш-

ку и удаляют камень (рис. 38).

Пиелокаликотомия. Не-

большие коралловидные камни, рас-

положенные в лоханке внутрипочеч-

ного типа, целесообразно удалять

субкортикально, используя пиелока-

ликотомию. Почку обнажают из

окружающих тканей. Заднюю по-

верхность лоханки освобождают от

жировой клетчатки. Под заднюю гу-

бу почки подводят векоподъемник.

Производят поперечный разрез ло-

ханки с продлением его на чашку

(рис. 39, а). После извлечения камня

из лоханки векоподъемником при-

поднимают субкортикальный отдел

лоханки и видимые отростки кам-

ней, выступающие из чашек в про-

свет лоханки, извлекают инструмен-

том. При необходимости произво-

дят ревизию чашек зондом, затем

ушивают стенку чашки, а затем ло-

ханку (рис. 39, б).

Наиболее трудными являются

повторные операции при камнях

почки. Воспалительный процесс

в околопочечной клетчатке создает

плотный рубцовый панцирь вокруг

почки. Это создает опасность повре-

ждения брюшины, плевры, двенад-

цатиперстной, восходящей и нисхо-

дящей ободочной кишки, нижней

полой вены. В подобных случаях

операцией выбора может быть

субкапсул ярная

нижняя

пиелолитотомия, разработан-

ная А. П. Фрумкиным.

Почку обнажают косопоперечным

разрезом типа разреза Федорова.

Пальпацией устанавливают нижний

полюс почки, насколько удается,

выделяют его из спаек и, отступя

кнаружи от нижнего ее края на про-

тяжении 2 — 3 см, рассекают фиброз-

ную капсулу почки по передней по-

верхности. Затем декапсулируют

нижний полюс почки, отодвигают

его кнаружи и обнажают область

почечной лоханки. Края рассеченной

фиброзной капсулы почки раздви-

гают, вскрывают лоханку по ее ниж-

нему краю, и извлекают камень. На

почку надвигают фиброзную капсу-

лу и ушивают ее.

Нефролитотомия показана

при больших коралловидных кам-

нях или камнях, расположенных

глубоко в почечных чашках. Ветви-

стость коралловидных камней с рас-

положением нередко больших от-

ростков в чашках второго порядка,

особенно при внутрипочечном рас-

положении лоханки делает невоз-

можным удаление камней через раз-

рез лоханки, даже при дополнитель-

ной каликотомии.

Выделение почки при первичной

операции по поводу коралловидного

нефролитиаза не составляет особого

труда. Однако в некоторых случаях

коралловидный нефролитиаз сопро-

вождается склеротическим паране-

фритом, развитием дополнительно-

го окольного кровообращения, скле-

розирующим педункулитом, лимф-

аденитом в области ворот почки. Все

это обязывает уролога относиться

с особой тщательностью к каждой

манипуляции на почке при ее выде-

лении. Гемостаз должен произво-

диться очень тщательно. Выполнять

операцию следует всегда под кон-

тролем зрения и только инструмен-

тами. Категорически не рекомен-

КАМНИ ПОЧЕК

39. Пиелокаликотония.

Объяснение в тексте.

40. Удаление коралловидного камня.

а— рассечение лоханки; 6 — выделение камня; в-

нефротомия при пережатии почечной ножки; г-

извлечение камня инструментом.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

дуется тупо выделять почку паль-

цем. Следует избегать травмы па-

ренхимы почки давлением на нее

пальцами руки, подтягиванием

и т. д.

Нефролитотомия обязывает к

идеальному выделению почки, ибо

без этого невозможно выделение по-

чечной артерии, которое следует на-

чинать только после полной моби-

лизации почки. При этом необходи-

мо точно ориентироваться в топо-

графоанатомическом состоянии по-

чки и ее сосудов. Слева почти

в 100% случаев поиск и выделение

почечной артерии нужно начинать

с верхнего полюса почки, справа — с

задней поверхности почки в напра-

влении ее ворот. После выделения

почечной артерии под нее подводят

турникет. Извлечение коралловид-

ного камня начинают с зоны наи-

меньшей васкуляризации и наилег-

чайшего его удаления. Выбор этой

зоны начинается в предоперацион-

ном периоде и окончательно опреде-

ляется перед наложением зажима на

почечную артерию. Операцию мож-

но начать без пережатия почечной

артерии пиелолитотомией для уда-

ления лоханочного фрагмента кам-

ня. Затем накладывают зажим на

почечную артерию и под ее интер-

миттирующим пережатием произво-

дят радиарные нефрокаликотомии

над остальными фрагментами кам-

ня, фиксируя их пальцем через ло-

ханку (рис. 40). Фиксация облегчает-

ся обескровливанием почки.

