Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ОПУХОПИ ПОЧЕК

101

прогрессировать после операции,

а произведенные в этих случаях ор-

ганосохраняющие оперативные по-

собия менее радикальны по сравне-

нию с нефрэктомией, так как не

всегда представляется возможным

удаление опухоли в пределах здо-

ровых тканей.

Для уменьшения влияния вышеиз-

ложенных факторов при нефрэкто-

мии по поводу рака в последние

годы до операции блокируют крово-

ток в почке, а затем удаляют ее

вместе с окружающей клетчаткой.

Существуют различные точки зре-

ния в вопросе о необходимости уда-

ления надпочечников при нефрэкто-

мии по поводу рака. Возражения

обосновываются опасностью разви-

тия острой надпочечниковой недо-

статочности при повреждении или

удалении надпочечников по поводу

рака. Считаем, что эпинефрэктомия

разумна во всех случаях локализа-

ции опухоли в верхнем сегменте поч-

ки, поскольку макро- и микроско-

пическая интактность надпочечника

неубедительна и оставление его де-

лает нефрэктомию нерадикальной,

увеличивает риск рецидива рака. Не-

обходимостью являются Также

перевязка и пересечение яичковой

или яичниковой вен, особенно при

нарушении оттока по почечной или

нижней полой вене. Эта манипуля-

ция предупреждает опухолевую ин-

вазию в вены и предотвращает ин-

тенсивное кровотечение.

Возможность обескровливания

пораженной опухолью почки по-

средством предоперационной эмбо-

лизации почечной артерии или ее

обтурации на период нефрэктомии

стала новым этапом в усовершен-

ствовании этой операции.

В клинике применяется баллонная

и эмболическая окклюзия почечной

артерии, для чего используется

двухканальный катетер. Один из ка-

налов катетера заканчивается балло-

ном, другой служит для введения

контрастного вещества.

Нефрэктомию с предварительной

баллонной окклюзией производят

следующим образом: в день опера-

ции окклюзионный баллон-катетер

по методике Сельдингера вводят

в аорту. После подтверждения диаг-

ноза опухоли почки для уточнения

степени поражения почечной и ниж-

ней полой вен опухолевым процес-

сом и для определения последова-

тельности манипуляций на сосудах

почечной ножки выполняют ниж-

нюю венокавографию и селектив-

ную почечную венографию. Затем

клюв окклюзионного катетера уста-

навливают в артерию пораженной

почки. При технических затрудне-

ниях вследствие инфильтрации сосу-

дистой ножки опухолью или отхо-

ждения почечной артерии от аорты

под острым углом окллюзионный

баллон-катетер вводят с проводни-

ком. Производится селективная по-

чечная артериография, наполняют

баллон 0,6 —1,2 мл контрастного ве-

щества в зависимости от калибра

почечной артерии, чем достигается

полная окклюзия последней (рис. 41).

Качество и степень окклюзии

проверяются контрольной артерио-

графией через 3 — 5 мин введением

контрастного вещества по другому

каналу катетера. При полной ок-

клюзии почечной артерии баллон

принимает цилиндрическую либо

овальную форму и введенное кон-

трастное вещество не покидает сосу-

дистого русла почки, что указывает

на прекращение кровотока. На от-

сроченных снимках можно видеть

нефрограмму уменьшенной в разме-

ре почки. Катетер фиксируют к ко-

же бедра, и больного переводят

в операционную для операции.

При наличии мелких добавочных

сосудов окклюзируется только ос-

новная почечная артерия, а при не-

скольких артериях окклюзируется

артерия, которая кровоснабжает сег-

мент почки, пораженной опухолью;

либо более крупная почечная арте-

рия окклюзируется баллоном,

102

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

41. Баллонная окклюзия почечной артерии.

42. Разрез по Нагамацу при опухоли почки.

остальные — эмболическими веще-

ствами (комбинация баллонной

и эмболической окклюзии артерий).

В особых случаях возможна также

окклюзия двух крупных артерий до-

полнительным баллоном-катетером,

введенным по другой бедренной ар-

терии.

При нефрэктомии может быть ис-

пользован любой подход к по-

чечным сосудам. После люмбото-

мии (рис. 42) обращают внимание

на отсутствие расширенных колла-

теральных венозных сплетений, за-

пустение сосудов клетчатки, просвет

артерии дистальнее баллона резко

сужен, пульсация его отсутствует.

