Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

140

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Характеристика заболевания по

степени расширения вен гроздьевид-

ного сплетения и изменений тканей

и органов мошонки — стадии разви-

тия [Нечипоренко А. В., 1964,

и др.] — на сегодня не только поте-

ряла всякий смысл и не соответ-

ствует современной концепции пато-

генеза этой клинической формы, но

и вредна, поскольку логически

обязывает врача к ожиданию пере-

хода изменений вен из I стадии во

II, якобы оптимальную для опера-

тивного вмешательства, т. е.лдина-

мическому наблюдению за боль-

ным, в течение которого (вне связи

со степенью варикозного расшире-

ния вен) возникают и прогресси-

руют вплоть до необратимых нару-

шения сперматогенеза.

Диагностика и дифференциальная

диагностика. Обследование на-

чинают с осмотра больного. Опре-

деляют наличие варикозного расши-

рения вен гроздьевидного сплете-

ния, сторону поражения, характер

варикоцеле — изменение наполнения

вен гроздьевидного сплетения в кли-

ностазе по сравнению с ортостазом.

Демонстративным является прием

Иваниссевича: у больного, находя-

щегося в положении лежа, семенной

канатик на уровне наружного коль-

ца пахового канала прижимают

к лобковой кости. Поскольку вены

гроздьевидного сплетения не напол-

нены, то при переводе больного

в вертикальное положение, если не

прекращать сдавление канатика, на-

полнение их также не происходит.

Если же давление на канатик пре-

кратить, то гроздьевидное сплетение

тотчас же наполняется венозной

кровью.

Пальпируют яички, сравнивают

их размеры, консистенцию, форму.

Осматривают кожные покровы тела,

выраженность поверхностных вен

в области живота, груди, нижних

конечностей. Выявляют давность

симптома, наличие в анамнезе

травмы живота, поясницы, хроноло-

гические взаимоотношения между

развитием (или выявлением) варико-

целе и имевшейся травмой. Имеет

значение выяснение динамики симп-

тома — трансформация ортостатиче-

ского варикоцеле в постоянное.

В тех случаях, когда варикоцеле

сочетается с гематурией (или про-

теинурией), можно предположить

наличие патологической артериове-

нозной фистулы в почке или выра-

женного стенотического поражения

почечной вены.

Лабораторные исследования вклю-

чают исследование мочи по Нечи-

поренко, определение суточной экс-

креции белка, иммунохимические ис-

следования мочи и крови.

Почечная венография и флебото-

нометрия позволяют установить ме-

ханизм возникновения варикоцеле

(извращение кровотока по яичковой

вене под действием гидростатиче-

ского фактора или венной гипер-

тензии — застойной или фистульной),

распознать стенотическое поражение

почечной вены и его этиологию,

выяснить анатомические особенно-

сти яичковой вены.

В случае острого развития вари-

коцеле или сочетания его с гемат-

урией необходимо произвести эхоска-

нирование почек и брюшную аорго-

графию (почечную артериографию)

Для исключения опухоли или пато-

логической артериовенозной фи-

стулы в почке.

Сопоставлением венозного давле-

ния, измеренного в ортостазе в ле-

вой почечной (ЛПВ) и левой бедрен-

ной (ЛБВ) венах, определяют орто-

статический градиент венозного дав-

ления (ЛПВ —ЛБВ) и на основа-

нии этого — характер предстоящего

оперативного вмешательства. При

ортостатическом градиенте с поло-

жительным знаком, т. е. когда орто-

статическая гипертензия в почечной

вене превышает ортостатический

прирост давления в бедренной, целе-

сообразно выполнять тот или иной

вид венозного анастомоза — тести-

ВАРИКОЦЕЛЕ

141

куло-сафенный или тестикуло-или-

акальный.

При ортостатическом градиенте

с отрицательным знаком (несмотря

на наличие в клиностазе положи-

тельного градиента ЛПВ — ЛБВ)

следует производить перевязку яич-

ковой вены или трансфеморальную

эндоваскулярную ее облитерацию,

поскольку венозный анастомоз не

будет функционировать в ортостазе.

Перевязку или эндоваскулярную

облитерацию яичковой вены про-

изводят также при нормотензии

в почечной вене, т. е. .когда

обратный ток по яичковой вене

в ортостазе обусловлен гидростати-

ческим фактором (при первичном

отсутствии клапанов в яичковой

вене), а также в случаях, когда яич-

ковая вена имеет небольшой диа-

метр или представлена в виде не-

скольких тонких стволов.

