Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

клетчатке в послеоперационном пе-

риоде. Поэтому не рекомендуется

пользоваться в этих случаях шел-

ковыми лигатурами, так как в по-

слеоперационном периоде они мо-

гут явиться причиной лигатурного

свища.

После удаления почки и обработ-

ки почечной ножки еще раз и более

тщательно удаляют имбибирован-

ную кровью клетчатку, сгустки, про-

мывают забрюшинное пространство

раствором антибиотиков.

Если в ходе операции брюшина не

была вскрыта, а имеется подозрение

на повреждение органов брюшной

полости, то вскрывают брюшную

полость для того, чтобы убедиться

в отсутствии повреждений внутрен-

них органов. После этого брюшину

ушивают непрерывным кетгутовым

швом.

Люмболапаротомия позволяет

выполнить ряд оперативных вмеша-

тельств на соседних к стороне опе-

рации, органах брюшной полости.

Если этого недостаточно, то целе-

сообразно ушить люмботомический

разрез и выполнить срединную ла-

паротомию.

Опасность нагноения забрюшин-

ной клетчатки в послеоперационном

периоде делает целесообразным

тщательное дренирование ее двумя

целлофаново-марлевыми тампона-

ми. Операционную рану зашивают

послойно, оставляя свободным ее

задний угол, где выводят тампоны.

Операционная тактика при повре-

ждениях почки полностью опреде-

ляется операционной ситуацией.

Так, если количество крови в пара-

нефрии незначительно и не мешает

сделать ревизию почки, то выделе-

ние и пережатие ее сосудов окажут-

ся ненужными.

Органосохраняющие операции при

травме почки. К вопросу о возмож-

ности и целесообразности органо-

сохраняющей операции при травме

почки следует подходить с большой

осмотрительностью. С одной сто-

роны, современная хирургическая

техника, возможности антибакте-

риальной терапии и реанимации по-

зволяют сохранить всю или часть

поврежденной почки. С другой сто-

роны, во время операции даже при

самом тщательном выделении по-

чки трудно оценить тяжесть ее по-

вреждения, определить демарка-

ционные края размозжения в обла-

сти разрыва, отсутствие микрокро-

воизлияний в оставшейся, казалось

бы неповрежденной, ткани почки

и т. д. В то же время известно, что

попытка спасти поврежденную по-

чку нередко приводит к длительно-

му, а иногда и необратимому воспа-

лению оперированной почки, обра-

зованию инфарктов почки, нагное-

нию внутрипаренхиматозных гема-

том, возникновению артериальной

гипертензии, вторичному кровотече-

нию, резкому ухудшению функции

этой почки и к вторичной нефрэкто-

мии. Сказанное означает призыв не

к сужению показаний к органосох-

раняющим операциям, а лишь к со-

блюдению осторожности в оценке

перспективности остающегося орга-

на. Максимальные усилия по сохра-

нению органа следует прикладывать

при травме обеих или единственной

почки.

При обнаружении субкапсулярной

гематомы следует вскрыть фиброз-

ную капсулу почки линейным разре-

зом с учетом наиболее частых ва-

риантов ангиоархитектоники в обла-

сти ее локализации. После опорож-

нения гематомы станет виден источ-

ник кровотечения. Чаще всего им

оказывается разрыв почечной ткани

небольших размеров. Такой разрыв

легко ушить одним или двумя уз-

ловыми кетгутовыми швами с про-

шиванием фиброзной капсулы по-

чки, которую при вскрытии гема-

томы не стремятся широко отделять

от поверхности почки.

При более обширных разрывах

с повреждением фиброзной капсулы

почки или проникающих в чашки

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

15.

Ушивание разрыва почки.

16.

Использование размозженной мышечной

ткани при ушивании разрыва почки.

