Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

260

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

причиной обструкции может быть

ткань гипертрофированных пара-

уретральных желез или стеноз шей-

ки мочевого пузыря воспалительной

этиологии. Эти состояния требуют

проведения трансуретральной элек-

трорезекции.

Нужно отметить, что, несмотря

на паралич мышц тазового дна при

нёйрогенном расстройстве мочеис-

пускания с повреждением нижнего

мотонейрона, у больных сохраняет-

ся инфравезикальная обструкция на

уровне мембранозной части уретры,

обусловленная сокращением глад-

ких мышц уретры вследствие симпа-

тической стимуляции из-за устране-

ния влияния парасимпатического от-

дела вегетативной нервной системы.

Для диагностики этого вида рас-

стройств мочеиспускания необходи-

ма комбинация рентгеноурологиче-

ских и уродинамических методов

исследования. В таких случаях при-

менение аденоблокаторов, как пра-

вило, не дает улучшения даже при

развитии постуральной гипотонии

как симптома передозировки. При

безуспешности такой фармакотера-

пии больному показано проведение

внутренней уретротомии в мембра-

нозном отделе. Если, по данным

обследования, у больного во время

мочеиспускания раскрытие шейки

в виде воронки происходило удовле-

творительно или ранее уже произво-

дилась резекция шейки мочевого

пузыря, то следует воздержаться от

рассечения небольшого участка

уретры выше уровня мочеполовой

диафрагмы для предотвращения

возможности развития недержания

мочи при напряжении после опера-

ции. В таком случае при сохра-

ненной симпатической иннервации

у больных сохраняется ощущение

наполнения мочевого пузыря. Это

позволяет больным за счет частого

опорожнения мочевого пузыря избе-

гать подтекания мочи. У больных

спинной сухоткой и нейрогенной

дисфункцией мочевого пузыря

вследствие диабета (помимо нару-

шенной дуги сакрального рефлекса)

может быть полная сенсорная де-

нервация мочевого пузыря. При не-

возможности опорожнять мочевой

пузырь напряжением через опреде-

ленные интервалы развивается его

перерастяжение мочой.

При повреждении верхнего мото-

нейрона (супрасакральный уровень)

могут отмечаться расстройства дви-

гательной и чувствительной сфер

нижних мочевых путей. Критерием

повреждения верхнего мотонейрона

уже через несколько часов после

травмы может быть состояние буль-

бокавернозного и анального рефлек-

сов. При положительном результате

исследований этих рефлексов сле-

дует ожидать восстановления ре-

флекторных сокращений мочевого

пузыря после окончания периода спи-

нального шока, который может

продолжаться от нескольких недель

до года или более.

В течение этого периода в ранних

стадиях после острой фазы повре-

ждения сакральных сегментов опо-

рожнение мочевого пузыря при на-

пряжении невозможно, например из-

за болей. В таких случаях мочевой

пузырь следует опорожнять катете-

ром не более № 10—12 по Шаррье-

ру, желательно периодической или

постоянной катетеризацией. В слу-

чаях повреждения верхнего мото-

нейрона восстановление рефлек-

торных сокращений детрузора мож-

но констатировать по данным ре-

троградной цистометрии или по

тому, когда больной самостоятель-

но начал опорожнять мочевой пу-

зырь. Также возможно опорожнение

мочевого пузыря надавливанием ру-

кой над лобком. Затруднения опо-

рожнения мочевого пузыря объяс-

няются в этих случаях клоническими

или тоническими сокращениями уре-

трального сфинктера (часто синх-

ронными с сокращениями мочевого

пузыря) вследствие разобщения

крестцовых центров с супраспи-

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

261

нальными координационными цент-

рами.

Диагноз этого расстройства мо-

чеиспускания устанавливается при

обнаружении большого количества

остаточной мочи, узкого сегмента

в области мембранозной части

уретры, с расширением ее прокси-

мальных отделов. Выявляется также

и рефлюкс в простатические прото-

ки, несмотря на то, что пудендэкто-

мия часто оказывается эффек-

тивным способом лечения этого

расстройства и избавляет больного

от обструкции, однако она имеет

побочные явления (около 50%

больных, подвергнутых этому вме-

шательству, становятся импотента-

ми). Селективное разрушение от-

дельных веточек полового нерва

может способствовать устранению

явлений пузырно-уретрального си-

нергизма. Наружная сфинктерото-

мия является операцией выбора для

этих пациентов и, выполненная опы-

тным урологом, дает длительный

постоянный желаемый результат,

она безопасна и эффективна. В на-

стоящее время принята двухэтапная

тактика лечения этих больных.

