Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

110

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

45. Резекция почки при раке,

о—в — этапы.

Н. И. Пирогова и данные литературы

позволяют полагать, что у этой ка-

тегории больных возможно выпол-

нение органосохраняющих опера-

ций, прямыми показаниями к ко-

торым являются: 1) злокачественная

опухоль анатомически либо функ-

ционально единственной почки;

2) злокачественные опухоли обеих

почек или опухоль почки с одной

стороны с метастазированием в про-

тивоположную.

Щютумтаказаниями служат мно-

жественные метастазы в отдаленные

органы, старческий возраст и общее

тяжелое состояние больного.

Лечение. Оперативное пособие

у больных раком анатомически ли-

бо функционально единственной поч-

ки и обеих почек включает „резек-

цию единственной почки (рис. 45),

нефрэктомию с одной стороны и ре-

зекцию почки или энуклеацию опу-

холевого узла с другой, билатераль-

ную нефрэктомию с применением

хронического гемодиализа и транс-

плантации почки и, наконец, экстра-

корпоральную операцию с ауто-

трансплантацией оставшейся части

единственной почки. Поэтапное

кратковременное пережатие почеч-

ной артерии, даже без местной ги-

потермии, предупреждает прогрес-

сирование почечной недостаточно-

сти^ в послеоперационном периоде.

При продолжительных манипуля-

циях на почке хорошие результаты

может дать интраоперационная ги-

потермическая перфузия.

Большинство авторов, что согла-

суется с нашими взглядами, подчер-

кивают необходимость фиксации ре-

зецированной почки, так как невы-

полнение этого правила в неко-

торых случаях приводило к переги-

бу лоханочно-мочеточникового сег-

мента оперированной почки и нару-

шению пассажа мочи. Операция вы-

полняется доступом по Нагамацу

с^зекцией XII, XI ребер. Мобили-

зуют почку и ее сосудистую ножку.

На почечную ножку накладывают

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

111

зажим и производят резекцию почки

в пределах здоровых тканей, отсту-

пя 1 см от границы опухоли.

Крупные сосуды почки лигируют

с "прошиванием узловыми швами

хромированным кетгутом. Дополни-

тельные швы на кровоточащие со-

суды накладывают при повторном

пережатии почечной артерии. Края

резецированного участка сближают

П-ббразными швами хромиро-

ванным кетгутом и почку фикси-

руют к диафрагме за фиброзную

капсулу верхнего сегмента. Целесо-

образно интраоперационное приме-

нение диуретиков (маннит, лазикс и

др.). Минимальная тепловая ишемия

с поэтапным пережатием почечной

артерии, тщательный гемостаз

обеспечивают лучшую перспективу

в восстановлении функции остав-

шейся части после резекции почки.

При_поражении опухолью средне-

го сегмента анатомически или функ-

ционально единственной почки ре-

зектлтя ее in situ не позволяет

уДалйть опухоль полностью в связи

с невозможностью иссечения опухо-

ли~~в—пределах здоровых тканей

и—выполнения сосудистой коррек-

ции. В подобных ситуациях мето-

дом выбора являются экстракорпо-

ральное удаление опухоли и ауто-

трансплантация оставшейся части

почки в подвздошную область [Roh-

le et al., 1976; Templin et al., 1976;

Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swan-

son, 1978]. На современном этапе

развития хирургии применение

экстракорпорального оперативного

вмешательства у этой категории

больных, возможно, и оправдано.

Э K-JLXJLJLJL

рп оральная

операция при опухоли. Опе-

рация выполняется в несколько эта-

пов: 1) нефрэктомия без или с

"пересечением мочеточника; 2) соб-

ственно экстракорпоральная хирур-

гия на фоне гипотермической пер-

фузии почки; 3) мобилизация сосу-

дов подвздошной области; 4) ауто-

трансплантация почки; 5) при пере-

сечении мочеточника — уретероуре-

тероанастомоз или уретероцисто-

анастомоз.

Мобилизация почки и ее ревизия

для окончательного решения вопро-

са об объеме и характере оператив-

ного вмешательства производится

дослзтюг^гюНагамащ с резекцией

XI — XII ребер в одной из пояс-

ничных областей. Тупым или

острым путем выделяется почка

вместе с паране^ральной клетчат-

кой. Сосуды почки выделяются до

средней трети для того, чтобы ре-

гионарная ткань отошла вместе

с почкой и верхней третью мочеточ-

ника.