Операция проходит на обескровлен-

ном органе. Выделение почечных со-

судов осуществляется по описанной

ранее технике, но с большей осто-

рожностью. Поиск артерии в связи

с ее запустением затруднен. Поря-

док лигирования почечных сосудов

практически не имеет существенного

значения, если отсутствует опухо-

левый тромб в почечной и нижней

полой венах (в этой ситуации в обя-

зательном порядке первично обра-

батывается почечная артерия, затем

вена). Поскольку кровоток в почеч-

ной артерии перекрыт, вначале воз-

можна обработка почечной вены.

При этом могут иметь место не-

сколько вариантов:

1) первично перевязывается и пе

ресекается почечная вена, затем ар

терия;

2) вначале сосудистый зажим на

кладывается на почечную артерию

дистальнее баллона-катетера, после

чего по порядку обрабатываются

почечная вена и артерия (рис. 43);

3) вначале почечная артерия ди

стальнее баллона-катетера пере

вязывается одной лигатурой, затем

по порядку обрабатываются по

чечные вена и артерия.

Во втором и третьем вариантах

первичное накладывание лигатуры

либо зажима на почечную артерию

дистальнее баллона производится

во избежание осложнений, свя-

занных с возможным повреждением

либо отхождением баллона из арте-

рии и восстановлением почечного

кровотока.

После перевязки сосудов почечной

ножки баллон опорожняют и кате-

тер оттягивают в аорту на 5—10 см,

после чего извлекают из артериаль-

ной системы либо после операции,

либо (при необходимости) во время

последней.

Эмболическая окклюзия артери-

ального русла почки осуществля-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

103

ется по следующей методике. Губ-

чатое вещество или сгустки крови

размельчают, смешивают с несколь-

кими миллилитрами 35 % рент-

геноконтрастного вещества, полу-

чая суспензию (эмболизат). В каче-

стве эмболизата могут быть исполь-

зованы также специальные металли-

ческие спирали. После ангиографи-

ческих исследований и уточнения

диагноза артериальный катетер за-

меняют заранее подготовленным ка-

тетером для эмболизации и клюв

последнего устанавливают глубоко

в эмболизируемый сосуд. По катете-

ру суспензию вводят малыми пор-

циями (1 — 3 мл) под рентгенотеле-

визионным контролем до тех пор,

пока не отмечают обтурацию всего

артериального русла и появление

культи почечной артерии. Затем

производят контрольную селектив-

ную артериографию для установле-

ния степени обтурации. Благодаря

пластичности губчатое вещество хо-

рошо проходит по просвету катетера

в мелкие артериальные ветви.

Наличие контрастного вещества

в эмболизате позволяет визуально

контролировать степень выключе-

ния соответствующих артериальных

ветвей. Для исключения ретроград-

ного попадания эмболов в артерии

соседних органов клюв катетера

должен устанавливаться как можно

дистальнее по ходу артерии, инъек-

ция суспензии должна производиться

медленно, под небольшим напором.

Показания: 1) рак больших (диа-

метром более 10 см) размеров, за-

нимающий любой сегмент почки;

2) рак, занимающий верхний сегмент

высокорасположенной почки либо

прорастающий окружающую около-

почечную клетчатку и (или) близ-

лежащие органы (надпочечник, тол-

стую кишку, печень и др.); 3) рак

43. Раздепьная перевязка сосудов и мобилизация

почки.

а—в — этапы.

104

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

любой _ локализации, располагаю

щийся в воротах почки, инфильтри

рующий или охватывающий со всех

сторон сосудистую ножку до

крупных магистральных сосудов

(нижней полой вены, аорты) и сме

щающий последние; 4) рак почки

с инвазией опухолевого тромба

в почечную и нижнюю полую вены;

5) рак анатомически или функцио

нально единственной почки или

обеих почек.

Показания к комбинированной ок-

клюзионной методике: 1) две и более

почечные артерии; 2) отсутствие

данных о радикальности операции

и операбельности больного, полу-

ченных до операции при рассыпном

типе кровоснабжения почки, пора-

женной раком.

Противопоказания: 1) резко выра-

женный атеросклероз сосудов; 2)

выраженное декомпенсированное со-

стояние внутренних органов, обус-

ловливающее общее тяжелое со-

стояние больного; 3) технические

моменты.

Исключение составляет часто по-

вторяющаяся профузная гематурия,

угрожающая жизни больного при

неоперабельном раке почки. Такая

ситуация является прямым показа-

нием к эмболизации.