или лоханку их обработка и ушива-

ние нередко представляют значи-

тельные трудности. Прежде всего

необходимо произвести полноцен-

ную хирургическую обработку по-

чечной раны с лигированием крово-

точащих сосудов. Осторожной реви-

зией с удалением размозженных

тканей и сгустков крови удается об-

наружить и на глаз лигировать наи-

более кровоточащие сосуды. Более

мелкие сосуды можно не лигиро-

вать, так как тщательное сопоста-

вление краев раны почки позволит

добиться достаточного гемостаза.

Пользоваться электрокоагуляцией

для гемостаза в почечной ране не-

желательно, так как коагуля-

ционный струп не только создает

худшие условия для регенера-

ционных процессов в почечной тка-

ни, но и таит угрозу вторичного

кровотечения. Наложение швов на

почечную паренхиму (рис. 15) —от-

ветственная часть операции, так

как грубо наложенные швы ведут

к дополнительному нарушению кро-

вообращения в почечной ткани, вос-

палению, инфаркту и кровотечению

или прорезываются и не выполняют

своей функции. Допустимо пользо-

ваться П-образными швами или

обычным узловым швом. Для про-

филактики прорезывания под нить

подкладывают кусочки жировой,

мышечной или апоневротической

ткани. Для улучшения гемостатиче-

ского эффекта можно уложить про-

кладку из размозженной мышечной

ткани между краями раны почки

или обработать рану гемостатиче-

ским порошком, гемостатической

губкой (рис. 16). Если кровоточащие

сосуды почки расположены в глуби-

не почечной раны, то ее следует

осторожно развести и под контро-

лем глаза лигировать эти сосуды

с прошиванием тонкой кетгутовой

нитью. Обычно эту манипуляцию

выполняют на «сухом» операцион-

ном поле, а при восстановлении по-

чечного кровотока контролируют

степень гемостаза. Этот прием по-

могает оценке нарушения кровооб-

ращения в различных отделах поч-

ки и непосредственно краев раны.

Если при восстановлении кровооб-

ращения в почке вся поверхность

разрыва кровоточит, то можно по-

лагать, что кровоток по маги-

стральным сосудам не нарушен. Ес-

ли же одна стенка раны кровоточит,

а другая нет или в значительно

меньшей степени, то можно думать

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

о возможности разрыва крупного

артериального ствола. Обычно это

наблюдается при разрыве одного из

сегментов почки. Обнаруженное на-

рушение кровообращения в одной

из частей почки может резко изме-

нить всю тактику операции и потре-

бовать резекции почки. Для получе-

ния дополнительных сведений

о кровообращении в почке можно

использовать индигокарминовую

пробу. Для этого внутривенно вво-

дят 5 мл 0,4% раствора индиго-

кармина и восстанавливают крово-

обращение в поврежденной почке.

Часть почки, лишенная кровообра-

щения, будет четко видна. В особо

сложных случаях можно выполнить

почечную ангиографию на опера-

ционном столе.

Если при ревизии раны обнаружен

дефект почечной чашки или лохан-

ки, то методом выбора является его

ушивание атравматичным швом на

тонкой игле. Небольшие дефекты

чашечно-лоханочной системы мож-

но не ушивать, особенно при плани-

руемом дренировании почечной ло-

ханки, так как ушивание в глубине

почечной раны может создавать до-

полнительные трудности и вслед-

ствие малой плотности почечной

ткани вести к ее большему травми-

рованию.

При обнаружении отрыва одного

из сегментов почки или резкого на-

рушения кровообращения в какой-

либо части почки прибегают к ее ре-

зекции. При отрыве сегмента он уже

отделен от почки. В этом случае его

отсекают (рис. 17, а), осуществляют

первичную обработку раневой по-

верхности, которая заключается

в удалении всех нежизнеспособных

или сомнительно жизнеспособных

тканей. Кровоточащие сосуды лиги-

руют с прошиванием (рис. 17,6).

При клиновидной резекции края

раны сводят швами, поместив ме-

жду ними кусочек размозженной

мышцы или соединительную ткань.