Показания к оперативному лече-

нию. Установленное отсутствие со-

ответствия между выраженностью

варикоза вен гроздьевидного сплете-

ния и тяжестью варикоцельной ор-

хипатии диктует необходимость из-

бавления больного от варикоцеле на

возможно более ранней «стадии»

поражения, т. е. до наступления на-

рушений сперматогенеза.

Таким образом, при наличии ва

рикоцеле у подростка или юноши

вмешательство показано как мера

профилактики инфертильности;

и его необходимо производить, как

только выявится расширение вен

гроздьевидного сплетения.

Операция перевязки левой яичко-

вой вены в нижней ее трети (по Ива-

ниссевичу). Учитывая незавершен-

ность формирования сосудистой се-

ти забрюшинного пространства

и одновременно ее высокую способ-

ность к компенсаторной перестрой-

ке в детском возрасте, у детей с ва-

рикоцеле, обусловленным стеноти-

ческим поражением почечной вены,

производят перевязку яичковой

вены в нижней трети. Развивающая-

ся сеть венозных коллатералей вы-

ше уровня перевязки компенсирует

выключенный кровоток по яичковой

вене.

Техника операции (рис. 54),. На

уровне передней верхней подвздош-

ной ости слева производится гори-

зонтальный разрез кожи длиной

4 см; апоневроз наружной и вну-

тренней косых мышц живота рассе-

кается ножницами в продольном на-

правлении параллельно паховой

складке на протяжении 5 см. Мыш-

цы тупо разводятся по ходу воло-

кон и растягиваются крючками. Па-

риетальный листок брюшинного

мешка отодвигается медиально, и

в месте его соприкосновения с вну-

тренним кольцом пахового канала

находится яичковая вена, которая

лежит на брюшинном мешке. На

этом уровне вена часто состоит из

2 — 3 стволов, выходящих из пахово-

го канала. Вена отсепаровывается

на небольшом протяжении от брю-

шины. Между двумя зажимами ве-

нозный ствол пересекается, прокси-

мальный ее конец перевязывают.

В просветы венозных стволов ди-

стальной «культи» вводят носики

зажимов типа «москит». Во время

массирования рукой левой поло-

вины мошонки выдавливаемая из

гроздьевидного сплетения венозная

кровь струйно выделяется из сосу-

дов культи. Опорожнение гроздье-

видного сплетения от скопившейся

крови ускоряет опустошение и ре-

грессию его венозных узлов в по-

слеоперационном периоде.

Культя прошивается, перевязы-

вается и после отсечения лигатур

«уходит» в паховый канал. Рана на

брюшной стенке послойно ушивает-

ся.

При операции по Palomo яичко-

вую вену перевязывают вместе с со-

провождающей ее в виде тонкого

извитого ствола яичковой артерией.

Доказано, что перевязка яичковой

артерии не вызывает нарушения

кровоснабжения яичка и его атро-

142

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

фии приусловии сохранности арте-

риального притока к нему по на-

ружной семенной артерии и артерии

семявыносящего протока. В связи

с этим операцию по Palomo по по-

воду варикоцеле нельзя производить

в случае перенесенных больным

в прошлом оперативных вмеша-

тельств на тазовом отделе мочеточ-

ника, паховом канале, органах мо-

шонки, в отличие от операции Ива-

ниссевича, не имеющей подобных

противопоказаний [Schrott, 1982].

Проксимальный тестикуло-са-

фенный венозный анастомоз. При

стойких (органических) стенозах ве-

нозного ствола почки патологиче-

ский обратный ток по яичковои вене

имеет место как в орто-, так и

в клиностазе. При подобных видах

сужения почечной вены с целью со-

хранения яичковои вены, превратив-

шейся в составную часть компенса-

торного ренокавального анастомо-

за, ее после пересечения соединяют

проксимальным концом с пересечен-

ной большой подкожной веной бед-

ра. В результате этого достигается

одновременно: ликвидация патоло-

гического обратного тока крови

в яичко (перевязкой яичковои вены)

и, вместе с тем, сохранение обход-

ного пути венозного оттока из поч-

ки (соединением проксимального

отдела яичковои вены с большой

подкожной веной бедра — прокси-

мальный тестикуло-сафенный ве-

нозный анастомоз).