Тщательно лигируют все арте-

риальные и венозные ветви, отходя-

щиеГот"почечных сосудов. На этом

этапе операции необходимо выпол-

нение максимального объема подго-

товительных хирургических манипу-

ляций (освобождение почки с окру-

жающей клетчаткой от соседних

органов и тканей, выделение лохан-

ки и верхней трети мочеточника,

мТэбилйзация сосудов почки до

аорты и нижней полой вены и т. п.),

чтобы уменьшить объем вмешатель-

ства и сократить срок пребывания

почки в экстракорпоральных усло-

виях.

Почечную артерию и вену пере-

вязывают шелковыми лигатурами

у основания, и почку отсекают. При

необходимости выделяют вместе

с окружающими тканями _мочеточ-

ник, который пересекают на Уровне

нижней трети.

Почку переносят на специальный

„рабочий стол", помещают в ван-

нбчку с изотоническим раствором

хлорида натрия, температура кото-

рого ( + 4^-+6°С) поддерживается

добавлением к раствору измельчен-

ного льда. Производится перфузия

почки 500 мл охлажденного до

4- 4 -=- + 6 °С раствора Коллинза

или изотонического раствора хлори-

да натрия с добавлением к послед-

нему концентрированных 40% рас-

112

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

творов сульфата магния и глюкозы

в течение 10-15 мин иод давлением

75 мм рт. ст. или до тех пор, пока

почка не станет равномерно бледно

окрашенной, а жидкость, вытекаю-

щая из почечной вены, — прозрач-

ной.

^"Контрольные измерения темпера-

туры почки, которая должна сохра-

няться на указанных цифрах на про-

тяжении всего экстракорпорального

периода, осуществляются с по-

мощью термопары. При повышении

температуры почки выше +6°С

предпринимается повторная холодо-

вая перфузия почки.

Резекция почки в пределах неиз-

мененных тканей осуществляется

электроножом. Раневая поверхность

обрабатывается лазером (лазерная

аппликация). Обнаружение опухоле-

вой инфильтрации подлежащих тка-

ней при экспресс-биопсии служит ос-

нованием для удаления пораженных

участков.

Тщательно лигируют все видимые

артериальные и венозные сосуды ра-

невой поверхности узловыми швами

хромированным кетгутом. Образо-

вавшиеся после резекции почки де-

фекты чашечно-лоханочной системы

ушивают. Дополнительные швы на

сосуды раневой""" поверхности на-

кладывают после кратковременно! о

возобновления холодовой перфузии.

В зависимости от размеров и глу-

бины раневой поверхности послед-

няя ушивается в один или два ряда.

Дренирование почки пиело- или не-

фростомией предпринимается в за-

висимости от степени повреждения

чашечно-лоханочной системы и па-

ренхимы почки. Как правило, необ-

ходимости в дренировании почки не

возникает, так как в экстракорпо-

ральных условиях предоставляется

возможность практически идеальной

реконструкции чашечно-лоханочной

системы.

Одновременно с экстракорпо-

ральным вмешательством вторая

бригада хирургов ушивает рану по-

ясничной области и готовит под-

вздошные сосуды соответствующей

или противоположной подвздошной

области к аутотрансплантации поч-

ки.

Для этого параректальным разре-

зом обнажают забрюшинное про-

странство. Выделяют внутреннюю

подвздошную артерию, которую

пересекают на уровне бифуркации

после наложения клеммы на устье

артерии. Общую подвздошную вену

выделяют от внутреннего отверстия

бедренного канала до бифуркации.

Почка переносится с „рабочего

стола".в подвздошную ямку, и на

кладывается артериальный анасто

моз (конец почечной артерии в ко

нец внутренней подвздошной).

После наложений зажимов в верх-

нем и нижнем углах раны на общую

подвздошную вену в стенке послед-

ней вырезают окно размерами, со-

ответствующими диаметру почеч-

ной вены, и выполняют анастомоз

(конец почечной вены в бок общей

подвздошной).

Восстановление кровообращения

в почке осуществляется снятием за-

жимов с подвздошной вены и затем

с внутренней подвздошной артерии.

Почка приобретает равномерно ро-

зовое окрашивание, становится эла-

стической консистенции, ее темпера-

тура повышается до +24^+ЗО°С.

