Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

120

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

лизацию опухоли. Вначале обсле-

дуется цепочка симпатических ган-

глиев, расположенная вдоль аорты,

в области корня брыжейки, устьев

верхней и нижней брыжеечных арте-

рий и области бифуркации брюш-

ной аорты. Следующим этапом

пальпаторного обследования явля-

ются яичники, __ широкая связка

и тело матки, мочевой пузырь,

область прямокишечно-маточного

пространства. При отсутствии опу-

холи в этих участках необходимо

обнажить и ревизовать переднюю

поверхность и ворота почек и над-

почечники. Критическое падение ар-

териального давления сразу после

удаления феохромоцитомы является

косвенным признаком, указываю-

щим, что опухоль была одиночной.

Отсутствие или незначительный ги-

потензивный эффект тотчас после

удаления феохромоцитомы должны

насторожить хирурга и послужить

поводом для продолжения поисков

двусторонней или множественной

феохромоцитомы.

Экстраперитонеальные доступы

являются методом выбора при кор-

тикостеромах и болезни Иценко —

Кушинга, а также при уточненной

локализации любой односторонней

опухоли и кисты надпочечника. Не-

достатками люмботомии являются

глубина операционной раны и не-

возможность одномоментной реви-

зии противоположного надпочечни-

ка. При неуточненной локализации

подозреваемой кортикостеромы

оперативное вмешательство целе-

сообразно начинать с ревизии пра-

вого надпочечника. Если при его ре-

визий опухоль не выявляют, а обна-

руживают гиперплазированный над-

почечник, то его удаляют. Гипер-

плазия надпочечника при синдроме

Кушинга указывает на болезнь

Иценко — Кушинга, в связи с чем

проведенная адреналэктомия явля-

ется первым этапом лечения. Такая

ошибка не отразится на судьбе

больного, так как следующим

этапом лечения будет левосторон-

няя-адреналэктомия. —

Торажофренолюмбальный доступ

является удобным при уточненной

локализации любой односторонней

опухоли надпочечника (кроме кор-

тикостеромы).

Кожный разрез и вскрытие плев-

ральной полости проводят между Х-

~и~Х1 "ребрами от наружной лопа-

точной линии сзади и до наружного

края прямой мышцы живота спереди.

Преимущество доступа заключается

в создании оптимальных условий

в связи с широким обзором удаляе-

мой опухоли и окружающих ее ор-

ганов и магистральных сосудов. Ис-

пользование этого подхода наибо-

лее"цёлёсо6бразно при односторон-

ней локализации опухоли и при

подозрении на прорастание ее

в нижнюю полую вену, резекция

или ушивание которой легче осу-

ществляется из этого доступа.

В системе мероприятий, прово-

димых после удаления кортикосте-

ромы, наряду с компенсацией угле-

водного и электролитного обмена,

решающее значение имеет рацио-

нальная терапия стероидными гор-

монами, направленная на профилак-

тику и борьбу с послеоперационной

адренокортикальной недостаточ-

ностью. Для стимуляции оставшего-

ся надпочечника после удаления

кортикостеромы через день вводят

по 20 мг АКТГ в течение 2 нед. При

тенденции к гипотензии вводят вну-

тримышечно по 1—2 мл 0,5% рас-

твора дезоксикортикостерона ацета-

та. Наряду с этим могут проводить-

ся симптоматическая, антибакте-

риальная и кардиальная терапия, ге-

мотрансфузия.

После удаления альдостеромы

и андростеромы нет надобности

в глюкокортикоидной терапии, так

как у этих больных атрофии другого

надпочечника не наблюдается.

Ведение операционного и после-

операционного периодов у больных

с феохромоцитомой является самым

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

121

сложным моментом в хирургам над-

почечников. Трудности обусловлены

возможностью развития на опера-

ционном столе тяжелейших гемоди-

намических расстройств вследствие

гипертензивных кризов до удаления

опухоли и острого коллапса после

ее удаления. Успех оперативного

вмешательства при феохромоцито-

ме в основном зависит от своевре-

менного и целенаправленного ре-

анимационного пособия, применяе-

мого с учетом специфики этого

заболевания при высококвалифици-

рованном анестезиологическом обес-

печении. Наиболее рациональным

методом борьбы с коллапсом

после удаления феохромоцитомы

считается непрерывная струйная

внутривенная i емотрансфузия до

1,5 л крови.