Техника операции. Операция вы-

полняется из двух разрезов. Верхний

разрез по локализации и протяжен-

ности тот же, что и при технике

Иваниссевича. Нижний, длиной 5 — 6

см, проводится по проекции верхней

трети большой подкожной вены ле-

вого бедра.

Этап выделения, пере-

вязки и подготовки яичко-

вой вены к анастомозиро- в

а н и ю. На уровне левой передней

верхней подвздошной ости произво-

дится горизонтальный разрез кожи

длиной 4 см; апоневроз наружной

йПнутренней косых мышц живота

рассекается ножницами в продоль-

ном направлении параллельно пахо-

вой складке на протяжении 5 см.

Мышцы тупо разводят по ходу во-

локон и растягивают крючками.

На уровне внутреннего кольца пахо-

вого канала на париетальном листке

брюшины находят яичковую вену.

Проводится осмотр вены, опреде-

ляется пригодность ее калибра для

выполнения венозного анастомоза.

Выбирается наибольший по диамет-

ру венозный ствол, сопутствующие

вены перевязываются. Вена отсепа-

ровывается от брюшины на протя-

жении 4 см.

На проксимальный ее конец на-

кладывают маленький зажим «буль-

ЛО1»; в 3 см дистальнее его вена

пересекается. Проксимальную «куль-

тю» яичковои вены обрабатывают

раствором гепарина, погружают на

дно раны и закрывают влажной

салфеткой. Она готова к анастомо-

зированию.

Этап обработки диет

а л ь н о й « культи» яичко- в о

й вены абсолютно идентичен

таковому при операции Иваниссеви-

ча.

Этап выделения верхней

трети большой подкож-

ной вены на переднеме-

диальной поверхности ле-

вого бедра. Большая подкож-

ная вена выделяется и мобилизуется

кверху вплоть до места ее впадения

в'бедренную вену. На этом уровне

перевязываются и пересекаются впа-

дающие в нее второстепенные ве-

нозные ветви. Это позволяет под-

нять вену вверх и повернуть ее на

180 — для анастомозирования с яич-

ковои веной.

Одна из боковых ветвей вены не

перевязывается после пересечения.

Она используется в дальнейшем для,

введения через ее просвет микроир-

ригатора, по которому в первые

5 — 6 дней после операции зона ве-

ВАРИКОЦЕЛЕ

ножного анастомоза орошается рас-

твором 1 Опарина.

Большая подкожная вена бедра

пересекается в средней трети, ди-

стальный ее конец перевязывается.

Проксимальная ее треть промывается

раствором гепарина. В просвет вены

через боковую ее ветвь вводится

микрозонд.

Этап создания подкожн о -

фасциального туннеля. Его

прокладывают тупым путем с

помощью зажима, проведенного из

верхнего разреза под паховой связкой

к верхнему углу разреза на бедре у

места впадения в бедренную вену

большой подкожной вены бедра.

Зажимом захватывают марлевый

тампон, который несколько раз

проводят в созданном канале чем

достигается необходимый калибр

подкожно-фасциального туннеля.

Носиком зажима, проведенного из

верхнего разреза через туннель в

нижний разрез, захватывают конец

пересеченной и мобилизованной

большой подкожной вены бедра. Вена

вместе с находящимся в ней зондом

проводится в туннеле навстречу

яичковой вене и выводится в верхнюю

рану.

Этап выполнения венозного

анастомоза. Микрозонд становится

шиной, на которой удобно сшивать

проксимальные концы яичковой и

большой подкожной вены.

Последовательно выполняются обе

полуокружности венозного анастомоза.

После его завершения введением

изотонического раствора хлорида натрия

с гепарином по микрозонду проверяют

состоятельность , сосудистого шва.

Снимают зажим «бульдог» с

проксимального

54.

Операция по Иваниссевичу.

а ~ выделение яичковой вены; 6 — пигирование и пе-

ресечение ее.

55.

Прокси мольный тестикупо-ипиакапьный

анастомоз (операция Попаткина).

144

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

конца яичковой вены. Проходи-

мость венозного анастомоза хоро-

шо определяется на глаз заполне-

нием кровью большой подкожной

вены бедра.