Если во время операции пересе-

кался мочеточник, то непрерывность

мочевых путей восстанавливается

с помощью уретероуретероанасто-

моза на интубирующем мочеточник

полиэтиленовом дренаже либо пу-

тем выполнения уретероцистоана-

стомоза по одной из антире-

флюксных методик (чаще по Лидбе-

теру). Избыток длины мочеточника

не влияет на уродинамику, и потому

резекция его не производится.

При тотальном раковом пораже-

нии единственной и обеих почек воз-

можны нефрэктомия и перевод

больного в ренопривное состояние.

Необходимость в удалении един-

ОПУХОПИ ПОЧЕК

113

ственной или обеих почек, пора-

женных опухолевым процессом, мо-

жет возникнуть в связи с прогресси-

рующей раковой и азотемической

интоксикацией, не поддающейся

консервативной терапии, на фоне

продолжающегося или повторяюще-

гося жизненно опасного почечного

кровотечения. Нефрэктомия пред-

принимается по жизненным показа-

ниям с предоперационной баллон-

ной окклюзией почечной артерии.

При обнажении почки венозные кол-

латерали жировой капсулы спавшие-

сяттшёрационное поле „сухое", кро-

вопотеря составляет 150 — 200 мл.

Операция заканчивается наложе-

нием"артериовёнозного шунта,

и больной переводится на система-

тический гемодиализ в ближайшем

послеоперационном периоде в плане

подготовки к трансплантации почки.

Несмотря на то, что имеется более

30 наблюдений трансплантации поч-

киТто поводу рака, показания к ней

продолжают обсуждаться из-за

опасности генерализации и активи-

зации опухолевого процесса и мета-

стазов ввиду необходимости приме-

нения иммунодепрессивнои терапии.

Таким образом, больные раком

единственной или обеих почек не

должны рассматриваться как не-

операбельные. Продолжительность

жизни после удаления опухоли явно

выше, чем у больных, которые под-

вергаются гормональной, химио-

или лучевой терапии. Несмотря на

это, использование гормоно- и хи-

миотерапии, а также лучевой энер-

гий" как составных частей комплекс-

ной терапии рака почки у больных

этой категории является, несомнен-

но, разумным подходом и должно

осуществляться параллельно с по-

иском новых, более эффективных

средств.

Надо отметить, что оперативное

лечение больных раком единствен-

ной или обеих почек при отсутствии

множественных метастазов не толь-

ко возможно, но и целесообразно.

Такая тактика обоснована анатоми-

чески, поскольку опухоль более чем

в 70% случаев локализуется в каком-

либо сегменте почки, а для

обеспечения жизни при удовлетво-

рительной почечной функции счи-

тается достаточным

/j часть обще-

го количества нефронов. В случае

асимметричного поражения почек

раком следует сочетать нефрэкто-

мию на стороне большего пораже-

ния"~с"~рёзёкцией контралатеральной

почки. При симметричном пораже-

нии почек раком целесообразна

одно- или двухмоментная резекция

почек. В определенной части случаев

анатомические условия затрудняют

выполнение таких операций in situ,

и тогда оправдана экстракорпораль-

ная хирургия с аутотрансплантацией

почки. Подобное решение, учитывая

возможный риск, должно рассма-

триваться при абсолютной необхо-

димости, т. е. при трудноудалимых

опухолях либо опасных удалениях,

неудобствах реконструкции артерий,

удалении больших участков моче-

точника. Гипотермическая перфузия

почки in situ с последующей резек-

цией по поводу рака является про-

филактикой почечной недостаточно-

сти. При множественных метастазах

операция целесообразна, и у таких

больных по показаниям следует

применять эмболическую окклюзию

артериального русла почки, пора-

женной раком. Наоборот, при от-

сутствии отдаленных метастазов

и тотальном поражении единствен-

ной—"или обеих почек раком

у больных молодого возраста

оправданы удаление единственной

или обеих почек с переводом боль-

ного в ренопривное состояние и ве-

дение его с помощью систематиче-

ского гемодиализа для подготовки

к трансплантации почки.

Следует сказать, что органосохра-

няющие оперативные пособия при

раке единственной или обеих почек

не являются радикальными, но

вполне оправданы и могут быть вы-

114

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

полнены с целью продления жизни

больного.