Непременным условием хирургии

феохромоцитомы и кортикостеромы

в связи с возможностью резкого на-

рушения гемодинамики является

строжайшее наблюдение медицин-

сксэГО персонала за показателями

артериального давления и пульса

в послеоперационном периоде.

1.11. НЕФРОГЕННАЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Нефрогенная артериальная гипер-

тензия — это стойкое повышение ар-

териального давления в результате

заболевания паренхимы почек или

ее сосудов. Среди лиц, страдающих

артериальной гипертензией, у

30 — 35% она имеет нефрогенное

" происхождение. Нефрогенную ги-

пертензию делят на 2 вида: вазоре-

нальную и паренхиматозную. При-

чиной развития вазоренальной ги-

пертензии являются одно- и двусто-

ронние стенотические или окклю-

зионные поражения почечной артерии

и ее ветвей врожденного или

Приобретенного характера. Парен-

химатозная гипертензия является

чаще всего следствием одно- или

двустороннего хронического пиело-

нефрита и других заболеваний почек

(нефролитиаза, туберкулеза, опухо-

ли, кисты, гидронефроза, полики-

стоза и т. д.).

Вазоренальная гипертензия наблю-

дается в среднем у 5 — 12% лиц с ар-

териальной гипертензией.

Основными врожденными при-

чинами вазоренальной гипертензии

являются фибромускулярная дис-

плазтгя^аневризма, дисплазия и дру-

гие аномалии развития почечной ар-

Терии, артёриовёнозная фистула;

приобретенными — атеросклеротиче-

ский стеноз почечной артерии, изме-

нения почечной артерии при не-

фроптозе, тромбоз и эмболия почеч-

ной артерии и ее ветвей (инфаркт

почки), панартериит, сдавление по-

чечной артерии извне и т. д.

Симптоматика и клиническое те-

чение. Вазоренальная гипертензия

может иметь место в любом возра-

сте, однако чаще (у 93% больных)

встречается до 50 лет. Атеросклеро-

тический стеноз — наиболее частое

поражение почечной артерии — на-

блюдается преимущественно у муж-

чин в возрасте за 35 — 40 лет. Фи-

бромускулярный стеноз почечной

артерии имеет место значительно

чаще у женщин в молодом и сред-

нем возрасте.

Вазоренальная гипертензия харак-

теризуется внезапным возникнове-

нием, быстрым, нередко злокаче-

ственным течением (18 — 30%

больных), высоким уровнем диасто-

лического артериального давления

(110—120 мм рт. ст. и более); редко

сопровождается кризами; часто рас-

познается „случайно".

Диагностика. Распознавание вазо-

ренальной гипертензии включает

в себя три этапа. Первый этап — от-

бор больных для аортографии —

включает в себя выяснение анамнеза,

применение общеклинических мето-

дов исследования, изотопной рено-

графии, экскреторной урографии.

122

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Для анамнеза при вазоренальной

гипертензии характерны отсутствие

семейного (наследственного) харак-

тера заболевания, отсутствие или

кратковременность эффекта от кон-

сервативной терапии, возникновение

гипертензии после острых болей

в пояснице, внезапное обострение

транзиторной доброкачественной

артериальной гипертензии.

Артериальное давление необходи-

мо измерять в разных положениях

больного для выявления ортостати-

ческой гипертензии у больных не-

фроптозом, а также на верхних

и нижних конечностях. У 50%

больных удается выявить систоличе-

ский шум (а при аневризме — и диа-

столический) в надчревной области,

чаще у больных с фибромуску-

лярным стенозом. При исследова-

нии глазного дна выявляется ан-

гиоспастическая ретинопатия. У не-

которых больных может иметь ме-

сто высокий уровень эритроцитов

и гемоглобина. Суммарная функция

почек долгое время остается удовле-

творительной.

При изотопной ренографии вы-

является асимметричная кривая со

снижением ее параметров на сторо-

не стеноза. На экскреторной урогра-

фии с выполнением снимков на 1-й,

3-й, 5-й, 10-й (стоя), 20-й и 40-й ми-

нутах устанавливают признаки, ха-

рактерные для стеноза почечной ар-

терии (уменьшение размеров почки,

замедленное появление в ней кон-

трастного вещества на ранних сним-

ках и гиперконцентрация — на позд-

них, ранняя и стойкая нефрограмма,

отсутствие функции почки при

тромбозе почечной артерии и т. д.).