Первым этапом производят трансу-

ретральную резекцию или рассече-

ние шейки мочевого пузыря. При

отсутствии клинического результата

вторым этапом производят наруж-

ную сфинктеротомию. Однако на

сегодняшний день данные уродина-

мических и рентгенорадиологиче-

ских исследований все чаще позво-

ляют определять показания для

проведения первичной сфинктерото-

мии.

Таким образом, при явлениях ин-

фравезикальной обструкции, лока-

лизующейся в мембранозном отделе

уретры у больных с высокой трав-

мой спинного мозга, следует пред-

полагать наличие симпатической

стимуляции органов малого таза и

случаях нарушения раскрытия

шейки мочевого пузыря назначать

пробное лечение а-адреноблокатора-

ми. При безуспешности такого лече-

ния показана резекция шейки моче-

вого пузыря и как второй этап -

сфинктеротомия. Не вызывает сомне-

ний, что больным с повреждением

верхнего мотонейрона показано опе-

ративное лечение при аденоме пред-

стательной железы и склерозе шей-

ки мочевого пузыря.

Оперативные вмешательства при

нейрогенной дисфункции мочевого

пузыря могут быть разделены на

группы.

Вмешательства, напра-

вленные на удаление при-

чины нейрогенной дис-

функции мочеиспускания

(например, удаление менингеомы,

сагиттального синуса или грыжи

межпозвоночного диска).

При сдавлении крестцовых сег-

ментов спинного мозга (свежая

травма) неотложное оперативное

вмешательство может предотвра-

тить необратимую утрату рефлек-

торных сокращений мочевого пузы-

ря. При травме позвоночника со

смещением позвонков и почти пол-

ным повреждением спинного мозга

оперативное вмешательство (напри-

мер, ламинэктомия в остром перио-

де), по мнению многих авторов,—

процедура бесполезная и даже опас-

ная.

Вмешательства, направ-

ленные на непрямое воз-

действие на нарушенный

акт мочеиспускания. Приме-

рами таких вмешательств могут

быть пересечение полового нерва по

поводу спастичности наружного

сфинктера и сакральная невротомия

(двустороннее пересечение передних

первичных ветвей третьей пары са-

кральных нервов), которая вновь на-

чинает применяться для лечения

больных с нестабильным мочевым

пузырем (включая случаи энуреза

у взрослых).

Существуют и иные методы лече-

ния этого расстройства, изучение

которых продолжается, — это дли-

262 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

тельное перерастяжение мочевого

пузыря, надсечение детрузора с оди-

ночНыми или множественными мио-

томиями. Энтероцистопластика, не-

смотря на эффективность, в настоя-

щее время отошла на второй план,

поскольку имеются новые, еще бо-

лее эффективные, а главное, более

безопасные методы лечения.

Хирургическое вмешательство мо-

жет также потребоваться по поводу

мочекаменной болезни для коррек-

ции стриктуры уретры или диверти-

кула мочевого пузыря. Широко при-

меняемые в урологической практике

операции не нуждаются в подроб-

ном описании.

Хирургические вмешательства на

уретре необходимы в 40 "/„случаев

у пациентов с параплегией. В тех

случаях, когда для достижения вос-

становления адекватного мочеиспу-

скания время пребывания больного

в стационаре не ограничено, необхо-

димость в оперативном лечении воз-

никает лишь в 10% случаев.

Отведение мочи показано

в тех случаях, когда попытки вос-

становить мочеиспускание успеха

не имеют, применение постоянного

катетера противопоказано, а у жен-

щин надежды избавить от недержа-

ния мочи нет. Временная уретеро-

стомия или пункционная нефросто-

мия может быть показана больным

(особенно в детском и юношеском

возрасте) при выраженных ретен-

ционных изменениях в верхних мо-

чевых путях. В некоторых случаях

эпицистостомия может дать эффект.

