Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

170

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

72. Полное (а) и частичное (б) замещение мо-

четочника тонкой кишкой.

В предоперационном периоде необ-

ходимым условием является тща-

тельная подготовка кишечника в те-

чение 10—12 дней и ликвидация

элементов ХПН. Необходимы стро-

гая диета с ограничением клетчатки;

сифонные клизмы; энтеросептол (по

0,5 г 3 — 4 раза в день), левомицетин

(по 0,5 г 4 раза в день); антибакте-

риальная терапия по поводу моче-

вой инфекции; парентеральное пита-

ние (внутривенное введение раство-

ров синтетических аминокислот, жи-

ровых эмульсий и официнальные

растворы углеводов).

Техника выполнения. Операцию

производят под эндотрахеальным

наркозом, начинают с лапаротомии.

Для тотальной замены мочеточника

применяют клюшкообразный раз-

рез : от костовертебрального угла до

наружного края прямой мышцы жи-

вота и вдоль него вниз до лобка, ду-

гообразно загибая к средней линии.

Следующим этапом производят мо-

билизацию нижнего сегмента лохан-

ки и берут его на держалки. Затем

производят лапаротомию и мобили-

зацию тонкой кишки на брыжейке

с сохранением питающих сосудов.

Проходимость кишечника восстанав-

ливается путем наложения анасто-

моза «конец в конец». Сегмент кишки

промывают антисептической жид-

костью, и в ее просвет вводят рези-

новую трубку. Кишечный сегмент

располагают изоперистальтически,

не нарушая кровоснабжения. Труд-

нее замещать правый мочеточник,

так как поворот брыжейки может

привести к ее перекруту. При замене

обоих мочеточников петлю можно

расположить в виде латинской

буквы U. Кишечный сегмент (моче-

точник) не следует выводить в за-

брюшинное пространство. Более

физиологично оставлять его в

брюшной полости. Ретроперитоне-

ально накладывают лоханочно-ки-

шечный анастомоз конец кишки в

бок непрерывным швом хромиро-

ванным кетгутом 2/0 через все слои

лоханки и кишки. В сомнительных

местах линию шва укрепляют серо-

серозными узловыми швами.

Далее выделяют и мобилизуют

дно мочевого пузыря. Вскрывают

мочевой пузырь и резецируют его

стенку так, чтобы образовавшийся

дефект соответствовал диаметру

кишки. Непрерывным швом хроми-

рованным кетгутом накладывают

анастомоз «конец в бок» между мо-

чевым пузырем и кишкой. Второй

этап швов — узловой кетгутовый се-

АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

171

розно-мышечныи — выполняется по

периметру анастомоза: следующим

этапом проводится перитонизация

места анастомоза.

При дренировании почки путем

наложения нефростомического дре-

нажа отрезок кишки не интубирует-

ся; если нефростомический дренаж

не устанавливается, то интубирую-

щий дренаж из кишки выводится по

мочеиспускательному каналу у жен-

щин или через эпицистостому у муж-

чин, особенно в случае опасности

коленообразного перегиба кишки.

При частичном замещении моче-

точника кишкой проксимальный ко-

нец кишечного сегмента анастомо-

зируют с центральным концом мо-

четочника, пересеченного в пределах

наименее измененных тканей. Ди-

стальный конец мочеточника пере-

вязывают. Мочеточник нет надобно-

сти удалять.

В послеоперационном периоде

могут возникнуть следующие ос-

ложнения: стеноз анастомоза, несо-

стоятельность анастомоза, мочевые

свищи, обострение пиелонефрита

и ХПН, а также пузырно-кишечно-

лоханочный рефлюкс вследствие на-

рушения моторики кишки. Профи-

лактика этих осложнений начинает-

ся уже в ходе самой операции.

Одно то, что стенка мочевого

пузыря не вскрывается, а резеци-

руется, предотвращает стеноз ана-

стомоза; непрерывный шов хроми-

рованным кетгутом предотвращает

несостоятельность его. Следует со-

блюдать еще одно непременное ус-

ловие — кишка должна лежать без

натяжения", т. е. длина отрезка киш-

кТГдолжна превышать длину есте-

ственного мочеточника не менее, чем

на 10-15 см.

