Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

НЕФРОПТОЗ

низкого расположения правой по-

чки; кроме того, левая почка имеет

более сильный связочный аппарат.

К настоящему времени принято счи-

тать, что нефроптоз обнаруживают

у 1,5% женщин и 0,1 % мужчин пре-

имущественно в возрасте 25 — 40

лет.

Клинические особенности. Нефро-

птоз в своем развитии проходит три

стадии: 1) почка пальпируется на

вдохе и уходит в подреберье при

выдохе; 2) почка в вертикальном

положении выходит из подреберья,

но в горизонтальном положении

возвращается или безболезненно

рукой вводится на место; 3) поч-

ка в горизонтальном, а тем более

в вертикальном положении сме-

щается в большой и реже малый

таз.

Со второй стадии к смещению по-

чки присоединяется ее ротация, что

одновременно сопровождается трак-

цией и ротацией сосудов почечной

ножки, приводит к той или иной

клинической симптоматике. В треть-

ей стадии могут возникнуть фикси-

рованные перегибы мочеточника.

Натяжение и сужение почечной ар-

терии могут привести к артериаль-

ной гипертензии, нарушение оттока

по почечной вене — к венной почеч-

ной гипертензии и форникальному

кровотечению. Пиелонефрит при

нефроптозе может привести к пери-

нефриту и фиксированному нефро-

птозу.

Одним из первых и наиболее

частых симптомов нефроптоза

являются боли в поясничной обла-

сти, нередко в подреберье, которые

усиливаются при физической нагруз-

ке, особенно в вертикальном поло-

жении тела. По мере прогрессирова-

ния нефроптоза боли распростра-

няются по всему животу и могут

принять характер почечной колики.

Почечная колика, протеинурия,

эритроцитурия, гематурия, пиурия

и артериальная гипертензия — при-

знаки осложнений нефроптоза (пие-

лонефрита, венной почечной гипер-

тензии, нефрогенной вазоренальной

гипертензии, гидронефроза).

Диагностика основывается на вы-

явлении боли в пояснице и пальпа-

ции смещаемой почки чаще в верти-

кальном положении больного.

Объективно это подтверждается

данными экскреторной урографии,

выполненной в положении больного

лежа и стоя.

В распознавании нефроптоза ис-

ключительное значение имеют арте-

риография и венография почки, вы-

полняемые обязательно и при вер-

тикальном положении больного

с измерением венозного давления,

причем в положении как лежа, так

и стоя. Исследование должно на-

чинаться обязательно с аортогра-

фии, результаты которой одновре-

менно позволяют выполнить диффе-

ренциальную диагностику нефро-

птоза с дистопией почки. Следует

помнить, что при обнаружении на

артериограмме со стороны нефро-

птоза фибропластических изменений

в почечной артерии (нередко являю-

щихся следствием патологически

подвижной почки) и нефрогенной

гипертензии по этой причине —

только нефропексия недостаточна

в связи с неэффективностью по от-

ношению к действию на артериаль-

ную гипертензию.

В диагностике осложнений не-

фроптоза большое значение имеют

лабораторные методы исследования

крови и мочи для выявления латент-

ного пиелонефрита или венной по-

чечной гипертензии на основании

данных протеинурии, в частности

ортостатической.

Лечение неосложненного нефро-

птоза обычно консервативное.

Оперативное лечение нефроптоза

заключается в фиксации почки в ее

нормальное ложе. Основным требо-

ванием, предъявляемым к операции,

является необходимость сочетания

прочной и надежной фиксации с

оставлением для почки ее физио-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

логической подвижности, но с лик-

видацией патологической подвижно-

сти как по вертикали, так и вокруг

поперечной оси. Кроме того, опера-

ция не должна нарушать положения

физиологической оси почки, а также

вызывать воспалительного процесса

вокруг почки и особенно в области

ее ножки и лоханочно-мочеточнико-

вого сегмента.

