Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

230

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

ИГ

114. Варианты цистэктомии.

а —6 —только мочевого пузыря; в — г — расширенная

цистэктомия.

чем на 2 — 2,5 см. При расположении

новообразования в области верхуш-

ки вблизи от урахуса выполняют

нижнюю срединную лапаротомию

и удаляют верхнюю половину пузы-

ря вместе с околопузырной клетчат-

кой, прилегающей брюшиной и ура-

хусом, вплоть до пупка.

Во всех случаях, когда раковая

опухоль расположена вблизи от

устьев мочеточников или они вовле-

чены в бластоматозный процесс, вы-

полняется субтотальная резекция

мочевого пузыря или гемицистэкто-

мия с одно- или двусторонним уре-

тероцистоанастомозом (рис. 112).

Пораженные новообразованием ре-

гионарные лимфатические узлы так-

же подлежат удалению. Образовав-

шийся после резекции дефект стенки

мочевого пузыря ушивается двух-

рядными узловыми кетгутовыми

швами, что не всегда удается при

обширных дефектах. Опыт показы-

вает, что при таких дефектах доста-

точно ограничиться одним рядом

швов, накладывая их так, чтобы

шаг между швами не превышал 0,5

см. У мужчин всегда накладывается

эпицистостома, у женщин при не-

больших по объему резекциях допу-

скается применение постоянного ка-

тетера на 5 —7 дней. Околопузырная

клетчатка должна быть тщательно

дренирована.

Стремление к максимальному ра-

дикализму операции диктует иногда

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

231

необходимость удаления всей ниж-

ней половины мочевого пузыря без

или с одновременным удалением

предстательной железы и семенных

пузырьков. В таких случаях приме-

няется операция А. П. Фрумкина

(рис.113). После резекции и пересад-

ки мочеточников симметрично в ку-

пол мочевого пузыря оставшаяся

его верхняя половина прошивается

за края полиамидными нитями на-

подобие парашюта и концы нитей

выводятся по уретре наружу. Потя-

гиванием за нити купол пузыря низ-

водится к перепончатой части

уретры и пришивается к ней узловы-

ми кетгутовыми швами. Через кон-

трапертуру в области верхушки мо-

чевого пузыря накладывается эпици-

стостома и туда же выводятся дре-

нирующие мочеточники трубочки.

Полиамидные нити по извлечении

из наружного отверстия уретры

фиксируются с легким натяжением

к бедру. Паравезикальная клетчатка

дренируется с обеих сторон через

запирательные отверстия.

Оригинальную операцию замеще-

ния отрезком сигмовидной кишки

нижней половины мочевого пузыря

после ее удаления предложил Л. А.

Кудрявцев (1970).

При поражениях мочевого пузы-

ря новообразованием в стадии

T4N1M0, диффузном папилломатозе,

множественных опухолях в стадии

Тз, а также при выраженных руб-

цовых изменениях в мочевом пузы-

ре и околопузырных тканях вслед-

ствие предшествующей лучевой те-

рапии, исключающих возможность

выполнения резекции пузыря, пока-

зана цистэктомия. В зависимо-

сти от степени прорастания около-

пузырной клетчатки, предстатель-

ной железы у мужчин и внутренних

половых органов у женщин, а также

вовлечения в процесс регионарных

лимфатических узлов выполняют:

Удаление одного только мочевого

пузыря или расширенную цистэкто-

мию, включающую наряду с удале-

нием пузыря также удаление пред-

стательной железы с семенными

пузырьками у мужчин и удаление

уретры, передней стенки влагалища

и гистер- или пангистерэктомию

у женщин (рис. 114). При расширен-

ной цистэкТомии во всех случаях

подлежат удалению околопузырная

клетчатка, тазовые лимфоузлы

и прилегающая брюшина. Успех

операции во многом определяют

выбор и правильное техническое вы-

полнение метода отведения мочи.

Техника пересадки мочеточников

в кожу, тонкую или толстую кишку;

частично или полностью изолиро-

ванную петлю кишки изложены вы-

ше, методы создания нового моче-

вого пузыря из сегментов тонкой

или толстой кишок после цистэкто-

мии см. в соответствующем разде-

ле. Операции по отведению мочи

в кожу и кишечник выполняются ли-

бо одновременно с цистэктомией,

либо как первый этап перед удале-

нием мочевого пузыря у ослаблен-

ных больных.