Обе раны на брюшной стенке и на

бедре ушивают. _Микрозонд фикси-

руется к швам на бедре. Зону ана-

стомоза и выше орошают дробны-

ми порциями изотонического рас-

твора хлорида натрия с гепарином

по микрозонду, в течение 5-6 дней

после операции вводят по 4 мл рас-

твора 3—4 раза в день. Со 2-го дня

после операции больному разре-

шают вставать, ходить. На 8 —10-й

день послеоперационного периода

производят рентгенологический кон-

троль проходимости созданного ве-

нозного анастомоза. Для этого

можно использовать микрозонд

перед его извлечением или, если он

удален, произвести селективную ле-

востороннюю почечную веногра-

фию в орто- и клиностазе.

Проксимальный тестикуло-или-

акальный венозный анастомоз. Эта

операция может быть выполнена

в случае неосуществимости тестику-

ло-сафенного анастомоза (рассып-

ной тип строения большой подкож-

ной вены бедра) и одновременно

наличия признаков выраженного на-

рушения венозного оттока из почки,

настоятельно требующих мер де-

компрессии венной гипертензии (ге-

матурия, протеинурия в сочетании

с варикоцеле).

Техника операции (рис. 55). При-

меняется клюшкообразный разрез

передней брюшной стенки в левой

пахово-подвздошной области дли-

ной в 8 см. После рассечения апонев-

роза наружной косой мышцы тупо

разделяют мышцы по ходу волокон.

Париетальную брюшину отодви-

гают медиально, как при операции

на мочеточнике в нижней его трети.

На брюшине определяется расши-

ренная яичковая вена. Выделение,

перевязка и подготовка яичковой

вены к анастомозированию анало-

гичны соответствующему этапу опе-

рации тестикуло-сафенного анасто-

моза.

Производят выделение левой об-

щей подвздошной вены на участке

4 — 5 см. Кровоток в вене временно

выключают наложением на ее ствол

зажимов — дистальнее и прокси-

мальнее выделенного участка. На

передней стенке вены вырезают

овальное «окно» соответственно

диаметру подготовленного к анасто-

мозированию косо отсеченного про-

ксимального конца яичковой вены.

Анастомоз между яичковой и общей

подвздошной венами «конец в бок»

накладывают непрерывным швом

атравматической иглой. После сня-

тия зажимов сначала с яичковой, за-

тем с подвздошной вен видно, что

кровь наполняет терминальный ко-

нец яичковой вены до места анасто-

моза, перетекая в общую подвздош-

ную вену. Ушивают рану брюшной

стенки.

Необходимость вмешательства на

крупной венозной магистрали (об-

щая подвздошная вена) и сопря-

женный с этим риск серьезных ос-

ложнений (тромбоз, кровотечение из

анастомоза) являются причинами

ограниченного применения этой

операции.

Осложнения. Тромбоз тес-

тикуло- сафенного анасто-

моза. Клинически проявляется вы-

сокой гипертермией в ближайшие

дни послеоперационного периода.

Операция в таких случаях прирав-

нивается по эффекту к перевязке

яичковой вены.

Кровотечение из раны

из- за несостоятельности

венозного анастомоза

останавливается давящей повязкой

на область операционной раны. По-

стельный режим, давящая повязка,

удаление микрозонда приводят

к тромбированию зоны анастомоза

в течение 2 — 3 дней.

Рецидив варикоцеле раз-

вивается в случае оставшегося непе-

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

145

ревязанным, просмотренного в ходе

опёрщии, тонкого венозного ство-

ла, сопутствующего основному. Со-

храняющийся обратный кровоток

по этой вене быстро трансформи-

рует ее в широкий ствол. Положе-

ние возвращается к исходному, до-

операционному.

Профилактикой рецидива являет-

ся внимательный осмотр зоны ди-

стальной «культи» яичковой вены

в месте ее выхода из внутреннего

пахового кольца. Именно на этом

уровне сходятся сосудистые эле-

менты семенного канатика, и здесь

нетрудно обнаружить дополни-

тельный венозный ствол.

Водянка оболочек яичка

— осложнение не столь уж редкое

после операции по поводу ва-

рикоцеле происходит в результате

блока лимфатического оттока из

яичка и достигает 7 %, по

данным Schieferstein и Kasseckert

(1982). С целью дифференциации

лимфатических структур в сосуди-

стом пучке яичка предложен метод

введения метиленового синего под

белочную оболочку яичка перед на-

чалом операции [Исаков Ю. Ф.