Все существующие методы опера-

тивного лечения нефроптоза (а их

известно более 150) можно разде-

лить на следующие группы: 1) фик-

сация почки швами, проведенными

за фиброзную капсулу или паренхи-

му почки; 2) фиксация за фиброз-

ную капсулу почки без ее прошива-

ния или с помощью ее лоскутов при

частичной декапсуляции почки;

3) фиксация почки аллопластически-

ми материалами; 4) фиксация вне-

почечными тканями (паранефраль-

ной клетчаткой, мышцами) без или

с прошиванием почечной фиброзной

капсулы.

Показаниями к оперативному ле-

чению нефроптоза являются боли,

лишающие больного трудоспособ-

ности; пиелонефрит, не поддающий-

ся консервативной терапии; вазоре-

нальная, обычно ортостатическая,

гипертензия; почечная венная гипер-

тензия с форникальным кровотече-

нием; гидронефроз; нефролитиаз.

Противопоказания: общий спланх-

ноптоз, пожилой возраст боль-

ных.

Предоперационная подготовка за-

висит от особенностей осложнений,

приведших к необходимости нефро-

пексии. При пиелонефрите — это ан-

тибактериальное противовоспали-

тельное лечение; гемостатическая

терапия в случае форникального

кровотечения и т. д. За 3 дня до опе-

рации ножной конец кровати боль-

ного приподнимают на 20 — 25 см

для адаптации пациента к положе-

нию, в котором он будет находить-

ся после операции. Особое значение

приобретает исследование коагуло-

граммы в связи с тем, что больной

после операции относительно дли-

тельное время будет находиться на

постельном режиме. Кроме того,

такое положение тела обеспечивает

перемещение почки вверх и умень-

шает или приводит к исчезновению

болей. Одновременно больные учат-

ся совершать акт мочеиспускания,

лежа в постели.

Виды оперативных вмешательств

и их техника. Наиболее распростра-

ненными операциями первой группы

являются операция по С. П. Федо-

рову — фиксация почки кетгутом

№ 5 за фиброзную капсулу к XII ре-

бру; операция по Kelly-Dodson

(1950)— аналогичная методика, но

с фиксацией не только к XII ребру,

но и к мышцам поясницы; модифи-

кация метода Doming (1930), в кото-

ром указанная выше методика до-

полняется подшиванием паране-

фрального жира к мышцам пояс-

ницы, который таким образом под-

держивает почку под нижним полю-

сом. Ко второй группе операций

относятся методики Albarran — Ma-

rion, Vogel, Narath, общими момен-

тами их являются фиксация почки

к XII ребру с помощью выкроенных

лоскутов или в тоннеле фиброзной

капсулы.

В третьей группе для фиксации

почки используют разные аллопла-

стические синтетические материа-

лы — капрон, нейлон, перлон, теф-

лон, без перфорации и с ней в виде

полос, сеток, гамаков и т. д.

(Kneise, Д. П. Чухриенко, Д. Д. Му-

рванидзе и др.), которые также фик-

сируют почку к XII или XI ребру.

Указанные выше операции не на-

шли широкого применения и не

являются идеальными, поскольку не

обеспечивают надежной и прочной

фиксации почки, приводят к боль-

шому проценту рецидивов, а самое

главное — лишают почку ее физио-

логической подвижности и, таким

образом, нарушают ее гемо- и уро-

динамику, приводят нередко к необ-

НЕФРОПТОЗ

ходимости повторной операции. По-

мимо этого, синтетические мате-

риалы вызывают вокруг почки зна-

чительный воспалительный процесс

с образованием рубцов, которые

также лишают почку подвижности,

изменяют положение ее продольной

оси. Указанные выше операции не-

редко приводят к появлению стой-

ких болей, связанных с нарушени-

ем нормальной подвижности почки.

