Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

29. Субкапсупярная нефрэктомия по Федорову.

Объяснение в тексте.

турами и удаляют. Рану ушивают

и дренируют обычным образом.

Нефростомия по поводу пио-

нефроза открытым способом также

сопряжена с большими технически-

ми трудностями, в связи с воспали-

тельными и Рубцовыми изменения-

ми вокруг почки, однако меньшими,

чем при нефрэктомии, поскольку не-

обходимо выделить только нижний

сегмент, заднюю поверхность почки

и лоханку (техника нефростомии

описана выше, в разделе «Острый

пиелонефрит»). Тем не менее и при

таком частичном выделении почки

необходимо соблюдать те же пред-

осторожности, что и при нефрэкто-

мии по поводу пионефроза.

4j^e скожная пункцион-

н а я неф ростомия производит-

ся следующим образом. Больной

лежит на животе. Ориентируясь на

прощупываемую увеличенную по-

чку, на данные предшествующего

рентгенологического исследования,

а при возможности — под контро-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

30. Троакарная чрескожная нефростомия.

Объяснение в тексте.

лем телеэкрана или ультрасоногра-

фа вначале проводят пробную пунк-

цию почки, вкалывая длинную иглу

под тупым углом к коже в углу ме-

жду XII ребром и длинными мыш-

цами спины. Кожу в месте вкола

иглы предварительно анестезируют

0,25 — 0,5% раствором новокаина (в

виде «лимонной корки») и делают

в этом месте надсечку скальпелем

длиной до 0,5 см. Продвигая иглу

вглубь, одновременно оттягивают

поршень подсоединенного к ней

шприца. При попадании иглы

в околопочечную клетчатку отме-

чается покачивание наружного кон-

ца иглы в такт дыхательным дви-

жениям диафрагмы и почки (как

при паранефральной блокаде). При

дальнейшем продвижении иглы в

случае попадания ее в почку

в шприце появляется гной. В про-

тивном случае пробную пункцию

иглой можно повторить несколько

раз (3 — 4 раза), каждый раз слегка

меняя направление иглы, вводя ее

под небольшим углом (10—15°)

в разные стороны. После попадания

иглы в почку отмечают ее направле-

ние и глубину стояния, иглу извле-

кают и в том же направлении и на

ту же глубину вводят троакар с об-

туратором имеющим заостренный

конец (просвет троакара шириной

до 0,5-0,7 см) (рис. 30,а). Убедив-

шись в попадании троакара в почку

по выделению из нее гноя после из-

влечения обтуратора, тотчас вводят

по нему в почку полиэтиленовую

дренажную трубку до появления вы-

деления гноя из трубки (рис. 30,6).

При возможности контроля с по-

мощью телеэкрана тут же произво-

дят антеградную рентгенопиелоско-

пию для подтверждения попадания

трубки в почку и правильности ее

стояния в ней. Трубку прочно фик-

сируют к коже 2 толстыми шел-

ковыми лигатурами, которыми про-

шивают кожу.

Особенности послеоперационного

ведения определяются наличием

и степенью гнойной интоксикации

и состоянием раны, где после удале-

ния почки по поводу пионефроза не-

избежно остаются окружающие во-

спалительно измененные ткани

и которую можно рассматривать

как гнойную рану. Поэтому в по-

слеоперационном периоде необхо-

димы и общие дезинтоксикационные

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

мероприятия, перечисленные выше,

в разделе предоперационной подго-

товки, и внимательное наблюдение

за послеоперационной раной, ее

адекватьюе дренирование (первые

48 ч — резйново- или целлофаново-

марлевыми тампонами, оставленны-

ми при операции, затем — резиновы-

ми выпускниками — трубками и по-

лосками), промывание раны пере-

кисью водорода, растворами анти-

септиков (диоксидин и др.). ороше-

ние ее растворами антибиотиков

(канамицин и др.). Одновременно

проводят мощную общую антибак-

териальную терапию; в течение

первых 7 — 10 дней цепорин, гента-

мицин или другие антибиотики вну-

тримышечно, раствор диоксидина

внутривенно и т. п. Затем, при спо-

койном течении послеоперационно-

го периода, переходят на прием ан-

тибиотиков (олететрин, левомице-

тин, эритромицин и др.) в сочетании

с химиопрепаратами (бисептол, гра-

мурин и др.) внутрь. В последние

годы с успехом применяют иммуно-

стимулирующую терапию (левами-

зол, декарис и т. п.).