Прогноз зависит прежде всего от

стадии опухоли почки, т. е. от сро-

ков распознавания заболевания. На-

ихудшие отдаленные результаты ле-

чения зарегистрированы у больных

с прорастанием почечной вены

и метастазами.

Особенно неблагоприятен прогноз

у неоперированных больных. По ме-

ре роста первичной опухоли или

распространения метастазов состоя-

ние их неуклонно ухудшается: нара-

стают общая слабость, истощение,

во многих случаях отмечаются ли-

хорадка, гематурия, сильные боли.

Больные погибают от тяжелой ин-

токсикации, кахексии, анемии.

Важным прогностическим фактором

является возраст больных; среди

больных моложе 40 лет отмечена

меньшая выживаемость, чем среди

более пожилых.

Некоторые клинические симп-

томы опухоли почки (лихорадка, ва-

рикоцеле) также являются плохими

прогностическими признаками.

Опухоли почечной ло-

ханки. Опухоли почечной лоханки

встречаются значительно реже, чем

опухоли паренхимы почки, соста-

вляя примерно 5 — 10% от всех но-

вообразований почек. Опухоли по-

чечной лоханки чаще всего имеют

эпителиальное происхождение — па-

пиллярный, переходноклеточный,

эпйдермоидный, плоскоклеточный

рак, реже встречаются опухоли ме-

зенхимального происхождения. За-

болевание наблюдается главным об-

разом в возрасте 40—60 лет и

значительно чаще у мужчин.

К этиологии эпителиальных но-

вообразований почечной лоханки

относится все то, что уже известно

о причинах опухолей мочевого

пузыря. Профессиональные опухо-

ли, как и спонтанные, возникают

в почечной лоханке значительно ре-

же, чем в мочевом пузыре. Несом-

ненно, что это различие, как и боль-

шая редкость первичных опухолей

мочеточника, зависит от разной

длительности пребывания мочи

и контакта содержащихся в ней кан-

церогенных факторов с уротелием

в различных отделах мочевых путей.

Важная особенность патогенеза эпи-

телиальных новообразований лохан-

ки состоит в том, что папиллома

постепенно, но неуклонно превра-

щается в рак и, следовательно, дол-

жна рассматриваться как потен-

циально злокачественная опухоль.

Кроме того, для папиллярных опу-

холей лоханки характерно метаста-

зирование в мочеточник и мочевой

пузырь путем имплантации опухо-

левых клеток в слизистую оболочку

мочевых путей по току мочи, а так-

же по лимфатическим сосудам под-

слизистого слоя мочеточника. Каж-

дая вторичная опухоль обычно

более злокачественна, чем первич-

ная. При папиллярном раке лоханки

часто отмечается прорастание всех

ее слоев; лоханка уплотняется. При

дальнейшем распространении про-

цесса возникает инвазия опухолевых

элементов в сосуды (почечная вена,

ее ветви, лимфатические сосуды),

что резко ухудшает прогноз. Отда-

ленные метастазы практически не

встречаются.

Симптоматика. Основными при-

знаками заболевания являются

однократная либо периодическая ге-

матурия, реже постоянные тупые

боли в поясничной области на сто-

роне поражения, еще реже — про-

щупываемая почка. Гематурия, как

правило, бывает безболевой либо

предшествует почечной колике;

имеет тенденцию к быстрому пре-

кращению. Срочная цистоскопия

в момент гематурии позволяет уста-

новить сторону поражения. Тупые

боли вызываются стойким наруше-

нием оттока мочи из почки, а увели-

чение ее определяется при вторич-

ном гидронефрозе.

Диагностика особых трудностей

не представляет. Методом, позво-

ОПУХОЛИ ПОЧЕК

115

ляющим выявить данные, заста-

вляющие заподозрить опухоль ло-

ханки, является цистоскопия. При

наличии ворсинчатой опухоли

в устье одного из мочеточников ли-

бо около него необходимо тщатель-

но, исследовать верхние мочевые пу-

ти. При обтурации просвета лохан-

ки опухолью, как правило, отстает

или отсутствует выделение индиго-

кармина при хромоцистоскопии. Ос-

новным рентгенологическим мето-

дом диагностики является экскре-

торная урография, а при нечетких ее

данных вследствие понижения функ-

ции почки прибегают к ретроград-

ной пиелоуретерографии. Рентгено-

логическим признаком опухолей ло-

ханки является наличие дефектов

наполнения с неровными, изъеден-

ными контурами. Специфических

■ангиографических признаков опухо-

ли почечной лоханки не имеют.