Подготовка. Перед цистэктомией,

помимо обычной предоперационной

подготовки, в тех случаях, когда от-

ведение мочи в кожу или кишечник,

а также формирование нового моче-

вого пузыря из сегментов кишки

планируется одновременно с цистэк-

томией, уделяют внимание тщатель-

ной подготовке желудочно-кишечно-

го тракта. Больным за 6 —7 дней до

операции назначают жидкую, ли-

шенную клетчатки пищу, ежедневно

очищают кишечник сифонными

клизмами и проводят противовоспа-

лительное лечение, направленное на

подавление кишечной флоры, а за

3 дня до операции и в послеопера-

ционном периоде добавляют прием

настойки опия для подавления мо-

торики кишечника.

Обезболивание: наркоз.

Техника цистэктомии. Наиболее

удобен надлобковый дугообразный

или якоревидный доступ, позволяю-

щий при необходимости произвести

232

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

115. Этапы расширенной цистэктомии у мужчин.

Объяснение в тексте.

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

233

одновременно с основной операцией

перевязку внутренних подвздошных

артерий. Перед операцией в моче-

вой пузырь вводят постоянный кате-

тер. После экстраперитонизации мо-

чевого пузыря или более широкого

удаления тазовой париетальной

брюшины полость пузыря вскры-

вают с целью ревизии, после чего

пузырь можно ушить. Потягивая за-

жимами мочевой пузырь вначале

вперед и вниз, постепенно перевязы-

вая сосуды, тупо и остро выделяют

заднюю и боковые стенки органа,

заднюю поверхность предстатель-

ной железы и семенных пузырьков.

Мочеточники, если они не были ра-

нее пересажены в кожу или кишку,

пересекают, отступя на 2,5 — 3 см от

участка их прорастания опухолью,

берут на держалки и вводят в них

мочеточниковые катетеры. Семявы-

носящие протоки также перевязы-

вают (рис. 115, а). На этом этапе

операции следует остерегаться по-

вреждения прямой кишки. Затем,

отодвинув мочевой пузырь кзади

и кверху, перевязывают и пересе-

кают лобково-пузырные и лобково-

предстательные связки и мышцы

(рис. 115,6), а также уретру ниже

предстательной железы (рис. 115, в).

Удалив мочевой пузырь, обеспечи-

вают тщательный гемостаз, ликви-

дируют дефект в брюшине и дрени-

руют полость таза по уретре баллон-

катетером, по Буяльскому — Мак-

Уортеру или на промежность, а

также через рану передней брюшной

стенки (рис. 115, г). При воз-

можности вслед за удалением моче-

вого пузыря приступают к форми-

рованию нового пузыря из кишки.

Самое опасное осложнение, которое

может возникнуть по ходу опе-

рации,— это сильное кровотечение.

Если остановить кровотечение пу-

тем лигирования отдельных сосудов

таза или другими общепринятыми

способами не удается, то прибегают

к перевязке с двух сторон внутрен-

них подвздошных артерий. На каж-

116. Схема перевязки внутренних подвздошных

артер ий.

дую артерию вблизи от ее ответ-

вления от общей подвздошной на-

кладывают две шелковые или лавса-

новые лигатуры с промежутком ме-

жду ними в 0,5 см (рис. 116).

В случае повреждения прямой киш-

ки дефект ее следует сразу же за-

шить двухрядными швами и обяза-

тельно наложить на 6 —8 нед коло-

стому. После окончания манипуля-

ций на органах таза операционная

рана послойно зашивается.

В послеоперационном периоде обес-

печивают активную аспирацию ра-

невого содержимого и удаляют по-

очередно дренажи, вначале из

уретры, затем надлобковый и в по-

следнюю очередь — выведенные на

бедра или промежность. Послеопе-

рационная летальность достаточно

высока и составляет 5—15%.

Прогноз у больных новообразова-

ниями мочевого пузыря зависит от

стадии заболевания. При неопера-

бельном раке мочевого пузыря

в стадии T

NiMi паллиативное ле-

чение в зависимости от показаний

заключается в двусторонней нефро-

или пиелостомии, уретерокутанео-

стомии, эпицистостомии, перевязке

или эмболизации внутренних подвз-

дошных артерий, а также в лучевой

терапии и химиотерапии.

234

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

3.11. ЦИСТИТЫ И

ПАРАЦИСТИТЫ

Цистит — это инфекционно-воспа-

лительное заболевание стенки моче-

вого пузыря. По частоте он зани-

мает одно из цервых мест среди

других болезней этого органа. Раз-

личают циститы_11ервичные и вто-

ричные, острые и хронические. Жен-

щины заболевают циститом чаще

мужчин.