Для этого можно использовать

и площадку резецированного боль-

шого сальника на сосудистой ножке,

проведя его через небольшой разрез

брюшины. При выполнении резек-

ции почки следует учитывать неце-

лесообразность экономии остаю-

щейся почечной паренхимы за счет

сомнительно жизнеспособных тка-

ней, прилежащих к ране. Резекцию

следует выполнять в пределах здо-

ровых тканей почки, так как самые

грозные осложнения (острый пиело-

нефрит, нагноительные процессы,

артериальная гипертензия) возни-

кают за счет некротизирующихся

тканей или участков ишемизиро-

ванных, впоследствии рубцующихся,

тканей остающейся части почки. Ес-

ли свести края резецированной по-

верхности технически сложно, то

можно по всей плоскости резекции

уложить кусочек мышечной, жиро-

вой или сальниковой ткани и фикси-

ровать ее к краям разреза почечной

паренхимы с захватом ее фиброзной

капсулы.

Наиболее ответственно решение

вопроса о резекции среднего сегмен-

та ночки, необходимость в которой

возникает при множественных его

разрывах, когда наложение боль-

шого количества швов приведет

к большему нарушению крово-

обращения, чем удаление части по-

чки. В таком случае резекцию вы-

полняют при сухом операционном

поле, в пределах здоровых тканей

с хорошим гемостазом и последую-

щим наложением кетгутовых швов

с учетом ранее указанных моментов

(рис. 17, в, г). Целесообразность та-

кой тактики обоснована тем, что

при ненарушенном кровообращении

резаная рана заживает значительно

лучше, чем рваная с травмиро-

ванными краями, при тех же усло-

виях ушивания.

Исключительные ситуации со-

здаются при травме единственной

почки. В этом случае врач обязан

сохранить почку в надежде на со-

хранение части ее функции. Особен-

2 Оперативная урология

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

17. Резекция почки при ее повреждении.

Объяснение в тексте.

но трудна эта задача при множе-

ственных разрывах почечной парен-

химы или ее размозжении. Первым

этапом аналогично вышеизложен-

ному является остановка кровоте-

чения. Под прерывистым пережа-

тием почечной ножки лигируют кро-

воточащие сосуды и ориентируются

в состоянии кровообращения от-

дельных ее частей. Так как нало-

жение большого количества швов на

имеющиеся разрывы в дальнейшем

само будет способствовать рубцо-

вому процессу и ускорит гибель или

сократит функциональную способ-

ность остающейся почки, необходи-

мо использовать другие приемы для

восстановления анатомической це-

лости органа. С этой целью пред-

ложены подкапсульный циркляж,

экстрапаренхиматозный шов, ис-

пользование пластических материа-

лов, „гамака" из кетгутовых нитей

и т. д. Наиболее простым и широко

доступным способом является стя-

гивание участков почечной парен-

химы толстой кетгутовой нитью.

Последняя проводится в необходи-

мом направлении местами через па-

ренхиму почки, но чаще под фи-

брозной капсулой отдельных ее ча-

стей. Один ее конец фиксируют

у одного полюса на „поплавке" из

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

жира или апоневроза. Другой конец

нити после проведения через участ-

ки почки, лежащие в одном напра-

влении, подтягивают, сближая на

нем почечную ткань, и затягивают

также на „поплавке". Несколько та-

ких нитей, проведенных в различных

направлениях, обеспечат анатомиче-

ское сближение частей почки. После

этого можно прикрыть наиболее

крупные линии разрыва почки жиро-

вой тканью.

При повреждении сосудов почки

успех органосохраняющей операции

определяется сроком, прошедшим

с момента травмы, так как через 30

мин ишемии в почке происходят не-

обратимые процессы, делающие

проведение любой органосохраняю-

щей операции нецелесообразным.