Отдаленные одиночные метастазы

не являются противопоказанием

к проведению нефрэктомии с эмбо-

лизацией или окклюзией почечной

артерии.

Ошибки, опасности, осложнения

и их профилактика: 1) окклюзия по-

чечной артерии может быть безус-

пешной вследствие резкого сдавле-

ния и ротации почечной артерии

пораженными опухолью парака-

вальными лимфатическими узлами;

2) невозможность технически вве

сти катетер в аорту из-за резкой

деформации атеросклеротическим

процессом подвздошных сосудов

и аорты;

3) раннее деление почечной арте

рии на две и более малокалиберные

ветви, в которых баллон не удержи-

вается и выходит в просвет аорты;

4) разрыв баллона, ущемленного

атеросклеротическими бляшками

почечной артерии из-за его перепол-

нения в этой ситуации.

Могут иметь место и другие бы-

стро устранимые ошибки и ослож-

нения :

1) ошибочная катетеризация и ок

клюзия печеночной, селезеночной,

верхней брыжеечной артерий, что,

как правило, своевременно выя

вляется и устраняется без каких-ли

бо последствий после контрольной

ангиоскопии путем удаления катете

ра и баллона из указанных арте

риальных стволов;

2) недостаточная окклюзия почеч

ной артерии из-за малой вместимо

сти баллона-катетера, отхождение

последнего во время обработки со

судистой ножки в просвет аорты,

что сопровождается кровопотерей.

Во избежание вышеупомянутых

ошибок, осложнений следует пред-

принимать следующие меры:

1) подбирать окклюзионный бал

лон-катетер, соответствующий по

кривизне клюва и вместимости бал

лона артерии почки, пораженной

опухолью;

2) заменять окклюзионный бал

лон-катетер при его повреждении;

3) производить постокклюзион-

ную контрольную ангиоскопию ли

бо артериографию;

4) вводить клюв окклюзионного

баллона-катетера глубоко в почеч

ную артерию, для чего может быть

использован струнный проводник;

5) надежно фиксировать окклю

зионный баллон-катетер к коже бе-

дра;

6) первично лигировать либо

пережать клеммой почечную арте

рию дистальнее клюва окклюзион

ного баллона-катетера с последую

щей обработкой почечной артерии

и вены.

Воздействие баллонной окклюзии

почечной артерии на почку и опу-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

105

холь выражается в уменьшении поч-

ки и опухоли в размерах почти

в 1,5 раза и значительном обедне-

нии ее сосудистого рисунка.

Таким образом, наблюдения за

больными, перенесшими нефрэкто-

мию с эмболизацией или окклюзией

почечной артерии, показывают пре-

имущество указанной методики, ко-

торая обеспечивает первичный пере-

рыв артериального кровоснабжения

опухоли, ишемическое уменьшение

размеров опухоли и почки, преду-

преждает диссеминацию опухоле-

вых клеток и эмболов, до мини-

мума уменьшает операционную кро-

вопотерю, сокращает длительность

операции и послеоперационный пе-

риод, значительно облегчает выпол-

нение оперативного вмешательства,

даже расширенных операций при

инвазии опухолевого тромба в по-

чечную и нижнюю полую вену,

а также резекцию единственной поч-

ки, что соответствует требованиям

оперативной онкоурологии.

Оперативное лечение больных ра-

ком почки с инвазией в нижнюю по-

лую вену. Опухолевая инвазия ниж-

ней полой вены, являясь грозным

осложнением, встречается в 3,5 — 9%

случаев рака почки, прогноз при

этом неутешительный.

Инвазия нижней полой вены опу-

холью в 50% случаев ничем не про-

является [Walsh, 1977; Esho, 1978].

Наличие первичной опухоли в почке

еще не означает ее распространения

в нижнюю полую вену. Однако

имеются некоторые ^клинические

проявления, которые могут" дать по-

вод подозревать это осложнение.

К ним относятся:

1) наличие варикоцеле, не исче

зающего в положении лежа; если

оно слева, то можно думать об ин

вазии как левой почечной, так и су-

праренальной части нижней полой

вены, а если справа или с обеих сто

рон — то об обструкции последней;

2) отеки нижних конечностей без

венозной недостаточности в анамне-

зе (эти отеки вместе с протеинурией

и гематурией дают все основания

подозревать наличие опухолевой об-

струкции средней части нижней по-

лой вены или тотального поражения

последней);

3) наличие расширенных вен перед

ней брюшной стенки типа „головы

медузы";

4) наличие синдрома Budd — Chia-

ri, который развивается из-за прора

стания опухоли в печеночные вены

либо вторичного опухолевого тром

боза последних и выражается в боли

в области печени, болезненной гепа-

томегалии, асците, желтухе и сниже

нии функции печени;

5) з редких случаях венокавальной

обструкции, достигающей правого

предсердия, может выслушиваться

грубый систолический шум в треть

ем — четвертом межреберье слева

и определяться признаки перегрузки

правого предсердия на ЭКГ.