Важное значение в распознавании

эпителиальных опухолей лоханки

имеет цитологическое исследование

мочи.

Дифференциальную диагностику

следует проводить с рентгенонега-

тивными камнями. Рентгенологиче-

ски они отличаются тем, что рентге-

нокбнтрастное вещество окружает

их со всех сторон, а в область осно-

вашГя опухоли оно не затекает. Со-

мнения в диагнозе могут быть раз-

решены пневмопиелографией.

Лечение. Единственным ради-

кальным методом лечения больных

с опухолями лоханки является опе-

ративное вмешательство. При опу-

холи лоханки не только производят

нефрэктомию, но и удаляют весь

мочеточник с резекцией мочевого

пузыря в области соответствующего

устья.

Для предотвращения импланта-

ционного метастазирования при

окончательно установленном диаг-

нозе оперативное вмешательство на-

чинают с резекции мочевого пузыря

в области соответствующего моче-

точтлпсового устья из клюшкообраз-

ного разреза в подвздошной обла-

сти. Операция заканчивается дрени-

рованием мочевого пузыря эпици-

стостомическим дренажем и уре-

тральным катетером у женщин.

Вторым этапом вмешательства вы-

полняется нефруретерэктомия из

люмботомического разреза по Фе-

дорову в поясничной области. Ис-

пользование одного разреза для

нефруретерэктомии нецелесообразно

ввиду травматичности, так как при

этом пересекаются массивные мы-

шечные группы, на большом протя-

жении обнажаются забрюшинное

пространство и прилегающая в рану

париетальная брюшина, что пред-

ставляет реальную опасность пареза

желудочно-кишечного тракта, инфи-

цирования раны и возникновения

в послеоперационном периоде гры-

жи передней брюшной стенки.

Если одновременно выполнить

нефрэктомию и уретерэктомию с ре-

зекцией мочевого пузыря из-за тя-

жести состояния больного ввиду

продолжающегося интенсивного по-

чечного кровотечения невозможно,

то операцию разделяют на 2 этапа.

Выполняют нефрэктомию и в бли-

жайшем послеоперационном перио-

де на фоне проводимой дезинтокси-

кационной, кардиотонической и ге-

мостимулирующей терапии по мере

стабилизации состояния больного

производят резекцию мочевого

пузыря с уретерэктомией. При опу-

холи лоханки единственной почки

обязательна пиелоэндоскопия для

определения объема операции; ме-

тод выбора — ре_зекция лоханки,

а при невозможности ее — нефруре-

терэктомия с последующей транс-

плантацией почки.

Прогноз после радикального опе-

ративного лечения благоприятный,

но в течение 2 лет необходимо регу-

лярное, каждые 6 мес, цистоскопиче-

ское обследование ввиду возможно-

сти появления имплантационных

метастазов опухоли в мочевом

пузыре.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

1.9. от холи

ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

Опухоли забрюшинного про-

странства развиваются из раз-

личных тканей, расположенных

в этом пространстве (жировая клет-

чатка, лимфатические узлы, нервы

и т. п.) и не входящих в состав орга-

нов (почки, мочеточники, надпочеч-

ники). Нередко в забрюшинной

области встречаются метастатиче-

ские опухоли, локализующиеся

главным образом в поясничных

и подвздошных лимфатических уз-

лах. Первичные забрюшинные опу-

холи поТистогенезу подразделяются

на три основные группы: 1) опухоли

мезенхимального происхождения; 2)

опухоли неврогенного происхожде-

ния; 3) кисты и тератомы.

Среди опухолей мезенхимального

происхождения встречаются ли-

помы, липосаркомы, лимфосар-

комы. К опухолям неврогенного

происхождения относятся так назы-

ваемые вненадпочечниковые пара-

ганглиомы. Эти опухоли происхо-

дят из ганглиев симпатической

нервной системы, расположенных

главным образом по обе стороны

брюшной аорты. Кисты и тератомы

исходят из эмбриональных остатков

первичной мочеполовой системы.

