Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

200

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

90. Дренирование полости таза по Буяпьско-

му — Мак-Уортеру.

а — пиния кожного разреза; 6 — обнажение наружной

запиратепьной мышцы; в — попожение введенного дре-

нажа.

МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ОКОПОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА

201

бедра корнцангом дренажную труб-

ку и вывести ее наружу. Используя

этот принцип, многие хирурги

и урологи вообще не делают разреза

На бедре, а под контролем пальца со

стороны надлобковой раны про-

водят корнцанг в обратном напра-

влении, т. е. со стороны полости таза

через запирательное отверстие на

бедро, что технически значительно

проще и менее травматично. Кроме

того, больному не надо придавать

положение на столе как для про-

межностных операций, а достаточно

только слегка отвести бедро. Для

этого пальцем нащупывают из по-

лости таза запирательное отверстие

и, скользя по пальцу, тупо прони-

кают корнцангом через мышцу,

поднимающую задний проход, да-

лее по нижневнутреннему краю от-

верстия через запирательные мы-

шцы и приводящие мышцы бедра

до кожи, которую рассекают над

клювом инструмента разрезом 1—2

см, захватывают дренажную трубку

и проводят ее в таз (рис. 92).

В трубке делают несколько отвер-

стий на ее участке, расположенном

в полости таза. При необходимости

длительного дренирования прокси-

мальный конец трубки прошивают

шелковой лигатурой, которую про-

водят в надлобковую рану и фикси-

руют к коже для того, чтобы в по-

следующем ее можно было менять.

Иногда, преследуя ту же цель, берут

трубку длиннее и выводят ее в над-

лобковую рану по типу полукруго-

вого дренажа.

Таким же путем со стороны таза

под контролем пальца корнцанг

можно вывести на промежность (ме-

тод П. А. Куприянова) или парарек-

тально через седалищно-прямоки-

шечную ямку, что бывает показано

при сочетанных повреждениях моче-

вого пузыря и прямой кишки или

после обширных плановых операций

на этих органах.

Удаляют дренажи из околопузыр-

ного пространства после полного

91. Варианты дренирования полости таза.

1 — через запирательное отверстие; 2 — по П. А. Куп-

риянову; 3 — через седапищно-прямокишечную ямку;

4 — цистостомическая трубка.

прекращения выделения по ним мо-

чи или гноя, что обычно бывает не

ранее 2 нед после операции.

Среди возможных осложнений

перечисленных методов дренирова-

ния клетчаточных пространств таза

следует указать на повреждение за-

пирательных сосудов и нерва при

нарушении техники операции, а так-

же на недостаточное полное дрени-

рование, связанное с неправильной

установкой дренажных трубок или

закупоркой их густым гноем, сгуст-

ками крови или слизью. В частно-

сти, такая ситуация может иметь

место, если трубка по методике

Буяльского — Мак-Уортера не будет

проведена через мышцу, поднимаю-

щую задний проход, и останется

в седалищно-прямокишечной ямке.

Избежать закупорки дренажных

трубок можно путем их легкого

перемещения при каждой перевязке,

используя нить, выведенную в над-

лобковую рану. Можно также пе-

риодически при необходимости про-

мывать через трубки раневые поло-

сти слабыми антисептическими рас-

творами.

202

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

92. Варианты и этапы установки дренажей

со стороны полости таза.

а ~ выведение корнцанга на промежность (1), на

бедро через запиратепьное отверстие (2); б — момент

захватывания дренажных трубок корнцангом; в —

дренажи установлены в полости таза; I — фиксация

дренажа к коже передней брюшной стенки.

Результаты оперативного лечения

многих заболеваний и повреждений

мочевого пузыря и прогноз находят-

ся в прямой зависимости от пра-

вильного выбора метода дренирова-

ния околопузырного пространства,

техники его выполнения и ухода за

дренажами в послеоперационном

периоде.

КЛ/vinri

3.4. КАМНИ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря предста-

вляют собой одно из клинических

проявлений мочекаменной болезни.

Они могут быть одиночными и мно-

жественными, располагаться только

в мочевом пузыре или же сочетаться

с камнями другой локализации.

