Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

1.2. АНОМАЛИИ ПОЧЕК

1.2.1. АНОМАЛИИ ФОРМЫ

И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОЧЕК

Многообразие вариантов сраще-

ния почек в единый орган опреде-

ляет сложность существующих клас

сификаций этого вида аномалий.

Наиболее частыми из вариантов

являются подковообразная, галето-

образная, S-образная почки. Моче-

точники сращенных почек, как пра-

вило, заканчиваются на обычном

месте в мочевом пузыре. Важными

для хирурга топографическими осо-

бенностями сращенных почек (изме-

ненное, дистопированное положе-

ние, наличие паренхиматозно-фи-

брозного перешейка, рассыпной тип

артериального кровоснабжения, но-

вые анатомические взаимоотноше-

ния с другими органами, частое со-

четание с другими пороками раз-

вития почек, мочевых путей, по-

ловых органов и т. д.) определяется

и более частое их поражение пато-

логическим процессом.

Показанием для оперативного ле-

чения неосложненной заболевания-

ми сращенной почки являются боли,

изнуряющие больного и приводя-

щие к снижению или потере трудо-

способности, нередко сопровождаю-

щиеся гематурией. Абсолютным по-

казанием к оперативному лечению

следует считать нарушение оттока

мочи и уродинамики. Показания

к оперативному лечению «паренхи-

матозных» заболеваний сращенной

почки требуют расширения, так как

доказана возможность распростра-

нения процесса через перешеек на

другую половину почки.

В то же время, учитывая серь-

езные технические трудности опера-

ций на сращенной почке, определе-

ние показаний к оперативному лече-

нию требует осторожности и всесто-

ронней оценки.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

2. Пиелопитотомия при сращенной почке.

Техника операции. В положении

для люмботомии с небольшим на-

клоном операционного стола на хи-

рурга послойным косопоперечным

или S-образным разрезом ниже XII

ребра выполняют люмботомию (см.

рис. 1). При необходимости манипу-

ляций на перешейке следует рассечь

влагалище передней мышцы живо-

та. Брюшину смещают медиально,

и максимально кзади вскрывают по-

задипочечную фасцию. С этого эта-

па дальнейший ход операции зави-

сит от особенностей сращения почки

и характера имеющегося заболева-

ния. Чаще всего приходится выпол-

нять операции при подковообразной

почке. Операции без пересечения

перешейка сращенной почки выпол-

няют без мобилизации и выведения

почки в рану, учитывая ее малую

подвижность и переднее расположе-

ние лоханки. Пиелолитотомию вы-

полняют разрезом лоханки по ее

передненижней поверхности, наибо-

лее свободной от сосудов (рис. 2).

При этом лоханку следует выделять

непосредственно у верхнего края

перешейка. Разнообразие вариантов

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

расположения чашек в сращенной

почке диктует необходимость реви-

зии всех отделов чашечной системы.

Для дренирования лоханки почки

следует прибегать к нефростомии,

а не к пиелостомии. Выведение дре-

нажной трубки технических особен-

ностей не имеет.

Как правило, в возникновении па-

тологического процесса в почке

определенную, часто ведущую, роль

играет нарушение уродинамики, вы-

зываемое сдавлением мочеточника

перешейком или сосудами. Поэтому

нередко возникает необходимость

в пересечении или резекции перешейка

сращенной почки. Резекция пере-

шейка и репозиция почек устраняют

давление на крупные сосуды, восста-

навливают нормальные взаимоотно-

шения органов, но технически значи-

тельно усложняют операцию и мо-

гут сопровождаться тяжелыми ос-

ложнениями, наиболее грозными из

которых являются кровотечение и

мочевые свищи.

Подковообразную почку лучше

пересекать по борозде между до-

лями, являющейся демаркационной

линией сосудистых сегментов. Вы-

явлению типа кровоснабжения пере-

шейка помогают дооперационное

ангиографическое исследование, ра-

диоизотопная сцинтиграфия и неко-

торые технические приемы.