Изолированное повреждение по-

чечных сосудов при обычном меха-

низме травмы бывает крайне редко,

чаще оно сочетается с тяжелыми

паренхиматозными повреждениями

и вынуждает решить вопрос в поль-

зу нефрэктомии. При изолирован-

ном повреждении артерии или вены

в ряде случаев возможно восстанов-

ление целости сосудистой стенки пу-

тем наложения на нее сосудистого

шва (рис. 18). Если операция на ме-

сте технически невозможна, а у хи-

рурга имеется возможность выпол-

нения мероприятий по консервации

почки, то возможна экстракорпо-

ральная операция с аутотрансплан-

тацией почки на бедренные сосуды.

Во всех случаях требуются тщатель-

ная мобилизация артерии и вены,

использование коррелевского шва и

специального шовного материала.

Поэтому в широкой практике такие

операции производят редко. Однако

при травматическом повреждении

единственной почки хирург обязан

сделать все возможное для ее спасе-

ния.

Если обнаруженные повреждения

почки исключают всякую надежду

на ее функциональное восстановле-

ние, то может встать вопрос о пере-

18. Наложение швов на поврежденные сосуды

почки.

воде больного в ренопривное со-

стояние с применением хроническо-

го гемодиализа и последующей

пересадкой почки.

Учитывая опасность в послеопе-

рационном периоде острых воспале-

ний поврежденной почки, наруше-

ний пассажа мочи, обусловленных

сгустками крови, возможных мо-

чевых затеков при повреждении це-

лости чашечно-лоханочной системы

почки, особую важность приобре-

тает вопрос о дренировании ее ло-

ханки. Дренирование нецелесооб-

разно при поверхностных неболь-

ших разрывах паренхимы. Во всех

остальных случаях органосохраняю-

щих операций такое дренирование

не только желательно, но и необхо-

димо. Полагаться на последующее

дренирование лоханки почки путем

катетеризации лоханки мочеточни-

ковым катетером весьма опасно, так

как оно может оказаться недоста-

точным. Предпочтительно наклады-

вать пиелостому, которая возможна

при внепочечной лоханке достаточ-

ного объема. Чаще возникает необ-

ходимость в обеспечении гарантиро-

ванного длительного дренирования

лоханки почки, для чего выполняют

нефростомию. Нефростомическую

дренажную трубку следует выво-

дить в неповрежденном или найме-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

нее поврежденном участке почки по

ее наружному краю или у нижнего

полюса.

При органосохраняющих опера-

циях на почке особого внимания

требует дренирование раны, которое

осуществляется не только целлофа-

ново-марлевыми тампонами, но

и дополнительно дренажными труб-

ками, способствующими удалению

из паранефрия скапливающейся

жидкости, крови, мочи. Дренирова-

ние раны должно продолжаться не

менее 2 нед после операции, т. е.

в период наибольшей опасности

различных послеоперационных ос-

ложнений.

Операции при сочетанных повре-

ждениях. При подозрении на повре-

ждение органов брюшной полости

операция начинается с лапаротомии.

К ревизии почки приступают после

всех необходимых оперативных ма-

нипуляций на органах брюшной по-

лости. Ранение полого органа или

кровотечение в брюшную полость

более опасно, что оправдывает та-

кую тактику. Если при лапаротомии

обнаружено кишечное содержимое

или явления перитонита, то ревизия

и необходимая операция на почке

должны быть выполнены только из

второго разреза (люмботомии). При

ревизии брюшной полости может

быть обнаружено, что повреждения

органов брюшной полости мини-

мальны и тяжесть состояния боль-

ного полностью обусловлена трав-

мой почки. При ревизии через па-

риетальную брюшину четко видна

и пальпаторно определяется боль-

шая гематома в забрюшинном про-

странстве. Обнажение почки через

разрез париетальной брюшины воз-

можно, но оно не дает необходимо-

го для ревизии обзора и может при-

вести к переоценке тяжести повреж-

дения почки и неоправданной нефр-

эктомии, тем более, что осущест-

влять дренирование околопочечного

пространства необходимо через до-

полнительные контраппертуры в по-

ясничной области и оно не всегда

осуществляется в достаточной степе-

ни. Поэтому, если позволяет со-

стояние больного, следует ушить

операционную рану, уложить боль-

ного в положение для люмботомии

и выполнить типичную операцию.