В практике хирурги используют

различные виды нефротомий — ра-

диарные, циркулярные, полярные,

поперечные, секционные. Каждый

разрез имеет свои показания. Наи-

более часто производят небольшие

радиарные нефротомий вне проек-

ции крупных сосудов в наиболее ис-

тонченной части почечной парен-

химы непосредственно над камнем.

Секционные нефротомий произво-

дят только при больших ветвистых

камнях лоханки внутрипочечного

_типа, когда паренхима почки истон-

чена до 1 см. В противном случае

секционные нефротомий ^вызывают

довольно значительное кровотече-

ние, которое может закончиться

нефрэктомией.

Вслед за удалением камня через

радиарную нефротомию через все

слои почки накладывают узловые

кетгутовые швы (кетгутом 2/0) и за-

тягивают их до легкого сближения

стенок. Тугое затягивание грозит

прорезыванием швов. После снятия

зажима с артерии наполнение почки

кровью «дотягивает» швы. Наложе-

ние швов на почечную паренхиму

требует выполнения двух задач:

швы должны гарантировать оста-

новку кровотечения и при этом на-

нести минимальную травму почеч-

ной паренхиме. Как правило, приме-

няют узловые швы, так как они

минимально нарушают гемодина-

мику в почке. После снятия зажима

с почечной артерии при необходи-

мости кровоточащие сосуды лиги-

руют дополнительно прошиванием

кетгутовыми швами.

Hji удаление фрагмента коралло-

видного камня из чашки с после-

дующим ушиванием почечной па-

ренхимы уходит 3 — 5 мин. Через

3 — 5 мин приступают к удалению

следующих фрагментов коралловид-

ного камня, для чего вновь на тот

же срок накладывают зажимы на

почечную артерию и проводят не-

фротомий в том же плане. Необхо-

димо учесть, что в обескровленной

почке значительно шире и податлив

вее к растяжению становятся шейки

чашек и мелкие фрагменты камня

становятся удалимыми без нефрото-

мий. Таких сеансов интермиттирую-

щей нефротомий бывает несколько.

Срок ишемии достигает 50 — 60 мин,

количество нефротомий 8 — 10, но

в среднем для удаления всех фраг-

ментов коралловидного камня бы-

вает достаточно 4 — 8 нефротомий.

Секционная нефротомия отличается

рядом технических особенностей.

КАМНИ ПОЧЕК

Разрез паренхимы почки должен ид-

ти по выпуклому краю почки, от по-

люса до полюса или от верхнего ро-

га камня до нижнего на 1 см от

наиболее выпуклой части почки

к задней поверхности. Разрез про-

изводят при пережатой почечной ар-

терии зажимом, удобным для крат-

ковременного (3 — 5 с) открытия, для

обнаружения и последующего обши-

вания кровоточащих сосудов. Закон-

чив после удаления камня этот этап,

приступают к ушиванию вскрытых

чашечек и лоханки. На них обычно

накладывают непрерывный шов

хром-кетгутом 2/0. Этот шов пред-

охраняет от подтекания крови в ло-

ханку. На паренхиму почки на-

кладывают узловатые хром-кетгу-

товые швы по описанной выше

методике. Во всех случаях нефрото-

мии мы рекомендуем дренирование

почки.

Резекция почки применяет-

ся как один из методов удаления

камней, расположенных в гидрока-

ликсе, при фиксированных камнях

в чашках (так называемые каменные

гнезда). Чаще производят резекцию

нижнего сегмента почки, что объяс-

няется затруднением оттока мочи из

нижней чашки. Производят пояс-

ничный разрез, выделяют почку из

окружающих тканей и почечную ар-

терию.