Швы снимают относительно позд-

но, на 12 —15-й день, активизиро-

вать "больного следует как можно

раньше: при отсутствии признаков

послеоперационного кровотечения

уже на следующий день после опе-

рации больному можно разрешить

вставать и ходить.

Главная задача при ведении па-

циента после нефрэктомии по пово-

ду пионефроза — вышеперечислен-

ными методами не дать оставшей-

ся гнойной ране стать источником

септического состояния (хронио-

сепсис).

Возможные осложнения и их про-

филактика. В ближайшем послеопе-

рационном периоде не исключается

возможность кровотечения из раны,

так как продолжающийся в ней

гнойно-воспалительный процесс мо-

жет привести к эрозии сосудов в по-

чечном ложе. Это требует присталь-

ного наблюдения за раной, в случае

кровотечения — комплексной гемо-

статической терапии и гемотрансфу-

зий, а при их неэффективности — ре-

люмботомии и лигирования крово-

точащих сосудов путем их прошива-

ния. Профилактикой такого ослож-

нения служит общая и местная

антибактериальная терапия, которая

одновременно призвана предотвра-

тить другое грозное осложнение —

хрониосепсис, о чем уже сказано

в предыдущем разделе.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. Ближайшие и отдаленные

результаты операций по поводу

пионефроза, как правило, вполне

удовлетворительные, прогноз при

непораженной оставшейся почке

вполне благоприятен. Тем не менее

больные, перенесшие операции по

поводу пионефроза, должны нахо-

диться под диспансерным наблюде-

нием уролога: после нефросто-

мии — для ухода за нефростомиче-

ским дренажем и решения вопроса

о возможности и сроках повторной

операции (нефрэктомии); после не-

фрэктомии — для своевременного

распознавания заболеваний един-

ственной оставшейся почки (см.

«Хронический пиелонефрит»).

Паранефрит — воспаление около-

почечной жировой клетчатки (пара-

нефрия) — может быть острым

и хроническим, первичным и вто-

ричным (по отношению к почке).

Первичным называют паранефрит,

развившийся без поражения почки,

вследствие попадания инфекции

в паранефрий из какого-либо отда-

ленного воспалительного очага

в организме (кожный фурункул, тон-

зиллит и т. п.). Вторичным считают

паранефрит, i сопутствующий вос-

палительному процессу в почке

(пиелонефрит, пионефроз). В по-

следние годы частота первичного

паранефрита значительно уменьши-

лась.

Острый паранефрит. Ост-

рый паранефрит, как и паранефрит

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

вообще, в последние годы чаще

бывает вторичным, т. е. развивает-

ся как следствие заболевания поч-

ки, откуда инфекция попадает в па-

ранефрий гематогенно, лимфогенно

или контактным путем. После опе-

раций на почке острый паране-

фрит может быть следствием на-

гноения околопочечных гематом

или мочевых затеков. Нагноение ге-

матомы может быть также причи-

ной паранефрита после травмы поч-

ки. По локализации различают за-

дний, "передний, верхний, нижний

и тотальный паранефрит.

Острый паранефрит в своем тече-

нии проходит 2 основных стадии —

серозную и гнойную. Его клиниче-

ские проявления характерны: выбу-

хание в подреберье и поясничной

области, сглаженность талии, боли

при сгибании и разгибании в тазобе-

дренном суставе (псоас-симптом).

При бимануальной пальпации про-

щупывается околопочечный воспа-

лительный инфильтрат, плотный

и болезненный. Температура тела

повышена, нередко гектического ти-

па. Диагноз подтверждают рентге-

новским исследованием, при кото-

ром на обзорных снимках выявляет-

ся стертость контуров почки и пояс-

ничной мышцы, а на экскреторных

урограммах (в случае вторичного

паранефрита) — изменения в почке.

Лечение острого паранефрита

в серозной стадии — мощная анти-

бактериальная терапия, в гнойной

стадии — оперативное вмешатель-

ство.

Показания к оперативному лече-

нию. Показанием к оперативному

лечению служит острый гнойный

паранефрит любой локализации.

