Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

67. Разрез по Пирогову (а)

и по Кейю (б).

мой мышцы живота и проводят

вниз, постепенно приближаясь

к прямой мышце, достигая лобкового

бугра. Послойно рассекают кожу,

подкожную клетчатку, апоневроз

наружной мышцы живота, внутрен-

ней косой и поперечной мышцы.

Тупым путем оттягивают кнаружи

край разреза вместе с широкими

мышцами, пристеночный листок

брюшины отслаивают внутрь и вы-

деляют мочеточник.

Разрез Кейя проводят по

средней линии над лобковым сим-

физом длиной 10—12 см. Рассекают

кожу, подкожную клетчатку и апо-

невроз. Прямые мышцы живота ту-

по разводят крючками и рассекают

поперечную фасцию. Брюшину от-

слаивают кверху тупым путем.

У места раздвоения общей под

вздошной артерии выделяют, моче-

точник.

К. Т. Овнатанян предложил ис-

пользовать разрез Пфаненшти-

ля — дугообразный попереч-

но идущий внебрюшинный

разрез длиной 15—18 см, прово-

димый выше лобкового симфиза

выпуклостью книзу. Этот доступ

применяется для подхода к тазово-

му отделу мочеточника. Рассекают

кожу, подкожную клетчатку и апо-

невроз. Верхний лоскут апоневроза

отслаивают от прямых мышц квер-

ху. Тупо разделяют прямые и пира-

мидальные мышцы. Брюшину от-

слаивают кверху и к средней линии.

У подвздошных сосудов выделяют

мочеточник. Этот доступ позволяет

произвести операции на обоих моче-

точниках.

Разрез Кейя проводится по сред-

ней линии от лобка до пупка. Длина

его — 10— 12 см (рис. 67). Рассекают-

ся поверхностные слои, разводятся

прямые мышцы живота и рассекает-

ся поперечная фасция. Брюшина от-

слаивается кверху тупым путем до

бифуркации общей подвздошной ар-

терии, где и обнажается мочеточ-

ник.

В последнее время к различным

отделам мочеточника стали приме-

няться переменные межмышечные

доступы, которые могут быть зад-

ними и передними. Принцип, объ-

единяющий задние доступы, заклю-

чается в том, что разрез кожи

расположен в поясничной области

и ограничен вверху XII ребром, вни-

зу — подвздошным гребнем; одни

из них идут более вертикально, дру-

гие — более косо.

Разрез кожи длиной 8 — 10 см про-

изводится от XII ребра книзу по на-

ружному краю разгибателя позво-

ночника. После рассечения кожи

с подкожной клетчаткой и поверх-

ностной фасции обнажаются широ-

чайшая мышца спины с ее апоневро-

зом и грудопоясничная фасция. Bo-

АНОМАПИИ МОЧЕТОЧНИКОВ,

161

локна широчайшей мышцы спины

расслаиваются продольно, отодви-

гаются в стороны, после чего обна-

жается поясничный треугольник

или ромб Лесгафта - Грюнфельда.

Косые мышцы живота отодвигают-

ся латерально, разгибатель позво-

ночника и задняя верхняя зубчатая

мышцы расслаиваются по ходу во-

локон, и таким образом можно про-

никнуть в забрюшинное простран-

ство. Далее вскрывается позадипо-

чечная фасция и обнажается верхний

отрезок мочеточника.

Из передних межмышечных до-

ступов наиболее распространенным

является разрез «в клетку», который

является малотравматичным и обес-

печивает достаточный оперативный

доступ к верхнему отделу мочеточ-

ника. После рассечения кожи с под-

кожной клетчаткой производится

послойное разъединение наружной,

внутренней косой и поперечной

мышц живота по ходу их волокон,

после чего обнажают нужный уча-

сток мочеточника.