В послеоперационном периоде не-

обходима адекватная противовоспа-

лительная и дезинтоксикационная

терапия.

Клапаны мочеточника. Вро-

жденный клапан мочеточника пред-

ставляет собой поперечную складку

слизистой оболочки, содержащую

циркулярные мышечные волокна,

и встречается крайне редко. В неко-

торых случаях клапан может слу-

жить причиной гидроуретеронефро-

за, вторичного камнеобразования

в верхних мочевых путях. Данные

рентгенологического обследования

иногда могут симулировать опухоль

мочеточника, и окончательный диаг-

ноз в таком случае возможно поста-

вить лишь при ревизии мочеточни-

ка, а также гистологическом иссле-

довании.

Лечение заключается в иссечении

участка мочеточника, содержащего

клапан, и восстановлении проходи-

мости мочеточника анастомозом

«конец в конец»(уретероуретероанас-

томоз). Если клапан располагается

в юкставезикальном отделе моче-

точника, то показана резекция по-

следнего с уретероцистоанастомо-

зом.

Дивертикул мочеточника — мешко-

видное выпячивание стенки моче-

точника либо соединяющееся с ним

трубчатое образование различной

длины.

Локализуются дивертикулы почти

исключительно в тазовом отделе

мочеточника.

Лечение. При отсутствии осложне-

ний случайно выявленный диверти-

кул лечения не требует; при наличии

осложнений показана операция —

полное удаление дивертикула с на-

ложением шва (анастомоза) на мо-

четочник.

Уретероцеле. Эта аномалия иногда

именуется внутрипузырной кистой

мочеточника, уретеровезикаль-ной

кистой или кистозной дилата-цией

нижнего конца мочеточника. Она

представляет собой внутри-пузырное

выпячивание всех слоев самого

нижнего сегмента мочеточника. Это

заболевание преимущественно

врожденное.

Часто уретероцеле сопутствуют

другие аномалии мочевой и половой

системы.

172

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

Различают следующие виды уре-

тероцеле: 1) простое уретероцеле;

оно может быть одно- и двусторон-

ним, с компрессией соседнего моче-

точника при его удвоении или со

сдавлением контралатерального; 2)

пролабирующее уретероцеле (у жен-

щин — наружу, а у мужчин — в пред-

стательную часть уретры); 3) урете-

роцеле эктопированного мочеточни-

ка, открывающееся в уретру,

в дивертикул пузыря. Помимо это-

го, иногда наблюдается слепо окан-

чивающееся уретероцеле.

Существуют различные методы

лечения уретероцеле. При размерах,

превышающих размер лесного оре-

ха или вишни, а также при болях

или нарушении пассажа мочи из

верхних мочевых путей показано

оперативное лечение. При неболь-

шом уретероцеле может быть пред-

принято эндовезикальное его удале-

ние с помощью резектоскопа. Эндо-

везикальное расширение стенозиро-

ванного устья редко является эффек-

тивным и не может быть рекомен-

довано. Эндовезикальная широкая

меатотомия устья может привести

к ликвидации обструктивного про-

цесса в нем.

Самой надежной и вполне удовлет-

ворительной мерой является урете-

роцелеэктомия на открытом пузыре.

Большую внутрипузырную кисту

мочеточника, выпадающую из

уретры, лучше всего иссечь на

вскрытом мочевом пузыре. На рас-

сеченные стенки мочеточника

и пузыря накладывают только уз-

ловые швы. В первые после-

операционные дни в мочеточнике

оставляют полимерную дренажную

трубку, которую выводят у женщин

по мочеиспускательному каналу (с

глухим швом мочевого пузыря), а

у мужчин — рядом с оставляемым

эпицистостомическим дренажем.