Фиброзную капсулу разрезают по

выпуклому краю полюса почки

и отделяют над намеченной зоной

резекции. На почечную артерию на-

кладывают сосудистый зажим или

сдавливают ее тонкой резиновой

трубкой.

Резекцию сегмента почки про-

изводят плоскостным сечением или

иссекают паренхиму клиновидно

в пределах здоровых тканей. Сосу-

дистый зажим постепенно ослаб-

ляют и, определяя места кровото-

чащих сосудов, прошивают их тон-

кими кетгутовыми швами. Резеци-

рованные стенки чашек ушивают

тонким кетгутом. Почечную рану

ушивают узловыми кетгутовыми

швами, захватывая фиброзную кап-

сулу. Почку помещают в свое ложе

й прикрывают околопочечной жиро-

вой капсулой. К области резекции

почки подводят резиновую дренаж-

ную трубку. Рану поясничной обла-

сти послойно ушивают.

Нефрэктомия занимает вид-

ное место среди операций, произво-

димых по поводу мочекаменной бо-

лезни. Удаление почки не предста-

вляет особых технических трудно-

стей при неосложненном нефроли-

тиазе. Однако калькулезный пионе-

фроз приводит к хроническому скле-

розирующему паранефриту, к ин-

тимному сращению почки с окру-

жающими тканями, что делает опе-

рацию исключительно тяжелой

и сложной. Большие технические

трудности возникают при нефрэкто-

мии, выполняемой после ранее про-

изведенных операций на почке. Об-

нажают забрюшинное простран-

ство, рассекают ретроренальную

фасцию, выделяют почку из окру-

жающей жировой капсулы и моби-

лизуют почечную ножку. Приподни-

мают нижний полюс почки, и

в забрюшинной клетчатке отыски-

вают мочеточник. При его выделе-

нии необходимо избегать ранения

внутренней семенной вены у мужчин

и яичниковой — у женщин. Выде-

ляют мочеточник, перевязывают его

на границе верхней и средней третей

двумя кетгутовыми лигатурами

и пересекают между ними. Культю

мочеточника обрабатывают спир-

товым раствором йода. Почечный

конец мочеточника подтягивают

кверху и осторожно тупым путем

выделяют почечные сосуды из окру-

жающих тканей. Особенно осторож-

но производят выделение верхнего

полюса почки, так как возможно ра-

нение аномальных добавочных сосу-

дов. Когда почка значительно уве-

личена и невозможно выделение ее

под контролем глаза, производят

поднадкостничную резекцию XII ре-

бра, стараясь не повредить плевру.

При ранении плевры, что опреде-

ляется по характерному свистящему

звуку, ее ушивают. На почечную

ножку накладывают зажимы Федо-

рова, и почку удаляют. Почечную

ножку перевязывают кетгутовой ли-

гатурой. Накладывая вторую лига-

туру^зажим постепенно открывают,

затягивают лигатуру и вновь закры-

вают зажим. После завязывания

следующей лигатуры зажим сни-

мают. При нефрэктомии справа,

когда ножка утолщена, укорочена

и инфильтрирована, возможно ране-

ние нижней полой вены. При боль-

ших ранах нижней полой вены, ког-

да ушивание произвести не удается,

необходимо ее перевязать ниже впа-

дения почечных вен.

При сильном, угрожающем жизни

кровотечении из почечной ножки,

которое может возникнуть при от-

рыве почки от ножки, при со-

скальзывании лигатур с ножки, не

рекомендуется накладывать зажимы

вслепую. Необходимо прижать ме-

сто кровотечения тампоном и, по-

степенно отпуская его, под контро-

лем глаза найти кровоточащие со-

суды, наложить зажим и перевязать.

Субкапсулярная

нефрэктомия производится при

большой, малоподвижной замуро-

ванной в спайке почке. Техника ее

описана в разделе «Воспалительные

заболевания». Фиброзную капсулу

рассекают продольно по выпуклому

краю и тупо освобождают почку на

всем протяжении. Фиброзную капсу-

лу циркулярно рассекают вокруг во-

рот почки. Через этот разрез вводят

палец и тупым путем освобождают

переднюю поверхность лоханки,

прилегающую часть мочеточника.