Однако состояние больного может

не позволить расчленять операцию

на 2 этапа. Тогда широко вскры-

вают париетальный листок брю-

шины, обнажают почку и по выше-

описанной методике выполняют ее

ревизию и осуществляют гемостаз.

Важно ограничить операционное по-

ле и, пользуясь отсосом, не допу-

стить попадания содержимого уро-

гематомы в брюшную полость. Так-

тика операции на почке та же, как

и показания к органосохраняющей

операции. После окончания опера-

ции в забрюшинном пространстве

и его дренирования париетальный

листок брюшины ушивают кетгу-

том. Брюшную полость дренируют.

При повреждении органов груд-

ной клетки, что чаще бывает при

ножевых ранениях, операция на-

чинается с торакотомии. После

ушивания раны легкого при подо-

зрении на ранение почки вскрывают

диафрагму и через этот доступ ос-

матривают почку. Однако этот раз-

рез дает возможность выполнить

только ограниченный объем опера-

ций, в основном при повреждении

верхнего сегмента почки. Дрениро-

вание забрюшинного пространства

осуществляется также через контр-

аппертуру. Рану диафрагмы уши-

вают узловыми шелковыми или кет-

гутовыми швами. Плевральную по-

лость дренируют по Бюлау. При

необходимости выполнить более

широкую ревизию почки выпол-

няют широкую тораколюмбото-

мию, которая создает достаточный

доступ к почке для ее полноценной

ревизии и оперативных манипуля-

ций.

Особое место занимает травма

дистопированнои или подковообраз-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ной почки. Возможность травмы ди-

стопированной почки следует иметь

в виду клиницисту при оценке кли-

нической картины и результатов до-

операционного обследования боль-

ного. Характер оперативного вме-

шательства зависит от степени по-

вреждения почки и состояния кон-

тралатеральной почки.

С расширением клинического при-

менения пересадки почки в лечении

урологических больных, заболева-

ние которых осложнилось терми-

нальной стадией ХПН, увеличи-

лось число описанных случаев раз-

рыва или повреждения пересажен-

ной почки. Причина спонтанного

разрыва трансплантированной по-

чки до настоящего времени точно не

установлена. Показанием к ревизии

почки служат резко возникшая боль,

напряжение и нарастающая припух-

лость в области пересаженной поч-

ки, гематурия, изменение гемодина-

мических показателей. Расположе-

ние пересаженной почки делает

диагностику ее повреждения относи-

тельно несложной, однако в ряде

случаев последняя требует выполне-

ния ультразвукового или радио-

изотопного исследования.

Разрезом по операционному руб-

цу послойно обнажается пересажен-

ная почка. Так как ее передняя по-

верхность может быть покрыта

складкой брюшины, момент выделе-

ния ее требует осторожности. При

обнаружении поверхностных еди-

ничных разрывов почечной парен-

химы, которые могли спонтанно

возникнуть в результате изменения

внутрипочечного давления на фоне

реакции отторжения, особенно при

предшествующей декапсуляции по-

чки, вопрос об органосохраняющей

операции следует решать, исходя из

функционального состояния и даль-

нейшей перспективности почечного

аллотрансплантата, так как возмож-

ность инфицирования, нагнои-

тельных процессов и сепсиса в усло-

виях необходимой иммунодепрес-

сивной терапии значительно увели-

чивается. Ушивание разрывов по-

чечной паренхимы требует исполь-

зования дополнительно укрепляю-

щих материалов, так как ткань

пересаженной почки еще более рани-

ма, чем обычной почки. Для этого

используется жировая или мышеч-

ная ткань по описанной выше мето-

дике.

Дренирование пересаженной почки

нежелательно.

Чаще встречается разрыв уже из-

мененной почки с признаками

острого отторжения, снижением

функции и значительными морфоло-

гическими изменениями. В этих слу-

чаях борьба за сохранение транс-

плантата имеет значительную опас-

ность и таит прямую угрозу жизни

реципиента. Удаление транспланти-

рованной почки в этих условиях по-

зволяет перевести больного на гемо-

диализное лечение и подготовить

для ретрансплантации почки.