При большом уретероцеле иногда

выполняют уретероцистоанастомоз

по Коэну или Политано —Лидбетте-

РУ-

2.3. ОПУХОЛИ

МОЧЕТОЧНИКА

Первичные опухоли мочеточника

встречаются редко, составляя 1 % от

всех опухолей почек и верхних мо-

чевых путей. Несколько чаще на-

блюдаются вторичные опухоли мо-

четочника, среди которых первое

место по частоте занимают имплан-

тационные метастазы рака почечной

лоханки.

Этиология и патогенез те же, что

и опухолей почечной лоханки. Опу-

холи мочеточника бывают эпите-

лиального и соединительнотканно-

го происхождения. Последние (фиб-

ромы, лейомиомы, липомы, сар-

комы) встречаются очень редко.

Практическое значение имеют эпи-

телиальные опухоли, к которым от-

носятся папиллома, сосочковый

и плоскоклеточный рак. Первичные

опухоли мочеточника располагают-

ся чаще в нижней его трети, ре-

же — в средней. При наличии пер-

вичного опухолевого очага в лохан-

ке может быть поражена и прилоха-

ночная часть мочеточника. Иногда

опухолевый процесс, начавшийся

в лоханке, распространяется на весь

мочеточник и часть мочевого пузы-

ря, прилегающую к устью поражен-

ного мочеточника. Патологическая

анатомия эпителиальных опухолей

мочеточника не отличается от тако-

вой при опухолях почечной лоханки

и мочевого пузыря.

Симптоматика. Ранними призна-

ками опухоли мочеточника являют-

ся гематурия и боли в области поч-

ки на стороне поражения. Боли

зависят от нарушения оттока мочи

из почки в связи с обтурацией моче-

точника опухолью. По мере роста

опухоли мочеточник выше опухоли

расширяется, а в почке развивается

картина прогрессирующего гидроне-

фроза. Это также связано с наруше-

нием оттока мочи по пораженному

мочеточнику, в результате чего по-

вышается гидростатическое давле-

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

173

ние выше места обтурации просвета

мочеточника опухолью.

Диагностика основана главным

образом на данных, полученных при

цистоскопии, катетеризации моче-

точника и рентгенологическом ис-

следовании. При цистоскопии мож-

но увидеть опухоль, выступающую

из устья мочеточника, или шаровид-

ное выбухание в области устья. Рас-

положение опухоли в мочевом пузы-

ре вокруг устья мочеточника всегда

является основанием для подозре-

ния на опухоль мочеточника. Иног-

да можно видеть выделение крови

из устья мочеточника, не всегда со-

впадающее с ритмичным выбрасы-

ванием из него мочи. Характерен

симптом Шевассю. При экскретор-

ной урографии и ретроградной уре-

терографии выявляются дефект на-

полнения в месте расположения опу-

холи, дилатация лоханки и мочеточ-

ника выше опухоли, а в более

поздних стадиях — рентгенологиче-

ская картина гидроуретеронефроза.

На ретроградной уретерограмме

картина опухоли мочеточника весь-

ма характерна: затекание рентгено-

контрастного вещества по обе сто-

роны от дефекта наполнения в виде

«языка змеи». При резком наруше-

нии функции почки и непроходимо-

сти мочеточника для катетера мо-

жет быть предпринята пункционная

антеградная пиелоуретерография.

В некоторых случаях в моче могут

быть обнаружены атипичные эпите-

лиальные клетки.

Лечение. Радикальным методом

лечения может быть только опера-

тивное вмешательство. При тоталь-

ном поражении мочеточника опу-

холью показана нефроуретерэкто-

мия с резекцией мочевого пузыря

при условии хорошо функционирую-

щей противоположной почки. При

низком расположении допустимы

резекция мочеточника вместе с при-

легающей к устью стенкой мочевого

пузыря и уретероцистоанастомоз

(прямой или по Боари).

2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ

МОЧЕТОЧНИКА

Изолированные повреждения мо-

четочника встречаются редко. По

степени повреждения разрывы и ра-

нения мочеточника делят на полные

и частичные.