Второй этап диагностики — прове-

дение аортографии, артериографии

почки и при обнаружении изменений

в почечной артерии — взятие крови

раздельно из почечных вен для ис-

следования на активность ренина

плазмы (в положении больного стоя

и лежа). Именно при почечной арте-

риографии выявляются разные виды

поражения в системе почечной арте-

рии, приводящие к вазоренальной

гипертензии.

Следующим этапом обследования

является установление зависимости

артериальной гипертензии от выяв-

ленных изменений в почечной арте-

рии, что доказывается изотопной

ренографией, экскреторной урогра-

фией и, самое главное, — актив-

ностью ренина плазмы, которая

в этом случае выше в венозной кро-

ви почки со стороны поражения

(функционально значимый стеноз).

У 8 — 10% больных функциональное

нарушение почки может быть ком-

пенсировано мощным развитием

коллатерального~~кровообращения,

что также указывает на функцио-

нальное значение стеноза почечной

артерии.

Лечение. В связи с безуспеш-

ностью консервативной терапии

операция является единственным

наиболее эффективным способом ле-

чения вазоренальной гипертензии

независимо от характера поражения

почечной артерии. Цель операции —

восстановление нормального маги-

стрального кровообращения в систе-

ме почечной артерии. Для этого

необходимо устранить стенотиче-

ские или окклюзирующие моменты;

выполнить нефропексию при натя-

жении почечной артерии; произве-

сти резекцию почки или нефрэкто-

мию, когда причину поражения по-

чечной артерии или ее ветвей нельзя

устранить пластической операцией

или поражение функции почки не-

обратимо.

Показания к операции: стойкая ар-

териальная гипертензия, не поддаю-

щаяся консервативной гипотензив-

ной терапии (неконтролируемая ги-

пертензия), обусловленная одним из

видов поражения почечной артерии

стенотического или окклюзионного

характера при условии их функцио-

нальной значимости.

Противопоказания к реконструк-

тивной операции: пожилые больные

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

123

с системным поражением других ор-

ганов, в том числе сердечно-сосуди-

стой системы; ХПН в интермитти-

рующей и терминальной стадиях.

В последнем случае противопоказа-

на и нефрэктомия. Последняя не вы-

полняется и тогда, когда в противо-

положной почке имеет место далеко

зашедший артериолонефросклероз.

Топографическая анатомия по-

чечных артерий и их главных ветвей.

Почечные артерии отходят от бо-

ковых поверхностей аорты на уров-

не середины тела I поясничного (ре-

же верхнего края II поясничного)

позвонка. Правая почечная артерия

проходит позади нижней полой

вены. Обе почечные вены лежат спе-

реди и немного книзу по отноше-

нию к почечным артериям. Левая

почечная вена в большинстве слу-

чаев располагается спереди аорты.

/4 больных каждая почка снаб-

жается кровью из одной почечной

артерии. У '/4 больных возможны

различные варианты: дополни-

тельные множественные почечные

артерии, их коленообразные изгибы

и т. д. Почечная артерия делится на

переднюю и заднюю ветви обычно

в зоне ворот почки или в средней

трети, и лишь у 7—10% имеет мес-

то ее раннее деление после отхож-

дения от аорты. Количество ос-

новных ветвей почечной артерии ко-

леблется от 2 до 5.

Виды методов оперативного лече-

ния вазоренальной гипертензии:

нефрэктомия, резекция почки, нефро-

пексия, чрезаортальная эндартерэк-

томия, резекция почечной артерии

с анастомозом „конец в конец", ре-

зекция почечной артерии с замеще-

нием ее дефекта трубчатым аутоар-

териальным трансплантатом из глу-

бокой артерии бедра или подчрев-

ной, обходной анастомоз между

аортой и почечной артерией, спле-

норенальный анастомоз, реимплан-

тация почечной артерии в аорту,

аневризморрафия, аутотранспланта-

ция почки с предварительной эк-

стракорпоральной хирургией или без

нее.