Диагностика. Поскольку клиниче-

ские данные инвазии нижней полой

вены опухолью недостаточны, ан-

гиография остается единственным

достоверным способом оценки со-

стояния нижней полой вены. После

уточнения диагноза опухоли почки

при помощи артериографии, незави-

симо от размеров опухолевого узла,

обязательным является выполнение

венокавографии. Опухолевая инва-

зия нижней полой вены венографи-

чёски проявляется следующими при-

знаками: 1) смещение нижней полой

вены в противоположную от опухо-

ли сторону; 2) краевое вдавление

нижней полой вены; 3) сужение про-

света нижней полой вены; 4) нечет-

кость контуров нижней полой вены;

5) наличие дефекта наполнения ниж-

ней полой вены с неровными зазу-

бренными контурами; 6) окклюзия

нижней полой вены; 7) наличие ве-

нозного рефлюкса по окольным ве-

нам.

Флотирующий опухолевый тромб

может омываться контрастным ве-

ществом со всех сторон, и в таких

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

случаях на венокавограммах он вы-

является только ампулообразным

расширением нижней полой вены

выше места впадения почечной

вены. Однако при этом на контуре

нижней полой вены должна быть

краевая „зарубка", соответствую-

щая месту впадения тромба в про-

свет вены.

Прорастание опухолевого тромба

в нижнюю полую вену вдоль почеч-

нш-Гвены при относительно сохран-

ном ее просвете распознается по ха-

рактерной картине на венокавограм-

мах — краевому дефекту наполнения

стенки нижней полой вены в месте

впадения в нее почечной вены при

наличии венограммы этой почки.

Между размерами опухоли в поч-

ке и опухолевым тромбозом почеч-

ной и нижней полой вен не суще-

ствует параллелизма, поэтому по-

чечная флебография и венокавогра-

фия должны обязательно выпол-

няться при раке почки.

Таким образом, венографически

можно определить верхнюю и ниж-

нюю границу опухолевого тромба,

выделить следующие виды его инва-

зии в нижней полой вене и соотно-

шение последней с опухолью:

1) сдавление опухолью нижней полой

веньГтЗез или с интимным спаянйем

с ее стенкой; 2) распространение

опухоли вдоль почечной ножки

с прорастанием стенки нижней по-

лой вены; 3) инвазия в виде фло-

тирующего опухолевого тромба;

4) смещенная опухолевая инвазия.

Каждый из этих видов опухолевой

инвазии требует соответствующего

оперативного пособия.

При раке правой почки со

сдавлением опухолью нижней полой

вены без или с интимным спаянйем

с ее стенкой операция не предста-

вляет особой трудности. В связи

с опасностью разрыва стенки ниж-

ней полой вены и кровотечения не-

обходимо выделение вены вверх

и вниз от места спаяния с опу-

холью. В случае повреждения вены

разрыв ее зашивают непрерывным

шелковым швом. В крайнем случае

возможна перевязка нижней полой

вены.

При распространении опухоли

вдоль правой почечной ножки с про-

растанием устья почечной вены

и стенки нижней полой вены и при

смещенной опухолевой инвазии вы-

полняется краевая резекция нижней

полой вены с последующим ее уши-

ванием.

Более распространенная опухоле-

вая инвазия нижней полой вены по

окружности или в проксимальном

направлении не является препят-

ствием к удалению опухоли, если

в патологический процесс не вовле-

чено устье левой (противоположной)

почечной вены или если последнее

остается проходимым после ушива-

ния проксимального конца нижней

полой вены. В этом случае произво-

дится сегментарная резекция нижней

полой вены.