При удалении почки сосуды ее

мобилизуют раздельно. Венозную

и артериальную культи оставляют

минимальными. При артериальном

анастомозе „конец в конец" целе-

сообразно перевязывать внутрен-

нюю подвздошную артерию ближе

к общей подвздошной, удаляя алло-

ткань. При анастомозе „конец

в бок" площадку из ткани переса-

женного сосуда приходится оста-

влять. Необходимо убедиться в со-

стоятельности сосудистого шва, что

делают крайне осторожно. При дли-

тельных сроках, прошедших с мо-

мента аллотрансплантации почки,

место анастомозов представляется

сформированной рубцовой тканью.

Рубцовая ткань обнаруживается и

в месте уретероцистоанастомоза,

что избавляет от необходимости

прибегать к полному иссечению мо-

четочника. Его перевязывают у

стенки мочевого пузыря, там, где

при наиболее частых методиках уре-

тероцистоанастомоза начинается его

подмышечный ход.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

При операциях у больных с ХПН

и получающих иммунодепрессивные

препараты особенно тщательно про-

водят гемостаз. Для этого целесо-

образно пользоваться электрокоагу-

лятором, что облегчает остановку

кровотечения в рубцовых тканях.

Рана достаточно широко дренирует-

ся. При ушивании ее нижних отде-

лов используют более редкие швы.

Относительно редко в урологиче-

ской практике наблюдаются спон-

танные разрывы почки. В ряде

наблюдений удалось обнаружить

патологический процесс в почке

(опухоль, конкремент, пиелоне-

фрит), однако чаще обнаружить ка-

кие-либо деструктивные процессы

в ней не удается. Нередко причиной

„спонтанного" разрыва все же

является минимальная травма. Та-

кие повреждения почки трудны

в дифференциально-диагностиче-

ском плане, часто симулируют

„острый живот" и вынуждают хи-

рурга идти на экстренную лапарото-

мию. Спонтанные разрывы обычно

небольших размеров, одиночные

и могут быть легко ушиты. Но по-

чка при спонтанном разрыве тре-

бует тщательной ревизии и биопсии.

Это можно осуществить из доста-

точно широкого поясничного разре-

за. Трудности, возникающие при ре-

визии и манипулировании на почке

через лапаротомный разрез, не

только ухудшают условия выполне-

ния операции, но и, как правило, не

способствуют сокращению времени

ее выполнения. Поэтому рекомен-

дуют при обнаружении значитель-

ной гематомы и при наличии со-

ответствующей клинической кар-

тины, которая ретроспективно

укладывается в клинику спонтанно-

го разрыва почки, ушить послойно

наглухо лапаротомный разрез и вы-

полнить классическую люмбото-

мию.

Открытые повреждения почки. Ха-

рактер морфологических изменений

при ранении почки зависит от ха-

рактера ранящего предмета (нож,

пуля, дробь, осколок), направления

раневого канала, для огнестрельных

ранений — расстояния, с которого

произведен выстрел, и т. д. Все это

обусловливает возможность разно-

образных сочетанных и изолиро-

ванных повреждений. Различают ка-

сательные, сквозные, слепые ране-

ния почки и ее размозжение. Но-

жевые повреждения обычно имеют

линейную форму и не сопрово-

ждаются значительным разруше-

нием почечной паренхимы. При ог-

нестрельных ранениях в зависимо-

сти от расстояния выстрела, харак-

тера заряда возникают поврежде-

ния, связанные с проникновением

в почку пули, дроби, осколка и пр.

К более тяжелым последствиям

приводят воздействие ударной во-

лны и резко возникающий гидро-

динамический эффект в почечной па-

ренхиме, в результате которого па-

ренхима почки как бы „взрывается"

с образованием грубых множе-

ственных разрывов и отрывов па-

ренхимы, напоминая анатомо-мор-

фологические повреждения, возни-

кающие при закрытой травме.