Показания к нефрэктомии: 1) ин-

фаркт почки с отсутствием или" рез-

ким нарушением ее функции без

надежд на восстановление; 2) мно-

жественные поражения стеноТйче-

ск'ими процессами основных ветвей

почечной артерии; 3) сочетание сте-

ноза почечной артерии с пиелоне-

фритом и (или) атрофией почки; 4)

отсутствие эффекта от ранее выпол-

ненной пластической операции на

сосудах или резекции почки при ус-

ловии бесперспективной повторной

пластики или высокого риска из-за

общего состояния больного; 5) дис-

плазия почки. Специальной предопе-

рационной подготовки не требуется.

Особенности оперативной техни-

ки. Почка, как правило, выделяется

легко. Следует соблюдать осторож-

ность при выделении почки

у больных с массивным коллате-

ральным кровотоком для профилак-

тики послеоперационной гематомы.

Не следует стремиться раздельно

выделять почечную артерию и вену

без необходимости, особенно при

стенозе атеросклеротического харак-

тера. Такая необходимость возни-

кает лишь при аневризме почечной

артерии, поскольку в этом случае

почка должна быть удалена вместе

с измененной частью артерии.

Результаты нефрэктомии обычно

хорошие. В среднем излечение

и значительное улучшение имеют

место у 86 — 92% больных.

Показаниями для резекции почки

являются поражения ветви почечной

артерии с наличием или без инфарк-

та сегмента почки и (или) значи-

тельной его атрофии в результате

нарушения кровообращения. Дру-

гсткгтгоказанием к такого рода опе-

рации являются аналогичные пора-

жения добавочной артерии, диаметр

которой исключает возможность

пластики.

Результаты резекции почки не

всегда удовлетворительны с точки

124

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

зрения нормализации или снижения

артериального давления. Последнее

имеет место в среднем у 50%

больных.

Показанием для нефропексии

является артериальная гипертензия

как следствие натяжения и ротации

почечной артерии с уменьшением ее

диаметра.

Результаты нефропексии особен-

но показательны при ортостатиче-

ской артериальной гипертензии.

Оперативный подход. При нефрэк-

томии, резекции почки и нефропек-

сии — обычно люмботомия.

Для пластических реконструк-

тивных операций на почечных сосу-

дах существует несколько видов

оперативных подходов в зависимо-

сти от характера поражения сосуда,

локализации стеноза, стороны пора-

жения и вида предстоящей опера-

ции.

В последнее время наиболее ши-

рокое распространение получили

абдомиальный экстраперитонеаль-

ный или торакоабдоминальный

экстраплевральный, абдоминальный

трансперитонеальный, транстора-

кофренолюмбальный подходы и

люмботомия по Нагамацу [Naga-

matsu, 1949] или люмболапаро-

томия.

Абдоминальный экстраперито-

неальный доступ применяют для

подхода к сосудам почки, когда по-

следняя располагается на обычном

месте или несколько ниже, при ту-

пом угле грудной клетки. Обычно

его используют для аутотрансплан-

тации почки с ипсилатеральной сто-

роны, так как для этого можно при-

менить этот же разрез, продолжив

его книзу параректально.

Разрез начинают ниже XII ребра

по среднеключичной линии, продол-

жают по ходу ребра и переходят на

параректальный. Брюшину тупо от-

слаивают и отодвигают медиально;

обнажая таким образом забрюшин-

ное пространство, находят и выде-

ляют почку. При необходимости ау-

тотрансплантации почки разрез про-

должают до лобкового симфиза.

Удобством в этом случае является

хороший доступ к мочеточнику,

подвздошным сосудам и мочевому

пузырю. Кроме того, удобством

этого подхода является положение

больного на спине во время всей

операции.

Недостатками такого подхода

являются технические трудности

при выделении сосудов и почки при

ее высоком расположении, что прак-

тически исключает реконструк-

тивные операции in situ. В этом

случае рекомендуют экстраплевраль-

ный торакоабдоминальный под-

ход, который начинают по сред-

неаксиллярной линии в десятом

межреберье [Fey, 1926], а далее про-

должают от конца XI ребра косо по

направлению к пупку. Однако и

этот подход малопригоден для ре-

конструкции почечных сосудов in

situ в связи с недостаточным обзо-

ром аорты и нижней полой вены.

В этом отношении большие пре-

имущества у абдоминального чрес-

перитонеального доступа из пара-

ректальной или срединной лапаро-

томии при операции на сосудах

почки с однбй стороны или попереч-

ной лапаротомии, которая нередко

проходит через реберные хрящи ме-

жду XIII и IX или IX и X ребрами.