Выделив заднюю, а затем с еще

большей осторожностью переднюю

поверхность одной из половин сра-

щенной ночки, выделяют мочеточ-

ник и отводят его, делая доступным

перешеек. Мобилизация перешейка

(рис. 3) часто затруднена из-за боль-

шого количества сосудов, идущих

от аорты и подвздошных артерий

к перешейку и полюсам почки пре-

имущественно с задней поверхности.

Для определения их значимости

в кровоснабжении сегментов почки

временно пережимают сосуд и оце-

3. Мобилизация перешейка сращенной почки. а~е

— этапы операции.

нивают зону потемнения; еще на-

гляднее эта зона выявляется при

одновременном наложении мягкого

зажима на перешеек (пережимаются

перекрестные коллатерали). Тща-

тельное выделение, перевязка

и пересечение добавочных сосудов,

идущих к перешейку, позволяет ос-

вободить и мобилизовать его, взяв

на держалку. При подтягивании

держалки осматривают и оценивают

контралатеральную половину сра-

щенной почки.

Приступая к резекции перешейка,

следует помнить, что фиброзный

перешеек встречается редко, как

правило, присутствует паренхима

с достаточным кровоснабжением.

Поэтому резекция перешейка подко-

вообразной почки проводится по

правилам выполнения резекции по-

чки. Рассыпной тип кровоснабжения

сращенной почки не позволяет пере-

жать магистральные сосуды (за ред-

ким исключением). При длинном

и нешироком перешейке удается на-

ложить мягкие зажимы и иссечь его

между ними. При коротком и мас-

сивном перешейке прибегают к на-

ложению двух рядов матрацных

кетгутовых швов и между ними ис-

секают ткань перешейка. После иссе-

чения перешейка раневые поверхно-

сти прикрывают капсулой почки или

паранефральной клетчаткой и на-

кладывают гемостатические П-об-

разные швы.

Резекция перешейка является

первым этапом многих операций на

сращенных (подковообразных) поч-

ках.

Геминефрэктомия. После

пересечения перешейка выделяют,

перевязывают и пересекают моче-

точник, а затем сосуды удаляемой

половины почки. Последний этап

технически достаточно сложен, так

как малоподвижная почка затруд-

няет ориентировку и выделение до-

бавочных сосудов. Для сокращения

сроков операции и более удобной

фиксации перешеек со стороны уда-

4. Геминефрэктомия при сращенной почке (ре-

зекция половины сращенной почки), и-з — этапы

операции.

ляемой половины целесообразно

пережать зажимом, который в даль-

нейшем использовать как фикси-

рующий инструмент. Предрасполо-

женность сращенных почек к дву-

сторонним или сочетанным заболе-

ваниям заставляет с предельной

осторожностью относиться к пока-

заниям к геминефрэктомии при сра-

щенных почках (рис. 4).

Органосохраняющие

операции на соответствующей

половине сращенной почки (пиело-

нефролитотомия, реконструктивные

операции на лоханке, резекция по-

чки и т. д.) после пересечения пере-

шейка выполняются по обычной ме-

тодике с учетом топографоанатоми-

ческих особенностей и взаимоотно-

шений.

Следует заметить, что уролог, на-

чинающий операцию при сращенной

почке, должен быть постоянно го-

товым к разнообразию анатомиче-

ских находок и операционных ситуа-

ций, которые не поддаются описа-

нию и полностью зависят от опыта

и осторожности хирурга.

Забрюшинное выполнение опера-

ции имеет существенные преимуще-

ства при выделении почки, выполне-

нии этапов операции, дренировании

почки и операционной раны.

При асимметричных видах сраще-

ния этот доступ практически мало

отличается от доступа к обычной

почке и техника оперативных вме-

шательств ближе к классической.

При галетообразной, S-образной

почке, других более редких вариан-

тах сращения особенности хирурги-

ческой техники также зависят от

рассыпного типа кровоснабжения

необычного переднего расположе-

ния сосудов чашек, лоханок и моче

точников и ограниченной подвижно

сти почки. Предоперационная оцен

ка ситуации по данным детальной

обследования способствует значи

тельному уменьшению этих трудно

стей и выявлению неожиданных си

туаций.

Операции можно заканчивать р<

позицией почки для освобождени

мочеточника путем отведения ния

него полюса почки латеральи

и фиксацией его к перемизию поя

ничных мышц, если это позволж

длина сосудов почки.