"Симптоматика. Ранние симп-

томы при опухолях мезенхимально-

го происхождения нередко отсут-

ствуют. К первым симптомам отно-

сятся ощущение дискомфорта

в брюшной полости, ноющие боли

в животе и пояснице. Иногда опу-

холь обнаруживается случайно при

ощупывании живота либо когда

у больного появляется чувство тя-

жести в животе от большой опухоли

или возникают симптомы со сто-

роны соседних органов (тошнота,

рвота, вздутие живота, непроходи-

мость кишечника, расстройство мо-

чеиспускания). При пальпации опре-

деляется округлое плотное образо-

вание в одной из половин живота,

уходящее вверх в подреберье, а вни-

зу иногда достигающее малого таза,

баллотирующее при бимануальной

пальпации. Физиологически ак-

тивные параганглиомы вненадпочеч-

нйкового происхождения дают та-

кую же клиническую симптоматику

гипертонических кризов, как фео-

хромоцитома.

К симптомам кист и тератом от-

носят повышение температуры тела,

зависящее от распада опухоли и

интоксикации организма.

Диагностика. В распознавании за-

брюшинных опухолей наибольшее

значение имеет рентгенологическое

исследование. На обзорном снимке

области почек и мочевых путей

можно увидеть тень забрюшинно

расположенной опухоли, контуры

которой не совпадают с контурами

почки. Если забрюшинная опухоль

очень велика, то имеется гомоген-

ная тень, на фоне которой не видны

контуры почки, а иногда и пояснич-

ной мышцы. Тень опухоли и сме-

щенной ею почки лучше контури-

руется при пресакральном пневмо-

ретроперитонеуме. На экскреторных

урограммах, наряДу"""со~смёц(ениём

опухолью почки, мочеточника и мо-

чевого пузыря, можно выявить нару-

шение функции почек и динамики

опорожнения верхних мочевых пу-

тей. Смещение почки выявляется

также с помощью радиоизотопного

сканирования. Большую информа-

цию в диагностике забрюшинных

опухолей несет трансфеморальная

аортография, с помощью которой

выявляют патологические измене-

ния сосудов опухоли, смещение

и сдавление крупных стволов.

Дифференцировать забрюшинные

опухоли приходится от опухолей

и кист почки, поджелудочной же-

лезы, толстой кишки, яичника,

а также от паразитарных кист и ин-

капсулированных гематом в забрю-

шинном пространстве.

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА:

117

Лечение. Забрюшинные неор-

ганные опухоли требуют радикаль-

ного удаления. Исключение состав-

ляют лимфосаркомы и веретено-

клеточные саркомы, лечение ко-

торых следует начинать с предопе-

рационной лучевой терапии и закан-

чивать удалением остатков опухоли

даже тогда, когда при пальпатор-

ном исследовании после облучения

опухоль не определяется. Оператив-

н_о_е_лечение забрюшинных опухолей

представляет большие трудности,

так как ввиду длительного бессимп-

томного течения эти новообразова-

ния, главным образом мезенхималь-

ного происхождения, в большинстве

случаев обнаруживаются в поздних

стадиях, достигнув большой вели-

чины, приходят в тесную связь

с крупными сосудами (нижняя полая

вена, аорта) и соседними органами,

смНцают, сдавливают или прора-

стают их. Наилучшим оперативным

доступом к забрюшинным опухо-

лям является комбинированный по-

яснично-абдоминальный разрез, дли-

на и направление которого со-

ответствуют величине и локализа-

ции опухоли. Небольшие опухоли,

расположенные под диафрагмой,

могут быть удалены транстора-

кальным доступом. Для достижения

радикальности вмешательства мо-

ryf~ потребоваться нефрэктомия,

сплёнэктомия, резекция желудка,

кишки, печени, поджелудочной же-

лезы. При необходимости можно

резецировать нижнюю полую вену

ниже места впадения в нее почечных

вен.

Учитывая различную степень во-

влечения в патологический процесс

соседних органов и тканей, в случае,

когда забрюшинная опухоль не про-

растает почку, мочеточник, следует

стремиться к органосохраняющим

операциям. При интимном контакте

забрюшинной опухоли с почкой

и невозможности в связи с этим мо-

билизации почки производят удале-

ние опухоли в сочетании с резекцией

одного из сегментов почки. Для это-

го после выделения сосудов почеч-

ной ножки и выключения кровооб-

ращения выполняют резекцию со-

ответствующего сегмента почки

в пределах видимо неизмененных

тканей. Рану почки зашивают уз-

ловыми кетгутовыми швами после

получения результатов (отрица-

тельных) цитогистологического ис-

следования прилегающих к опухоли

тканей почки.