Признаками гнойной стадии остро-

го паранефрита служат высокая ли-

хорадка с большими размахами

температуры тела (от 35 °С до 40 °С)

и ознобами, изменения в белой кро-

ви, характерные для гнойного про-

цесса, длительность заболевания

(свыше 3 — 5 дней), не поддающегося

консервативной терапии, нарастание

симптомов гнойной ^интоксикации

(тошнота, рвота, потеря аппетита,

общая слабость, адинамия, анемиза-

ция и т. п.). В последние годы для

выявления гнойной полости в пара-

нефрии (абсцесс, флегмона) может

быть применено ультразвуковое ска-

нирование.

Противопоказаний к оперативно-

му вмешательству по поводу остро-

го гнойного паранефрита, по суще-

ству, нет, так как показания к такой

операции приближаются к ви-

тальным, а люмботомия (иногда

лишь на небольшом протяжении) —

не столь травматичная операция,

чтобы даже серьезные интеркур-

рентные заболевания могли расце-

ниваться как противопоказания

к ней. Наоборот, прогрессирование

гнойного процесса в паранефрии

ухудшает течение любого сопут-

ствующего заболевания, особенно

такого, как сахарный диабет, разви-

вается печеночно-почечная недоста-

точность и т. д. Противопоказания

могут возникнуть только к наркозу,

и в этом случае операция должна

быть выполнена под одним из ви-

дов местной анестезии.

Виды методов оперативного лече-

ния. При первичном остром паране-

фрите показана только одна опера-

ция — люмботомия, но размеры

и локализация разреза могут быть

различными в зависимости от лока-

лизации и обширности паране-

фрального гнойника. При переднем

и нижнем паранефрите можно ис-

пользовать лишь переднюю часть

люмботомического доступа по Фе-

дорову, а при заднем и верхнем па-

ранефрите — его заднюю часть. При

флегмоне забрюшинного простран-

ства требуется более широкий до-

ступ (разрез длиной не менее 20 см),

чем при абцессе паранефрия, при ко-

тором в случае точного доопера-

ционного определения локализации

абсцесса разрез может быть ограни-

чен 10 — 15 см.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

При вторичном остром гнойном

паранефрите, кроме люмботомии,

должна, как правило, быть выполне-

на одна из операций на почке (не-

фро- или пиелолитотомия, нефро-

стомия либо нефрэктомия), харак-

тер которой зависит от вида пора-

жения почки и которые описаны

в соответствующих разделах. Если

сопутствующие заболевания явля-

ются противопоказанием к рас-

ширению операции или состояние

больного на операционном столе не

позволяет закончить операцию ра-

дикально, то ее следует ограничить

люмботомией, эвакуацией гнойного

содержимого и дренированием па-

ранефрия.

Особенности предоперационной

подготовки — те же, что и при

гнойных процессах в почке (см.

«Острый пиелонефрит» и «Пионе-

фроз»).

Техника оперативных вмеша-

тельств. Люмботомия по поводу

острого гнойного паранефрита

имеет некоторые особенности. По-

сле рассечения всех слоев брюшной

стенки и позадипочечной фасции,

следует обратить внимание на

вскрытие всех имеющихся в паране-

фрии гнойных полостей, широко

раскрыть все отделы паранефраль-

ной клетчатки, не допуская оставле-

ния «карманов» с гнойным содер-

жимым. Во всех отделах околопо-

чечной клетчатки должны быть

оставлены тампоны (резиново- или

целлофаново-марлевые) и дре-

нажные трубки (не менее 3—4). При

ушивании раны задняя ее часть, где

выведены тампоны и дренажные

трубки, должна быть оставлена не-

ушитой на протяжении около 10 см.

Техника операций на почке при

вторичном остром паранефрите

описана в соответствующих разде-

лах.

Особенности послеоперационного

ведения заключаются в необходимо-

сти длительного дренирования

раны. Тампоны, оставленные при

операции, удаляют через 48 — 72 ч,

предварительно ежедневно слегка

подтягивая их, на их место, вводят

широкие и длинные резиновые по-

лоски, а дренажные трубки оста-

вляют в ране. При перевязках через

эти трубки промывают рану раство-

ром перекиси водорода или какого-

либо антисептика (диоксидин) и от-

сасывают содержимое из раны.