При необходимости репозищ

обеих половин почки или двуст

UI 1£ГАЦИИ НА 1ЮЧКЯЛ

ронних оперативных вмешатель-

ствах можно воспользоваться вну-

трибрюшинным доступом через бес-

сосудистый участок в брыжейке или

через брюшину латеральнее нисхо-

дящей ободочной кишки.

Мы считаем, что при необходимо-

сти операции на обеих половинах

подковообразной почки целесооб-

разно пользоваться поэтапным люм-

ботомическим подходом с обеих

сторон, так как это уменьшает

возможность осложнений.

Опасности и ошибки. Основной

опасностью операций на сращенных

почках является кровотечение. По-

следовательная и тщательная препа-

ровка сосудов уменьшает эту опас-

ность. Ошибкой является настойчи-

вое выделение лоханки с задней

поверхности. Нефротомические раз-

резы требуют выделения и пережа-

тия магистральных артерий, или

следует выполнять ограниченные не-

фротомии с немедленным их ушива-

нием.

Осложнения. Кровотечение воз-

можно в ближайшем послеопера-

ционном периоде, что требует тща-

тельного наблюдения за больным.

Мочевые свищи после резекции по-

чки или истмотомии свидетель-

ствуют о недостаточной герметиза-

ции швов и могут потребовать

повторного оперативного вмеша-

тельства.

1.2.2. АНОМАЛИИ

ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК

Дистопия почек может быть тазо-

вой, подвздошной, поясничной,

грудной и перекрестной. Замечено,

что чем ниже располагается дисто-

пированная почка, тем больше от-

клонений от нормы имеют ее форма

и строение чашечно-лоханочной си-

стемы. Кровоснабжение дистопиро-

ванных почек отличается разнообра-

зием хода и числа сосудов. Артерии

дистопированной почки отходят на

разных уровнях от аорты, под-

вздошных, подчревных, среднекрест-

цовых артерий. Кроме того, в их

кровоснабжении могут принимать

участие поддиафрагмальные или

брыжеечная артерии. Множествен-

ность сосудов и относительно слабо

выраженная жировая капсула почки

уменьшают ее подвижность. Неред-

ко сочетание с другими пороками

развития мочеполовой системы

и других органов.

Показания к операции. При неос-

ложненных заболеваниями дистопи-

рованных почках показания к опера-

тивному лечению весьма относи-

тельны и появляются в основном

только при появлении болей, ли-

шающих больных трудоспособности

и не снимаемых консервативными

мероприятиями. Показания для опе-

ративного лечения заболеваний ди-

стопированной почки соответствуют

таковым при нормально располо-

женных почках.

Техника операции зависит от ха-

рактера дистопии и патологического

процесса. Особенности — от типа

кровоснабжения и строения чашечно-

лоханочной системы. При пояс-

ничной и подвздошной дистопии

оперативное лечение может оказать-

ся технически проще. Важным мо-

ментом при операциях на дистопи-

рованной почке является обязатель-

ная нормализация оттока мочи,

в связи с чем расширяются показа-

ния к реконструктивным операциям

на лоханке и лоханочно-мочеточни-

ковом сегменте, резекции почки.

Осложнения. Неблагоприятные

анатомические особенности дисто-

пированной почки нередко вызы-

вают рецидивы заболевания после

органосохраняющих операций на

дистопированной почке, что можно

предотвратить радикальностью пер-

вого вмешательства или устранить

повторной операцией.

Трудности, опасности, ошибки.

Более глубокое положение аномаль-

ной почки, тесное ее прилегание

к крупным сосудам, множествен-

ность сосудов, отсутствие нор-

мальных анатомических соотноше-

ний и малая подвижность органа

создают при операции большие

трудности. Многочисленные сосуды

дистопированной почки, как прави-

ло, особенно по задней поверхности,

непосредственно входят в ткань по-

чки и требуют особой тщательности

при выделении, в частности при

нефрэктомии.

При операциях на тазовой или

грудной почке многих трудностей

можно избежать при чрезбрюшин-

ном или трансторакальном доступе.