На почечные сосуды за пределами

почечной капсулы накладывают за-

жимы, и почку отсекают. Почечную

ножку прошивают кетгутовой лига-

турой и перевязывают. Рану заши-

вают до дренажной трубки и целло-

фаново-марлевого тампона.

Нефростомию и пиело-

с т о м и ю производят для дрениро-

вания лоханки с целью < улучшения

функции почки при почечной недо-

статочности, обусловленной пиело-

нефритом, после удаления камней,

сопровождающегося значительным

почечным кровотечением. В каждом

случае вопрос о дренировании почки

решается индивидуально.

При гидронефрозе, пионефрозе,

при внутрипочечной лоханке больше

показана нефростомия. Для про-

изводства нефростомии выделяют

заднюю поверхность ворот почки

и лоханки и нижний полюс почки,

подводят его выпуклым краем

к операционному полю, рассекают

ее собственную капсулу на расстоя-

нии 1—2 см, в паренхиме почки за-

жимом образуют канал до лоханки,

конец которого надо обязательно

прощупать пальцем, через стенку по

каналу проводят резиновую дренаж-

ную трубку, которую фиксируют

к почке двумя кетгутовыми швами,

проведенными под фиброзной кап-

сулой. Для большей уверенности

в расположении дренажа в лоханке,

лучше вскрыть ее и установить дре-

наж на глаз, фиксировать дренаж

к почке, а затем зашить лоханку.

К коже дренажную трубку приши-

вают шелковым швом, опустив

предварительно валик. Только после

этого зашивают рану. Опускать ва-

лик после фиксации дренажа опасно

из-за возможности выскальзывания

дренажа из почки. Для производ-

ства пиелостомии при достаточ-

но больших размерах внепочечной

лоханки в нее вводят дренажную

трубку, которую фиксируют к ней

узловым кетгутовым швом и допол-

нительно к коже — шелковыми лига-

турами с указанной последователь-

ностью и теми же предосторожно-

стями.

Возможные осложнения и их про-

филактика. Оперативное лечение

больных с камнями почек иногда

бывает трудным вмешательством

для хирургов и тяжелым для

больных. Присоединившийся к тече-

нию мочекаменной болезни пиело-

нефрит сопровождается склерози-

рующим паранефритом, который

вовлекает в процесс окружающие

почку ткани, а также нередко надпо-

чечник, двенадцатиперстную кишку,

толстую кишку, диафрагму, круп-

ные сосуды.

Наиболее частое осложнение —

кровотечение из почки, особенно

при больших коралловидных кам-

нях, — значительно уменьшилось по-

сле внедрения в практику пережатия

почечной артерии во время про-

изводства нефротомии.

При повторных операциях воз-

можно повреждение брюшины,

плевры, надпочечника, которые лик-

видируются во время операции.

Иногда возникают толстокишечные

свищи, ранние являются следствием

незамеченной травмы, поздние — не-

кроза стенки кишки на почве тром-

боза ветви сосуда.

Основой профилактики всех пере-

численных осложнений является

максимально бережное и предельно

осторожное выделение почки из

окружающих ее тканей.

При подготовке к операции

больных нефролитиазом, ослож-

ненным ХПН в интермиттирующей

или терминальной стадии, в ком-

плекс консервативного лечения не-

обходимо включать применение ге-

модиализа.

Послеоперационное ведение боль-

ных, оперированных по поводу неф-

ролитиаза, имеет ряд особенностей.

Больных после операции поме-

щают в реанимационное отделе-

ние, оснащенное современной ап-

паратурой. Возраст оперирован-

ных больных колеблется в боль-

шом диапазоне, степень нарушения

функционального состояния почек

непостоянна, сопутствующие забо-

левания неоднородны, оперативные

вмешательства чрезвычайно раз-

личны, как по тяжести нанесения

травмы почки, количеству потерян-

ной во время операции крови, так

и по длительности операции и веде-

нию наркоза. Каждый из этих фак-

торов является основанием для воз-

никновения тех или иных осложне-

ний. Все это требует максимального

внимания к больному и коррекции

осложнений в начальной стадии их

проявлений.