При ранении происходит повре-

ждение (пересечение, разрыв) сосу-

дов, лежащих на пути ранящего

предмета. Если при закрытой трав-

ме паренхима почки разрывается

между более эластичными сосу-

дистыми магистралями, которые,

как показывает проведенная ангио-

графия, часто оказываются неповре-

жденными, то при огнестрельном

ранении может происходить их пря-

мое повреждение с образованием

внутрипочечных кровоизлияний и

инфарктов. Кроме того, в зоне ра-

невого канала происходят грубые

дегенеративные изменения нефрон-

ных элементов с зоной некроза,

тромбозов и кровоизлияний.

Эти особенности открытых повре-

ждений почки обусловливают хи-

рургическую тактику по отношению

к ним. Все открытые повреждения

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

почки инфицированы и требуют

тщательной хирургической обработ-

ки с иссечением стенок раневого ка-

нала, удалением инородных тел, не-

кротизированных тканей, размоз-

женных участков паренхимы. Пере-

жатие сосудов почечной ножки

облегчает ориентировку в крово-

снабжении отдельных ее участков.

Возможности органосохраняющих

операций при огнестрельных повре-

ждениях ограничены и определяют-

ся в каждом конкретном случае ин-

дивидуально с учетом вышеизло-

женных требований.

Возможные осложнения. Наибо-

лее частым осложнением после нефр-

эктомии является нагноение за-

брюшинной клетчатки. Его профи-

лактикой являются полное удаление

поврежденной клетчатки, опорожне-

ние гематом, достаточное дрени-

рование раны, антибактериальное

лечение в послеоперационном пе-

риоде.

Редким осложнением является

послеоперационная олигоанурия, ко-

торая может быть связана с ушибом

контралатеральной почки или ре-

флекторным спазмом ее сосудов.

Если до операции была определена

и установлена функция этой почки,

то достаточно провести курс спаз-

молитической и стимулирующей

диурез терапии с использованием

препаратов, улучшающих микро-

циркуляцию в почке. Если такое

обследование до операции выполне-

но не было, то возникает предполо-

жение об отсутствии или функцио-

нальной неполноценности оставшей-

ся почки. Это предположение тре-

бует экстренных диагностических

мероприятий. В зависимости от воз-

можностей диагностики с этой

целью прибегают к радиоизотоп-

ной реноангиографии, динамической

сцинтиграфии, ангиографии, экскре-

торной урографии, ретроградной

пиелографии. Одновременно прово-

дят дезинтоксикационную и анабо-

лическую терапию. При выявлении

функциональной недостаточности

оставшейся почки выявляют ее при-

чину. Она может быть следствием

шока или развившейся вследствие

невозмещенной кровопотери гипок-

сии, резких сдвигов в динамике

окислительно-восстановительных

процессов и интоксикации организ-

ма недоокисленными продуктами

обмена веществ. Олигоанурия мо-

жет возникнуть как результат токси-

ческого влияния на почку продуктов

распада белка с развитием острого

миоглобулинурийного нефроза, осо-

бенно вероятным в тех случаях, ког-

да травма сопровождается значи-

тельным размозжением мягких тка-

ней (по типу crush-синдрома). При

значительном повышении содержа-

ния мочевины и креатинина в сыво-

ротке крови и при не поддающейся

коррекции дисэлектролитемии при-

меняют различные виды диализа:

желудочно-кишечный лаваж, перито-

неальный диализ, гемодиализ, ге-

мосорбцию.