Наиболее физиологичными с точ-

ки зрения указанных требований

к нефропексии являются операции

4-й группы вмешательств. К ним от-

носятся операции, где нефропексия

достигается с помощью мышечных

лоскутов. Наиболее удачным из них

является метод Rivoir (1954). Одна-

ко и в этом случае фиксация почки

лоскутом из m. psoas осуществляет-

ся к XII ребру, что лишает почку

физиологической подвижности.

В связи с этим мы рекомендуем

модификацию этого способа, полу-

чившую название операции Пыте-

ля — Лопаткина (1966), которая при

надежной фиксации почки оставляет

ей возможность физиологической

подвижности.

Обезболивание, как правило — эн-

дотрахеальный наркоз с упра-

вляемым дыханием.

Техника операции. Люмботомия

по Федорову или между XI и XII

ребрами в зависимости от исходно-

го нормального расположения по-

чки и строения грудной клетки

больного. Вскрывают фасцию и, со-

храняя паранефральную клетчатку,

освобождают m. psoas, не травми-

руя его перемизий, от места его

прикрепления до перехода в сухо-

жильную часть, если она имеет ме-

сто и достижима. Этот момент не

всегда легко выполним, но необхо-

дим. Для этого ассистент одним

из леваторов, чаще печеночным

крючком, приподнимает нижний

край раны — переднебоковую часть

брюшной стенки, затем выделяется

почка по всей поверхности, кроме

верхнего сегмента. В неослож-

ненных случаях этот этап операции

нетруден и выполняется успешно

острым путем. Для удобства выде-

ления почки рекомендуется оставить

у ее нижнего полюса небольшой

участок клетчатки, который за-

хватывается инструментом (зажим

Бильрота и т. д.) для фиксации

и удобства выделения остальных ча-

стей почки. Иногда при наличии ре-

цидивирующего пиелонефрита и

вазоренальной гипертензии на по-

верхности почки видны звездча-

тые рубцы — следы спаяний с пара-

нефральной клетчаткой (в первом

случае) или обильное коллатераль-

ное кровообращение — окололоха-

ночное и околомочеточниковое, а

самое главное — перикапсулярное

(во втором случае). Это приводит

к большим трудностям при освобо-

ждении фиброзной капсулы почки,

что в дальнейшем может затруд-

нить классическое выполнение опе-

рации. Особая тщательность в выде-

лении почки нужна и для профилак-

тики гематомы, затрудняющей тече-

ние послеоперационного периода

и приводящей при своей организа-

ции к спаечному процессу.

Во избежание педункулита мы

стараемся не выделять, а тем более

не скелетировать сосуды почечной

ножки, особенно вены. Такая же

тщательность соблюдается и в от-

ношении лоханочно-мочеточниково-

го сегмента и мочеточника, который

лишь выпрямляется, если нефроптоз

привел к его перегибам.

Этап выделения почки важен не

только для освобождения фиброз-

ной капсулы, но и для ликвидации

возможных спаяний почки с клет-

чаткой других органов и систем,

являющихся элементами патогенеза

нефроптоза. Кроме того, тщатель-

ное выделение почки способствует

в дальнейшем легкому смещению

почки в ее нормальное ложе.

Затем почку смещают в сторону

диафрагмы так, чтобы ее ворота на-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

19. Нефропексия по Пытепю — Лопаткину.

Объяснение в тексте.

ходились на уровне тела I пояснич-

ного позвонка. Этот прием необхо-

дим лишь для почки, до заболева-

ния находившейся на нормальном

уровне. Если нефропексии подвер-

гается патологически подвижная ди-

стопированная почка, то она фикси-

руется на уровне, предварительно

устанавливаемом с помощью аорто-

графии.

Следующим этапом из латераль-

ной части m. psoas выкраивается ло-

скут толщиной условно 1,5 — 2 см

и длиной обычно 10—12 см (рис.