Операции на почке, как правило,

вызывают обострение хронического

пиелонефрита и изменение функции

почки. Эти изменения сопрово-

ждаются повышением температуры

тела, лейкоцитозом, увеличенной

СОЭ, изменением осмолярности

и рН мочи. Необходимо следить за

функцией дренажной трубки, коли-

чеством и характером мочи. Хоро-

ший отток мочи из оперированной

почки является необходимым усло-

вием, ускоряющим регенеративные

процессы в почке, предупреждает

обострение пиелонефрита и рециди-

ва камнеобразования. Нельзя допу-

скать просачивания мочи в рану, так

как это ухудшает ее заживление

и приводит к мацерации кожи. Срок

дренирования почки определяется

характером оперативного вмеша-

тельства и течением послеопера-

ционного периода.

В течение первых 2 — 3 сут отме-

чается некоторая олигурия, которая

особенно часто имеет место

у больных, перенесших нефрэкто-

мию. Поэтому необходимо следить

за состоянием функции оставшейся

почки.

Для устранения дыхательной не-

достаточности назначают оксигено-

терапию и болеутоляющие средства

(промедол, баралгин). Необходима

коррекция метаболического равно-

весия, которое осуществляется регу-

ляцией ОЦК, водно-электролитного

баланса, кислотно-основного со-

стояния. Консервативная терапия

включает внутривенное введение

300 — 500 мл 20% раствора глюкозы

с 20 — 30 ЕД инсулина, 20 мл 10%

4 Оперативная урология

ииьрлции НА

раствора хлорида или глюконата

кальция. По показаниям вводят по-

лиглюкин, реополиглюкин, гемодез,

плазму, кровь. При гипокалиемии

на фоне ацидоза, назначают цитрат

или глюконат калия. Антибакте-

риальное лечение проводится всеми

современными средствами и контро-

лируется данными результатов по-

севов мочи и чувствительности

флоры. При снижении функции по-

чек назначают лазикс, маннит, ана-

болические гормоны, препараты

флавинового ряда (леспенефрил,

флавонин, соледофлан).

Больным, оперированным по по-

воду~коралловидного нефролитиаза

в интермиттирующей стадии ХПН

при ухудшении общего состояния

и нарастании почечной недостаточ-

ности, в комплекс консервативного

лечения включают гемодиализ.

Единого мнения относительно

сроков извлечения дренажной труб-

ки из почки при временной нефро-

стомии нет. Некоторые авторы

предлагают удалять трубку на

8 —15-й день после операции.

Срок дренирования почки опреде-

ляется характером оперативного

вмешательства, течением после-

операционного периода, тяжестью

воспалительного процесса в почке

и проходимостью мочевых путей.

Проходимость мочевых путей опре-

деляется введением по нефростоми-

ческой трубке в лоханку почки 10 мл

стерильного 0,4% раствора ин-

дигокармина, который при хорошей

проходимости мочевых путей бы-

стро появляется в мочевом пузыре.

Если нефростому накладывают на

длительный срок, то периодически

один раз в месяц необходимо ме-

нять дренажную трубку в почке.

Специального ухода требуют

больные, у которых имеется нефро-

или пиелостома. Необходимо сле-

дить за работой дренажной трубки.

Больным назначают per os окисляю-

щие мочу средства и соответствую-

щий питьевой режим.

1.8. ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Опухоли почек у взрослых соста-

вляют 2 — 3% всех новообразований.

У детей этот процент значительно

выше. Мужчины заболевают при-

мерно в 2 раза чаще, чем женщины,

преимущественно в возрасте 40 — 60

лет.

Опухоли почечной паренхимы де-

лятся на доброкачественные (адено-

ма, липома, фиброма, лейомиома,

ангиома и гемангиома, хондрома,

остеома, миксома, дермоиды); зло-

качественные (аденокарцинома, сар-

кома, смешанная опухоль) и вто-

ричные (метастатические).

В последнюю четверть века опу-

холи почек встречаются чаще, что

следует объяснить значительным

улучшением диагностики, причем в

более ранних стадиях заболевания.