Значительные трудности возни-

кают в тех случаях, когда опухоль,

прорастая вниз, достигает левой по-

чечной вены так, что при ушивании

культи нижней полой вены нару-

шается венозный отток из левой поч-

ки. В таком случае в зависимости

от развития венозных коллатералей

имеются два выхода из создавшегося

положения: 1) при достаточном

коллатеральном венозном оттоке,

чтсРустанавливается на операцион-

ном столе на основании сохранен-

ной экскреторной функции при пере-

жатии почечной вены, перевязывают

левую почечную вену и производят

резекцию нижней полой вены в тре-

буемых масштабах; 2) при отсут-

ствии или недостаточности коллате-

рального венозного оттока допу-

стимые границы резекции нижней

полой вены теоретически могут

быть расширены благодаря исполь-

зованию венозного аутотрансплан-

тата, взятого из нижней полой вены

ниже тромба; 3) пр_и инвазии ниж-

ней полой вены в виде флотирующе-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

107

44. Удаление опухолевого тромба из почечной

вены, нижней попой вены.

а — г — этапы.

го тромба вначале выполняется вре-

менное прерывание кровотока

в нижней полой вене для предупре-

ждения миграции фрагментов опу-

холевого тромба, затем вскрывается

нижняя полая вена и удаляется

тромб, после чего ушивается дефект

нижней полой вены.

Для прекращения венозного кро-

вотока выше тромба нижняя полая

вена выделяется по всей окружности

(при необходимости перевязывается

поясничная вена), пережимается вы-

ше и ниже впадения в нее почечных

вен за пределами распространения

тромба. Пережимаются также арте-

риями вена левой почки. Необходи-

мо отметить, что одно пережатие

нижней полой вены не является до-

статочным. Следует перекрывать

артерию почки, пораженной опу-

холью, специальным баллоном-ка-

тетером. При этом обескровливание

почки и уменьшение ее размеров по-

зволяют свободнее манипулировать

на почечной и нижней полой венах

и, таким образом, снизить риск

фрагментации опухолевого тромба

в этих сосудах.

108 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

При подобной тактике проблема

удаления опухолевого тромба ре-

шается следующим образом: если

опухолевый тромб заполняет почеч-

ную вену и лишь своим концом про-

никает в нижнюю полую вену, то

для его удаления и ушивания веноз-

ной стенки достаточно применить

зажим Сатинского (рис. 44).

Если опухолевый тромб внедрил-

ся в нижнюю полую вену и конец

его находится выше впадения почеч-

ной вены, то накладывают турни-

кеты на нижнюю полую вену выше

левой и ниже правой почечных вен.

Затем накладывают турнике ты на

артерию и вену левой почки

и "вскрывают нижнюю полую вену

по ходу правой почечной вены,

устье которой иссекают. QJJHHM

блоком удаляется почка, поражен-

ная опухолью, почечная вена и опу-

холевый тромб из нижней полой

вены. Дефект последней закрывается

непрерывным шелковым или этико-

новым швом.

Если опухолевый тромб распро-

страняется до печеночных вен и вы-

ше, то лучше пользоваться тора-

коабдоминальным доступом в вось-

мом межреберье справа. При этой

ситуации, чтобы достичь супраре-

нальной части нижней полой вены,

приходится пересечь правые тре-

угольную и коронарную связки пе-

чени и пожертвовать соответствую-

щими поясничными и нижними пе-

ченочными венами [McCullough, Git-

tes, 1974]. Такая операция весьма

травматична и нередко выходит за

пределы компенсаторных возможно-

стей организма больного.

При раке левой почки опе-

ративное лечение больных с инва-

зией опухолевого тромба в нижнюю

полую вену представляет весьма

сложную проблему. В этом случае

необходимо мобилизовать аорту,

чтобы подойти и удалить необхо-

димый участок нижней полой вены.

Для облегчения этого этапа опе-

рации предлагают пользоваться то-

ракофренолюмбальным или тора-

коабдоминальным доступом. Эти

операции травматичны, сопрово-

ждаются высокой летальностью

(15%) и поэтому пока выполняются

редко. При выполнении подобных

операций следует избегать извлече-

ния опухолевого тромба кюреткой,

а Также наложения турникета на за-

тромбированную вену с целью до-

стижения прикавального сегмента

почечной вены, чтобы максимально

дальше ее перевязать. Эти приемы

приводят к мобилизации, фрагмен-

тации и миграции опухолевого

тромба.

Единственно правильной тактикой

следует считать широкое выделение

нижней полой вены в области впаде-

ния в нее почечных вен. Если опухо-

левый тромб входит в нижнюю по-

лую вену, то необходимо наложить

турникет на последнюю выше и ни-

же тромба, а при необходимости

также на артерию и вену противопо-

ложной (правой) почки. Для преду-

преждения ретроградного тока кро-

ви по левой почечной вене и облег-

чения нефрэктомии целесообразно

до операции окклюзировать или

эмолизировать левую артерию.