При необходимости применяют Т-

образный подход [Young, 1926]: па-

раректальный продольный и отхо-

дящий от него поперечный на уров-

не XII ребра.

Основными условиями идеально-

го осмотра и манипулирования на

почечных сосудах являются: спра-

ва — мобилизация восходящей тол-

стой и двенадцатиперстной кишки,

слева — мобилизация нисходящей

толстой кишки, особенно в зоне ее

Селезеночного угла.

При операции справа мобилиза-

цию осуществляют путем рассече-

ния париетальной брюшины вдоль

наружного края восходящей толстой

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

125

кишки с отодвиганием ее кнутри.

Затем рассекают печеночно-толсто-

кишёчную связку (lig. hepatocoli-

cum), а двенадцатиперстную кишку

мобилизуют после рассечения брю-

шины вдоль ее латерального края.

Если эти приемы не позволяют по-

лучить широкий доступ к сосудам,

то необходимо мобилизовать сле-

пую кишку. Двенадцатиперстную

кишку, как и восходящую толстую,

смещают медиально, открывая тем

самым нижнюю полую вену. Пра-

вую почечную вену приподнимают

после вскрытия переднепочечной

фасции, что позволяет затем про-

извести выделение правой почечной

артерии и ее ветвей. При необходи-

мости подхода к месту отхождения

последней от аорты иногда прихо-

дится перевязывать 1 —2 поясничные

вены для более свободного смеще-

ния нижней полой вены.

При подходе к левой почечной ар-

терии поперечную ободочную тол-

стую кишку приподнимают, откры-

вая передневерхнюю часть раны

брюшной полости, и покрывают

влажной марлевой салфеткой. Тон-

кие кишки укладывают, смещая

в правый верхний квадрант раны

или в специальный пластиковый па-

кет, и выводят к правой боковой

стенке брюшной полости.

Далее рассекают селезеночно-тол-

стокишечную связку (lig, lienocoli-

cum), париетальную брюшину вдоль

латерального края нисходящей тол-

стой кишки и вместе с селезеночным

углом смещают медиально, откры-

вая аорту. После вскрытия передне-

почечной фасции находят почечную

вену, которую мобилизуют путем

перевязки надпочечниковой и яичко-

вой (яичниковой) вен. Почечная ар-

терия находится позади и немного

сверху почечной вены.

При необходимости прямого до-

ступа к аорте, нижней полой вене

и почечным сосудам обеих почек ис-

пользуют поперечный разрез. Две-

надцатиперстную кишку мобили-

зуют и смещают вверх. Тонкие

кишки обычно укладывают в~Тюлй~

этиленовый пакет с изотоническим

раствором хлорида натрия для про-

филактики травматизации и высу-

шивания серозного покрова. Попе-

речную ободочную кишку подни-

мают и смещают кверху. Брюшину

рассекают вдоль нижнего края вос-

ходящей части двенадцатиперстной

кишки, которую ротируют вверх.

Это открывает забрюшинное про-

странство, что позволяет сразу вый-

ти на крупные сосуды. Яичковые

и яичниковые вены перевязывают,

особенно со стороны намеченной

пластики, что позволяет свободно

приподнять левую почечную вену

и сместить нижнюю полую вену.

Для этого необходимо нередко

перевязать 1 — 2 поясничные вены,

а слева нижнюю брыжеечную вену.

Это особенно важно при подходе

к проксимальной трети правой по-

чечной артерии. Дистальные

/з пра-

вой почечной артерии хорошо до-

стижимы после смещения нижней

полой вены медиально и правой по-

чечной вены вверх или вниз.

При операции на проксимальных

третях почечных артерий должна

быть мобилизована часть брюшной

аорты над и под почечными арте-

риями в пределах 4 — 5 см, что до-

стигается перевязкой находящихся

в этих пределах поясничных арте-

рий. Следует помнить о том, что

этот этап операции осуществляется

с предварительным наложением на

аорту и соответствующую почечную

артерию специальных турникетов.

Приведенные подходы позволяют

выполнить почти все реконструк-

тивные операции при вазоренальной

гипертензии, но являются весьма

травматичными и трудоемкими.