В качестве дренажа удобно исполь-

зовать катетер Фолея, введенный

в свищ; при этом баллон напол-

няют на 2 — 3 см

. Если больной не

переносит надлобковый дренирую-

щий катетер, то используют моди-

фицированную эпицистостомию

с использованием мочеприемного

устройства. При отсутствии измене-

ний в верхних мочевых путях отве-

дение мочи может быть предприня-

то с помощью пересадки мочеточ-

ников в сигмовидную или прямую

кишку. Эти вмешательства известны

и описаны в литературе. Однако

у многих больных с травмами спин-

ного мозга бывают нарушены также

функции прямой кишки и анального

сфинктера. У этих больных показа-

но отведение мочи с помощью уре-

терокутанеостомии.

Следует отметить специальные ас-

пекты хирургического лечения

больных с параплегиями и травма-

ми спинного мозга. При вмешатель-

ствах на органах мочевой системы

очень высок риск инфекционных ос-

ложнений, в связи с чем показано

профилактическое применение анти-

бактериальных препаратов. У боль-

ных с высоким уровнем травмы

спинного мозга при перерастя-

жении мочевого пузыря и пря-

мой кишки могут отмечаться явле-

ния автономной дизрефлексии с раз-

витием артериальной гипертёнзии

и гипертензионного криза. Это со-

стояние можно эффективно корриги-

ровать назначением а-адреноблока-

торов (феноксибензамин — 10 мг

3 раза в сутки, фентоламина гид-

рохлорид) или внутривенным введе-

нием гиперстата (10 мл).

Нужно также помнить, что в не-

которых случаях ниже уровня повре-

ждения отмечается анестезия, осо-

бенно при травме крестцовых сег-

ментов.

Наружная сфинктерото-

м и я (рассечение наружного сфинк-

тера — внутренняя мембранозная

уретротомия). Операция может

быть произведена с помощью ирри-

гационного уретроцистоскопа (па-

нэндоскопа) и копьевидного инстру-

мента (нож Коллинза), но лучшим

инструментом для вмешательства

является электрорезектоскоп с ноже-

видным электродом.

Учитывая возможность проникно-

вения промывной жидкости в ткани

промежности и в венозное русло,

следует применять близкие к изото-

ничным неэлектролитные растворы

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

263

(5% раствор глюкозы, 1,1 % раствор

глицина). В данном случае необхо-

димо использование минимально-

коагулирующего тока. Применение

мощного режущего или коагули-

рующего тока обычно приводит

к перфорации кавернозных тел

и утрате видимости из-за кровотече-

ния. Это серьезное осложнение.

Разрез производится с двух сто-

рон, начиная от уровня семенного

бугорка, и распространяется далее

на 2 — 3 см. Слизистую оболочку

рассекают в первую очередь, а за-

тем обнаженные мышечные волок-

на. Их постепенно рассекают обыч-

но на глубину до 5 мм. При таком

осторожном вмешательстве можно

отметить 1—2 участка артериально-

го кровотечения, легко останавли-

ваемого коагуляцией электродом-

шариком. Венозное кровотечение

остановить с помощью коагуляции

затруднительно. Оно останавливает-

ся после введения уретрального ка-

тетера, особенно при легком надав-

ливании через промежность или

прямую кишку. Отечность мошонки

вследствие выхода промывной жид-

кости при выполнении описанной

выше операции возникает редко. Ес-

ли жидкость изотонична, то отек

рассасывается быстро. В случае при-

менения гипотоничных растворов

необходимо неотложное дренирова-

ние мошонки.

После операции рекомендуется

использовать катетер № 20 — 22 по

Шаррьеру. При необходимости

дальнейшего дренирования через не-

сколько дней его нужно заменить на

№ 10—12. Это требуется для пред-

отвращения образования стриктуры

уретры и уретрита.

Пересечение или разру-

шение полового нерва. Это

оперативное вмешательство выпол-

няется лишь после предварительно-

го проведенной двусторонней бло-

кады этих нервов анестетиком, что

улучшает опорожнение мочевого

пузыря.

У женщин с параплегией (у ко-

торых, как правило, имеется дисталь-

ная обструкция уретры, обычно под-

дающаяся перерастяжению) седа-

лищной бугор пальпаторно опреде-

ляется через влагалище в положении

для промежностных операций. Спе-

циальная защищенная игла вводится

через слизистую оболочку влагали-

ща "несколько медиальнее подвздош-

ной ости. Связка затем пунктирует-

ся иглой при ее продвижении вглубь

на 1 см, и область нерва инфильтри-

руется 10 мл 1% раствора лидока-

ина.