Основными достоинствами

межмышечных доступов является

то, что при них облегчается техника

операции, которая проходит почти

бескровно; сокращается послеопера-

ционный период, исключается по-

явление серьезных осложнений со

стороны послеоперационного рубца.

К недостаткам указанных доступов

следует отнести главным образом

стесненность пространственных от-

ношений в ране, в результате чего

не всегда возможно выполнение не-

обходимых операций, преимуще-

ственно реконструктивных.

Такие внебрюшинные доступы,

как промежностный и внутрипузыр-

ный, представляют лишь историче-

ский интерес. Трансвагинальный до-

ступ иногда применяется для опера-

тивного лечения мочеточниково-вла-

галищных свищей и удаления кам-

ней тазового отдела мочеточника.

Чрезбрюшинный доступ — это ча-

ще всего нижняя срединная лапаро-

томия — является простым, однако

имеется опасность инфицирования

брюшной полости. Обычно приме-

няется при повторных операциях на

мочеточнике, когда возникают боль-

шие трудности при обнаружении

и мобилизации мочеточника, за-

паянного в обширном воспалитель-

но-рубцовом конгломерате в забрю-

шинном пространстве, а также при

кишечных пластиках мочеточника.

При комбинированном доступе к

мочеточнику используется как эк-

стра-, так и трансперитонеальный

доступ. Последний необходим для

идентификации и мобилизации мо-

четочника. Затем брюшная полость

зашивается, и последующие этапы

операции на мочеточнике осущест-

вляются через один из выбранных

внебрюшинных доступов.

2.2. АНОМАЛИИ

МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников весьма

разнообразны и многочисленны, од-

нако не все из них имеют клиниче-

ское значение. Аномалии могут ка-

саться количества мочеточников, их

расположения, структуры развития

и т. п. Сама по себе аномалия часто

не требует коррекции или она невоз-

можна, тогда как присоединение па-

тологического процесса обязывает

уролога к активному, часто опера-

тивному вмешательству.

2.2.1.АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА

МОЧЕТОЧНИКОВ

Наиболее частым видом анома-

лий мочеточников является увеличе-

ние их количества.

Удвоение мочеточника встречает-

ся в 5 % случаев и в «чистом виде»

не проявляет себя клинически. Одна-

ко если удвоенные мочеточники

перекрещиваются, то возможно от-

носительное нарушение оттока мочи

и вследствие этого возникновение

'ператпвная урология

6 о

ииЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

тупых, реже острых, болей типа по-

чечной колики. В редких случаях

возможно присоединение пиелоне-

фрита или мочекаменной болезни

как следствия нарушения уродина-

мики.

Диагностика удвоенных мочеточ-

ников не представляет особых труд-

ностей и в основном ограничивается

экскреторной урографией. Для точ-

ного определения топографического

соотношения мочеточников необхо-

дима рентгенография в прямой про-

екции и в

/Ф В особо затрудни-

тельных случаях дифференциальной

диагностики, выявления патологиче-

ского процесса в одном из двух мо-

четочников, роли этого процесса

в общеклинических и местных про-

явлениях болезни допустима катете-

ризация одного или всех множе-

ственных мочеточников с производ-

ством ретроградной пиелографии

или уретеропиелографии.

Оперативное лечение требуется

лишь при присоединении патологи-

ческого процесса (мочекаменная бо-

лезнь, камни мочеточника, обструк-

ция мочеточников). Обструкция

одного или обоих мочеточников мо-

жет возникнуть в области их пере-

креста. Здесь может располагаться

врожденная стриктура.

Показаниями к операции являются

боли, гидроуретеронефроз, пие-

лонефрит.

Противопоказаний нет.

Применяют уретеролитотомию,

уретероуретероанастомоз. В спе-

циальной подготовке к операции

больные не нуждаются.

Уретеролитотомия при удвоенном

мочеточнике обычна. Однако необхо-

димо помнить об удвоении или рас-

щеплении мочеточника, особенно ес-

ли конкремент располагается выше

бифуркации мочеточника на 1—2

см. В таком случае следует до мани-

пуляций пережать мочеточник над

бифуркацией турникетом.