и др., 1979]. Интраоперационная ви-

зуализация .„.лимфатических сосудов

позволяет избежать их перевязки во

время вмешательства.

1.13. ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

Пересадка почки — новый, быстро

прогрессирующий метод оператив-

ного лечения терминальной стадии

ХПН. Еще немногим более 10—15

лет назад все такие больные были

обречены на неминуемую смерть.

С введением в клиническую практи-

ку пересадки почки появилась реаль-

ная возможность продлить им

жизнь на весьма существенные сро-

ки—на 10—15 лет и более. В мире

быстро растет число операций

и клиник, где выполняются эти опе-

рации. Однако пересадка почки —

принципиально новый вид оператив-

ного вмешательства. Его принци-

пиальная особенность в том, что

для выполнения операции необходи-

мо иметь донора; после удаления

почки у донора ее жизнеспособность

необходимо сохранять в течение бо-

лее или менее длительного времени

путем консервации; подбор донор-

ского органа проводится с по-

мощью иммунологических тестов;

для сохранения жизнеспособности

трансплантата больной в течение

всей жизни должен получать до-

вольно токсичную иммунодепрес-

сивную терапию и находиться под

наблюдением специалиста. В данной

главе мы будем касаться только хи-

рургических аспектов пересадки поч-

ки.

Основным методом подготовки

больных к трансплантации почки

является хронический гемодиализ,

Для проведения гемодиализа необ-

ходимо создание сосудистого досту-

па. В 1960 г. Quinton, Dillard, Scrib-

ner предложили для лечения ХПН

гемодиализом наружный артериове-

нозный шунт из антитромбогенных

веществ — силастика и тефлона.

Предложенный в 1966 г. Brescia,

Cimina, Appel, Hurwich метод созда-

ния подкожной артериовенозной фи-

стулы явился дальнейшим усовер-

шенствованием хирургических ас-

пектов гемодиализа.

Существует несколько типов шун-

тов: реверсионный (изогнутый), пря-

мой и шунт Томаса для вшивания

в бедренные сосуды. Наиболее

удобным и частым местом, куда на-

кладывают шунт, является нижняя

треть предплечья. Если по каким-

либо причинам, чаще всего из-за

тромбозов или врожденных анома-

лий сосудов, наложение шунта

в этой области невозможно, то опе-

рацию выполняют в средней, верх-

ней трети предплечья, нижней, сред-

ней и верхней трети голени или на

бедре. В нижней трети предплечья

и голени накладывают ревер-

сионный шунт, так как прямой шунт

146

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

будет мешать движению конечности

в суставах. В остальных анатомиче-

ских областях накладывают прямой

шунт, так как он более надежен

и реже тромбируется.

Операцию выполняют чаще всего

под местной инфильтрационнои ане-

стезией, реже (преимущественно

у детей) применяют общее обезбо-

ливание и проводниковую анесте-

зию.

На протяжении 3 — 4 см про-

дольным разрезом над проекцией v.

cephalica последнюю обнажают

и берут на держалку. Вторым разре-

зом по проекции a. radialis обна-

жают последнюю в нижней трети

предплечья и берут на держалку.

Дистальную часть артерии пере-

вязывают шелком, проксимальную

часть натягивают за держалку так,

чтобы кровоток в этом участке ар-

терии полностью прекратился.

Прямыми ножницами надсекают ар-

терию поперек на

— 7з

ее

диаметра.

Просвет артерии слегка расширяют

зажимом, и края ее берут на зажим.

Затем тефлоновую канюлю шунта,

размер которой выбирают в

зависимости от диаметра артерии,

вводят в просвет артерии и фикси-

руют тремя шелковыми лигатура-

ми. В просвет шунта и артерии вво-

дят 20 — 30 мл раствора гепарина

(1 мл гепарина на 100 мл изотони-

ческого раствора хлорида натрия).

При этом определяют, насколько

свободно идет раствор в артерию

и насколько быстро вытекает кровь

из артерии. Если имеется препят-

ствие прямому и обратному току

крови, кровь вытекает вялой струей,

это является признаком либо того,

что завернулась интима в момент

введения канюли в просвет сосуда,

либо канюля упирается в стенку ар-

терии, и канюлю следует переста-

вить несколько проксимальнее по

ходу артерии. Если сомнений

в адекватном кровотоке нет, то ар-

териальное колено пережимают,

и аналогичным способом вводят

в вену вторую половину шунта.