При органосохраняющих опера-

циях наиболее частым осложнени-

ем послеоперационного периода

является пиелонефрит оперирован-

ной почки. Его возникновение обус-

ловлено нарушенной гемодинами-

кой почки, наличием внутрипаренхи-

матозных кровоизлияний и очагов

ишемии и некроза. Особого внима-

ния в этих случаях требует адекват-

ное дренирование почки. Его кон-

тролируют радио- или рентгеноло-

гически. При необходимости ис-

пользуют катетеризацию лоханки,

особенно тогда, когда нарушение

пассажа мочи связано с кровяными

сгустками в лоханке или по ходу

мочеточника. Антибактериальная

терапия должна проводиться под

контролем антибиограммы мочи

и по результатам посева участков

почечной ткани, взятых на биопсию

и исследование в ходе операции.

Контроль за состоянием больного,

температурой тела, реакцией белой

крови и т. д. позволяет своевремен-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

но ставить вопрос при необходимо-

сти о повторной операции, ос-

новным показанием к которой

являются гнойно-деструктивные

формы пиелонефрита, гнойный па-

ранефрит. Последний чаще возни-

кает в результате гнойного распла-

вления геморрагических и ишемиче-

ских инфарктов, которые в ряде

случаев могут при ревизии созда-

вать впечатление карбункула почки.

Интоксикация, наблюдающаяся при

этих осложнениях, вынуждает при-

бегать к вторичной нефрэктомии.

К числу грозных осложнений при

органосохраняющих операциях при

травматических повреждениях почек

относится инфаркт почки с вто-

ричным кровотечением. Учитывая

особенности образования и лизиса

тромбов, а также сроки рассасыва-

ния шовного материала, можно

объяснить отмеченные в клиниче-

ской практике „сроки риска". Это

7 —8-е и 12 —14-е сутки после опера-

ции. Имея в виду опасность тромбо-

тических и литических процессов,

необходимо в послеоперационном

периоде контролировать свертываю-

щую систему крови, с помощью им-

мунохимических методов исследова-

ния определять появление продук-

тов деградации фибрина в крови.

При безуспешности гемостатической

терапии следует решать вопрос об

экстренной ревизии почки, которая

нередко заканчивается ее удалением,

так как обнаруженный инфаркт по-

чки при наличии инфекции приводит

к быстрой деструкции ее парен-

химы. Из особенностей консерва-

тивной терапии кровотечения из

оперированной почки следует ука-

зать на осторожное использование

гиперкоагулянтов, в частности ами-

нокапроновой кислоты, применение

которой может сопровождаться

образованием сгустков в лоханке

и чашках почки с окклюзионными

явлениями, которые создают допол-

нительные трудности в диагностиче-

ском и лечебном плане.

В результате повреждения по-

чечных сосудов могут образовы-

ваться аневризмы почечной артерии

или вены. Так же как и постин-

фарктные изменения в почке и пие-

лонефрит, эти осложнения могут

обусловить в будущем развитие

трудноуправляемой почечной арте-

риальной гипертензии.

Воспалительный процесс в почке,

наличие мелких сгустков в ее чаш-

ках и лоханке могут явиться причи-

ной камнеобразования.

Таким образом, большое число

ранних и поздних осложнений

травмы почки требует активной дис-

пансеризации таких больных с регу-

лярно проводимым урологическим

обследованием.

Особенностью хирургической так-

тики при лечении повреждений по-

чки у детей является стремление

к органосохраняющим операциям.

Консервативная тактика ведения та-

ких больных способствует более

частым посттравматическим ослож-

нениям, чем при активной хирурги-

ческой тактике. Диспансерное на-

блюдение таких больных урологом

тем более необходимо.

1.4. НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз, или опущение поч-

ки,—состояние патологической по-

движности почки, превышающее ее

физиологическую подвижность в по-

кое и при перемене положения тела

человека. Отсюда синоним забо-

левания — патологически подвижная

почка.

Частота. Нефроптоз у женщин

наблюдается значительно чаще, чем

у мужчин (10 :1 -г- 15 :1), преимуще-

ственно справа. Первое обстоятель-

ство объясняется конституцио-

нальными особенностями женского

организма, в частности более широ-

ким тазом, а также понижением то-

нуса брюшной стенки вследствие бе-

ременности и родов. Более частый

нефроптоз справа — результат более