1.2.3. АНОМАЛИИ

КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК

Агенезия и аплазия почки не меняет

принципиальной хирургической

тактики в лечении заболеваний со-

литарной почки. Врачебная тактика

аналогична таковой при заболева-

ниях единственной почки.

Гипоплазия почки. Показанием для

оперативного лечения гипоплазиро-

ванной почки является артериальная

гипертензия как следствие заболева-

ний этой почки. При этом желатель-

но доказать участие этой почки в ге-

незе артериальной гипертензии се-

лективным исследованием ренина

плазмы крови, взятой раздельно из

почечных вен. При подтверждении

диагноза показана нефрэктомия.

При других заболеваниях гипо-

плазированной почки, по классиче-

ским показаниям, требующих опера-

тивного лечения, при хорошо функ-

ционирующей контралатеральной

почке методом выбора может быть

нефрэктомия. Органосохраняющие

операции допустимы при хорошей

функции гипоплазированной почки

и заболевании или снижении функ-

ции контралатеральной почки.

Удвоенная почка. При удвоенной

почке имеются две отдельные, не

сообщающиеся между собой лохан-

ки, два мочеточника; два сосу-

дистых пучка и две раздельные пор-

ции паренхимы; при наличии вто-

рой почки на другой стороне тела

кровоснабжение ее осуществляется

двумя артериями. Такая почка

имеет большие размеры и массу,

верхняя половина обычно значи-

тельно меньше нижней, раздели-

тельная борозда выражена нечасто.

Очень редко наблюдали 3 и более

лоханок с мочеточниками. Мочеточ-

ники удвоенной почки могут идти

обособленно до мочевого пузыря

с характерным перекрестом Вейгер-

та — Мейера или сливаться на про-

тяжении и оканчиваться одним

устьем.

Показаниями к оперативному ле-

чению удвоенной почки служат ее

заболевания. Ими определяется

и характер оперативных вмеша-

тельств.

При значительных нарушениях

уродинамики верхних мочевых пу-

тей устранить их можно реконструк-

тивными операциями на мочеточни-

ке.

Ряд оперативных вмешательств

при удвоенной почке имеет суще-

ственные технические особенности.

Геминефрэктомия. Техника

операции. Независимо от типа опе-

рации на удвоенной почке для уста-

новления количества магистральных

сосудов и их взаимоотношений

крайне желательно выполнение аор-

тографии. Так как обычно речь идет

об удалении верхней половины

удвоенной почки, расположенной

достаточно высоко, выполнение опе-

рации требует широкого оператив-

ного доступа, в связи с чем целесо-

образно использовать межреберный

доступ или люмботомию по Нага-

мацу с резекцией XII ребра. После

обнажения забрюшинного простран-

ства, ориентируясь на предопера-

ционные ангиограммы, выделяют

и мобилизуют почку и маги-

стральные сосуды. Путем последо-

вательного сдавления артерий опре-

деляют границу между двумя частя-

ми удвоенной почки. Выделяют,

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Геминефрэктомия при удвоении почки.

6. Поханочно-мочеточниковый анастомоз при

удвоении почки.

Межмочеточниковый анастомоз при удвоении

перевязывают и пересекают моче-

точник верхней ее половины. Вы-

ключив кровообращение, намечают

зону резекции, декапсулируют верх-

нюю половину почки, сдвигая кап-

сулу на остающуюся часть, и отсе-

кают удаляемую часть почки (рис.

5), предварительно перевязав арте-

рии и вены, идущие к этой части.

Раневую поверхность оставшейся

почки обрабатывают, как описано

при резекции почки. Восстанавли-

вают кровообращение, контроли-

руют гемостаз.

Дренирование лоханки оставшей-

ся почки не выполняют, так как ча-

шечно-лоханочную систему ее,, как

правило, не вскрывают.

Ошибки и опасности. При рассып-

ном типе кровоснабжения удвоен-

ной почки может оказаться

трудным определение границы ме-

жду ее частями. Для более точного

ее определения используют вну-

триартериальное введение индиго-

кармина. Иногда необходима экс-

пресс-биопсия удаляемой части.

Осложнения. Наиболее частым

осложнением является пиелонефрит

оперированной почки, что требует

назначения в постоперационном пе-

риоде активной антибактериальной

и противовоспалительной терапии.