Обязателен контроль за свободным

кровотоком по вене.

Артериальное и венозное колено

фиксируют шелковой лигатурой

к фасции или близлежащим мыш-

цам. В ряде случаев, чтобы исклю-

чить перегиб шунта и обеспечить

лучшее заживление раны, арте-

риальное и венозное колено целесо-

образно вывести через дополни-

тельные разрезы, расположенные

дистальнее при прямом шунте или

проксимальнее — при реверсионном.

Особое внимание следует обра-

тить на тщательный гемостаз. Даже

незначительное, не замеченное во

время операции, кровотечение из

мелких сосудов во время гемодиа-

лиза может резко усилиться вслед-

ствие введения гепарина. Образую-

щиеся гематомы, ввиду наличия

инородного тела (шунта) и сообще-

ния раны с наружной средой часто

нагнаиваются, что может привести

к аррозионному кровотечению

и сепсису. Поэтому немедленное

удаление шунта при нагноении

является неукоснительным прави-

лом.

Рану зашивают, накладывая уз-

ловые кетгутовые швы на подкож-

ную клетчатку и шелковые швы на

кожу. Обе половины шунта соеди-

няют между собой тефлоновым кон-

нектором, и таким образом по шун-

ту восстанавливают кровоток. По-

сле операции в течение 3 — 4 дней

назначают антибиотики. Под кон-

тролем показателей свертываемости

крови вводят гепарин подкожно

длительное время, иногда в течение

всего срока существования шунта,

учитывая целый ряд местных и об-

щих факторов. В некоторых случаях

можно перейти на прием непрямых

антикоагулянтов, но только не

у больных, которые ожидают транс-

плантацию почки.

Наложение артериовенозного

шунта и последующий контроль за

его функцией нужно проводить ис-

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

147

ключительно тщательно и педантич-

но. От этой, на первый взгляд, не-

сложной операции во многом зави-

сит качество гемодиализной тера-

пии, состояние, а порой и жизнь

больного. Частые тромбозы и пере-

становки шунта сопровождаются

перевязкой многих периферических

сосудов и серьезно затрудняют и ос-

ложняют лечение больного.

Артериовенозная фистула пред-

ставляет собой дальнейшее развитие

хирургических методов создания со-

судистых доступов при хроническом

гемодиализе. Сущность метода за-

ключается в том, что хирургическим

путем соединяют просвет перифери-

ческой артерии и вены и создают

искусственную артериовенозную

аневризму. При этом просвет вены,

выходящей из аневризмы, в не-

сколько раз увеличивается, стенки ее

утолщаются, артериализируются,

объем и скорость кровотока по вене

также резко возрастают. Эти изме-

нения, характерные для артериове-

нозной аневризмы, позволяют спе-

циальными иглами с просветом 1,8;

2 и даже 2,2 мм проводить много-

кратные пункции вены и таким

образом подключать аппарат «ис-

кусственная почка» к больному. Ка-

чество диализа при этом не хуже,

чем при применении наружных арте-

риовенозных шунтов, а количество

осложнений значительно меньше.

Выяснилось, что такие перифериче-

ские фистулы не оказывают отрица-

тельного воздействия на работу

сердца. Единственное отличие за-

ключается в том, что при этом со-

вершенно обязательным является

применение насоса по крови, что не

обязательно при использовании ар-

териовенозного шунта.

Существуют следующие способы

наложения артериовенозных анасто-

мозов: «бок в бок», «конец в бок»,

«конец в конец», свободная пластика

аутовеной, консервированной алло-

веной или ксеногенной артерией, взя-

той от быка. Возможно также приме-

нение специального сконструирован-

ного для этой цели синтетического

протеза. Мы отдаем предпочтение

анастомозу по типу «конец в конец»,

так как такой анастомоз реже тром-

бируется и дает более мощный кро-

воток.