По этиологии и патогенезу они

могут быть разделены на 4 группы:

1) повреждения в результате

внешнего воздействия — ранения

мочеточника (огнестрельные или ко

лото-резаные) и закрытые (под

кожные) повреждения (изолиро

ванные ранения или закрытые по

вреждения встречаются крайне ред

ко в связи с тесной анатомической

близостью его к париетальной брю

шине, крупным сосудам, позвоноч

нику, поэтому клинические проявле

ния травмы мочеточника отступают

на задний план по сравнению с та

кими тяжелыми симптомами повреж

дения соседних органов, как шок,

кровотечение, перитонит и т. п.,

и повреждение мочеточника распо

знается с опозданием или после

смерти больного, если сопутствую

щие повреждения несовместимы

с жизнью);

2) хирургические повреждения мо

четочника (главным образом при

операциях на тазовых органах; чаще

всего происходят при гинекологиче

ских операциях, особенно гистерэк

томии по Вертгейму, но происходят

также при вмешательствах на пря

мой кишке, мочевом пузыре и са

мом мочеточнике — лигирование или

сдавление зажимом).

3) повреждения мочеточника при

эндовезикальных инструментальных

вмешательствах (при попытке эк

стракции камня мочеточника метал

лическим экстрактором типа Дор-

миа, особенно при длительном

пребывании в мочеточнике камня

и развитии некротических измене

ний в его стенке, реже петлевым эк

страктором типа Цейса, еще реже —

мочеточниковым катетером);

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

4) спонтанные разрывы мочеточ-

ника (редки и могут произойти

только при тяжелых некротических

изменениях в стенке органа, т. е. от-

носятся к патологическим разры-

вам).

Симптоматика. Основными симп-

томами являются: макрогематурия,

мочевой забрюшинный затек, вы-

деление мочи из раны. Однако

первый из них обычно кратковре-

менный, а два последних появляют-

ся лишь через несколько дней после

ранения, что затрудняет диагности-

ку. Хирургическое повреждение мо-

четочника проявляется в послеопе-

рационном периоде признаками мо-

чевого затека, окклюзии мочеточни-

ка или образованием мочеточнико-

вого свища.

Диагностика основывается на

описанных выше клинических симп-

томах, а также на данных спе-

циальных методов исследования.

При экстреторной урографии выяв-

ляется затекание рентгеноконтраст-

ного вещества из мочеточника в за-

брюшинное пространство. Если

этот метод вследствие снижения

функции почки не дает ясной кар-

тины, то применяется ретроградная

уретерография, при которой катетер

встречает в мочеточнике препят-

ствие, а контрастное вещество зате-

кает за его пределы. При хромоци-

стоскопии выявляется отсутствие

(при частичном разрыве возможно

отставание) выделение индигокар-

мина из устья поврежденного моче-

точника.

Лечение оперативное. Только при

небольших своевременно выяв-

ленных частичных разрывах и пер-

форациях мочеточника катетером

можно ограничиться дренированием

лоханки постоянным мочеточни-

ковым катетером. Первичный шов

мочеточника применяется редко, так

как он возможен лишь при отсут-

ствии мочевой инфильтрации и вос-

палительного процесса в окружаю-

щих тканях, а этих условий чаще

всего нет в связи с поздним распо-

знаванием травмы мочеточника.

В тех немногочисленных случаях,

когда повреждение мочеточника

распознают своевременно (в преде-

лах первых часов после травмы),

производят первичную хирургиче-

скую обработку раны. Объем опера-

тивного пособия при обнаруженном

во время хирургического вмеша-

тельства на органах брюшной поло-

сти, забрюшинного пространства

и половых органах повреждении мо-

четочника зависит от степени и ха-

рактера повреждения. Повреждение

одной из стенок мочеточника

является показанием к наложению

узловых швов хромированным кет-

гутом на рану мочеточника на инту-

бирующем мочеточник дренаже, ко-

торый выводят наружу через мо-

чеиспускательный канал, либо осу-

ществляют дренирование почки

«стентом». Обязательным условием

является дренирование забрюшин-

ного пространства для предотвра-

щения мочевых затеков и воспали-

тельного процесса в тканях области

операции.