У мужчин используется тонкая

игла длиной 8 — 9 см, которая про-

водится через промежность, напра-

вляется к седалищному бугру под

контролем пальца в прямой кишке.

Если фармакологическая блокада

полового нерва успешна, то бульбо-

кавернозный и анальный рефлексы

получить не удается, а количество

остаточной мочи уменьшается. Ис-

следования (урофлоуметрия и оцен-

ка количества остаточной мочи)

производят за несколько часов до

проведения блокады и через час по-

сле нее.

Пациент находится в положении

для промежностных операций. Раз-

рез длиной 4 — 5 см производится

с избранной стороны несколько ме-

диальнее и параллельно внутренне-

му краю бугра подвздошной кости.

Тщательно разделяя ткани на ме-

диальной поверхности кости, дости-

гают срамного канала, обнаружи-

вают половой и дорсальный нервы

полового члена. Между этими нер-

вами находятся внутренние по-

ловые сосуды.

Оба нерва обычно разрушают

раздавливанием, иначе трудно быть

уверенным в полной денервации на-

ружного сфинктера. На этом же

уровне нижний прямокишечный

нерв тщательно оберегается, а тонус

анального сфинктера сохраняется,

хотя это не является важным факто-

ром удержания кишечного содержи-

264

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

мого. Регенерация обычно наступает

через 2 — 3 мес.

Последнее 20-летие было отмече-

но применением патогенетических

методов лечения и восстановления

активного мочеиспускания у боль-

ных с гипотонией детрузора.

К ним относятся реиннервация мо-

чевого пузыря путем энтеровезико-

пексии, трансректальная электрости-

муляция и радиочастотная стимуля-

ция мочевого пузыря.

Реиннервация мочевого пузыря

возможна с помощью выключенно-

го и демукозированного сегмента

тонкой кишки. Питание кишечного

трансплантата осуществляется по

сосудам брыжейки. Восстановления

мочеиспускания иногда можно до-

стичь и трансректальной электро-

стимуляцией мочевого пузыря.

Радиочастотную стимуляцию мо-

чевого пузыря осуществляют с по-

мощью внешнего генератора тока

высокой частоты и имплантирован-

ного под апоневроз прямой мышцы

живота приемного устройства с пла-

тиновыми электродами, фиксиро-

ванными к детрузору. В последнем

высокая частота преобразуется

в низкую, наиболее физиологичную,

вызывающую раздражение мышеч-

ной стенки мочевого пузыря и ее со-

кращение. Под эндотрахеальным

наркозом производится экстрапери-

тонизация мочевого пузыря.

Овальные пластинчатые электроды

(в количестве 6) фиксируются

к стенке мочевого пузыря (2 — по

передней поверхности; 2 — по за-

дней поверхности, ближе к моче-

пузырному треугольнику и по

1 электроду — к боковым поверхно-

стям мочевого пузыря). Два разно-

полюсных электрода располагают

на 1,5—2 см выше впадения моче-

точников в мочевой пузырь,

а остальные электроды — симме-

трично по передней и задней по-

верхности. Фиксация каждого элек-

трода к мышцам пузыря произво-

дится четырьмя супрамидными

швами. Проводник, соединяющий

электрод с приемником, также фик-

сируется дупликатурой в мышечной

стенке.

Для имплантации приемного

устройства используют нижний сре-

динный разрез с выделением моче-

вого пузыря и фиксацией на нем

электродов. Отделив апоневроз от

прямой мышцы живота слева или

справа для подготовки места для

приемного устройства, тупым путем

расслаивают прямую мышцу живо-

та и в образованный туннель протя-

гивают приемное устройство. При-

емное устройство фиксируют на

прямой мышце живота. Образован-

ное ранее место для приемника за-

шивают кетгутовыми швами по ти-

пу дупликатуры. После этого по-

слойно ушивают рану вокруг дрена-

жей, установленных в паравезикаль-

ном пространстве. Длительность

пребывания последних зависит от

травматичное™ операции, количе-

ства поступаемого раневого отде-

ляемого и обычно колеблется

в пределах 4 — 6 дней.