Камни мочевого пузыря образуются

преимущественно у лиц мужского

пола (до 96-97%) [Ключарев Б. В.,

1969], причем чаще всего у мальчи-

ков первых 6 лет жизни и у мужчин

старше 50 лет. Различают камни

первичные, образовавшиеся в моче-

вом пузыре, и вторичные, спустив-

шиеся из почек по мочеточникам.

Большую роль в образовании кам-

ней мочевого пузыря играют раз-

личные заболевания и состояния,

сопровождающиеся препятствиями

к оттоку мочи и развитию воспали-

тельного процесса в мочевом пузы-

ре (аденома и рак предстательной

железы, стриктуры и клапаны

уретры, последствия травмы моче-

вого пузыря и уретры, «нейро-

генный» мочевой пузырь, хрониче-

ский цистит и др.).

Типичными клиническими проявле-

ниями камней мочевого пузыря, по-

мимо дизурии, гематурии и лейко-

цитурии, являются боли в надлобко-

вой области с иррадиацией в голов-

ку пблового члена и промежность,

возникающие или усиливающиеся

при ходьбе; прерывистая струя мо-

чи в положении стоя в сочетании со

свободным мочеиспусканием в по-

ложении лежа.

Физикальные данные мало помо-

гают диагностике. Только очень

большие по размерам или множе-

ственные камни в редких случаях

можно обнаружить при ректальном

или вагинальном исследовании, осо-

бенно если выполнять его бима-

нуально. Камни мочевого пузыря

можно определить клювом метал-

лического катетера или бужа. Осно-

вой для диагностики служат цисто-

скопия и рентгенологическое иссле-

дование в виде обзорной рентгено-

графии области таза, восходящей

или нисходящей цистографии, эхо-

графии, компьютерной томографии

и др.

Показания к операции. Подавляю-

щему числу больных с камнями мо-

чевого пузыря показано хирургиче-

ское лечение. Консервативной те-

рапии отводится вспомогательная

роль во время подготовки к опера-

ции и в послеоперационном перио-

де. Литолитическая терапия в на-

стоящее время имеет незначи-

тельный успех. Существуют три ос-

новных метода хирургического лече-

ния: камнедробление (литотрипсия),

вымывание мелких камней (литола-

паксия) и камнесечение (цистолито-

томия).

Противопоказано хирургическое

лечение лишь больным в крайне

тяжелом состоянии.

Камнедробление следует считать

методом выбора. Однако во многих

случаях, где в основе образования

камня мочевого пузыря лежат дру-

гие заболевания, также требующие

хирургического лечения с устране-

нием препятствия к оттоку мочи из

мочевого пузыря, предпочтение надо

отдать камнесечению. Удаление

камня выполняется либо одновре-

менно с основным вмешательством

на шейке мочевого пузыря или уре-

тре, либо как первый этап, заканчи-

вающийся эпицистостомией. Камне-

дробление проводится и тогда, ког-

да больные отказываются от хирур-

гического лечения заболевания, ле-

жащего в основе камнеобразования.

В ряде случаев у ослабленных

больных преклонного возраста кам-

недробление выполняют как подго-

товительный этап к последующей

трансуретральной электрорезекции

аденомы предстательной железы.

Камнедробление противопоказано

при остром воспалении мочеполо-

вых органов, малой вместимости

204

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

205

94. Электрогидравлическая цистолитотрипсия.

(менее 100 мл) мочевого пузыря,

при фиксированных камнях (на ли-

гатуре, в дивертикуле), при больших

камнях (диаметр превышает 4 см)

и сочетании камней с опухолями

мочевого пузыря, в случаях измене-

ний уретры, препятствующих введе-

нию инструмента в мочевой пузырь,

и у мальчиков из-за больших разме-

ров инструментов.

Используются три разновидности

инструментов: литотриптор, нисто-

литотриптор (рис. 93) и аппараты

типа «Урат» (рис. 94). Подготовка

больного к камнедроблению не

имеет каких-либо особенностей по

сравнению с другими урологически-

ми операциями. Размеры камня, его

рентгено-, цистоскопическая харак-

теристика и диаметр самого узкого

отдела мочеиспускательного канала

служат основными критериями при

выборе инструментов и аппаратов

для камнедробления.