При полном пересечении мочеточ-

ника концы его в случае их размоз-

жения подвергают первичной хирур-

гической обработке, удаляют нежиз-

неспособные ткани и накладывают

уретероуретероанастомоз «конец в

конец» на интубирующем мочеточ-

ник дренаже непрерывным швом

хромированным кетгутом. Дренаж

удаляют на 12—14-й день. В после-

операционном периоде проводят ан-

тибактериальную терапию и осуще-

ствляют контроль за деятельностью

дренажа для профилактики мочевых

затеков, мочевой инфильтрации

клетчатки забрюшинного простран-

ства с целью предотвращения пост-

травматических стриктур мочеточ-

ника.

В остальных случаях первым эта-

пом оперативного лечения выпол-

няют отведение мочи путем пиело-

или нефростомии, широкое вскры-

ТУБЕРКУПЕЗ МОЧЕТОЧНИКА

175

тие и дренирование мочевых зате-

ков. После ликвидации мочевой

и воспалительной инфильтрации

в зоне травмы мочеточника про-

изводят восстановительную опера-

цию: при незначительном диастазе

концов мочеточника — межмочеточ-

никовый анастомоз; при дефекте

околопузырного отдела мочеточника

— уретероцистоанастомоз (прямой

или по Боари в зависимости от

высоты и протяженности дефекта);

при более высоких повреждениях —

замещение дефекта мочеточника от-

резком кишки или протезом из по-

лимеров. При обширных посттрав-

матических поражениях мочеточни-

ка в последние годы применяют

аутотрансплантацию почки в под-

вздошную область с уретероцисто-

анастомозом или пиелоцистоанасто-

мозом (см. выше).

Профилактика повреждения моче-

точника при операциях на органах

таза должна состоять в катетериза-

ции обоих мочеточников на время

операции для облегчения ориенти-

ровки. При эндовезикальных вмеша-

тельствах следует осторожно поль-

зоваться металлическими мандрена-

ми для мочеточникового катетера,

не применять грубых тракций при

низведении камня мочеточника.

Прогноз при условии своевремен-

ного и правильного лечения благо-

приятный. Нераспознанное вовремя

повреждение мочеточника может

привести к гибели почки.

2.5. ТУБЕРКУЛЕЗ

МОЧЕТОЧНИКА

Туберкулез мочеточника не

является самостоятельным заболе-

ванием, он всегда возникает как

следствие туберкулеза почки, при-

чем распространяется не кон-

тактным путем, а посредством про-

никновения возбудителя заболева-

ния по межклеточным простран-

ствам и лимфатическим путям

в стенке мочеточника в направлении

сверху вниз. Поэтому наиболее ча-

сто туберкулез ТТО'ражает околопу-

зырный отдел мочеточника над наи-

более выраженным его физиологиче-

ским сужением в интрамуральном

участке. Туберкулез никогда не рас-

пространяется по мочеточнику

в обратном направлении — от моче-

вого пузыря к почке.

Симптомы туберкулеза мочеточ-

ника, как и почки, связаны со специ-

фическим поражением его "стенки

(инфильтрат, затем — изъязвление,

в последующем — стриктура), что

вначале проявляется изменениями

в моче (протеинурия, лейкоцитурия,

эритроцитурия, туберкулезная мико-

бакретиурия), а затем — признаками

обструкции мочеточника (сильные

боли в области почки, нередко до-

стигающие степени почечной коли-

ки; атаки острого пиелонефрита).

Рентгенологическими, радионуклид-

ными и ультразвуковыми спосо-

бами исследования выявляют ди-

латацию мочеточника выше участка

поражения, снижение функции поч-

ки, а в далеко зашедших случаях —

гидронефротическую трансформа-

цию.

Консервативное лечение только

в самой ранней (инфильтративной)

стадии туберкулеза приводит к пол-

ному обратному развитию патоло-

гических изменений с сохранением

нормального просвета мочеточника.

При наличии изменений деструктив-

ного (язвенного) характера заживле-

ние под влиянием стрептомицина

и других противотуберкулезных пре-

паратов происходит путем рубцева-

ния язв, что приводит к стенозиро-

ванию мочеточника. В этих случаях

специфическая антибиотико-химио-

терапия должна сочетаться с ре-

конструктивно-пластическим опера-

тивным лечением.