Уретеролитотомия. Для

хорошего доступа к мочеточнику не-

обходимо придать больному поло-

жение, способствующее созданию

достаточного простора в глубине

раны. Если операцию производят

в верхнем отделе мочеточника, то

больного кладут на здоровую сто-

рону с подложенным под XII ребро

валиком, при выпрямленной ноге

с больной стороны и согнутой ноге

со здоровой стороны. При опера-

циях на тазовом отделе мочеточника

больной лежит на спине с при-

поднятой больной стороной под

углом 25 —30

, для чего под ягодицу

подкладывают плотный валик, либо

необходимое положение достигается

управляемым столом. Придается

умеренное положение Тренделенбур-

га. Таким путем достигается смеще-

ние брюшинного мешка и кишечни-

ка вверх и в сторону, противопо-

ложную оперируемой. Это значи-

тельно облегчает поиск мочеточни-

ков.

Для обнажения верхней трети мо-

четочника наиболее удобен внебрю-

шинный разрез Федорова.

При вскрытии забрюшинного

пространства и обнажении мочеточ-

ника в последнем отыскивают ка-

мень. Выделять мочеточник следует

на ограниченном участке, не моби-

лизуя его полностью. До рассечения

мочеточника на него выше камня

накладывают турникет, чтобы пред-

отвратить его миграцию в почку

и инфицирование раны мочой.

Разрез мочеточника делают про-

дольно по передней его стенке

над камнем. Конкремент удаляют

осторожно, «вывихивая» его в рану,

стараясь как можно меньше травми-

ровать мочеточник. По извлечении

камня мочеточниковым катетером

проверяют проходимость мочеточ-

ника. Разрез мочеточника зашивают

тонкими узловыми кетгутовыми па-

рамукозными швами. К области

раны подводят целлофаново-мар-

левый тампон и (или) дренажную

трубку. Оставлять дренажную труб-

ку без защиты ее тампоном в обла-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

163

сти подвздошных сосудов нельзя

(описаны случаи пролежней с перфо-

рацией сосудов). Рану послойно

ушивают до дренажа и тампона. На

2 —3-й день дренаж подтягивают,

а тампон извлекают, если нет проса-

чивания мочи в рану.

Из возможных осложнений сле-

дует указать на мочевой затек. Про-

филактикой его является удаление

дренирующих трубок только после

полного прекращения подтекания

мочи в рану и выделения ее по дре-

нажам. В сомнительных случаях не-

обходима фистулография или эк-

скреторная урография.

Редким, но грозным осложнением

является стриктура (стеноз) моче-

точника. Профилактика заключается

в бережном обращении с тканями

мочеточника, использовании уз-

ловых швов на атравматических

иглах самых тонких номеров с за-

вязыванием узлов только до сбли-

жения краев разреза.

Уретероуретероанасто-

м о з применяют при стенозе (стрик-

туре) расщепленного или удвоенно-

го мочеточника.

Положение больного и опера-

ционный доступ аналогичны опи-

санным ранее. Наиболее распро-

странены анастомозы по типу «конец

в бок» и «бок в бок».

После освобождения поврежден-

ного мочеточника освежают его

концы. Чтобы обнаружить ди-

стальный конец мочеточника, иног-

да приходится прибегать к его кате-

теризации. При стенозе делают ре-

зекцию мочеточника в пределах здо-

ровых тканей (при широком моче-

точнике — поперечно; при узком —

срезают конец мочеточника косо).

Стенку другой ветви расщепленного

мочеточника рассекают вдоль на

длину диаметра просвета срезанной

ветви и на углы отверстий мочеточ-

ников накладывают «держалки».