Поражение опухолью значитель-

ной части почки служит показанием

к удалению опухоли забрюшинного

пространства и почки. После моби-

лизации сосудистой ножки опухоли

и почки их перевязывают и пересе-

кают между лигатурами. Выделение

опухоли вместе с окружающей клет-

чаткой и удаление ее производят

под контролем артериального да-

вления, так как после удаления опу-

холи возможно коллаптоидное со-

стояние, при возникновении которо-

го необходимы массивная струйная

гемотрансфузия и использование

прессорных препаратов (гипертен-

зин, норадреналин и др.).

Прогноз не всегда благоприятен,

так как результаты лечения злокаче-

ственных забрюшинных опухолей

нельзя считать удовлетворительны-

ми. Послеоперационная летальность

достигает 25%. Она особенно высо-

ка при саркомах и тератобластомах.

1.10. ОПУХОЛИ

НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли надпочечника делятся на

две группы, различающиеся как

морфологическими, так и клиниче-

скими признаками: 1) опухоли, ис-

ходящие из коркового слоя; 2) опу-

холи, исходящие из мозгового веще-

ства надпочечника.

Клиническая картина доброкачест-

венных и злокачественных опухолей

надпочечников зависит от преобла-

дания тех или иных гормонов, выде-

118

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ляемых опухолью. По патофизиоло-

гическому действию они делятся на

глюкокортикоиды, минералокорти-

коиды и андрогены.

Глюкокортикоиды (гидрокорти-

зон, кортик!ЭТгеротги др.) действуют

на углеводный и белковый обмен.

Минералокортикоиды (альдостерон)

регулируют обмен натрия и калия.

Андрогены (андростерон) дают эф-

фект, свойственный мужским по-

ловым гормонам.

Классификация. К опухолям коры

надпочечника относятся аденома,

кортикостерома, андростерома, кор-

тикоэстрома, альдостерома и сме-

шанные формы. Изменения, насту-

пающие при кортикостероме, отно-

сят к „тотальному или первичному

гиперкортипизму", а изменения,

к которым приводят андростерома,

кортикоэстрома и альдостерома, — к

„парциальному гиперкортицизму".

Опухоли коры надпочечника.

Симптоматика. Отдельные виды

опухолей коры надпочечника харак-

теризуются различными признака-

ми: 1) надпочечниково-корковый

синдром при кортикостероме (син-

дром Иценко — Кушинга); 2) адре-

ногенитальный синдром при андро-

стероме; 3) эстрогеногенитальный

синдром, обусловленный выделе-

нием феминизирующей опухолью

коры надпочечника (кортикоэстро-

мой) большого количества эстроге-

нов (встречается крайне редко,

главным образом у молодых муж-

чин; больные жалуются на общую

слабость, увеличение молочных же-

лез, ожирение, половую слабость,

выпадение волос на лице; наиболее

частый признак кортикоэстромы —

гинекомастия); 4) первичный альдо-

стеронизм при альдостероме; 5)

смешанные формы гиперкортицизма

сопровождаются признаками раз-

личных синдромов, что обусловлено

наличием у таких больных опухолей

коры надпочечников со смешанным

строением (кортикоандростерома

или кортикоальдостерома).

Диагностика. При распознавании

опухолей коры надпочечника учиты

ваются данные анамнеза и опи

санные выше клинические признаки.

Диагноз подтверждается данными

лабораторных и рентгенологических

исследований. У больных с кортико-

стеромой имеется наибольшое уве

личение содержания 17-КС

и 17-ОКС в суточной моче. При ан-

дростероме количество выделяемых

17-КС резко увеличивается: оно

в 10 — 100 раз выше, чем у здорово

го человека.-При пневморетропери-

тонеуме надпочечники видны в виде

треугольных теней, расположенных

над верхними полюсами почек^При

_опухолях надпочечника определяют

ся увеличение размеров тени надпо

чечника, большая плотность ее и из

менения формы. Наиболее досто

верную информацию дает сочетание

пневморетроперитонеума с томогра

фией.