Остальной ход операции аналогичен

операции на правой почке.

Хирург, выполняющий оператив-

ное вмешательство на нижней полой

вене, должен иметь в виду, что на

долю ее инфраренальной части при-

ходится 25 — 33% от сердечного ве-

нозного притока, на долю почечных

вен — 25 % и печеночных вен также

25%. Поэтому при пережатии ниж-

ней полой вены на уровне правого

предсердия резко снижается ми-

нутный объем сердца, что не проис-

ходит или мало меняется при пере-

жатии нижней полой вены ниже

печеночных вен.

После удаления опухолевой массы

из нижней полой вены преднамерен-

но вызывают кровотечение из нее,

которое способствует.смыванию не-

удаленных фрагментов опухолевого

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

109

тромба. Такой прием выполняется

ну тем снятия турникета, наложенно-

го на нижнюю полую вену ниже

тромба при неснятом турникете вы-

ше тромба.

Оперативное лечение больных ра-

ком единственной почки и обеих по-

чек. Поражение единственной или

обеих почек злокачественной опу-

холью наблюдается относительно

редко. При этом рак единственной

почки встречается в тех случаях,

когда противоположная почка вро-

жденно отсутствует или удалена по

поводу незлокачественного заболе-

вания либо в связи с поражением

(гидронефроз, пионефроз, множе-

ственные камни, пиелонефритиче-

ское сморщивание и др.). Билате-

ральный рак почек может быть при

одновременном поражении обеих

почек раковой опухолью или в виде

метастазирования опухоли одной

почки в другую. У таких больных

речь идет о резекции единственной

почки либо нефрэктомии с перево-

дом больного в ренопривное состоя-

ние, а при поражении обеих по-

чек — о нефрэктомии с одной сто-

роны, резекции почки или энуклеа-

ции опухолевого узла с другой либо

билатеральной нефрэктомии. Попы-

тки резецировать почку, поражен-

ную злокачественным новообразо-

ванием при наличии здоровой кон-

тралатеральной почки, начали про-

изводить еще в прошлом столетии.

Операция в начале XX в. была

принята с большим энтузиазмом,

затем ее популярность снизилась до

минимума в связи с осложнениями

(позднее кровотечение, мочевые сви-

щи и затеки, атрофия паренхимы

оставшейся части почки и др.) и вы-

сокой летальностью. За последние

годы у таких больных были пред-

приняты успешные попытки экстра-

корпорального удаления опухоли

и аутотрансплантация почки [Kear-

ney et al., 1976; Palter, Swanson,

1978, и др.]. Резекция почки по по-

воду злокачественного новообразо-

вания не является радикальной опе-

рацией, но может быть предпринята

при поражении опухолью единствен-

ной почки, отсутствии функции про-

тивоположной почки или при дву-

стороннем опухолевом поражении

для уменьшения раковой интоксика-

ции и продления жизни больного.

При" выявлении злокачественной

опухоли анатомически или функцио-

нально единственной или обеих по-

чек особенно важно выяснить сле-

дующие моменты для определения

показаний к операции: 1) соотноше-

ние опухоли и здоровой почечной

паренхимы, а также ее сосудистую

архитектонику" 2) отношение опухо-

ли почки к соседним органам;

3)" функциональное состояние почки

или почек; 4) наличие метастазов.

Взаимоотношение опухоли с ос-

тавшейся непораженной почечной

паренхимой устанавливается при-

менением почечной ангиографии,

особенно селективной, что до-

полняет информацию, полученную

при радиоизотопной сцинтиграфии,

ультразвуковом сканировании и экс-

креторной урографии. При подо-

зрении на опухолевую инвазию по-

чечной или нижней полой вен необ-

ходимо выполнение венокавографии

и селективной почечной венографии.

При локализации опухоли в верхнем

или нижнем сегментах при распро-

странении в медиальную сторону

следует выяснить отношение опухо-

ли к соседним органам при помощи

рентгенологического исследования

этих органов. Функциональное со-

стояние оставшейся паренхимы

устанавливается биохимическим ис-

следованием крови (мочевина, креа-

тинин, клиренс креатинина), при ра-

диоизотопной ренографии. При

установлении 50% функции "един-

ственной почки резекция, а при мно-

жественных отдаленных метастазах

любое оперативное вмешательство,

на наш взгляд, нецелесообразны.

Показания. Наблюдения урологи-

ческой клиники II МОЛГМИ им.