Подавляющее большинство ци-

ститов лечится консервативно. Хи-

рургическое лечение показано

в острой стадии при флегмонозных,

гангренозных циститах, а также при

перфорации язвы мочевого пузыря

в брюшную полость. Хронические

циститы, как правило, вторичные,

в их основе лежат заболевания, со-

провождающиеся нарушениями от-

тока мочи из мочевого пузыря, спе-

цифические инфекции (туберкулез),

гельминтозы (шистосомоз) и другие

причины. Устранение лежащих в ос-

нове вторичных циститов факторов,

включая хирургическое лечение ос-

новного заболевания, является не-

пременным условием и мерой эф-

фективной терапии воспалительного

процесса в мочевом пузыре.

Клиническая картина неосложнен-

ного цистита достаточно характерна

и известна. При распространении

процесса на всю толщу пузырной

стенки и околопузырную клетчатку

наблюдаются подъемы температуры

тела, сильные боли над лобком, пе-

ритонеальные явления.

Диагностика цистита базируется

на оценке клинических проявлений,

данных анамнеза, изучении мочи

(лейкоцитурия, бактериурия), крови

и других лабораторных исследова-

ний, инструментальных (цистоско-

пия) и рентгенологических (цисто-

графия и др.) данных.

Особо упорным течением цистит

отличается при гуннеровой (так на-

зываемой «простой») язве мочевого

пузыря. Среди множества общих

и местных методов лечения таких

циститов следует указать на воз-

можность применения эндовези-

кальных блокад с помощью спе-

циальной иглы-катетера (рис. 117),

используя смеси новокаина или три-

мекаина с антибиотиками, сте-

роидными гормонами и другими

медикаментами. На одну блокаду

берут 15 — 20 мл смеси. При тубер-

кулезе мочевого пузыря таким же

путем в участки поражения вводят

смесь новокаина, стероидных гор-

монов с туберкулостатическими пре-

паратами.

При безуспешности консерватив-

ного лечения хронического инкру-

стирующего цистита показаны эпи-

цистотомия, иссечение или выска-

бливание изъязвленной слизистой

оболочки острой ложечкой, инъек-

ция суспензии гидрокортизона

в стенку пораженных участков моче-

вого пузыря с последующими про-

мываниями и инстилляциями через

цистостомическую трубку (так назы-

ваемое лечение цистита на «откры-

том» мочевом пузыре). Так же по-

ступают при некротических формах

цистита, когда частично или цели-

ком омертвевает слизистая оболочка

пузыря (гангренозный цистит) и,

отторгаясь, может привести к там-

понаде мочевого пузыря. После

вскрытия мочевого пузыря и удале-

ния омертвевшей слизистой оболоч-

ки (рис. 118) накладывают эпицисто-

стому для отведения мочи и после-

дующего лечения цистита. Удалять

эпицистостомическую трубку после

таких операций можно только тог-

да, когда путем упорных трениро-

вок с временным пережатием труб-

ки удается довести вместимость мо-

чевого пузыря минимум до 150 мл.

Обычно для этого требуется не ме-

нее 3 нед.

При омертвении всей толщи стен-

ки пузыря на ограниченном участке

вследствие гангренозного цистита,

что чаще бывает в области его вер-

хушки у спинальных больных или

117.

Эндовезикапьная блокада.

118. Демукозация спизистой оболочки мочевого

пузыря при гангренозном или инкрустирую

щем цистите.

а — до операции; б— удаление измененной слизистой

оболочки.

119. Резекция верхушки мочевого пузыря при

тотальной гангрене его стенки.

а —до операции

(границы резекции); б — после резекции и

экстраперитонизации установлена эпицисто-стома

и налажено дренирование полости таю.

117

118

119

236

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ

в гинекологической практике, может

произойти самопроизвольный раз-

рыв органа с перфорацией в брюш-

ную полость. Экстренная операция

в такой ситуации предусматривает

нижнюю срединную лапаротомию,

резекцию пораженного участка

в пределах здоровых тканей, ушива-

ния образовавшихся дефектов

в стенке пузыря и брюшине, нало-

жения внебрюшинно эпицистостомы

и дренирование полости таза через

запирательное отверстие или про-

межность (рис. 119). По показаниям,

в зависимости от степени проявле-

ния перитонита, брюшную полость

или зашивают наглухо, или остав-

ляют дренажные трубки, выведен-

ные через контрапертуры в под-

вздошных областях для последую-

щего введения антибиотиков.

Прогрессирующее уменьшение

вместимости мочевого пузыря

(малый или сморщенный мочевой

пузырь) вследствие интерстициаль-

ного и лучевого цистита, поражения

его туберкулезом или шистосомо-

зом на фоне безуспешной длитель-

ной консервативной терапии служит

показанием для резекции мочевого

пузыря с заменой резецированной

его части сегментом тонкой или

толстой кишки.