Учитывая, что у больного отсут-

ствует самостоятельное мочеиспу-

скание, в послеоперационном пе-

риоде необходимо тщательно сле-

дить за опорожнением мочевого

пузыря. Это достигается либо пе-

риодической катетеризацией (2 — 3

раза в сутки), либо дренированием

мочевого пузыря посредством по-

стоянного катетера в течение 8 — 12

дней. После заживления раны при-

ступают к радиочастотной стимуля-

ции 3 — 4 раза в день по 30 с, что по-

зволяет восстановить активный про-

цесс мочеиспускания.

В результате радиочастотной сти-

муляции мочевого пузыря и восста-

новления ' мочеиспускания удается

значительно уменьшить воспали-

тельные явления в мочевых путях,

прогрессирование почечной недоста-

точности и иногда предотвратить

пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

ОПЕРАЦИИ НА

МОЧЕИСПУСКА-

ТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

4.1. АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

4.1.1. ГИПОСПАДИЯ

Гидоспадия — врожденное недора-

звитие уретры с замещением недо-

стающего отрезка плотной соедини-

тельной тканью, проявляющееся

проксимальной дистопией ее наруж-

ного отверстия и вентральным изги-

бом полового члена. В функцио-

нальном отношении при значитель-

ной выраженности этих изменений

нарушаются акт мочеиспускания

и половая функция. Гипоспадия

встречается у 1 из 300 — 500 лиц муж-

ского пола.

В зависимости от уровня дисто

пии наружного отверстия уретры

выделяют вентральный изгиб поло

вого члена без дистопии наружного

отверстия уретры («гипоспадия без

гипоспадии»), окологоловчатую

(околовенечную), стволовую (пе-

нальную), мошоночную и промеж-

ностную формы гипоспадии. При

определении показаний и выборе

метода хирургического лечения не-

обходимо также учитывать степень

сужения наружного отверстия

уретры, развитие стволовой части

полового члена и степень его ис-

кривления. С учетом этих факторов

различают легкую, средней тяжести

и тяжелую клинические формы ги-

поспадии.

Наиболее часто встречаются лег-

кие формы, характеризующиеся рас-

положением наружного отверстия

уретры на протяжении дистальной

половины полового члена и мини-

мально выраженным изгибом (хор-

дой). Нередко при этой форме

встречается сопутствующая анома-

лия — сужение отверстия уретры.

При гипоспадии средней тяжести

наружное отверстие уретры распо-

ложено на протяжении проксималь-

ной половины полового члена или

мошонки; хорда значительно выра-

жена и обычно требует коррекции;

нередко встречаются сопутствую-

щие аномалии мочеполовых орга-

266

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

нов. Тяжелые формы гипоспадии

встречаются редко и характеризуют-

ся расположением наружного отвер-

стия уретры на промежности, значи-

тельным искривлением полового

члена, часто встречающимся крип-

торхизмом, недоразвитием полово-

го члена и другими аномалиями.

В связи с этим каждый больной ги-

поспадией нуждается в полном ис-

следовании мочеполовых органов,

включая проведение выделительной

урографии, исследование экскреции

17-КС и полового хроматина.

При «гипоспадии без гипоспадии»

мочеиспускание нарушается незна-

чительно, поэтому основным крите-

рием, определяющим необходи-

мость хирургической коррекции,

является степень искривления поло-

вого члена. Так как при выпрямле-

нии приходится пересекать корот-

кую, хотя и нормально открываю-

щуюся, уретру и создавать на какое-

то время искусственную дистопию

ее наружного отверстия, то решение

о необходимости вмешательства

представляет собой трудную и от-

ветственную задачу. Необходимо

учитывать как настойчивость боль-

ного, так и опыт медицинского уч-

реждения в лечении гипоспадии.

Показаниями к операции при

окологоловчатой гипоспадии

являются сужение наружного отвер-

стия уретры, нарушающее отток мо-

чи, и (или) значительное искривле-

ние полового члена и его головки.