Шов можно накладывать на шине,

непрерывный кетгутовый, через все

слои мочеточников частыми стежка-

ми. Начинают шить с задней стенки

мочеточников. При наложении шва

необходимо растягивать держалка-

ми анастомоз во избежание его

сужения непрерывным швом. В слу-

чаях шинирования мочеточника

у женщин шину (дренаж) оставляют

в мочевом пузыре или выводят по

уретре, у мужчин шину лучше выво-

дить через эпицистостому, но также

допустимо ее конец оставлять в мо-

чевом пузыре. В послеоперационном

периоде необходимо тщательно на-

блюдать за функционированием

дренажной трубки. Удаляют ее обыч-

но на 12 —21-й день при благоприят-

ном течении.

2. 2. 2. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ

МОЧЕТОЧНИКОВ

Ретрокавальный мочеточник — ре-

зультат аномального развития ве-

нозной системы у плода, когда зад-

няя правая кардинальная вена не

подвергается обычной редукции,

а трансформируется в нижнюю по-

лую вену. Встречается в 1 % случаев

всех аномалий мочеточника. Клини-

ческие проявления связаны с ком-

прессией мочеточника нижней полой

веной. Это может приводить к нару-

шению пассажа мочи и развитию

гидронефроза или пиелонефрита.

Диагностика ретрокавального мо-

четочника встречает определенные

трудности. Используют комбина-

цию ретроградной уретерографии

с венокавографией в переднезаднем

направлении или в

/ф Особая форма

и положение мочеточника (рас-

ширение до средней трети, отсут-

ствие заполнения на протяжении

2 — 3 см мочеточника и заполнение

неизмененной нижней трети моче-

точника, ось частей которого не со-

впадает, а также косой срез его

обрывов) являются признаками ре-

трокавального расположения.

Характер оперативного лечения

зависит от присоединившегося пато-

логического процесса и функцио-

164

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

нальной способности почки. Цель

органосохраняющих операций со-

стоит в восстановлении свободного

пассажа мочи из почки. Методом

выбора является рассечение моче-

точника с последующим реанасто-

мозом после перемещения его на

переднюю поверхность нижней по-

лой вены. Наиболее распространены

уретероуретеро- или уретеропиело-

анастомоз, реже — уретероцистоана-

стомоз.

Полная гибель почечной парен-

химы является показанием к нефр-

уретерэктомии.

Эктопия устья мочеточника. При

аномальном развитии один или два

мочеточника могут открываться

своими устьями не в пузырь, а

в другие органы.

У мужчин эктопированное устье

мочеточника всегда находится про-

ксимальнее наружного сфинктера,

поэтому у них отсутствует недержа-

ние мочи, тогда как у женщин в по-

ловине случаев устье эктопирован-

ного мочеточника располагается ди-

стальнее пузырного сфинктера, что

ведет к постоянному подтеканию

мочи.

В большинстве случаев эта анома-

лия встречается при полном удвое-

нии мочеточника, причем эктопиро-

ванным оказывается мочеточник,

дренирующий верхнюю лоханку.

Эктопия устья при удвоении моче-

точника имеется в 10% случаев. Эк-

топия устья неудвоенного мочеточ-

ника у женщин наблюдается в

4 раза чаще, чем у мужчин. У жен-

щин возможна эктопия устья моче-

точника в производные урогени-

тального синуса и мюллеровых про-

токов, у мужчин — в производные

вольфова протока.

Клиническая картина определяет-

ся видом эктопии. У женщин при

шеечной, влагалищной и уретраль-

ной эктопии устья мочеточника ос-

новной жалобой является постоян-

ное подтекание мочи наряду с со-

храненным мочеиспусканием. У муж-

чин клиническая картина менее ха-

рактерная — дизурия, боли в малом

тазу, усиливающиеся при дефекации,

тянущие боли в области придатка

яичка, лейкоцитурия.

Диагностика основывается на

данных рентгенологического обсле-

дования (экскреторная урография,

цистоуретрография, цистоуретроско-

пия, ретроградная уретерография).