В связи с этим многие применяют

торакальный доступ, чаще всего то-

ракофренолюмботомию, который

позволяет четко выходить непосред-

ственно на аорторенальный сосу-

дистый участок с одновременной хо-

126

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

рошей ревизией почки при необхо-

димости. Отсюда этот подход полу-

чил особое распространение для

трансаортальной эндартерэктомии,

транспозиции (реимплантации) по-

чечной артерии, одностороннего

шунтирования и т. д.

Торакальный подход осущест-

вляют через восьмое-девятое межре-

берье (больной лежит на боку с ва-

ликом под XII ребром) с пересече-

нием реберных хрящей. Вскрывают

плевру, легкое защищают влажным

тампоном. Затем рассекают диа-

фрагму по направлению к ее ме-

диальной ножке (этот момент осо-

бенно важен, если стеноз почечной

артерии вызван сдавлением ее нож-

кой диафрагмы) и попадают в за-

брюшинное пространство непосред-

ственно на аорту и место отхожде-

ния от нее почечной артерии слева

или на нижнюю полую вену и на

аорту соответственно с почечной ве-

ной и артерией справа. В дальней-

шем мобилизацию этих сосудов осу-

ществляют, как было указано выше.

Удобство этого подхода — в непос-

редственном выходе на аорторе-

нальный сосудистый перекресток,

так как почечные артерии находятся

позади и чуть выше почечных вен.

Недостатки такого подхода — в его

травматичности, необходимости

дренирования плевральной полости

и возможных в связи с этим ослож-

нениях. Обязательным является дре-

нирование забрюшинного простран-

ства резиновым дренажем через

контрапертуру.

Несомненными преимуществами

обладает подход по Нагамацу, осу-

ществляемый при необходимости

с резекцией XII и(или) XI ребер.

В этом случае разрез выполняют,

как при люмботомии под XII ре-

бром (можно в одиннадцатом меж-

реберье), а заднюю его часть прово-

дят параллельно позвоночнику на

уровне латерального края длинных

разгибателей спины. Преимущества

доступа заключаются в выполнении

его экстраплеврально и экстрапери-

тонеально при хорошем обзоре аор-

торенального и венокаворенального

сосудистых перекрестков. Правила

и приемы мобилизации крупных со-

судов остаются прежними.

Особенностью подхода при ауто-

трансплантации почки является вы-

полнение ее из двух разрезов,

первый — люмботомический (напри-

мер, по Нагамацу), второй — в под-

вздошной области (обычно парарек-

тальный). В этом случае почку

перемещают в подвздошную об-

ласть в тоннеле, который обра-

зуют тупым путем между нижним

углом люмботомической раны и

верхним углом параректальной. Осо-

бая осторожность в этом случае

и тщательность должны соблюдать-

ся по отношению к мочеточнику для

предупреждения его перегибов

и сдавлений.

Особенности предоперационной

подготовки больных вазоренальной

гипертензией заключаются в назна-

чении седативных и сердечных

средств, предупреждающих эмоцио-

нальный подъем артериального да-

вления накануне и в день операции.

Специальной гипотензивной тера-

пии, как правило, не требуется.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Техника эндартерэктомии. Эндар-

терэктомия выполняется, как прави-

ло, при атероматозной бляшке, вы-

звавшей стеноз почечной артерии.

Обычно стеноз локализуется в про-

ксимальной трети почечной артерии

у места ее отхождения от аорты.

Подобный вид поражения почечной

артерии имеет место у 55 — 65%

больных с гипертензией вазореналь-

ного характера. Имеется несколько

методов эндартерэктомии.

Эндар т е р э к т о ми я спра-

в а. Для чрезбрюшинного подхода

к проксимальной части правой по-

чечной артерии необходимо выде-

лить и приподнять вверх дисталь-

ную часть левой почечной вены,

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

127

а нижнюю полую вену отвести лате-

рально. Таким образом выходят на

аорту и проксимальную часть по-

чечной артерии; как правило,

у устья пальпируется, а иногда и хо-

рошо видна атеросклеротическая

бляшка. Зажимом типа Сатинского

пережимают аорту так, чтобы кровь

не поступала в оперируемую арте-

рию, но левая почка продолжала

адекватно кровоснабжаться. Затем

сосудистым зажимом перекрывают

почечную артерию для прекращения

ретроградного кровотока. Произво-

дят артериотомию непосредственно

в зоне расположения атеросклероти-

ческой бляшки. Здесь необходимо

рассмотреть несколько вариантов

артериотомии в зависимости от рас-

положения и распространения бляш-

ки. Эти варианты, естественно,

имеют место при эндартерэктомии

как справа, так и слева. Чаще всего

бляшка имеет циркулярный харак-

тер, располагается в устье артерии

и реже распространяется в аорту.