Под местной инфильтрационной,

проводниковой или общей анесте-

зией проводят продольный разрез

кожи в нижней трети предплечья по

латеральному краю посредине меж-

ду проекциями a. radialis и v. cep-

halica длиной 4 — 5 см. Предло-

женный нами, этот доступ имеет то

преимущество, что он, с одной сто-

роны, создает хорошую возмож-

ность для выделения и артерии,

и вены, и в то же время послеопера-

ционная рана и рубец располагают-

ся не непосредственно над образо-

ванной фистулой, а несколько сбоку

от нее, что более безопасно при рас-

хождении краев раны, небольшом

нагноении ее и заживлении вто-

ричным натяжением. Возможно так-

же применение двух отдельных раз-

резов, одного косого, поперечного

и некоторых других типов кожных

разрезов.

После выделения артерии и вены

тщательно перевязывают и пересе-

кают все коллатерали. Дистальный

конец артерии и вены перевязывают

и пересекают; на проксимальный,

на расстоянии 2 — 3 см от пересечен-

ного конца накладывают зажимы

типа «бульдог». Затем концы сосу-

дов рассекают вдоль и сшивают их

между собой непрерывным об-

вивным швом атравматической

иглой с синтетической нерассасы-

вающейся нитью толщиной 4/0, 5/0.

После окончания шва анастомоза

снимают зажимы с артерии и вены

и восстанавливают кровоток по фи-

стуле. Подкожную клетчатку не

сшивают. В рану вводят резиновый

выпускник на 1 — 2 сут. Тщательный

гемостаз при выполнении этой опе-

рации также исключительно важен,

ибо послеоперационная гематома

148

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

может привести к сдавлению

и тромбированию фистулы. После

операции артериализация вены,

дающая возможность проводить ге-

модиализ, происходит не сразу, а

в среднем спустя 2 — 4 нед. Для

ускорения артериализации вены

проводят «тренировку» фистулы, ко-

торая заключается в частом пережа-

тии конечности манжеткой или жгу-

том с давлением, равным или не-

сколько меньше диастолического.

При этом происходит механическое

растяжение просвета вены. В неко-

торых случаях, когда просветы сосу-

дов в исходном состоянии были до-

статочно широкими, особенно если

на этих сосудах непосредственно

перед наложением фистулы длитель-

но стоял функционировавший арте-

риовенозный шунт, проведение диа-

лиза становится возможным сразу

же после наложения фистулы. Анти-

коагулянты в послеоперационном

периоде применяют с учетом

местных и общих показаний (ши-

рина вены и артерии, состояние

свертывающей системы крови).

При лечении больных ХПН важно

заблаговременно за 4 —6 мес до воз-

можного' начала лечения гемодиали-

зом наложить артериовенозную фи-

стулу. До этого необходимо «закон-

сервировать» вены одного из пред-

плечий, запретить их пункцию для

забора крови на анализы или введе-

ния лекарств, чтобы не возникло их

воспаление или тромбоз. Такая так-

тика значительно облегчит в даль-

нейшем лечение больного и позво-

лит избежать многих неприятных

осложнений.

Кроме гемодиализа, для лечения

больных ХПН и подготовки их

к трансплантации почки применяют

постоянный амбулаторный перито-

неальный диализ. Хирургическим

аспектом его является вживление

специального катетера в брюшную

полость. Хирургическая техника

этой операции заключается в сле-

дующем. В стерильных условиях

под местной инфильтрационной ане-

стезией проводят разрез кожи дли-

ной 1,5 см по средней линии живота

на уровне верхней трети расстояния

между пупком и лобком. Тупо раз-

двигают ткани до брюшины. Тол-

стой иглой прокалывают брюшину

и вводят около 1500 мл специально

приготовленной диализирующей

жидкости. В просвет катетера вво-

дят металлический стилет и про-

калывают брюшину; катетер про-

двигают на несколько сантиметров

в полость брюшины, стилет уда-

ляют и заменяют его мандреном

с тупым концом. Имплантируемый

катетер вместе с мандреном вводят

по направлению к малому тазу

и располагают его так, чтобы часть

катетера с перфорационными отвер-

стиями находилась в самых низких

отделах малого таза. Так как кате-

тер сделан из рентгеноконтрастного

вещества, положение его можно

контролировать под рентгеновским

экраном. Мандрен извлекают, на

кожу в области прокола наклады-

вают 1—2 шелковых шва. Положе-

ние катетера фиксируют за счет спе-

циальной манжетки, которую поме-

щают под кожей брюшной стенки.