19). Для этого мышечный пучок

перевязывают и пересекают на уров-

не безымянной линии, где у 75 %

НЕФРОПТОЗ

больных он переходит в сухожиль-

ное образование. В этом случае зна-

чительно облегчается дальнейший

этап операции — проведение лоскута

в тоннеле под фиброзной капсулой

почки. При пересечении мышечного

лоскута и его выделении должен со-

блюдаться тщательный гемостаз.

Кроме того, при выделении мышеч-

ного лоскута нельзя захватывать

проходящую здесь мышечную ветвь

п. genitofemoralis, что опасно по-

явлением в отдаленном послеопера-

ционном периоде стойких болей.

Обычно этот нерв хорошо виден —

он проходит под перемизием т.

psoas. Если он располагается в зоне

латерального участка m. psoas, TO

для фиксации почки можно исполь-

зовать медиальную часть мышцы.

Дефект m. psoas ушивают непреры-

вным кетгутовым швом №

Затем на уровне верхнего края во-

рот задней поверхности почки попе-

речно рассекают ее фиброзную кап-

сулу длиной 2 — 3 см, тупым путем

проделывают субкапсулярный тон-

нель, огибающий нижний полюс

почки с выходом на ее переднюю

поверхность, где на уровне нижнего

края ворот почки делается анало-

гичный предыдущему поперечный

разрез фиброзной капсулы почки.

В этот разрез выводят конец мы-

шечного лоскута длиной около

1,5 — 2 см (рис. 19, а, б). На эту длину

тупо выполняют субкапсулярный

тоннель из поперечного разреза

кверху, в который вводят свобод-

ную оставшуюся часть мышечного

лоскута. Последний на всем протя-

жении по задней и передней поверх-

ности почки фиксируется к ее капсу-

ле хромированным кетгутом, капро-

ном или шелком №

(рис. 19, в).

Фиброзную капсулу почки рассе-

кают глазным скальпелем, форми-

руют тоннель с помощью изогнуто-

го желобоватого зонда или зажима

Бильрота. Когда не удается создать

единый тоннель, для предупрежде-

ния разрыва фиброзной капсулы

можно выполнить еще один попе-

речный ее разрез в зоне нижнего по-

люса почки и провести мышечный

лоскут двумя приемами. Для этого

же следует не грубо проводить мы-

шечный лоскут в тоннеле, а как бы

„надевать" на него почку. Проведе-

ние всех этих этапов операции

облегчается следующим приемом:

свободный конец мышечного лоску-

та прошивают кетгутовым швом

и оставшиеся нити, которые за-

хватывают инструментом из каждо-

го последующего поперечного раз-

реза фиброзной капсулы, служат

проводником. Эти нити полезно ис-

пользовать для дополнительной

фиксации лоскута. Почку окружают

паранефральной клетчаткой, восста-

навливают позадипочечную фасцию.

Рану ушивают послойно с оставле-

нием забрюшинного тонкого цело-

фаново-марлевого тампона или ре-

зинового выпускника.

Предложено несколько модифика-

ций операции Пытеля — Лопаткина.

В случае добавочного сосуда к ниж-

нему сегменту почки для профилак-

тики его сдавления Е. Б. Мазо

(1966) предложил расщеплять мы-

шечный лоскут. В дальнейшем

Ю. А. Пытель (1978) рекомендовал

всегда выполнять нефропексию рас-

щепленным мышечным лоскутом

для более прочной фиксации почки

и профилактики колебательных дви-

жений почки в латеральную и ме-

диальную стороны. М. Д. Джавад-

Заде (1976) предлагает проводить

мышечный лоскут в субкапсулярном

тоннеле в поперечном направлении

под нижним сегментом почки

Ю. С. Тащиев (1972) использует для

фиксации почки фасциально-мы-

шечный лоскут из поперечной мы-

шцы живота.