Показания к оперативному лече-

нию базируются на клинических

данных и результатах рентгенологи-

ческих, радионуклидных и ультра-

176

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

звуковых методов исследования,

когда и те, и другие указывают на

прогрессирование обструкции моче-

точника. Клинически она проявляет-

ся нарастающими болями в области

почки, приступами почечной колики,

атаками острого пиелонефрита. Рент-

генологическими признаками обст-

рукции мочеточника являются суже-

ние его просвета на экскреторных

урограммах, ретроградных уретеро-

граммах или антеградных пиелоуре-

терограммах, расширение его выше

сужения, ухудшения экскреторной

функции почки. При ренттенокине-

матографии или рентгенотелеви-

зионном исследовании отмечаются

гипотония и гипокинезия мочеточ-

ника (в начальных стадиях — гипер-

кинезия, позволяющая преодолевать

препятствие оттоку мочи). Радио-

изотопная ренография устанавливает

нарушение экскреторной, а затем

и секреторной функции почки. Уль-

тразвуковое сканирование подтвер-

ждает наличие дилагации мочеточ-

ника или гидронефротической

трансформации.

Если после установления диагноза

«туберкулез мочеточника» в течение

первых 2 — 4 нед специфической те-

рапии указанные обструктивные из-

менения в мочеточнике не исчезают,

а нарастают (что говорит о разви-

тии рубцовых изменений на месте

туберкулезных), то показания к опе-

рации становятся абсолютными.

Противопоказания могут возник-

нуть к радикальному оперативному

лечению, т. е. к тому или иному ви-

ду реконструктивного оперативного

пособия. Эти операции, как прави-

ло, довольно сложные, длительные,

требующие глубокого наркоза, не

выполнимы при общем тяжелом со-

стоянии пациента, серьезных интер-

куррентных заболеваниях, далеко

зашедшей ХПН в случае двусторон-

него поражения почек и мочеточни-

ков или при единственной почке,

высокой нефрогенной артериальной

гипертензии.

Вместе с тем продолжение консер-

вативной терапии в условиях нара-

стающей обструкции мочеточника

абсолютно бесперспективно и чрева-

то прогрессированием почечной не-

достаточности, а также усилением

побочного действия противотубер-

кулезных препаратов. В таких слу-

чаях методом выбора становится

паллиативное оперативное лечение

(нефростомия, одно- или двусторон-

няя) [Шабад А. Л., 1978]. При нали-

чии гидронефротической трансфор-

мации нефростомия может быть

выполнена чрескожнои пункцией (см.

«Пионефроз»).

Виды методов оперативного лече-

ния. Радикальные органосохраняю-

щие операции: резекция мочеточни-

ка с уретероуретероанастомозом;

резекция лоханочно-мочеточниково-

го сегмента с пиелоуретероанасто-

мозом; уретероцистоанастомоз пря-

мой; уретероцистоанастомоз по

Боари и Демелю; полное или ча-

стичное замещение мочеточника сег-

ментом тонкой кишки.

Радикальные органоуносящие

операции: нефруретерэктомия (рис.

73); уретерэктомия после ранее про-

изведенной нефрэктомии (удаление

культи мочеточника).

Паллиативные операции: нефро-

стомия.

Предоперационная подготовка.

Перед всеми плановыми операция-

ми по поводу туберкулеза мочеточ-

ника, как и почки, требуется специ-

фическая антибиотике- и химиотера-

пия в течение не менее 2 нед.

Большинство операций других осо-

бенностей предоперационной подго-

товки не требует. Единственной из

вышеперечисленных операций, кото-

рая требует специальной подготов-

ки, является замещение мочеточника

сегментом тонкой кишки. Эта под-

готовка заключается в том, что не

менее чем за 1 нед до операции

больному назначают бесшлаковую

диету (стол № 1 по Певзнеру),

сифонные клизмы (см. выше).

ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕТОЧНИКА

177

Техника оперативных вмеша-

тельств по поводу туберкулеза мо-

четочника зависит от локализации

поражения. Поскольку чаще всего

воспалительный специфический про-

цесс поражает тазовый отдел моче-

точника, то наибольшее применение

в оперативном лечении туберкулеза

мочеточника находят операции уре-

тероцистоанастомоза — прямого

или с выкраиванием лоскута из мо-

чевого пузыря (по Боари). При мно-

жественном туберкулезном пораже-

нии мочеточника в разных отделах

восстановление оттока мочи из по-

чки в мочевой пузырь может быть

достигнуто только путем замещения

мочеточника сегментом тонкой

кишки или путем аутотранспланта-

ции почки. Техника всех операций,

применяемых при туберкулезе моче-

точника, подробно изложена в раз-

деле «Аномалии мочеточника».

Особенности послеоперационного

ведения определяются спецификой

воспалительного процесса и связаны

с необходимостью интенсивной спе-

цифической антибиогико- и химио-

терапии в послеоперационном пе-

риоде, как и после операций по

поводу туберкулеза почки (см. вы-

ше).

Возможные осложнения можно

разделить на общие и местные.

Первые заключаются в возможно-

сти генерализации туберкулеза (дис-

семРшированный туберкулез легких,

туберкулезный менингит и т. п.), как

и после любой операции на пора-

женном туберкулезом органе. Про-

филактика подобных осложнений

заключается в адекватном послеопе-

рационном лечении противотуберку-

лезными препаратами, благодаря

чему в последние годы такие ослож-

нения практически не встречаются.

Местные осложнения сводятся

в основном или к несостоятельности

наложенных анастомозов, или к их

стенозированию. Предупреждение

несостоятельности анастомоза мо-

жет заключаться только в строгом

73. Нефруретерэктомия.

а ~ выделение почки и отсечение ее от сосудов;

б ~ резекция мочевого пузыря с устьем мочеточника;

в — ушивание дефекта стенки мочевого пузыря.

инЬНАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

соблюдении современной техники

операции (см. «Стриктуры мочеточ-

ника»), использовании хромирован-

ного кетгута, правильном послеопе-

рационном ведении. Для профилак-

тики стенозирования анастомоза

проводят в ближайшем и отдален-

ном послеоперационном периоде,

помимо специфической антибиоти-

ко- и химиотерапии, рассасывающее

лечение (кортикостероиды, стекло-

видное тело, экстракт алоэ, препа-

раты гиалуронидазы и т. п.). С этой

же целью ограничивают использова-

ние стрептомицина (не более 30 г)

как препарата, вызывающего разви-

тие грубой рубцовои ткани на месте

туберкулезных изменений.

Результаты оперативного лечения

и прогноз при туберкулезе мочеточ-

ника сравнительно благоприятны

при достаточной анатомо-функцио-

нальной сохранности соответствую-

щей почки. Тем не менее проопери-

рованные больные должны длитель-

но (не менее 2 лет, а иногда

и пожизненно) находиться под дис-

пансерным наблюдением уролога

и фтизиоуролога, регулярно подвер-

гаться лабораторным, рентгеноло-

гическим, радионуклидным и дру-

гим исследованиям.

2.6. СТРИКТУРЫ

МОЧЕТОЧНИКА

Стриктуры мочеточника имеют

чаще всего травматическую, тубер-

кулезную и радиационную этиоло-

гию. Для туберкулеза характерно

развитие множественных рубцовых

стриктур мочеточника на месте

предшествующих инфильтратов

и изъязвлений. При специфической

химиотерапии (особенно стрептоми-

цинотерапии) туберкулезного про-

цесса, успевшего распространиться

на мочеточник, происходит, по

образному выражению одного из

урологов, «желательное рубцевание

в нежелательном месте». Ликвиди-

руя туберкулез мочеточника, химио-

терапия нередко не устраняет, а уси-

ливает препятствие к оттоку мочи,

вызывая тем самым прогрессирова-

ние туберкулеза и ретенционных

и пиелонефритических изменений

в почке. Поэтому важное значение

приобретает оперативное лечение по

поводу стриктур мочеточника тубер-

кулезной этиологии.