Резекция удвоенной по-

чки. Показанием к этой операции

может быть гидрокаликс, чаще ниж-

ней чашки вследствие обтурации ее

шейки камнем или сдавления доба-

вочным сосудом.

При наличии обтурации вслед-

ствие камня и истончения парен-

химы нижней чашки принципы ре-

зекции почки не отличаются от

резекции обычной почки. Однако,

если нарушение пассажа мочи из

чашки вызвал аномально идущий

сосуд, необходимо выделить маги-

стральные сосуды нижней половины

почки, пережать их, снять капсулу

с почки, произвести резекцию. Не-

сколько ослабив зажим пережатого

магистрального сосуда, определяют

сосуд,-вызвавший обструкцию, пере-

жимают его и перевязывают с про-

шиванием кетгутом. Дефект в ло-

ханке или чашке ушивают непре-

рывным кетгутовым швом № 4.

Паренхиму ушивают узловыми шва-

ми кетгутом № 3. Над участком ре-

зекции ушивают капсулу, ранее сня-

тую с почки. Ушивание лучше про-

изводить по типу наложения одного

листка на другой. К разрезу подво-

дят дренажную трубку.

АНОМАЛИИ ПОЧЕК

Осложнения

— кровотечение из

паренхимы, которое ликвидируют

наложением дополнительной лига-

туры. Возможная атака пиелонефри-

та требует назначения антибиоти-

ков.

Реконструктивные опера-

ции на лоханках удвоен-

ной почки. При гидронефрозе

одной или обеих частей удвоен-

ной почки используют наложение

межмочеточниковых и мочеточни-

ково-лоханочных анастомозов, в

частности при стенозе прилоханоч-

ного отдела мочеточника.

Технические особенности.

Соустье

между лоханками и мочеточниками

образовывают длиной 2 — 3 см уз-

ловыми кетгутовыми швами в один

ряд (рис. 6). Во избежание сужения

лоханочно-мочеточниковых анасто-

мозов в шов необходимо захваты-

вать больше лоханочную стенку

и меньше мочеточниковую, а при

межмочеточниковых анастомозах —

накладывать швы близко к краю

с обеих сторон. По углам соустья

швы не должны быть частыми, так

как именно здесь образуется суже-

ние (рис. 7).

При необходимости дренирования

почки при этих анастомозах жела-

тельно применять stent.

Операции на мочеточниках опи-

саны в разделе «Аномалии мочеточ-

ников».

1.2.4. АНОМАЛИИ

СТРУКТУРЫ ПОЧЕК

Аномалии структуры в основном

представляют собой кистозные за-

болевания почек. Мы относим

к этому виду аномалий и так назы-

ваемую диспластическую почку, ра-

нее называемую карликовой, руди-

ментарной и т. д. Кистозные забо-

левания у взрослых мы разделяем

на простые кисты почек, мультики-

стозную почку, поликистоз почек,

губчатую почку, дермоидную кисту

почки.

Диспластическая почка — анома

лия

структуры, характеризующаяся

излишним развитием соединитель-

ной ткани, значительно умень-

шенным числом чаще всего недо-

развитых клубочков, расположенных

нередко беспорядочно. Артериаль-

ная и венозная системы такой почки

обычно представлены незакончен-

ной сетью сосудов. Канальцы резко

изменены, располагаются в почке

бессистемно, иногда в виде скопле-

ний. Границы между мозговым

и корковым слоями, как правило,

отсутствуют; количество пирамид

уменьшено, как и число нефронов.

Клиническая картина.

Диспласти-

ческая почка с ранних лет сопрово-

ждается артериальной гипертензией.

В редких случаях может иметь ме-

сто двусторонняя почечная диспла-

зия, и тогда артериальная гипертен-

зия выражена резче, нередко носит

злокачественный характер и быстро

приводит к почечной недостаточно-

сти. Очень часто диспластическая

почка поражается воспалительным

процессом — пиелонефритом.

Лечение.

При односторонней дис-

плазии почки показана нефрэкто-

мия, которая обычно приводит

к нормализации артериального дав-

ления.