Послеоперационный период. Боль-

ной находится в постели на протя-

жении 21 дня. В первые 7 дней нож-

ной конец кровати приподнят на

20 — 25 см. Затем его ставят на пол

и больному разрешается активный,

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

но постельный режим. Противовос-

палительная терапия при пиелоне-

фрите, имевшем место до операции,

продолжается 10—14 дней. Для

предупреждения натуживания во

время дефекации больным назна-

чают слабительные и микроклизмы.

Целлофаново-марлевыи дренаж уда-

ляют на 3-й день, заменяя его на ре-

зиновую полоску до ликвидации вы-

делений из раны (обычно 5 — 7

дней).

Возможные осложнения операции.

При выполнении нефропексии воз-

можны осложнения: 1) разрывы фи-

брозной капсулы и невозможность,

таким образом, образования субкап-

сулярного тоннеля; разрывы кап-

сулы при проведении в тоннель мы-

шечного лоскута; 2) образование

гематомы в результате недостаточ-

ного гемостаза при выделении поч-

ки, мышечного лоскута и ушивания

дефекта m. psoas; 3) попадание

з мышечный лоскут ветви п. genito-

emoralis; 4) фиксация почки в пато-

логическом состоянии, т. е. слиш-

сом высоко или наоборот — ниже

юрмального уровня.

Профилактика осложнений. Для

тредупреждения разрывов фиброз-

гой капсулы следует очень деликат-

ю выделять почку из околопочеч-

юй клетчатки. В момент проведе-

шя в субкапсулярный тоннель мы-

печного лоскута необходимо наса-

кивать почку на лоскут; использо-

>ать как направитель, фиксирующий

:вободный конец лоскута, кетгуто-

|ую нить; после проведения мышеч-

юго лоскута по задней поверхности

ючки сразу зафиксировать его к фи-

брозной капсуле узловыми швами,

хли все-таки разрыв фиброзной

апсулы произошел, то для фикса-

;ии мышечного лоскута как исклю-

ение можно дополнительно исполь-

овать медицинский клей — циакрин

Ю-4. Гематома чаще всего обра-

уется в результате недостаточного

емостаза при выделении мышечно-о

лоскута. Для ее профилактики

следует обязательно прошивать т.

psoas у места отсечения лоскута.

Кроме того, необходимо ушивать

дефект m. psoas после взятия лоску-

та непрерывным кетгутовым швом

с восстановлением перемизия.

Нельзя захватывать в лоскут ве-

тви п. genitofemoralis. В случае необ-

ходимости использовать для лоску-

та медиальную порцию m. psoas

необходимо располагать ход суб-

капсулярного канала кнаружи от

нижнего полюса почки для сохране-

ния после фиксации нормального

расположения ее продольной оси.

Фиксация почки в нормальном

положении и сохранение ее физио-

логической подвижности достигают-

ся следующими приемами. Если до

операции выполнялась аортография,

то это не вызывает трудностей.

В противном случае почка устана-

вливается ворогами на уровне сере-

дины тела I поясничного позвонка,

а ее движения проверяются ампли-

тудой смещения на вдохе и выдохе.

Результаты оперативного лече-

ния и прогноз. Применение указан-

ной операции обычно приводит

к выздоровлению. Прогноз благо-

приятный. Рецидивы заболевания

крайне редки и являются обычно

следствием несоблюдения правил

оперативной техники.

1.5. ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз — заболевание, ха-

рактеризующееся стойким расшире-

нием чашечно-лоханочной системы,

атрофией паренхимы и прогрес-

сивным ухудшением основных функ-

ций почки вследствие нарушения от-

тока мочи и гемоциркуляции.

Заболевание чаще встречается

у женщин, преимущественно в воз-

расте 25 — 35 лет; превалирует одно-

стороннее поражение почек. Частота

его сравнительно велика. По отно-

шению к другим заболеваниям по-

чек он занимает 6-е место. Гидроне-

фроз делят на 2 группы: первичный,

ГИДРОНЕФРОЗ

или врожденный, развивающийся

вследствие какой-либо аномалии ло-

ханки, мочеточника и паренхимы

почки (сюда относятся и динамиче-

ские виды гидронефроза), и при-

обретенный, осложнение какого-ли-

бо заболевания (мочекаменная бо-

лезнь, опухоль почки, лоханки, мо-

четочника, повреждения мочевых

путей).