Если сужение наружного отверстия

уретры в этих случаях является аб-

солютным показанием к хирургиче-

скому лечению (меатотомии) ввиду

его опасности для вышележащих

мочевых путей и здоровья больного,

то искривление полового члена —

относительным и должно учиты-

ваться в зависимости от степени его

влияния на половую функцию, как

правило, во взрослом состоянии па-

циента. При отсутствии этих при-

знаков удлинение уретры на 1 —2 см

и перемещение дистопированного

отверстия на головку нецелесоо-

бразно из-за возможных серьезных

осложнений (образование стриктур,

искривление и запустение сосудов

головки и др.).

Хирургическое вмешательство

всегда показано при пенальной, мо-

шоночной и промежностной гипос-

падии в связи с нарушением акта

мочеиспускания (невозможность

управлять струей мочи, мочеиспу-

скание по «женскому типу») и значи-

тельным искривлением полового

члена, затрудняющим или делаю-

щим невозможной половую жизнь.

Оптимальным сроком начала хи-

рургической коррекции гипоспадии

является 3 —5-летний возраст, когда

появляются необходимые навыки

опрятности для предупреждения ин-

фицирования раны, отсутствуют

грубые рубцы на недостающем

участке уретры, что уменьшает

объем операции по выпрямлению

полового члена, а следовательно —

нарушение иннервации и кровоснаб-

жения органа. Отсутствие в этом

возрасте эрекций уменьшает опас-

ность послеоперационных осложне-

ний. Желательно закончить выпря-

мление полового члена и даже по-

следующую пластику уретры до

школьного возраста, чтобы избе-

жать психологических проблем.

Противопоказанием к хирургиче-

скому лечению гипоспадии являют-

ся тяжелые сочетанные пороки раз-

вития и общие заболевания, а также

местные ожоги и гнойно-воспали-

тельные процессы до их излечения.

Хирургическое лечение при гипос-

падии включает выпрямление поло-

вого члена и пластику уретры, при-

чем они могут выполняться одномо-

ментно или в несколько (2 и более)

этапов с использованием для пла-

стики уретры и кожного дефекта

местных тканей, свободных или сте-

бельчатых лоскутов. Предпочтение

отдается большинством урологов

двухэтапным операциям с использо-

ванием местных тканей, однако

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

267

в последние годы шире стали прак-

тиковаться одномоментные вмеша-

тельства.

При двухэтапном лечении сущ-

ность первого этапа (выпрямления

полового члена и пластики кожного

дефекта) состоит в тщательном ис-

сечении всех рубцовых тканей на во-

лярной поверхности полового члена,

включающих измененную кожу, со-

единительнотканную пластинку до

белочной оболочки, а при необходи-

мости — и межкавернозную перего-

родку не только на всем участке от

головки полового члена до наруж-

ного отверстия уретры, но также

в пространстве между уретрой и ка-

вернозными телами на протяжении

1—3 см. Пластику кожного дефекта,

возникшего после выпрямления, не-

обходимо провести так, чтобы в зо-

не предстоящей пластики уретры

был создан достаточный запас

местных тканей. Использование для

ликвидации кожного дефекта сво-

бодной пересадки кожи, мосто-

видных лоскутов, формируемых на

животе или бедре, и лоскутов на

ножке не получило распростране-

ния, так как перемещенная кожа

толста, не имеет достаточной эла-

стичности или теряет ее после пере-

мещения. Лучшие условия создают-

ся при использовании кожи

сдвоенных листков крайней плоти

для пластики кожного дефекта под

головкой, а в области члено-мошо-

ночного угла — кожи мошонки.

Степень дистопии уретры на пер-

вом этапе операции не только не

устраняется, но даже увеличивается.

Задачей второго этапа, выполняемо-

го через 6 — 12 мес после первого,

является создание функционально

полноценного, эластичного, способ-

ного к росту недостающего участка

уретры. Предложено более 70 раз-

новидностей уретропластики, ко-

торые можно сгруппировать сле-

дующим образом:

1) пластика свободными ауто-

и аллотрансплантатами (кожа, сли-

зистая оболочка, кровеносные со-

суды, мочеточник, трупная уретра

и т. д.); наиболее часто для созда-

ния уретральной трубки использо-

вался дермо-эпидермальный лоскут

с внутренней поверхности бедра, ко-

торый проводился через подкожный

туннель на волярной поверхности

члена;

2) пластика кожными лоскутами

на тонкой питающей ножке, вы

кроенными из кожи полового члена

и мошонки;

3) пластика стебельчатыми кож

ными лоскутами, сформирован

ными из кожи половых органов

и более отдаленных участков тела

с предварительной тренировкой пи

тающей ножки;

4) пластика местными тканями,

расположенными в зоне операции

или перемещенными туда на первом

этапе хирургического вмешатель

ства.