У мужчин распознавание встречает

большие трудности. При пальцевом

исследовании через прямую кишку

определяется болезненное кистозное

образование в области предстатель-

ной железы. Диагноз устанавливает-

ся с помощью уретроскопии, опре-

деленную помощь оказывают также

везикуло- и эпидидимография.

Лечение только оперативное. При

хорошо сохранившейся функции поч-

ки производят уретероцистоанасто-

моз; при эктопии одного из

удвоенных мочеточников — урете-

роуретероанастомоз (техника опера-

ции описана выше); при далеко за-

шедшем пиелонефрите или гидроне-

фрозе — нефруретерэктомию.

Противопоказаний нет.

Техника операции. Для урете-

роцистоанастомоза чаще

всего применяют внебрюшинный

доступ. Наиболее удобен косой под-

вздошно-паховый разрез без пересе-

чения мышц живота. Этот разрез

малотравматичен и создает хоро-

шие условия для дренирования клет-

чатки таза. При обширных руб-

цовых процессах в тазовой клетчат-

ке применяют трансперитонеальный

доступ. Любой вид эктопии устья

мочеточника весьма часто сопрово-

ждается нарушением его моторики

и эктазией. Поэтому уретероцисто-

анастомоз всегда следует выполнять

антирефлюксным способом. Моче-

точник и мочевой пузырь мобили-

зуют на достаточном протяжении,

но избегают скелетирования. Для

облегчения мобилизации мочеточни-

ка и выполнения уретероцистоана-

стомоза у рожавших женщин и от-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОЬ

165

цов допустимо пересечение широкой

связки матки и семявыносящего

протока. Из двух основных видов

мочеточниково-пузырного анастомо-

за — уретероцистоанастомоза «бок

в бок» без нарушения непрерывности

мочеточника и имплантации конца

мочеточника после его пересечения

в бок мочевого пузыря — предпочи-

тают второй. Мочеточник пересе-

кают у места обструкции, затем

вскрывают мочевой пузырь по перед-

ней его стенке. У дна пузыря де-

лают подслизистый «туннель», через

который проводят мочеточник и со-

единяют его со слизистой мочевого

пузыря различными способами. Ко-

нец мочеточника на протяжении

1 — 1,5 см фиксируют к слизистой

оболочке пузыря после расщепления

на два лоскута либо в виде лепестка

после продольного рассечения од-

ним разрезом (рис. 68).

К операциям такого же типа мож-

но отнести и операцию Коэна,

применяемую широко в настоящее

время в детской практике. Ее целе-

сообразно применять для патологи-

ческих недеформированных в ниж-

ней трети мочеточников, как

с одной, так и одновременно с двух

сторон. В случае применения этой

операции для патологически изме-

ненного мочеточника длина вытяги-

ваемой части мочеточника в по-

лость мочевого пузыря увеличивает-

ся до неизмененных тканей. Далее

операция продолжается по предло-

женной технике.

Техника операции. Разрезом по

Пфаненштилю обнажается передняя

стенка мочевого пузыря. Последний

вертикально вскрывается на всем

протяжении (не травмируя шейки

мочевого пузыря) — таким образом

обеспечивается хороший доступ

к мочепузырному треугольнику.

Оценивается состояние устьев моче-

точников (их размер, форма, распо-

ложение). Мочеточник (или оба) ин-

тубируют толстым катетером

и фиксируют одним кетгутовым

68. Антирефлюксный способ уретероцистоанас

(модификация Лопаткина).

а — продольное рассечение мочеточника по передней

поверхности; 6 — окончательный вид («лепесток»

сшит с краями разреза слизистой оболочки мочевого

пузыря).