Обезболивание: наркоз, периду-

ральная, пресакральная анестезия,

93. Инструменты, предназначенные дпя камне-

дробпения (а).

I — питотриптор, 2 ~ цистолитотриптор, этапь!

литотрипсии (6, в); цистопитотрипсия (г).

местное обезболивание на фоне ме-

дикаментозной подготовки.

Независимо от метода камнедро-

бление состоит из двух основных

этапов: собственно камнедробления

и вымывания и отсасывания оскол-

ков камня.

Техника литотрипсии. Больного

укладывают в урологическое кресло,

хорошо отмывают мочевой пузырь

и выполняют смотровую цистоско-

пию, наполнив мочевой пузырь сте-

рильной жидкостью. Литотриптор

обильно смазывают глицерином

или вазелиновым маслом и с плот-

но сомкнутыми губками вводят

в мочевой пузырь. Клюв инструмен-

та с губками расположен кверху.

Сняв бранши с фиксации поворотом

скобы замка на себя, медленно рас-

крывают' губки инструмента, наруж-

ной браншей слегка надавливают на

стенку мочевого пузыря в направле-

нии прямой кишки в расчете на то,

что камень скатится в образованное

углубление и ляжет на губку наруж-

ной бранши. Движением внутренней

бранши губки инструмента сбли-

жают до захвата камня, фиксируют

их поворотом скобы замка от себя,

опускают павильон инструмента

вниз, тем самым приподнимая клюв

с камнем вверх, и производят дро-

бление, захватив одной рукой ру-

95. Эвакуация осколков после литотрипсии

коятку, а другой с помощью махо-

вика сближая губки инструмента.

Манипуляции продолжают в той же

последовательности до разрушения

всех крупных осколков. После про-

мывания мочевого пузыря и отсасы-

вания осколков литотрипсию закан-

чивают смотровой контрольной ци-

стоскопией.

Техника цисто.штотрипсии.

Моче-

вой пузырь промывают через кате-

тер. Вводят

цистолитотриптор

с об-

туратором при сомкнутых губках.

Обтуратор сменяют на оптическую

трубку, и через один из боковых

кранов наполняют пузырь промыв-

ной жидкостью (200 — 300 мл). Ос-

матривают полость пузыря и опре-

деляют взаиморасположение камня

и клюва инструмента. Раскрывают

губки цистолитотриптора, захваты-

вают ими камень, выводят в центр

пузыря и разрушают. Дробление

камня приводит к помутнению жид-

кости в мочевом пузыре, что заста-

вляет периодически или постоянно

промывать его по ходу операции.

Визуальный контроль за ходом кам-

недробления — важнейшее преиму-

щество этого способа перед лито-

грипсией. Однако быстрое

помутне-

йте

жидкости, ограниченные воз-

ложности применения цистолито-

рипсии у детей и меньшее по

сравнению с литотриптором макси-

мальное раскрытие губок ограничи-

вают применение этого метода.

Электрогидравлическая

цистолитотрипсия произво-

дится аппаратом типа «Урат» с при-

менением универсального цистоско-

па, что избавляет от необходимости

повторного введения инструментов

для отмывания осколков камня, ко-

торые эвакуируют через тубус ци-

стоскопа.

Техника операции.

Начинают со

смотровой цистоскопии, после чего

смотровую систему цистоскопа сме-

няют на катетеризационную (опера-

ционную). Через операционный ка-

нал цистоскопа в просвет мочевого

пузыря вводят электрод — лито-

триптор, подводят его под прямым

углом к камню в месте наименьшей

прочности. Камнедробление на-

чинают с минимальных режимов ра-

боты. Рабочий конец литотриптора

должен находиться в поле зрения

оптической системы инструмента

и отстоять как можно дальше от

объектива и лампочки цистоскопа.

Для успешного выполнения опера-

ции следует соблюдать ряд правил:

камнедробление целесообразно про-

изводить по одному и тому же

участку камня; при смещении камня

во время манипуляций ему надо

МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

207

придать электродом нужное поло-

жение; для более быстрого получе-

ния скола на камне необходимо его

прижимать зондом к стенке мочево-

го пузыря; силу гидравлического

удара соразмерять с плотностью

камней и их размерами. Примене-

ние универсального операционного

цистоскопа при электрогидравличе-

ской цистолитотрипсии позволяет

в процессе дробления менять опти-

ческие системы, что способствует

эффективности камнедробления.