Швы снимают относительно поздно

(на 14—16-й день). В течение всего

ближайшего послеоперационного пе-

риода (14 — 21 день) проводят ин-

тенсивную антибактериальную тера-

пию, а при показаниях — и дезин-

токсикационную. К ранней активи-

зации больного противопоказаний

нет. На следующий день после опе-

рации больной может садиться

и вставать.

возможные осложнения и их про-

филактика аналогичны описанным

в разделе «Пионефроз». Это про-

должение гнойно-воспалительного

процесса в ране, что может приве-

сти к септическому состоянию (хро-

ниосепсис). Профилактикой подоб-

ных осложнений служат вскрытие

всех без исключения гнойных очагов

во время операции, адекватное дре-

нирование раны, интенсивная мест-

ная и общая антибактериальная

терапия в послеоперационном пе-

риоде.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. В случае своевременного

и правильно проведенного опера-

тивного вмешательства при первич-

ном гнойном паранефрите резуль-

таты его вполне удовлетвори-

тельные и прогноз вполне благо-

приятен.

Более сложно судить о результа-

тах лечения и прогнозе при вторич-

ном остром гнойном паранефрите,

поскольку дальнейшее состояние

околопочечной жировой капсулы за-

висит в основном от состояния по-

чки, наличия в ней гнойно-воспали-

тельного процесса. Этот вопрос из-

ложен в соответствующих разделах

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

(«Острый пиелонефрит», «Пионе-

фроз», «Почечнокаменная болезнь»).

Хронический паранефрит — это

длительный инфильтрата вный вос-

палительный процесс в околопочеч-

ной жировой клетчатке с постепен-

ным фиброзным ее перерождением

(фибрознолипоматозный паранеф-

рит). Хронический паранефрит, как

правило,Тэывает вторичным, т. е. со-

путствует хроническому воспали-

тельному процессу в почке (хрониче-

ский пиелонефрит) в активной фазе,

(пионефроз) и как бы входит в комп-

лекс единого патологического про-

цесса в почке и ее жировой капсуле,

но не является самостоятельным за-

болеванием.

клинически хронический паране-

фрит определяется в виде инфиль-

трата, прощупываемого при бима-

нуальной пальпации в подреберье.

Весьма характерны для него псоас-

симптом и сколиоз. Симптомом

хронического паранефрита может

быть артериальная гипертензия, вы-

званная сдавлением почки, как пан-

цирем, воспалительно-склеротиче-

ским паранефральным инфильтра-

том. Этот симптом особенно харак-

терен для хронического паранефри-

та на почве перенесенной травмы

почки, когда имбибиция жировой

околопочечной клетчатки кровью

постепенно замещается воспали-

тельной инфильтрацией и соедини-

тельной тканью, превращая паране-

фральную клетчатку в своего рода

плотную фиброзную капсулу, сда-

вливающую и ишемизирующую

ткань почки (клинический аналог

опытов Гольдблатта с наложением

на почку целлофановой пленки).

При рентгенологическом исследо-

вании — отсутствие контуров почки

и поясничной мышцы, диффузное

умеренно выраженное затемнение

в этой области; те или иные измене-

ния в почке (хронический кальку-

лезный пиелонефрит, пионефроз).

Лечение хронического паранефри-

та, как правило, не является само-

стоятельной задачей, а входит

в комплекс лечебных мероприятий

по поводу основного почечного за-

болевания. В зависимости от харак-

тера последнего лечение хроническо-

го паранефрита может быть консер-

вативным и оперативным.

Показания к оперативному лече-

нию чаще всего связаны с показа-

ниями к оперативному вмешатель-

ству по поводу основного почечного

заболевания. По ходу такой опера-

ции неизбежно возникает необходи-

мость рассечения или иссечения (пол-

ного или частичного) воспалитель-

ного инфильтрата в околопочечной

жировой клетчатке. В тех случаях,

когда на первый план в клинической

картине заболевания выходят симп-

томы хронического паранефрита,

а почечное заболевание не требует

оперативного вмешательства, пока-

заниями к люмботомии и иссечению

околопочечного инфильтрата могут

быть: боли в области почки, ли-

шающие больного трудоспособно-

сти; резкие боли при сгибании ниж-

ней конечности в тазобедренном

суставе; нефрогенная артериальная

гипертензия.