Гидронефроз может быть откры-

тым, закрытым, и интермиттирую-

щим, а каждый из них, в свою оче-

редь, — асептическим или инфициро-

ванным.

Наиболее частыми причинами ги-

дронефроза являются камень, доба-

вочный сосуд, идущий к нижнему

полюсу почки, и пороки развития

(в лоханочно-мочеточниковом сег-

менте или в юкставезикальном сег-

менте.

Клиническая картина. В течении

гидронефроза выделяют 3 стадии:

начальную, раннюю и терминаль-

ную. Симптомов, характерных толь-

ко для гидронефроза, нет. Наиболее

часты боли в поясничной области

разной интенсивности, постоянного

ноющего характера, а в ранней ста-

дии — в виде приступов почечной

колики. В далеко зашедших стадиях

гидронефроза острые боли нехарак-

терны. Повышение температуры те-

ла во время приступов боли может

быть только при инфицированном

гидронефрозе. Важным симптомом

при большом гидронефрозе являет-

ся прощупываемое в подреберье

опухолевидное образование. В тер-

минальной стадии заболевания

функция почки резко нарушается.

Явления почечной недостаточности

появляются главным образом при

двустороннем процессе.

Диагностика гидронефроза ос-

новывается на данных рентгеноло-

гических методов. Обзорная рентге-

нография позволяет определить уве-

личение размеров почки, при экскре-

торной урографии выявляется за-

медленное накопление контрастного

вещества в расширенных чашечках,

лоханке, а иногда и в расширенном

мочеточнике почки.

При значительной атрофии парен-

химы почки накопление контрастно-

го вещества становится заметным

на урограмме лишь через 1 — 2 ч по-

сле введения его в вену, а при рез-

кой атрофии почки препарат не вы-

деляется вовсе.

Ретроградную пиелографию при

больших гидронефрозах в связи

с опасностью тяжелых осложнений

целесообразно производить в день

операции. После пиелографии в

этих случаях необходимо извле-

кать катетер через 30 — 60 мин после

опорожнения лоханки от мочи.

В других случаях дренирование ло-

ханки обеспечивает отток мочи

и предотвращает осложнения.

Аортографию и селективную ар-

териографию для диагностики гид-

ронефроза производят сравнительно

редко для уточнения стадии процес-

са, изучения сосудистого рисунка

почки, а также выявления добавоч-

ного сосуда. Радиоизотопная рено-

графия существенно дополняет рент-

генологическое исследование, осо-

бенно при двустороннем гидроне-

фрозе, когда необходимо выявить

сторону наибольшего поражения.

Гидронефроз развивается в функ-

ционирующем органе, и поэтому ле-

чение должно быть органосохра-

няющим и направлено на устране-

ние причины, вызвавшей развитие

гидронефроза. Лечение гидронефро-

тической трансформации может

быть палиативным (пиело- или не-

фростомия) или радикальным, по-

средством устранения препятствия

для оттока мочи и реконструкции

мочевых путей.

Показанием к пластическим опе-

рациям являются те стадии одно-

и двустороннего гидронефроза, при

которых функция паренхимы в до-

статочной степени сохранена, а при-

чина, вызвавшая болезнь, может

быть устранена.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

20. Уретеропиз. а-6—

этапы операции.

Противопоказания. Признаки по-

чечной недостаточности являются

серьезным препятствием к про-

изводству радикальной реконструк-

тивной операции. У подобных

больных необходимо использовать

все средства по ликвидации малей-

ших проявлений этого тяжелого ос-

ложнения. Желудочно-кишечный ла-

важ, соответствующая диета, ванны

у многих больных позволяют снять

проявления азотемии. Если консер-

вативные мероприятия неэффек-

тивны, то может быть показанным

перитонеальный диализ или гемо-

диализ. Эти меры являются первым

этапом в подготовке больных

к двухмоментной операции.