Цистолитолапаксия (от-

мывание и отсасывание осколков

камней) в ходе и в конце дробления

лучше всего удается через катетер-

эвакуатор при помощи аспиратора.

Катетер-эвакуатор вводят в пузырь

и выводят из него обязательно

с мандреном. Различные размеры

катетеров и неодинаковая кривизна

клювов способствуют тому, что

пузырь всегда можно освободить от

осколков полностью. Перед манипу-

ляцией аспиратор заполняют про-

мывной жидкостью так, чтобы в его

полости не было воздуха. Шланг ас-

пиратора штуцером соединяют с ка-

тетером-эвакуатором, стволом ци-

стоскопа или ультразвукового ци-

столитотриптора. Эвакуация оскол-

ков облегчается, если в мочевой

пузырь плавным сжатием стенок ас-

пиратора вводят 50—100 мл жидко-

сти (рис. 95), которая приводит

в движение осколки камня. Вместе

с жидкостью, поступающей обратно

в аспиратор, отсасывают и часть

камней, которые оседают на дно

прозрачного отстойника. Пузырный

конец инструмента, через который

производят отсасывание, нужно

перемещать в разные стороны для

более эффективной эвакуации кусоч-

ков камня.

В послеоперационном периоде на

1 — 2 дня устанавливают постоянный

катетер, промывают мочевой пу-

зырь антисептическими растворами,

назначают симптоматические сред-

ства.

96. Удаление камня мочевого пузыря путем

цистопитотомии.

Возможные ошибки и осложнения.

Значительных повреждений уретры

и мочевого пузыря можно избежать

правильным выбором инструментов

и соблюдением техники вмешатель-

ства. Микротравмы уретры, пред-

стательной железы и мочевого

пузыря неизбежны, что сопровож-

дается слабым кровотечением. Вос-

паление мочеиспускательного кана-

ла, мочевого пузыря и половых

органов лечат по общепринятым

правилам. Застревание осколков

камня между губка и инструм нта м е

легко устранимо путем поворота

инструмента клювом вниз и посту-

кивания внутренней браншей по на-

ружной. Чрезмерная плотность кам-

ня и приложение при этом больших

усилий могут привести к разгиба-

нию (искривлению или поломке) гу-

бок литотриптора до такой степени,

что извлечь его из пузыря становит-

ся невозможно. В этом случае,

а также при подозрении на ущем-

ление стенки мочевого пузыря ин-

струментом и при сильном кровоте-

чении, показана срочная операция —

цистотомия.

Цистолитотомия показана тем

больным, которым нельзя приме-

208

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

нить камнедробление или оно им

противопоказано. Предоперационная

подготовка обычная, включающая

промывание мочевого пузыря.

Обезболивание: местная анестезия

в сочетании с медикаментозной под-

готовкой, наркоз, спинномозговая

или перидуральная анестезия.

Наиболее распространенным спо-

собом оперативного вмешательства

при камнях мочевого пузыря яв-

ляется надлобковая внебрюшин-

ная цистолитотомия. Чрезбрюшин-

ную и подбрюшинную цистолитото-

мию применяют крайне редко,

а промежностную в настоящее вре-

мя—в виде исключения.

Техника надлобковой внебрюшин-

ной цистолитото мии. На опера-

ционном столе больного уклады-

вают в положение с приподнятым

тазом. В мочевой пузырь по катете-

ру вводят 200 — 300 мл антисептиче-

ского раствора. После цистотомии

камень из пузыря удаляют щипца-

ми, ложками, окончатыми зажима-

ми и т. п. (рис. 96). Рану мочевого

пузыря либо зашивают наглухо

с оставлением на 5 —7 дней постоян-

ного катетера, либо устанавливают

надлобковую трубку по методике,

описанной ранее. Наиболее частые

ошибки надлобкового внебрюшин-

ного камнесечения: отслоение пузы-

ря от лобковых костей, разрез стен-

ки пузыря у лобкового симфиза,

а не у верхушки и установка там же

мочепузырного дренажа, недостаточ-

ная ревизия полости мочевого пузы-

ря. Грозной ошибкой, если она не

замечена, является повреждение

брюшины.