Противопоказания к операции по

поводу хронического паранефрита

обычные, связанные с высоким опе-

рационным риском и наркозным ри-

ском.

Виды методов оперативного лече-

ния. По поводу хронического пара-

нефрита как такового может быть

произведена только одна операция:

люмботомия и иссечение изменен-

ной жировой капсулы с высвобожде-

нием почки из фиброзно-липома-

тозных тканей (нефролиз). Вид опе-

рации на почке, как правило, одно-

временно выполняемой, зависит от

характера почечного заболевания.

Предоперационная подготовка за-

висит в основном от характера за-

болевания послужившего причиной

хронического паранефрита.

Техника операции по поводу хро-

нического паранефрита отличается

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

некоторыми особенностями, свя-

занными со значительным инфиль-

тративно-воспалительным и рубцо-

во-спаечным процессом в забрю-

шинном пространстве, который мо-

жет распространиться и на ткани

брюшной стенки. Поэтому уже при

люмботомии, при рассечении всех

мышечных слоев брюшной стенки

и позадипочечной фасции следует

соблюдать особую осторожность,

так как анатомия этих тканей может

быть значительно изменена, что за-

трудняет ориентировку в них. Глав-

ная задача при люмботомии и иссе-

чении измененных паранефральных

тканей — не поранить ткань почки

и прилежащих к ней органов (см.

«Пионефроз»). Ранение почки, даже

в случае планируемой нефрэктомии,

затрудняет дальнейшее выполнение

операции в связи с кровотечением.

Тем более это нежелательно в слу-

чае органосохраняющей операции

на почке (пиелонефролитотомия, не-

фростомия и др.). В этом случае

крайне нежелательно и ранение мо-

четочника, который нелегко диффе-

ренцировать в воспалительно-рубцо-

вом инфильтрате, занимающем за-

брюшинное пространство. Выполне-

ние нефролиза и уретеролиза в этих

условиях требует особого внимания,

осторожности и неторопливости;

должно производиться острым пу-

тем. Главная задача при опера-

ции — найти нужный слой между

фиброзной и жировой капсулами

почки и выделять почку в этом слое.

Следует стремиться к полному иссе-

чению окружающих почку и моче-

точник измененных тканей (нефроу-

ретеролиз), т. е. к восстановлению

нормальной анатомии органов

и тканей забрюшинного простран-

ства.

Для облегчения поисков мочеточ-

ника в воспалительно-рубцовом ин-

фильтрате у женщин перед опера-

цией может быть произведена кате-

теризация мочеточника катетером

крупного калибра (№ 6 — 8) с оста-

влением его на время операции.

У мужчин цистоскопия для катете-

ризации мочеточников нежелательна

в связи с опасностью острых воспа-

лительных осложнений со стороны

половых органов (простатит, эпиди-

димит, эпидидимоорхит). За рубе-

жом для этих целей предложен ил-

люминированный (т. е. светящийся)

катетер, который еще больше облег-

чает поиски мочеточника.

Ранение париетальной брюшины

не следует рассматривать как серь-

езное интраоперационное осложне-

ние. Оно в известной мере является

закономерным при такой операции,

когда брюшина интимно спаяна

с околопочечной жировой капсулой.

Тактика при таком осложнении опи-

сана выше (см. «Пионефроз»). Там

же сказано об опасностях ранения

толстой кишки и нижней полой

вены, что полностью относится

к операциям по поводу хроническо-

го паранефрита. Операция заканчи-

вается широким дренированием

околопочечного пространства там-

понами и дренажными трубками

с ушиванием раны редкими швами

и оставлением неушитой задней ее

части (8 — 10 см), где выводят там-

поны и трубки.

Послеоперационное ведение схоже с

таковым после операции по поводу

острого паранефрита (см. выше).

Основными его элементами являют-

ся длительное дренирование и сани-

рование раны, общее и местное ан-

тибактериальное лечение, при пока-

заниях — дезинтоксикационная тера-

пия. Противопоказаний к ранней

активизации больного (вставание

на следующий день после операции)

нет.

В случае одновременного выпол-

нения той или иной операции на по-

чке к послеоперационному ведению

делаются соответствующие допол-

нения (см. разделы, посвященные

этим операциям).