Многочисленные методы уретро-

пластики в сочетании с различными

приемами закрытия кожного дефек-

та породили необозримое количе-

ство методов хирургического вме-

шательства, чрезвычайно индиви-

дуализировав хирургию гипоспадии.

Однако, наряду с положительной

стороной, это привело к затрудне-

ниям при оценке различных мето-

дов, выборе оптимальной схемы

в конкретном случае и ее осущест-

влении. В связи с этим детально бу-

дет изложена унифицированная схе-

ма лечения гипоспадии по Н. Е.

Савченко и некоторые одномо-

ментные операции.

Предоперационная подготовка при

гипоспадии должна включать гор-

монотерапию при недоразвитых по-

ловых органах и задержке развития

яичек, профилактические мероприя-

тия, устраняющие послеопера-

ционные эрекции и отек тканей

в области операции. Гормонотера-

пия обычно назначается при тя-

желых формах гипоспадии, которые

сопровождаются ожирением, гипо-

268

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

генитализмом, криигорхизмом или

гипоплазией полового члена и дру-

гих половых органов. Обычно на-

значается хорионический гонадотро-

пин. Дозы и продолжительность

лечения согласуются с эндокриноло-

гом. Мужские половые гормоны

применяются лишь в небольших до-

зах и в старших возрастных груп-

пах, так как длительный прием

и большие дозы могут вызвать

атрофию яичек, прекращение спер-

матогенеза и раннее закрытие эпи-

физарной ростковой зоны. Опера-

цию не следует планировать во

время или сразу же по окончании

гормонотерапии в связи с усилением

гиперемии и полового возбуждения.

Возникающие после любых опера-

ций на половом члене и уретре про-

должительные и болезненные эрек-

ции нередко сопровождаются крово-

течением, расхождением краев раны,

что удлиняет заживление, способ-

ствует нагноению и образованию

вторичных искривлений и свищей.

Для профилактики эрекций за 1—2

дня до операции рекомендуют седа-

тивные (бромид натрия или калия,

монобромид камфоры, седуксен, эу-

ноктин и др.) и обезболивающие

средства, а в возрасте старше 8 — 10

лет — эстрогены (этинилэстрадиол по

0,01—0,02 мг 2 —3 раза в день, диэ-

тилстильбэстрол по 3 мг 2 — 3 раза

в день). Эти же средства назначают

в течение 7 — 10 дней после опера-

ции. Кратковременные курсы эстро-

генов не оказывают влияния на

сперматогенез.

Для профилактики послеопера-

ционного и воспалительного отека,

ведущего к нарушению питания

кожных лоскутов из-за механическо-

го сдавления сосудов, прорезанию

швов, целесообразно внутримышеч-

ное введение 5 мг трипсина или хи-

мотрипсина 2 раза в день за 2 — 3

дня до операции и в первые 5 — 10

дней после нее.

В предоперационном периоде иде-

альным является ежедневный душ

с тщательным мытьем половых ор-

ганов, включая препуциальное про-

странство. Подготовка операцион-

ного поля состоит в тщательном

мытье с антисептическим мылом

или синтетическими моющими сред-

ствами и обработке водными рас-

творами антисептиков. Использова-

ние алкогольных растворов и спир-

тового раствора йода может приве-

сти к повреждению кожи половых

органов, ее отечности, десквамации.

Обезболивание диктуется общим

состоянием и эмоциональностью

больного, предпочтением хирурга

и анестезиолога. Небольшие опера-

ции типа меатотомии могут выпол-

няться под местной анестезией

с предварительным введением

транквилизаторов (1—2 мл 0,5%

раствора диазепама внутривенно).

Использование местной анестезии

при продолжительных операциях не

обеспечивает достаточного обезбо-

ливания, способствует более выра-

женному отеку, нарушению питания

кожных лоскутов, затрудняет ориен-

тировку хирурга. В связи с этим

предпочтительнее использовать об-

щее обезболивание при лечении лю-

бой формы гипоспадии.