Осложнения после камнесечения:

нагноение раны, расхождение ее

краев, образование мочепузырного

свища, мочевого затека, перитонита,

остеита лобковых костей. Исходы

удовлетворительные. Рецидивы на-

блюдаются чаще всего при аденоме

предстательной железы и невроген-

ном мочевом пузыре соответственно

до 25 и 40 % случаев.

3.5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Под инородным телом мочевого

пузыря понимают присутствие по-

сторонних предметов, введенных

в его полость извне. Попадают ино-

родные тела в мочевой пузырь ре-

троградным путем по уретре (чаще

всего), через его стенку из окружаю-

щих пузырь тканей и нисходящим

путем из почки по мочеточнику (ред-

ко). Инородные тела чаще обнару-

живают у женщин. Причины попа-

дания инородных тел в мочевой

пузырь делят на 4 группы [Лопат-

кин Н. А. и др., 1978]: 1) введение

постороннего предмета самим

больным (шалость, мастурбация,

попытка криминального аборта,

психическое заболевание); 2) случай-

ное попадание инородного тела

в результате технических ошибок

при манипуляциях и операциях на

мочевом пузыре и соседних органах

(лигатуры, обломки инструментов,

марлевый шарик или салфетка); 3)

проникновение инородного тела (пу-

ля, осколок, обломки костей, обрыв-

ки одежды) в полость мочевого

пузыря при огнестрельных ранениях

и 4) миграция инородного тела

в мочевой пузырь из соседних орга-

нов при гнойно-некротических про-

цессах в них.

Симптоматика. Клинически ино-

родные тела мочевого пузыря про-

являются дизурией, гематурией (ча-

ще терминальной), лейкоцитурией

(вследствие щелочного цистита), не-

держанием мочи в случаях, когда

посторонний предмет ущемлен од-

ним концом в шейке мочевого пузы-

ря или располагается в задней части

уретры, а также острой задержкой

мочи.

Диагностика инородных тел моче-

вого пузыря несложна в случаях ти-

пичного анамнеза. Уточнение диаг-

ноза проводится путем бимануаль-

ного исследования (ректально у муж-

чин и вагинально у женщин), вы-

кнОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

209

полпенни цистоскопии и рентгеноло-

гического исследования. Затрудне-

ния могут возникнуть, когда

больные скрывают от врачей факт

попадания инородного тела в моче-

вой пузырь, а также при расположе-

нии его под слизистой оболочкой

мочевого пузыря, при перфорации

стенки пузыря из паравезикального

абсцесса, образовавшегося вокруг

постороннего предмета, что дает

картину ограниченного буллезного

отека. Нередко инородные тела ин-

крустируются солями и тогда могут

симулировать камень мочевого

пузыря.

Все инородные тела подлежат

удалению. Методом выбора следует

считать трансуретральное инстру-

ментальное их удаление с помощью

операционного цистоскопа (рис.

97, а). Специальными щипцами, вхо-

дящими в комплект операционного

набора, удаляют мелкие эластичные

инородные тела. Можно использо-

вать для этих же целей петлю типа

Дормиа. Иногда для удаления про-

резающихся в пузырь лигатур при-

меняют ножницы с последующим

извлечением концов нитей щипцами

по типу снятия кожных швов. Эн-

довезикальные манипуляции легче

удаются у женщин из-за анатомиче-

ских особенностей женской уретры.

Порой можно использовать одно-

временно два инструмента (смотро-

вой цистоскоп и щипцы Диттеля

или корнцанги из набора Лачко),

как это изображено на рис. 97, б.

Наличие надлобкового мочепузыр-

ного свища позволяет извлечь ино-

родное тело (к примеру, головку ка-

тетера Пеццера) путем эпицистоско-

пии, применяя инструмент с «пря-

мой» оптикой (рис. 97, в).

Крупные, острые, металлические,

а также неизвестные другие пред-

меты, инкрустированные солями,

когда эндовезикально их извлечь не-

возможно или опасно, подлежат

удалению путем эпицистотомии, ко-

торая технически выполняется так

97. Варианты удапения инородных теп мочевого

пузыря.

Объяснение в тексте.