Возможные осложнения и их про-

филактика. Послеоперационные ос-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ложнения у больных, подвергнутых

только нефроуретеролизу, не отли-

чаются от общехирургических (ле-

гочные, тромбоэмболические и т. п.).

Важной мерой их профилактики яв-

ляются раннее вставание, адекват-

ная терапия, постоянный контроль

за состоянием всех органов и систем

со стороны хирурга-уролога и ане-

стезиолога-реаниматолога.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. Как и при остром гной-

ном паранефрите, результаты опера-

тивного лечения и прогноз хрониче-

ского паранефрита зависят главным

образом от основного почечного за-

болевания, послужившего источни-

ком паранефрита. Если кроме иссе-

чения паранефрального воспали-

тельно-склеротического инфильтра-

та произведено санирование поч-

ки (удаление камней, нефросто-

мия и т . п.) или нефрэктомия

в случае ее гибели, то результаты

и прогноз вполне удовлетвори-

тельны. Если операцию ограничили

люмботомией и нефроуретеролизом

с оставлением патологического оча-

га в почке, то наиболее вероятен ре-

цидив паранефрита. Такие боль-

ные должны находиться под по-

стоянным диспансерным наблюде-

нием уролога для выбора подходя-

щего момента для операции на

почке, а если таковая абсолютно

противопоказана или не показана —

то для своевременного распознава-

ния рецидива хронического паране-

фрита и выбора момента для по-

вторного нефроуретеролиза.

Забрюшинный фиброз — воспали-

тельно-склеротический процесс в за-

брюшинном пространстве с преиму-

щественной локализацией на уровне

тазового кольца и выше. Как само-

стоятельное заболевание впервые

детально описан Ormond (1948), в свя-

зи с чем получил его имя (болезнь

Ормонда), наряду с другими много-

численными наименованиями. Уже

эта многочисленность названий го-

ворит о неоднозначности предста-

влений разных авторов о природе

данного заболевания. Цо-видимому,

оно имеет полиэтиологическую при-

роду. Но в основе его все же лежит

неспецифический воспалительный

процесс, вызванный разными при-

чинами.

Забрюшинный фиброз — сравни-

тельно редкое заболевание, имеет

чаще двусторонний характер, клини-

чески проявляется болями в области

почек, атаками острого пиелонефри-

та на почве обструкции мочеточни-

ков; при двустороннем заболевании

постепенно прогрессирует ХПН.

Диагноз ставят на основании

данных рентгенологического иссле-

дования: по характерной картине

дилатации мочеточников выше

уровня тазового кольца на экскре-

торных урограммах и ретроградных

уретеропиелограммах.

Лечение зависит от стадии процес-

са. В начальных стадиях, при незна-

чительно выраженной обструкции

мочеточника, применяют консерва-

тивную терапию: рассасывающие

медикаментозные средства (лидаза,

экстракт алоэ, стекловидное тело),

антибактериальное лечение, физио-

терапию. При неэффективности кон-

сервативного лечения, прогрессиро-

вании ретенционных изменений

верхних мочевых путей или выявле-

нии болезни в далеко зашедшей ста-

дии прибегают к оперативному вме-

шательству.

Показания к оперативному лече-

нию: значительное одно- или дву-

стороннее расширение мочеточни-

ков; частые атаки острого пиелоне-

фрита; прогрессирование хрониче-

ского пиелонефрита с нарушением

функции почки; нарастание хрониче-

ской почечной недостаточности; не-

фрогенная артериальная гипертен-

зия.

Противопоказаниями к радикаль-

ному оперативному лечению, т. е.

восстановлению тем или иным спо-

собом проходимости мочеточников,

могут быть далеко зашедшая ХПН

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

(интермиттирующая или терминаль-

ная стадии) или тяжелые сопут-

ствующие заболевания. В этих слу-

чаях в качестве первого этапа опера-

тивного лечения применяют тот или

иной вид отведения мочи из почки:

нефростомию открытым способом

или чрескожным пункционным пу-

тем (подробнее см. «Пионефроз»).

При значительно расширенных и из-

витых мочеточниках выше препят-

ствия может быть применен еще

один вид отведения мочи: боковая

уретерокутанеостомия.