Артериотомию выполняют, не до-

ходя до края аорты на 2 — 3 мм, но

обязательно так, чтобы разрез захо-

дил за предполагаемые начало и ко-

нец бляшки на 1—2 мм. Разрез вы-

полняют очень осторожно только

до появления в ране бляшки (обыч-

но она желтого цвета). Если бляшка

распространяется в аорту, то разрез

на последнюю продлевают в напра-

влении расположения бляшки (рис.

46). В связи с этим артериотомию

выполняют в этом случае по пере-

дней поверхности (полуокружности)

сосуда, если подход к сосудам

трансабдоминальный (т. е. больной

лежит на спине), и по задней по-

верхности, если подход осущест-

вляют путем торакофренолюмбото-

мии (т. е. больной лежит на боку).

Бляшку осторожно выделяют дис-

сектором без насилия из-за возмож-

ности повреждения истонченной со-

46. Эндартерэктомия.

о—г —этапы.

128

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

суди стой стенки. Бляшку следует

выделять полностью, стараясь уда-

лить ее целиком, не повредив при

этом интимы. Повреждение послед-

ней в виде ее отслойки, особенно

в дистальном направлении, грозит

тромбозом почечной артерии. При

отслойке интимы некоторые хирурги

фиксируют ее путем прошивания

через все слои стенки артерии атрав-

матической иглой кетгутом 7/0 — 8/0.

Наибольшие трудности возникают

при чрезбрюшинном подходе, когда

бляшка локализуется только по

задней стенке почечной артерии.

В этом случае необходимо мобили-

зовать почти всю почечную арте-

рию и часть задней стенки аорты, не

менее 8 — 10 см.

В связи с этими трудностями мы,

как правило, используем для эндар-

терэктомии торакофренолюмбото-

мию, которая позволяет одинаково

удобно подойти с любой стороны

к почечной артерии и аорте. Особен-

ности этого подхода мы опишем не-

много позднее.

После удаления бляшки рану ар-

терии ушивают непрерывной шелко-

вой, полипропиленовой нитью или

нейлоном 5/0 — 6/0. При опасности

стеноза используют заплату из v.

saphena magna, реже из a. hypogas-

trica или синтетического материала

(чаще из дакрона). После наложения

швов первым снимают зажим с по-

чечной артерии для ее ретроградно-

го заполнения кровью, затем

с аорты. Следует помнить, что оба

зажима должны быть наготове, по-

скольку при несостоятельности

швов может потребоваться их по-

вторное наложение. Однако это бы-

вает необходимо лишь при доста-

точно сильном кровотечении. Обыч-

но следует не торопиться, а нежно

придержать место анастомоза паль-

цами и легко прижать тупфером —

протекание крови между витками

шва вскоре останавливается.

Эндартерэктомия слева.

Успех выполнения этой операции

при чрезбрюшинном подходе во

многом зависит от хорошей моби-

лизации левой почечной вены, про-

ходящей над аортой. Для этого

обычно приходится перевязать

и пересечь надпочечниковую вену,

а также яичковую или яичниковую.

В остальном техника операции ни-

чем не отличается от таковой с пра-

вой стороны.

Поскольку эндартерэктомия после

артериотомии нередко осложняется

послеоперационными тромбозами

или стенозом почечной артерии,

а выполнение ее чрезбрюшинно со-

провождается длительным парезом

кишечника, забрюшинной гемато-

мой, которая рассасывается без дре-

нирования путем резорбции, то эта

операция в настоящее время приме-

няется исключительно редко, когда

бляшка располагается в средней

трети почечной артерии. Во всех

остальных случаях, когда бляшка

локализуется в области устья почеч-

ной артерии и проникает в аорту,

успешно выполняют чрезаорталь-

ную эндартерэктомию.

Билатеральную эндартер-

эктомию выполняют при дву-

стороннем стенозе атероматозного

характера. В этом случае аорту

пережимают выше и ниже отхожде-

ния почечных артерий. Для удобного

доступа достаточно приподнять

вверх левую почечную вену и сме-

стить медиально нижнюю полую.