Пострадиационные стенозы моче

точника также, как правило, разви

ваются в тазовом его отделе, по

скольку лучевая терапия проводится

чаще всего по поводу злокаче

ственных опухолей тазовых орга

нов: женских половых органов, пря

мой кишки. Уничтожая опухоль,

лучистая энергия вместе с тем вызы

вает воспалительно-склеротические

изменения в окружающих органах

и тканях: в тазовой жировой клет

чатке и мочеточниках, которые в си

лу особенностей своего анатомиче

ского строения (тонкая стенка, уз

кий просвет) сравнительно легко

подвергаются стенозированию

вследствие лучевой терапии.

Таким образом, посттуберку-

лезные и пострадиационные стрик-

туры мочеточников, как и стрик-

туры после гинекологических опера-

ций, локализуются, как правило,

в тазовом отделе и нередко имеют

значительную протяженность. Если

туберкулезная стриктура мочеточни-

ка может быть и одиночной, лока-

лизуясь вблизи мочевого пузыря, то

лучевой стеноз почти всегда за-

хватывает весь тазовый отдел моче-

точника.

Стриктуры, развившиеся после

различных операций на самом моче-

точнике (уретеролитотомия, рекон-

струкция лоханочно-мочеточниково-

го сегмента), могут локализоваться

и в верхнем, и в любом другом от-

деле мочеточника.

Показания к оперативному лече-

нию. Наличие стриктуры или стрик-

тур мочеточника является показа-

нием к оперативному лечению. При-

СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА

179

74. Операция Демеля.

а — рассечение мочевого пузыря; 6 — формирование

верхней его половины и имппантация в него мо

четочника; в — вид после ушивания мочевого пузыря.

меняющееся еще иногда бужирова-

ние суженного отдела мочеточника

не дает стойкого эффекта, а кроме

того, как всякое насильственное вве-

дение инструментов в мочеточник,

чревато серьезными опасностями

(перфорация, травма мочеточника

с последующим его отеком, наруше-

ние оттока мочи и развитие острого

пиелонефрита).

Противопоказания к оперативно-

му лечению по поводу стриктур мо-

четочника могут быть либо общи-

ми, т. е. зависящими от тяжести

йнтеркуррентных заболеваний, либо

определяются далеко зашедшими

изменениями верхних мочевых пу-

тей над стриктурой и тяжелой по-

чечной недостаточностью (при дву-

сторонних стриктурах или стриктуре

мочеточника единственной почки).

В таких случаях в качестве первого

этапа оперативного лечения выпол-

няю! нефростомию (открытым спо-

собом или чрескожную пункцион-

ную).

Методы оперативного лечения.

Способ оперативного лечения зави-

сит от протяженности и уровня сте-

ноза. При одиночных стриктурах

в юкставезикальном отделе моче-

точника применяют прямой урете-

роцистоанастомоз, а при более об-

ширных, но не превышающих

10—12 см по длине, стриктурах та-

зового отдела мочеточника — непря-

мой уретероцистоанастомоз по Боа-

ри. При стенозах большой протя-

женности операция Боари редко

удается. По мнению Д. В. Кана

(1967), при стенозировании всего та-

зового отдела мочеточника, при ко-

тором операция Боари невыполни-

ма, целесообразна операция Демеля,

заключающаяся в выкраивании

верхней половины пузыря, отведе-

нии ее кверху и латерально и им-

плантации в нее интактной части

мочеточника (рис. 74). Однако эта

операция дает возможность замеще-

ния тазового отдела лишь одного из

мочеточников и, следовательно,

применима при высоких тазовых

стриктурах мочеточника туберкулез-

ной этиологии, но не применима

при пострадиационных стенозах, ко-

торые, как правило, поражают оба

мочеточника. Двусторонний непря-

мой уретероцистоанастомоз по Боа-

ри не всегда выполним при стрикту-

рах мочеточника туберкулезной

и радиационной этиологии, так как

они часто сопровождаются пораже-

нием мочевого пузыря со значи-

тельным снижением его вместимо-