Парацистит — это

воспаление

околопузырной жировой клетчатки,

может протекать остро или хрони-

чески, а по локализации быть пе-

редним, задним или тотальным.

клинической картине

парацисти-

та сочетаются симптомы общей

гнойной инфекции (ознобы с подъе-

мом температуры тела до

39 -г 40 °С, гиперлейкоцитоз со сдви-

гом в формуле влево, повышение

СОЭ) с местными проявлениями

(боли в низу живота, дизурия, при-

пухлость над лобком).

Диагноз

подтверждается данными

физикального обследования, вклю-

чая ректальную и вагинальную

пальпацию, цистоскопии (деформа-

ция стенки пузыря, гиперемия, бул-

лезный отек) и цистографии (сдавле-

ние мочевого пузыря с боков или

в переднезаднем направлении, мо-

чевые затеки).

При остром гематогенном пара-

цистите в стадии инфильтрации при-

меняют антибиотики широкого

спектра действия, холод на область

инфильтрата. Паравезикальные абс-

цессы вскрывают и дренируют (см.

разделы 3.1 и 3.3).

Прогноз.

При своевременном ле-

чении благоприятный.

3.12. ЭКСТРОФИЯ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Экстрофия мочевого пузыря пред-

ставляет собой аномалию развития,

выражающуюся в отсутствии перед-

ней стенки нижней половины жи-

вота и передней стенки мочевого

пузыря. Это уродство сочетается

с эписпадией и расхождением лобко-

вого симфиза; нередко отмечают

одновременно недоразвитие яичек,

крипторхизм, гипоплазию предста-

тельной железы у мальчиков и раз-

личные аномалии половых органов

у девочек. Пупок почти всегда от-

сутствует или едва определяется

в рубцах верхнего края расщелины

мочевого пузыря.

Экстрофия мочевого пузыря

встречается с частотой 1 :40 000 но-

ворожденных, причем у мальчиков

в 2 — 3 раза чаще, чем у девочек.

Клиническая картина

болезни

весьма характерна. В нижней части

живота определяется ярко-красное

выбухание задней стенки мочевого

пузыря, увеличивающееся при нату-

живании и плаче ребенка. Из устьев

мочеточников,

расположенных

у большинства больных на обычном

месте, вытекает моча. Кожа живота,

бедер и промежности мацерирована

из-за постоянного орошения мочой.

Слизистая оболочка пузыря очень

чувствительна к прикосновениям

и легко кровоточит. У детей более

ЭКСТРОФИЯ MO4tt5VIU uriDtrn

120. Этапы операции по Г. А. Баирову.

о — разрез по границе слизистой оболочки мочевого

пузыря и уретры с колеей, 6 — мобилизация кроев

стенки пузыря; в — формирование мочевого пузыря и

уретры, схема дренирования мочеточников и уретры;

г — схема перемещения уретры к вентрапьной поверх-

ности полового члена; д — создание сфинктера мо-

чевого пузыря.

старшего возраста возникают поли-

позные разрастания слизистой обо-

лочки вследствие постоянного ее

раздражения.

Диагностика не представляет тру-

да. Сложнее решить вопрос о нали-

чии сочетанных аномалий развития,

для чего требуется дополнительное

обследование и прежде всего — уро-

логическое.

Лечение при экстрофии мочевого

пузыря в основном хирургическое.

Консервативная терапия использует-

ся при подготовке к операции, в по-

слеоперационном периоде и во вре-

мя дальнейшего диспансерного на-

блюдения за больным.

Все хирургические методы могут

быть подразделены на 3 группы: 1)

операции по восстановлению моче-

вого пузыря как органа из местных

тканей; 2) операции по отведению

мочи в кишечник и 3) операции по

созданию нового артифициального

мочевого пузыря из различных

отделов кишки. В настоящем раз-

деле будут рассмотрены операции

первых 2 групп; операции 3-й

группы см. в разделе 3.14.

Идеальными по замыслу и ре-

зультатам в случае благоприятного

исхода являются операции, напра-

вленные на восстановление мочево-

го пузыря из местных тканей. Среди

множества модификаций таких вме-

шательств заслуживает внимания

реконструктивная операция по мето-

ду Г. А. Баирова. Опыт показывает,

что чем в более раннем возрасте вы-

полняется операция, тем лучший по-

лучается результат. Автор объяс-

няет это отсутствием инфекции мо-

чевых путей, рубцовых и поли-

позных изменений слизистой обо-

лочки мочевого пузыря и возмож

ностью сближения податливых ко

стей таза у новорожденного бе:

остеотомии. Поэтому операцию ре

238

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

121. Этапы операции по К. В. Константиновой.