Аорту рассекают поперечно. Уда-

ляют бляшки, а затем ушивают

шелком 2/0 непосредственно или

с помощью заплаты из тефлона.

Указанные операции в настоящее

время применяются очень редко.

Удаление бляшки через разрез арте-

рии часто заканчивается послеопера-

ционным стенозом. Двусторонние

поражения почечной артерии реко-

мендуется оперировать поочередно,

поскольку нередко бывает достаточ-

но, с точки зрения гипотензивного

эффекта, удалить бляшку только

с одной стороны, где более выражен

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

129

стеноз. В настоящее время наиболь-

шее распространение получила опе-

рация чрезаортальнои эндартерэкто-

мии.

Чреза ортальная эндар-

терэктомия. Эту операцию вы-

полняют при локализации бляшки

в устье почечной артерии, особенно

с выходом в аорту. В этих случаях

кровоток в аорте перекрывают дву-

мя путями: пережатием ее над и под

почечными артериями, когда опера-

ция предпринимается одномоментно

по поводу двустороннего стеноза

атеросклеротического ' характера

с распространением бляшки (бля-

шек) в аорту или с сохранением кро-

вотока в противоположной почеч-

ной артерии — при одностороннем

поражении. В обоих случаях пере-

крывают ретроградный кровоток

в почке со стороны операции. Полу-

круглым овальным разрезом, вогну-

той частью обращенным в сторону

устья почечной артерии, вскрывают

аорту и выполняют эндартерэкто-

мию без вскрытия просвета почеч-

ной артерии (рис. 47). Одним из ос-

новных условий этой операции

является достаточная мобилизация

почки и почечной артерии, которые

ассистент направляет в сторону раз-

реза аорты. Этим облегчается выде-

ление бляшки, которую удаляют из

артерии, выворачивая последнюю,

как перчатку с руки. Бляшка уда-

ляется целиком из аорты по напра-

влению в сторону почечной артерии.

Затем аорту ушивают шелком 2/0.

Опасностью и возможным ослож-

нением этой операции является

оставление части бляшки в артерии

или аорте с надрывом интимы, что

в дальнейшем опасно ввиду возмож-

ности возникновения тромбоза по-

чечной артерии. Для профилактики

этого осложнения необходимо

вскрывать аорту осторожно, за

пределами предполагаемой бляшки,

которую удаляют из почечной арте-

рии целиком. Кроме того, для этой

же цели при ушивании раны аорты

5 Оперативная урология

необходимо захватывать края ин-

тимы для предупреждения ее от-

слойки током крови из аорты.

При одностороннем поражении

аорту вскрывают так, чтобы не бы-

ла повреждена стенка артерии. Ре-

комендацию вскрытия аорты косым

разрезом с переходом на устье арте-

рии мы считаем порочной.

При двустороннем поражении су-

ществует три варианта операции: 1)

одномоментно, поочередно с каж-

дой стороны путем только аорто-

томии (обычно когда бляшки дву-

сторонние в устьях почечной арте-

рии); 2) одномоментно поперечным

разрезом аорты так, чтобы из него

можно было удалить обе бляшки

или одну, но распространенного ха-

рактера; 3) поочередно, с интерва-

лом в 6—12 мес. Обычно чаще при-

ходится и мы предпочитаем выпол-

нять последний вариант операции,

применяя при этом торакофрено-

люмботомию, обычно в десятом

межреберье от средней подмышеч-

ной линии вперед до средней линии

тела по направлению к пупку. До-

ступ к аорте как слева, так и справа

открывается после пересечения ме-

диальной ножки диафрагмы.

При доступе к правой почечной

артерии почку (нередко вместе

с околопочечным жиром) смещают

медиально. Мобилизуют нижнюю

полую вену, которая закрывает

средний отдел почечной артерии,

для чего, как правило, необходимо

перевязать 1—2 поясничные вены.

При доступе к левой почечной арте-

рии повторяют те же приемы, но,

естественно, без выделения нижней

полой вены.

Резекция почечной арте-

рии. Этот вид операции показан

при хорошо локализованном стено-

зе или стенозах, аневризме в сред-

ней трети артерии. Идеальна эта

операция при одиночном врожден-

ном стенозе, чаще всего при фибро-

мускулярной дисплазии. Особен-

ностью данной операции является