Доброкачественные новообразова-

ния встречаются редко, составляя

лишь 6 % опухолей почечной парен-

химы. Они, как правило, ничем не

проявляются, не распознаются и

самостоятельного клинического зна-

чения не имеют. Поэтому далее речь

будет идти главным образом о наи-

более частой злокачественной опухо-

ли паренхимы почки — аденокарци-

номе.

Течение рака паренхимы почки

подразделяется на 4 стадии по си-

стеме TNM, рекомендуемой Между-

народным противораковым союзом.

Метастазы наблюдаются в среднем

у 50%, а прорастание опухоли в по-

чечную вену — у 15 % больных ра-

ком почки. Рак почки дает мета-

стазы в легкие, регионарные па-

рааортальные и паракавальные лим-

фатические узлы, кости, печень, кон-

тралатеральную почку.

Симптоматика. Симптомы рака

почки делятся на местные и общие.

Среди первых наиболее частой

является триада: гематурия, боль,

прощупываемая опухоль. Нередким,

но поздним симптомом может быть

варикоцеле. Варикоцеле, обуслов-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

ленное опухолью почки, в отличие

от «идиопатического» возникает как

слева, так и справа, и не исчезает

в горизонтальном положении тела.

Из общих симптомов злокаче-

ственной опухоли почки следует от-

метить похудание, плохой сон и ап-

петит, анемию, увеличенную СОЭ,

длительное повышение температуры

тела с кривой неправильного типа,

полицитемию, артериальную гипер-

тензию.

Диагностика основывается на

симптоматике, данных исследования

крови (анемия, увеличение СОЭ, ги-

попротеинемия, повышение актив-

ности щелочной фосфатазы), мочи

(эритроцитурия, протеинурия), ра-

диоизотопных и рентгенологических

методов исследования (обзорная

урография, экскреторная урография,

ретроградная пиелография и др.).

Исключительно ценными методами

в распознавании опухолей почки

являются ультразвуковое исследова-

ние почек, компьютерная томогра-

фия, почечная ангиография с ее мо-

дификациями для подтверждения

диагноза. Почечная венография по-

зволяет уточнить степень распро-

страненности опухолевого процесса.

При эхографии удается получить

изображение опухоли почки по от-

раженным сигналам и провести

дифференциальную диагностику опу-

холи почечной паренхимы от кистоз-

ного образования почки.

В современных условиях схема

обследования больного с подозре-

нием на опухоль почки должна быть

следующей. Начинают обследование

с клинико-лабораторных методов,

после чего проводят радиоизо-

топные и ультразвуковые исследова-

ния, позволяющие выявить оча-

говые изменения в паренхиме почки.

Вопрос о природе этих изменений

решается затем с помощью рентге-

нологических методов.

Показанием к операции служит

факт установления злокачественной

опухоли почки, так как только опе-

рация является радикальным мето-

дом лечения опухолевого поражения

почки.

Противопоказаниями к нефрэкто-

мии служат тяжелая раковая кахек-

сия, наличие множественных мета-

стазов в различных органах, а также

распространение опухоли на сосед-

ние органы. Иногда в этих ситуа-

циях все-таки приходится прибегать

к нефрэктомии, так как имеет место

угрожающее жизни больного про-

фузное кровотечение из почки.

Техника операции. В зависимости

от локализации опухолевого процес-

са в почке выбирается оперативный

доступ — люмботомия по Федорову,

разрез по Нагамацу с резекцией

XI—XII ребер, торакофренолюмбо-

томия. По вскрытии забрюшинного

пространства и позадипочечной фас-

ции при установленном диагнозе

выделяют тупым и острым путем

почку со всех сторон вместе с жиро-

вой капсулой с целью мобилизации

сосудистой почечной ножки. Учиты-

вая анатомические особенности рас-

положения аорты, нижней полой

вены и почечных сосудов последние

выделяют слева — со стороны верх-

него сегмента почки спереди; справа

— со стороны верхнего сегмента

сзади.