швом за заднюю стенку мочеточни-

кового устья — это позволяет избе-

жать травмы интрамурального от-

дела мочеточника. Циркулярным

разрезом вокруг устья вскрывается

слизистая оболочка мочевого пузы-

ря. Разрез должен проходить на

расстоянии не менее 2 мм от отвер-

стия. Постепенно высекая, нижнюю

часть мочеточника вытягивают

в полость мочевого пузыря. Необхо-

димо отметить, что при выделении

166

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ „

интрамуральной части мочеточни-

ков на пути встретится так называе-

мая мышца Вальдейера, тесно при-

легающая к мочеточнику. Необхо-

димо осторожно рассечь этот фут-

ляр в бессосудистой зоне. Далее

создают подслизистый туннель

и для того, чтобы проложить ход

длиной 3 см, освобождают 5 см мо-

четочника, т. е. мочеточник должен

быть длиннее, нежели ход. Туннель

прокладывается вдоль межмочеточ-

никовой складки на противополож-

ную сторону, и

мочеточник анасто-

мозируют с мочевым пузырем уз-

ловыми швами хромированным кет-

гутом. При двусторонней операции

один из мочеточников анастомози-

руется с контралатеральным устьем.

Интубирующий дренаж при от-

сутствии воспалительного процесса

удаляется. Мочевой пузырь заши-

вают наглухо и дренируют урет-

ральным катетером.

В качестве шовного материала ис-

пользуют тонкий хромированный

кетгут. Лучше применять узловые

швы, поскольку они не сужают про-

свет анастомоза. Как правило, фор-

мирование анастомоза осущест-

вляют на тонкой эластической труб-

ке-шине, которую оставляют в мо-

четочнике на глубине 12—15 см.

В послеоперационном периоде ос-

новного внимания требует дренаж-

ная трубка, находящаяся в мочеточ-

нике.

Осложнения: пиелонефрит, сте-

ноз, облитерация.

2.2.3. АНОМАЛИИ ФОРМЫ

МОЧЕТОЧНИКОВ

К аномалиям формы относятся

штопорообразный и кольцевидный

мочеточники.

Оперативные вмешательства при

этих аномалиях применяются при

присоединении патологического

процесса и в зависимости от его ло-

кализации (уретероуретероанасто-

моз, уретероцистоанастомоз).

2.2.4. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ

МОЧЕТОЧНИКОВ

Гипоплазия мочеточника является

основным элементом аплазии или

гипоплазии почки, и лечение пред

принимают в зависимости от при

соединившегося патологического

процесса (нефроуретерэктомия,

а при заболевании контралатераль-

ной почки возможно замещение мо-

четочника кишкой, протезом или на-

ложение пиелостомы).

Нейромышечная дисплазия моче-

точника — это врожденное и часто

двустороннее нарушение строения

мочеточников и их устьев. Этот вид

аномалии сопровождается прогрес-

сирующим нарушением уродинами-

ки и дилатацией мочеточников.

В динамике развития процесса вы-

деляют три фазы (Н. А. Лопаткин,

Л. Н. Житникова). Первая характе-

ризуется нарушением уродинамики

только нижнего цистоида мочеточ-

ника. В остальных его отделах со-

храняется нормальная сократитель-

ная способность цистоидов. Эта

стадия (ахалазия) является компен-

сированной. Во II стадии компенса-

торные возможности мышечного

слоя уже исчерпаны, и просвет его

расширен на всем протяжении (ме-

гауретер). Дальнейшее прогрессиро-

вание процесса приводит к полному

и необратимому нарушению уро-

динамики мочеточника и гидронеф-

ротической трансформации почки

(III стадия — гидроуретеронефроз).

Частота. В настоящее время этот

вопрос окончательно еще не решен.

Эта аномалия развития мочеточни-

ков наблюдается как в детской уро-

логической практике, так и у

взрослых, однако необходимо отме-

тить, что у лиц женского пола ней-

ромышечная дисплазия мочеточни-

ков (одного или одновременно двух)

диагностируется в 4 раза чаще.