Виды методов оперативного лече-

ния. К радикальным операциям от-

носятся уретеролиз, перемещение

мочеточника в брюшную полость,

погружение мочеточника в перими-

зий поясничной мышцы, к паллиа-

тивным — нефростомия (открытым

или чрескожным пункционным спо-

собом), боковая уретерокутанеосто-

мия, стентирование мочеточника,

«защита» его синтетическим проте-

зом).

Предоперационная подготовка мо-

жет иметь особенности. Во-первых,

при хроническом пиелонефрите в ак-

тивной фазе клинического течения

необходима предоперационная анти-

бактериальная терапия в соответ-

ствии с чувствительностью мик-

рофлоры мочи. Особенно интенсив-

ной такая терапия должна быть при

частых атаках острого пиелонефри-

та. Во-вторых, ХПН в поздних ста-

диях может потребовать в предопе-

рационном периоде дезинтоксика-

ционной терапии, вплоть до гемо-

диализа с помощью аппарата «ис-

кусственная почка» или перито-

неального диализа. В-третьих, если

забрюшинный фиброз осложнен не-

фрогенной артериальной гипертен-

зией, то перед операцией должен

быть проведен короткий (7—10

дней) курс гипотензивной терапии

(гемитон, катапресан и т. п.).

Техника оперативных вмеша-

тельств. Основным элементом лю-

бого радикального оперативного

31. Уретеролиз с интубацией мочеточника при

ретроперитонеальном фиброзе.

вмешательства по поводу забрю-

шинного фиброза является уретеро-

лиз (либо как самостоятельная опе-

рация, либо как предварительный

этап перед перемещением мочеточ-

ника). Высвобождение мочеточника

из рубцовой ткани должно сопрово-

ждаться максимально полным иссе-

чением и удалением последней во

избежание рецидива заболевания,

если уретеролиз применяется как

самостоятельная операция. Высво-

бождение мочеточника должно быть

в обязательном порядке доведено

до неизмененного тазового его от-

дела. Если операция ограничивается

уретеролизом, то она заканчивается

нефро- или иелостомией с инту а-п б

цией мочеточника полиэтиленовой

трубкой диаметром до 0,5 см, вве-

денной из лоханки в мочеточник до

неизмененного тазового его отдела.

Она служит шиной или болванкой,

способствующей сохранению выпра-

вленного состояния мочеточника

в забрюшинном пространстве (рис.

31). Наружный конец этой трубки

выводят через рану вместе с неф-

ро(пиело)стомическим дренажем.

Удобны для этой цели специальные

дренажные трубки, суженный и

удлиненный конец которых служит

интубирующей трубкой.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

32. Перемещение мочеточника при ретропе-

ритонеапьном фиброзе е брюшную полость

(о) и в перимизий поясничной мышцы (б).

При отсутствии такой трубки ее

можно воспроизвести, присоединив

к концу более толстой почечной

дренажной трубки более тонкую ин-

тубирующую трубку и сшив их тон-

кой шелковой лигатурой.

В связи с тем, что высвобо-

жденный мочеточник оставляется

в забрюшинном пространстве, где

продолжается процесс воспаления

и склерозирования тканей, что чаще

всего приводит к рецидиву заболе-

вания, в последние годы разрабо-

таны и применяются разные спо-

собы перемещения мочеточника.

Наиболее употребительна методика

перемещения мочеточника в брюш-

ную полость. На всем протяжении

высвобожденного из рубцов отдела

мочеточника продольно рассекают

прилежащую к нему париетальную

брюшину, погружают этот отдел

мочеточника в брюшную полость

и ушивают над ним брюшину на-

глухо, непрерывным кетгутовым

швом (рис. 32, а).

В урологической клинике II Мо-

сковского медицинского института

им. Н. И. Пирогова разработана но-

вая методика перемещения мочеточ-

ника — погружение его в перимизий

поясничной мышцы [Мазо Е. Б.,

Михайлов С. М., 1981] (рис. 32,6).

Послеоперационное ведение боль-

ного не отличается существенными

особенностями. Необходимы на-

блюдение и уход за дренажными

трубками, продолжение интенсив-

ной антибактериальной терапии,

внутривенное введение дезинтокси-

кационных растворов и т. п. В слу-

чае обострения ХПН в послеопера-