а — разрез по границе слизистой мочевого пузыря и

уретры с кожей; 6 — формирование нижней половины

пузыря и уретры; в — выкраивание фасииально-мы-

шечного лоскута; г — фасциально-мышечный поскут

подшит к выведенному из брюшной полости боль-

шому сапьнику на ножке, за счет этого лоскута сфор-

мирован верхний купол мочевого пузыря; д — рана

брюшной стенки зашита, установлены дренажи.

комендуется производить в первые

часы и дни после рождения ребенка.

Противопоказаниями к операции

являются недоношенность, тяжелые

сочетанные пороки развития, вро-

жденный полипоз слизистой оболоч-

ки мочевого пузыря и малые его

размеры (диаметр менее 6 см).

Предоперационную подготовку про-

водят в течение нескольких часов

путем согревания новорожденного,

дезинфекции слизистой оболочки

пузыря примочками с антибиотика-

ми.

Обезболивание: наркоз.

Техника операции. Пуповину обра-

батывают обычным методом. В мо-

четочники вводят тонкие трубочки,

лучше из эластичного полихлорви-

нила. Окаймляющими разрезами на

границе слизистой оболочки пузыря

и кожи с продолжением их по обеим

сторонам вдоль расщепленной

уретры острым и тупым путем мо-

ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

239

билизуют края стенки мочевого

пузыря, отделяя их от брюшины,

апоневроза~_брюшных мышц и лоб-

ковых костей (рис. 120, а, б). Выде-

ляя область мочепузырного треу-

гольника, препаровку необходимо

выполнять очень осторожно, стре-

мясь максимально сохранить мы-

шечные элементы, из которых будет

сформирован сфинктер вновь обра-

зованного мочевого пузыря. Уре-

тральную пластинку отделяют от

пещеристых тел для создания воз-

можности последующего погруже-

ния уретры между ними ближе

к вентральной поверхности полового

члена (рис. 120, в). Края мочевого

пузыря без захвата слизистой обо-

лочки сшивают узловыми кетгу-

товыми швами. Через контраперту-

ру в правой боковой стенке пузыря

выводят трубочку из правого моче-

точника, а вместе с ней и цистосто-

мический дренаж (тонкий катетер

Пеццера или баллон-катетер), ко-

торые опять же через контрапертуру

проводят наружу с правой стороны

разреза (рис. 120, г). Трубочку из ле-

вого мочеточника укладывают в

уретральный желобок и продол-

жают наложение швов, но уже тон-

чайшими капроновыми нитями, со-

здавая тем самым уретру. На пере-

днюю поверхность мочевого пузыря

накладывают еще два ряда кетгу-

товых швов, причем особенно тща-

тельно это надо выполнить в обла-

сти шейки, где создается сфинктер

(рис. 120, д). Пещеристые тела со-

единяют отдельными кетгутовыми

швами над вновь сформированной

уретрой. Путем сдавления таза с бо-

ков сближают лобковые кости

и сшивают двумя-тремя крепкими

капроновыми нитями. После этого

удается довольно легко закрыть де-

фект передней стенки живота, на-

кладывая швы на края апоневроза

прямых мышц и фиксируя его внизу

к лобковым костям. Операция за-

канчивается наложением швов на

подкожную клетчатку и кожу.

122. Схема пересадки мочеточников в сигмо-

видную кишку по А. Я. Духанову.

В послеоперационном периоде

сл юедует обеспечить активну аспи-

рацию мочи из дренажей, применяя

различные виды отсосов. Швы сни-

мают не ранее 12—14-го дня после

операции.

Возможные осложнения: нагное-

ние раны с расхождением ее краев

и возвращением к исходному поло-

жению, а также недержание мочи

в результате несостоятельности

вновь созданного сфинктера.

Если экстрофированный' мочевой

пузырь слишком малых размеров

(менее 6 см в диаметре) и рассчиты-

вать на успех от операции по мето-

ду Г. А. Баирова мало оснований,

то можно рекомендовать методику,

предложенную К. В. Константино-

вой. Основной замысел операции за-

ключается в том, что на нижней по-

ловине мочевого пузыря и уретре

производятся те же манипуляции,

что и при операции Г. А. Баирова,

в то время как верхний купол моче-

вого пузыря создается за счет фас-

циально-мышечного лоскута, вы-

кроенного из апоневроза прямой

мышцы живота с прилежащими

к нему мышечными волокнами

и прикрытого выведенным из

брюшной полости большим сальни-

ком на ножке (рис. 121).

Операции 2-й группы выполняют

либо с использованием изложенных