При таком стечении обстоя-

тельств нефростомия становится

средством подготовки больного

к реконструктивной операции.

Подготовка больного к операции

имеет весьма существенное значе-

ние, особенно в тех случаях, когда

предстоит вмешательство при ос-

ложнении пиелонефритом или по-

чечной недостаточностью одно-,

а тем более двустороннего гидроне-

фроза или трансформации в гидро-

нефроз солитарной почки. Помимо

общеукрепляющих мероприятий, на-

правленных на улучшение функции

легких и сердечно-сосудистой си-

стемы, следует особое внимание

обращать на улучшение функции

печени и на борьбу с инфекцией.

Выбор способа оперативного лече-

ния гидронефроза — ответственная

задача. Успех операции зависит от

правильного определения показаний

к ней и целесообразного способа

реконструкции мочевых путей.

Техника операций. У р е т е р о -

л и з — наиболее простая и наиме-

нее эффективная операция, ибо

устранением внешнего препятствия

далеко не всегда ликвидируются по-

следствия его давления на стенку

мочеточника. В связи с длительной

компрессией тяжем или добавочным

сосудом в толще стенки мочеточни-

ка возникают тяжелые и необра-

тимые склеротические процессы, вы-

зывающие сужение просвета моче-

точника. В подобных случаях целе-

сообразно сочетать уретеролиз

с резекцией суженного участка, осо-

бенно тогда, когда по рассечении

спайки или тяжа на стенке мочеточ-

ника отчетливо видна „странгуляци-

онная борозда".

ГИДРОНЕФРОЗ

При уретеролизе, с какой бы

целью он ни производился, следу-

ет руководствоваться твердым пра-

вилом — соблюдать осторожность,

чтобы избежать повреждения окру-

жающих мочеточник органов, бе-

режно обращаться с тканями и

не повреждать ткань самого моче-

точника. Необходимо работать

„в слое", стараться максимально

использовать рассечение тканей

„острым путем", а не их расслаива-

ние (рис. 20). Целесообразна предва-

рительная гидропрепаровка там, где

это возможно. Щадящие манипуля-

ции — профилактика рецидива руб-

цового процесса.

Реконструкция пельвио-

уретерального сегмента

за последние годы подвергалась

различным усовершенствованиям

и модификациям. Наиболее про-

стым способом является продольное

рассечение задней стенки мочеточ-

ника в области стриктуры и после-

дующее сшивание слоев его стенки

в поперечном направлении. Однако

даже использование атравматиче-

ских швов не исключает последую-

щей деформации пельвиоуретераль-

ной области в виде ее выпячивания.

Широкое распространение долгие

годы имел способ по Фолею (Y-, V-

пластика), который иногда приме-

няют и в наши годы (рис. 21). Ме-

тод заключается в создании из

лоскута лоханки воронкообразного

расширения на месте стриктуры

в лоханочно-мочеточниковом сег-

менте.

При пластике по Фолею произво-

дят мобилизацию верхней трети мо-

четочника и задней поверхности рас-

ширенной лоханки. На лоханку на-

кладывают 2 лигатуры в точках

окончания будущего основания

треугольного лоскута и одну лига-

туру на мочеточник в точке начала

(вершины) разреза. От этой точки

к лигатурам на лоханке маленьки-

ми ножницами выкраивают тре-

угольный лоскут. Для этого от лига-

21. Ппастика лоханочно-мочеточникового сег-

мента по Фолею. а—в — этапы операции.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

22. Пластика мочеточни-

ково-поханочного сегмента

по Калп-де-Ьирду. а—г —

этапы операции.

23. Пластика лоханочно-

мочеточникового сегмента

по Альбаррану.

а — намечена линия раз-

реза; 6 — рана ушита.