При отсухствии (несмотря на про-

веденный комплекс обследования)

убедительных данных за опухоль

вОзТШкЗет~~необходимость диагно-

стики заболевания во время опера-

ции. В этих случаях ревизия почки

осуществляется, кроме визуального

осмотра ее поверхности, пальпа-

торным исследованием почки на фо-

не выключенного в ней кровообра-

щения, биопсии подозрительных

участков и срочного гистологическо-

го исследования.

Приокончательно установленном

диаТно5ё~лигируется почечная арте-

рия, затем почечная вена, и почка

отсекается после пересечения моче-

точника в верхней трети. Культю

сосудистой ножки перевязывают

100

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

кетгутовыми лигатурами. Анало-

гичным образом перевязывают

культю мочеточника.

Обнаруженные пораженными ме-

тастазами одиночные или множе-

ственные параортальные, парака-

вальные лимфатические узлы по

возможности удаляют. Рану пояс-

ничной области послойно ушивают

до резиново-марлевого тампона.

ГТри больших размерах опухоли

нефрэктомия становится технически

значительно труднее, опаснее для

больного, что обусловлено несколь

кими факторами. Во-первых, резко

расширенными венами жировой

капсулы, достигающими 0,5-0,75 см

в диаметре, пронизывающими око

лопочечную клетчатку, особенно

в зоне расположения опухолевых уз

лов и широко анастомозирующих

с ветвями кардинальных вен. Пере

вязка указанных вен, как правило,

безуспешна из-за обильного их ана-

стомозирования друг с другом

и влечет за собой нередко значи

тельную кровопотерю задолго до

выделения почки и подготовки ее

к удалению. Поэтому наиболее це

лесообразна экстрафасциальная

нефрэктомия без контакта с параре-

нальными венами с предваритель

ной перевязкой почечной артерии

и вены. Однако подход к ним при

больших опухолях нередко сопрово

ждается повреждением расши

ренных вен околопочечной жировой

клетчатки и кровотечением. Отсюда

стремление к доступам (торакофре-

нолапаротомия), которые сами по

себе травматичны и не безопасны.

Вторым фактором, затрудняю-

щим операцию, является местная

распространенность рака, прораста-

ние фасциальных покровов, мышц,

брюшины, крупных сосудов, а также

наличие метастазов в забрюшинные

лимфатические узлы или прораста-

ние в соседние органы (селезенка,

кишечник и др.).

Третьим фактором, характери-

зующим трудности нефрэктомии,

является локализация рака. В боль-

шинстве случаев большого размера

опухоль, локализующаяся в верхнем

располагается высоко под диафраг-

мой или по внутреннему краю по-

чки, прикрывая почечные сосуды

снаружи и смещая их, значительно

затрудняет нефрэктомию. При опу-

холи, локализующейся по наружно-

му краю среднего и нижнего сегмен-

та, почка удалима относительно

легко. Исключение составляют опу-

холи среднего сегмента почки, ин-

фильтрирующие либо изнутри ох-

ватывающи? сосудистую ножку, до-

ходящие до аорты и нижней полой

вены. Каким бы ни был в этом слу-

чае оперативный доступ, нефрэкто-

мия затруднительна, ибо нередко

невозможно выделить и перевязать

сосуды почечной ножки без выделе-

ния пораженной раком почки.

Четвертым фактором является

тип кровоснабжения почки, пора-

женной раком. Множественные ар-

терии либо раннее деление един-

ственной артерии почки затрудняют

изолированную перевязку сосудов

почечной ножки.

Пятым фактором, затрудняющим

операцию, является инвазия опухо-

левого тромба в почечную и ниж-

нюю полую вены. В этих случаях

имеются нарушение венозного отто-

ка из почки или системы нижней по-

лой вены и обилие венозных колла-

гералей. Всякие манипуляции на

тромбированных венах увеличивают

вероятность кровотечения и особен-

но диссеминации опухолевыми эм-

болами, которые могут вызвать

тромбоэмболию правого сердца

и легочной артерии на операцион-

ном столе.

Шестым фактором является пора-

жение раком анатомически либо

функционально единственной или

обеих почек. Поскольку у этих

больных имеет место печеночно-по-

чечная недостаточность различной

степени выраженности, она может