Техника операций. Меатото-м и

я. Показаниями являются вро-

жденная узость наружного отвер-

стия уретры, нарушающая отток

мочи или же препятствующая введе-

нию инструментов, рубцовые суже-

ния, необходимость удаления кам-

ней или обнажения новообразова-

ний ладьевидной ямки.

Меатотомия чаще выполняется

в двух следующих вариантах:

1. Дно ладьевидной ямки на про-

тяжении 0,5 — 1 см по средней линии

раздавливается гемостатическим за-

жимом и по этому месту рассекает-

ся ножницами. Поверхность раны

обрабатывается 5 % раствором ни-

трата серебра для предупреждения

сращения ее краев. Больного обу-

чают разведению краев или бужиро-

ванию до полного заживления.

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

269

2. В уретру вводят металлический

буж максимально возможного диа-

метра или желобоватый зонд, над

которым продольно на 0,5 — 1 см

рассекают нижнюю стенку уретры

в направлении уздечки. Края кожи

и слизистой оболочки сшивают уз-

ловыми кетгутовыми швами.

При гипоспадйи целесообразнее

выполнить два коротких разреза по

боковым сторонам уретры, чтобы

не увеличить степень дистопии на-

ружного отверстия.

Меатопластика является более на-

дежным методом расширения узко-

го наружного отверстия уретры

и сводится к формированию губо-

видного свища в этой области.

Двух этапная операция.

Двухэтапная схема лечения может

использоваться при любой степени

гипоспадйи, однако она особенно

показана при гипоспадйи средней

тяжести и тяжелой. Н. Е. Савченко

отобрал и усовершенствовал от-

дельные технические приемы, позво-

лившие предложить унифицирован-

ную двухэтапную схему хирургиче-

ского лечения гипоспадйи при лю-

бой степени дистопии отверстия

уретры и недоразвития стволовой

части полового члена. Схема пред-

усматривает использование только

местных тканей.

Первый этап — выпрямление по-

лового члена. Искривление полово-

го члена обусловлено несколькими

факторами. Наиболее важным

является наличие плотной фиброз-

ной ткани, расположенной продоль-

но по всей ширине вентральной по-

верхности от головки полового чле-

на до отверстия уретры, а также

между дистальным участком

уретры, лишенным губчатого тела,

и кавернозными телами полового

члена. Фиброзная ткань с поверхно-

сти сращена с кожей, в глубину — с

белочной оболочкой. Следующим

фактором является недостаточная

Длина уретры, а также изменение

(уплотнение) кожи и фасций поверх

нее. Наконец, имеется еще один

фактор — врожденная кривизна ка-

вернозных тел, которую можно ис-

править только укорочением (го-

фрированием) белочной оболочки

с противоположной стороны.

Идеальное выпрямление кавер-

нозных тел требует устранения всех

перечисленных факторов. На первом

этапе операции необходимо также

создать условия для завершающего

этапа — ликвидировать не только

дефицит кожи, возникший после вы-

прямления, но и создать необхо-

димые для пластики уретры запасы

кожи на вентральной поверхности

полового члена.

Задачей первоначальных разрезов

является обеспечение выпрямления

полового члена. Их форма опреде-

ляется преимущественно степенью

развития свободной стволовой ча-

сти члена, а длина — формой гипос-

падйи. С учетом продольного рас-

положения подлежащей иссечению

рубцовой ткани, необходимости

проксимального смещения отвер-

стия укороченной уретры и после-

дующего перемещения кожи на

стволовую часть, оптимальным

является продольный разрез по вен-

тральной поверхности полового чле-

на.

Через верхушку головки проводят

толстую шелковую нить-держалку,

концы ее завязывают, и ассистент

отводит половой член в сторону жи-

вота. Кровотечение останавливается

пальцевым придавливанием голов-

ки. В уретру вводят катетер для луч-

шей ориентировки и профилактики

ее повреждения при разрезах и иссе-

чении рубцов.

При всех формах гипоспадйи, за

исключением промежностной, и до-

статочном развитии стволовой ча-

сти полового члена разрез проводят

по средней линии от головки до от-

верст ия уретры, окаймляют его

и продлевают проксимальнее в за-

висимости от степени укорочения

уретры (рис. 141). Этот разрез обес-