Для дифференциальной диагно-

стики с опухолью верхнего сегмента

почки целесообразно одновременно

с пневмоперитонеумом произвести

экскреторную урографию. Лучшим

методом дифференциальной диагно-

стики в этих случаях является аор-

тография. Существует также селек-

тивная артериография надпочечни-

ка, при которой избирательно кате-

теризуют надпочечниковую арте-

рию. Аналогичным образом выпол-

няют венографию надпочечника, ко-

торая также выявляет характерную

деформацию сосудов при опухоли

надпочечника. Дифференциальная

диагностика необходима и с други-

ми патологическими состояниями

(синдром Иценко — Кушинга).

Опухоль мозгового вещества над-

почечника. В мозговом веществе

надпочечника развиваются опухоли,

исходящие из нервной и хромаф-

финной ткани. Зрелую доброкаче-

ственную опухоль из элементов

нервной ткани называют ганглионе-

вромой, а из хромаффинной тка-

ни — феохромоцитомой. Незрелые

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА:

119

злокачественные опухоли мозгового

вещества надпочечника из нервной

ткани известны под названием

„симпатобластомы", а из хромаф-

финной — ,,феохромобластомы".

Чаще всего встречается феохромо-

цитома.

Иногда развиваются опухоли из

хромаффинной ткани вне надпочеч-

ника -параганглиомы, кото-

рые по симптоматике аналогичны

феохромоцитомам.

Прогноз при опухоли надпочечни-

ка в случае своевременного ее уда-

ления благоприятный.

Лечение опухолей надпочечника.

Установление диагноза является аб-

солютным показанием к оператив-

ному лечению. Только клинически

и рентгенологически подтвер-

жденные метастазы могут служить

противопоказанием к операции

и потребовать проведения химиоте-

рапии.

В зависимости от вида опухолей

и степени выраженности сердечно-

сосудистых и обменных нарушений

проводят предоперационную подго-

товку, которая включает разнооб-

разные мероприятия. Сердечно-со-

судистые осложнения при феохро-

моцитоме требуют максимальной

коррекции, а в исключительных слу-

чаях могут потребовать экстренного

оперативного вмешательства. Всем

больным за 4 —5 дней до операции

при строгом постельном режиме на-

значают общеукрепляющую, седа-

тивную и сердечную терапию.

Больным с феохромодитомой за

3 дня до операции рекомендуются

адреналитики (реджитин, фентол-

амйн)7~БЬльным с кортикостеромой

при' наличии стероидного диабета

назначают сахароснижающие сред-

ства. Длительная подготовка сте-

роидными гормонами не показана.

Больным с кортикостеромой лишь

вечером накануне операции и в день

операции за 4 ч вводят внутримы-

шечно гидрокортизон (взрослым 75

MI, детям 25-50 мг).

Больным с андростеромой и аль-

достеромой до операции гормональ-

ную терапию обычно не проводят.

Наилучшим методом обезболива-

ния является эндотрахеальный нар-

коз закисью азота и фторотаном,

потенцированный фракционным вве-

дением анальгетиков и в наиболее

травматические моменты — допол-

нительной дробной ингаляцией эфи-

ра с применением релаксантов депо-

ляризующего действия.

Выбор оперативного доступа зави-

сит от характера и величины подо-

зреваемой опухоли, ее локализации.

Все доступы к надпочечнику можно

разделить на три группы.

Трансперитонеальные_____доступы

имеют преимущество только при

неуточненной локализации феохро-

моцитомы, андростеромы, альдо-

стеромы, так как позволяют одно-

временно ревизовать оба надпочеч-

ника, забрюшинное пространство,

яичники, матку и другие места ред-

кой локализации этих опухолей.

Недостатком срединного лапаро-

томного доступа, особенно у тучных

больных, является плохая экспози-

ция при мобилизации селезеночного

и печеночного углов толстой кишки,

а также угроза ранения органов

брюшной полости при больших

опухолях. Недостатком поперечного

лапаротомного доступа является на-

целости прямых мышц жи-й

вотаГЖпаротомный доступ являет-

ся методом выбора при подозрении

на параганглиому и противопоказан

при болезни Иценко — Кушинга

и кортикостероме вследствие часто

наблюдающихся нагноений опера-

ционной раны у этих больных. По-

иски феохромоцитомы и параган-

глиомы при трансабдоминальном

доступе должны осуществляться по

определенному плану при непрерыв-

ном контроле за показателями арте-

риального давления. Внезапное по-

вышение артериального давления

в ответ на пальпацию очередного

участка укажет на примерную лока-