Показания. Пересадка почки пока-

зана больным с терминальной ста-

дией ХПН, у которых все воз-

можные методы консервативной те-

рапии оказались неэффективными

и которым для сохранения жизни

необходимо применение хроническо-

го гемодиализа. Показания для на-

чала лечения хроническим гемодиа-

лизом такие же, как и для пересадки

почки.

Наиболее часто терминальная

стадия ХПН развивается вследствие

хронического гломерулонефрита,

хронического пиелонефрита, поли-

кистоза почек, нефросклероза, об-

структивных нефропатий.

Противопоказания. Одним из наи-

более частых ограничений для

трансплантации почки является воз-

раст. На ранних стадиях развития

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

149

проблемы трансплантации почки су-

ществовало мнение, что трансплан-

тацию почки целесообразно выпол-

нять реципиентам в возрасте от 15

до 45 лет. Однако в настоящее вре-

мя в связи с успехами транспланта-

ции эти границы существенно рас-

ширились. Сейчас успешно выпол-

няют пересадки почек детям в воз-

расте от 5 до 15 лет и лицам старше

60 и даже 70 лет. Однако следует

подчеркнуть, что при пересадке поч-

ки пациентам старше 55 лет непос-

редственные и особенно отдаленные

результаты значительно хуже, чем

у больных более молодого возраста,

за счет возрастания количества

тромбозов сосудов мозга, таза, ин-

фарктов миокарда и диабета.

При оксалозе рецидив почечной

недостаточности часто наступает

в первые месяцы после транспланта-

ции; то же самое наблюдается и при

амилоидозе. Поэтому эти два вида

метаболических заболеваний, вызы-

вающих терминальную стадию

ХПН, считаются неблагоприятными

для трансплантации почки.

Особенности предоперационной

подготовки к трансплантации почки

заключаются в необходимости про-

ведения хронического гемодиализа.

Из хирургических методов подго-

товки больных к трансплантации

следует отметить билатеральную

нефрэктомию, выполняемую при на-

личии у больного инфицированного

поликистоза почек, инфицированно-

го нефролитиаза, пионефроза. При

наличии в анамнезе язвенной болез-

ни в качестве подготовки к транс-

плантации выполняют пилоропла-

стику с селективной ваготомией.

В редких случаях выраженного ги-

перпаратиреоза возникает необходи-

мость в удалении паращитовидных

желез.

Техника пересадки почки. Общие

принципы хирургии при пересадке

почки остаются такими же, как

и при выполнении других урологи-

ческих операций. Однако в связи

с проведением в послеоперационном

периоде иммунодепрессивной тера-

пии, резко снижающей пластические

свойства тканей, а также выражен-

ной белковой дистрофии, как прави-

ло, имеющейся у всех больных

в терминальной стадии ХПН, тре-

буется особенно деликатное обраще-

ние с тканями, оперирование с ми-

нимально возможной травмой тка-

ней, особенно тщательный гемостаз.

Ни в коем случае нельзя искусствен-

но укорачивать время операции за

счет небрежностей в хирургической

технике. Если небольшая нечеткость

в наложении сосудистых анастомо-

зов при операциях на аорте, под-

вздошных и других крупных сосудах

может остаться незамеченной и не

повлечет за собой неблагоприятных

последствий для больного, то при

пересадке почки такие технические

погрешности могут проявиться в на-

рушении функции трансплантата,

возникновении артериальной гипер-

тензии не только в раннем, но и

в отдаленном послеоперационном

периоде, т. е. появляются такие

функциональные нарушения, ко-

торые неопытные хирурги склонны

объяснять реакцией отторжения

там, где ее фактически нет.

Во время операции особенно ва-

жен тщательный гемостаз, так как

у всех без исключения больных

в терминальной стадии ХПН

свертываемость крови снижена.

Образование гематомы в послеопе-

рационном периоде почти неизбеж-

но ведет к нагноению в ране. Подав-

ляющее большинство послеопера-

ционных нагноений после пересадки

почки является следствием плохого

гемостаза. Все сказанное выше

объясняет, почему к мастерству хи-

рурга при пересадке почки предъ-

являются более высокие требования,

чем при выполнении других видов

хирургических вмешательств.

Общепринятой методикой опера-

ции является гетеротогшческая

трансплантация в правую или левую