При двустороннем характере ано-

малии операцией выбора является

трансплантация почки, обычно

с предварительной билатеральной

нефрэктомией, выполняемой одно-

моментно или поочередно: пересад-

ка почки в сочетании с нефрэкто-

мией с одноименной стороны,

а затем нефрэктомия с противопо-

ложной стороны через 1 — 1 Уг

мес

Простые кисты почек. В организ

ме

человека вряд ли можно найти

орган, который больше, чем почка,

склонен к образованию в нем кист.

Из всех кистозных образований ча-

ще в почке находят простую кисту,

врожденного или приобретенного

характера, обычно солитарную, ре-

же — множественную, как правило,

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

одностороннюю, редко — двусто-

роннюю.

К простой относят окололоханоч-

ную кисту, и мы считаем воз-

можным в эту группу кист отнести

мультилокулярную. Таким образом,

простая киста почки — это одиноч-

ная или множественная киста, рас-

полагающаяся в пределах парен-

химы почки и ее лоханки.

Клинические особенности. В симп-

томатике простой кисты почки нет

патогномоничных признаков: забо-

левание обычно проявляется такими

симптомами, как боль, гематурия

и пальпируемая опухоль. Особенно-

стями клинического течения являют-

ся медленное развитие, отсутствие

лихорадки и анемии, большая ча-

стота сопутствующей инфекции

и пиелонефрита, нередкое наличие

артериальной гипертензии.

Диагностика основывается обыч-

но на результатах рентгенологиче-

ских методов исследования. Очень

редко может быть обызвествление

стенок кисты, отчетливо выявляемое

на обзорной урограмме. На экскре-

торных урограммах при простой ки-

сте почки наблюдается серповидный

дефект, или симптом «открытой па-

сти», аналогичный таковому на ре-

троградной пиелограмме. Радиоизо-

топное сканирование, ультрасоно-

грамма также способствуют уточне-

нию диагноза. Эти виды исследова-

ния позволяют затем целенапра-

вленно произвести почечную ангио-

графию либо чрескожную пункцион-

ную кистографию. Последним до-

стижением в диагностике простой

кисты почки является компьютерная

аксиллярная томография.

Лечение больных с простой ки-

стой почки оперативное: 1) вскры-

тие кисты и удаление ее свободных

стенок (основной вид операции); 2)

энуклеация кисты; 3) резекция по-

чки; 4) нефрэктомия. Чрескожная

пункция кисты с эвакуацией ее со-

держимого является оптимальной

лечебной процедурой. При ее невоз-

можности, рецидиве кисты, обнару-

жении атипичных клеток в ее содер-

жимом показано оперативное лече-

ние.

Показания к операции. Наличие

кисты у лиц молодого и среднего

возраста, проявившейся определен-

ной симптоматикой, а также любая

киста при подозрении на малигниза-

цию ее стенки являются показания-

ми к операции.

Противопоказания к операции. Ки-

ста у лиц пожилого и старческого

возраста, которая может быть лик-

видирована чрескожной пункцион-

ной аспирацией, а также любая ки-

ста (почечная или околопочечная)

небольших размеров, которая обна-

ружена случайно и при динамиче-

ском наблюдении не имеет тенден-

ции к прогрессированию, являются

противопоказаниями к операции.

Это имеет особое значение при

околопочечной кисте, оперативное

лечение которой имеет нередко

большие опасности, чем сама бо-

лезнь.

Виды методов оперативного лече-

ния. Вылущение кисты и резекция

почки по поводу кисты применяют-

ся в настоящее время крайне редко.

Обычно вылущение выполняют при

субкапсулярной кисте почки и при

так называемой полюсной локализа-

ции кисты.

Обычно производят иссечение

свободных стенок кисты.

Особенности предоперационной

подготовки зависят от общего со-

стояния больного.

Техника операции имеет особенно-

сти в зависимости от размеров и ло-

кализации кисты, определяющих не-

редко оперативный доступ люмбо-

томии.

Люмботомия по Федорову с меж-

реберным подходом при кисте верх-

него сегмента — наиболее часто при-

меняемый способ.

После вскрытия позадипочечной

фасции (Герота) при ревизии почки

киста легко определяется визуально