Характерные клинические признаки

данной аномалии развития выяв-

ляются лишь при присоединении

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

167

69.

Схема образования дуппикатуры мочеточ

ника при его нейромышечной дисппазии.

а — окончательный вид; 6 — вид на поперечном сре-

зе; в — схема антирефпюксного (запирательного) меха-

низма.

70.

Уровень резекции нижнего иистоида моче

точника при его нейромышечной дисппазии.

другого патологического процесса,

в частности пиелонефрита (боли

в поясничных областях, субфебриль-

ная температура тела, пиурия) или

почечной недостаточности (общая

слабость, утомляемость, периодиче-

ски возникающая тошнота).

Диагностика. Ведущее значение

в распознавании, дифференциальной

диагностике и определении стадии

заболевания принадлежит урокине-

матографии. В то же время цистоки-

нематография не выявляет ни актив-

ного, ни пассивного рефлюкса.

В определении показаний к опера-

тивному вмешательству необходи-

мо исходить из тех анатомических

и клинических изменений, к ко-

торым приводит данная аномалия.

Как методы выбора могут быть

предложены следующие операции:

в I и II стадиях — создание дуплика-

туры мочеточника (Н. А. Лопаткин,

Л. Н. Житникова) и анастомоз по

Политано — Лидбеттеру; операция

по Боари и в III стадии — замеще-

ние всего мочеточника кишкой.

Операция должна быть антире-

флюксной и сокращать длину и диа-

метр мочеточника без нарушения

целости его нейромышечного аппа-

рата. Этим требованиям отвечает

операция создания дупли-

катуры мочеточника (опера-

ция Лопаткина — Житниковой —

Политано — Лидбеттера).

168

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

Техника операции. Дугообразный

разрез в подвздошно-паховой облас-

ти. Верхний угол разреза может

доходить до реберной дуги.

При ахалазии мочеточник моби-

лизуют до средней его трети, сохра-

няя все виды кровоснабжения. Если

он не удлинен, то нижний цистоид

не резецируют, а от неизмененной

части непрерывным швом хромиро-

ванным кетгутом к дистальному его

концу образуют дупликатуру на мо-

четочниковом катетере № 6 — 8

(рис. 69). Не следует делать сквозные

проколы просвета мочеточника

и туго затягивать стенки во избежа-

ние уменьшения длины мочеточни-

ка. Анастомоз между мочеточником

и мочевым пузырем следует на-

кладывать по Политано —Лидбетте-

ру. Интубирующую мочеточник

трубку выводят, как описано выше,

и удерживают в течение 21—28

дней.

При резком удлинении мочеточ-

ника наиболее пораженный участок,

полностью потерявший сократи-

тельную способность (обычно ниж-

ний цистоид), резецируют, отступая

на 1 см дистальнее границы средне-

го и нижнего цистоидов (рис. 70).

Образование дупликатуры мочеточ-

ника на протяжении оставшихся

расширенных цистоидов с полным

сохранением его сосудов производят

на шине непрерывным швом хроми-

рованным кетгутом, начиная от

межцистоидного сужения. Швы дол-

жны быть сближающими. Особен-

ностью уретероцистоанастомоза

является образование из лоскута

нижнего цистоида мочеточника ан-

тирефлюксного валика, в связи

с чем устье мочеточника приобре-

тает улиткоподобный вид. Таким

образом, дупликатура мочеточника

сужает его просвет, а образующийся

слепой канал выполняет функцию

автоматического клапана (в момент

мочеиспускания или при повышен-

ном внутрипузырном давлении по-

ток мочи устремляется к мочеточни-

ку и заполняет его оба канала,

слепой канал, переполненный мочой,

своими стенками начинает соприка-

саться со сквозным и перекрывает

ток мочи к лоханке).

Описанная выше операция не

только сохраняет уродинамику, но

и способствует восстановлению ее

и функции почек, предотвращает ре-

флюкс, содействует если не исчезно-

вению гидронефротической транс-

формации, то ее стабилизации. Осо-

бенности послеоперационного пе-

риода : необходимо следить за функ-

цией уретрального катетера (у жен-

щин) и эпицистостомического дре-

нажа (у мужчин), дренажные трубки

удаляют не раньше 16 —18-х суток

с момента операции.

Осложнения и их профилактика.

Основные осложнения — это об-

острение пиелонефрита и почечной

недостаточности. Для их предотвра-

щения необходимо назначать адек-

ватную противовоспалительную

и дезинтоксикационную терапию.

Результаты. Своевременная диаг-

ностика и правильно выбранные

тактика и метод оперативного лече-

ния позволяют надеяться на благо-

приятный исход заболевания

в первых 2 стадиях заболевания

и сомнительный в III.

Замещение тазового от-

дела мочеточника лоску-

том из пе р е днебо к о в ой

стенки пузыря (операция Боа-

ри, Демеля) применяют в тех слу-

чаях, когда производят резекцию

нижнего цистоида при неизменен-

ном среднем или когда при образо-

вании дупликатуры нижнего и сред-

него цистоида произошло укороче-

ние мочеточника (рис. 71).

Операция состоит из 5 основных

этапов: 1) мобилизация мочеточни-

ка; 2) образование дупликатуры мо-

четочника; 3)

выкраивание лоскута

пузыря; 4) наложение мочеточнико-

во-пузырного анастомоза и 5) фор-

мирование трубки из лоскута пузы-

ря. При выделении мочеточника

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

169

нужно стремиться сохранить его

адвентициальную оболочку. Основ-

ной особенностью операции является

чрезвычайно бережное обращение с

тканями органов и максимальное

сохранение питающих лоскут и мо-

четочник сосудов. Для уретеро-

цистоа н а с т омоза по Боа-

ри мочеточник мобилизуют в тазо-

вом отделе до рубцово-измененной

части и пересекают в зоне явно здо-

ровой ткани. Из переднебоковой

стенки мочевого пузыря и его вер-

хушки выкраивают прямоугольный

лоскут длиной 10 — 12 см с основа-

нием в области верхушки или за-

дней стенки мочевого пузыря. Ло-

скут анастомозируют с неизме-

ненным мочеточником по антире-

флюксной методике. Под слизистой

оболочкой лоскута пузыря, начиная

с его периферии, образуют туннель

длиной 2 — 3 см и в него проводят

мочеточник. В мочеточник до ло-

ханки вводят дренажную трубку, на-

ружный конец которой, вместе с мо-

чепузырным дренажем, выводят по

мочеиспускательному каналу у жен-

щин или через надлобковый моче-

пузырный свищ у мужчин. Далее

операцию выполняют как ранее

описанную. После завершения ана-

стомоза из лоскута формируют

трубку — мышечным непрерывным

швом от шейки пузыря к периферии

до плотного сближения краев лоску-

та. Второй ряд следует класть уз-

ловыми серозно-мышечными шва-

ми. Следует внимательно следить за

состоянием лоскута: узость его,

чрезмерное натяжение приводят

к ишемии, что обрекает операцию

на неудачу.

Замещение мочеточника

кишкой. Идея частичного или

полного замещения изолированным

сегментом кишечника принадлежит

С. П. Федорову (1894). Для этой це-

ли пригодны сегменты тонкой

и толстой кишок, но чаще приме-

няют тонкокишечную пластику мо-

четочника (рис. 72).

71. Операция по Воари.

а -— выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б-

формирование трубки из стенки мочевого пузыря.

Данная операция применяется при

различных патологических состоя-

ниях мочеточника — множественных

стриктурах, рецидивирующем не-

фролитиазе и, в частности, при ней-

ромышечной дисплазии мочеточ-

ника в III стадии — гидроуретеро-

нефрозе, при условии удовлетвори-

тельного функционального состоя-

ния почек.