Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

270

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

141. Разрезы при умеренном (а —в) и значи-

тельном {1-е) недоразвитии свободной стволо-

вой части полового члена.

а — околовенечная гипоспадия; 6 — стволовая гипоспа-

дия; в — мошоночная гипоспадия; г— легкая гипоспа-

дия; д — средней тяжести; е — тяжелая гипоспадия.

печивает хороший доступ для иссе-

чения рубцов, в том числе и позади

уретры, перемещения наружного от-

верстия уретры, при необходимости

может быть продлен в богатые пла-

стическим материалом зоны (край-

нюю плоть и мошонку).

При значительном недоразвитии

свободной стволовой части члена

и легких формах гипоспадии разрез

продлевается двумя ветвями в зону

крайней плоти (рис. 141, г), при мо-

шоночной гипоспадии он приобре-

тает Y-образную, а при тяжелых

формах гипоспадии — V-образную

форму с углом дистальнее отвер-

стия уретры (рис. 141,д — е).

Острым глазным скальпелем до-

статочно широко (до границы вен-

тральной и боковой поверхности

члена) мобилизуют боковые ло-

скуты кожи, при необходимости ее

измененные участки иссекают. Кожу

оттягивают двузубыми острыми

крючками. Рубцово-измененные тка-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

271

ни иссекают по всей ширине воляр-

ной поверхности, начиная от боко-

вой поверхности кавернозных тел,

где хорошо различимы рубцы и бе-

лочная оболочка. Отличительной

особенностью Рубцовых волокон

является их продольное направле-

ние, в то время как волокна белоч-

ной оболочки направлены попереч-

но. Плоские рубцы иссекают тонки-

ми ножницами, а по мере приближе-

ния к середине утолщенную рубцо-

вую пластинку отделяют острым

скальпелем. Случайно повреж-

денную белочную оболочку уши-

вают тонкой синтетической нитью.

Полнота иссечения контролирует-

ся по отсутствию стягивающих руб-

цов при выпрямлении полового чле-

на натяжением держалки. В ряде

случаев полному выпрямлению по-

лового члена мешает рубцово-изме-

ненная межкавернозная перегород-

ка, которую следует тщательно ис-

сечь. В дистальном направлении

иссечение рубцов продолжается до

угла между головкой полового чле-

на и кавернозными телами, а в про-

ксимальном — между ними и уре-

трой. В ходе мобилизации уретры

вокруг нее оставляют достаточное

количество окружающих тканей. Ре-

зко истонченный дистальный отдел

уретры иссекают. Одновременно

(при необходимости) устраняют су-

жение ее наружного отверстия.

На время иссечения рубцов крово-

течение останавливают примене-

нием жгута из тонкой резиновой

трубки. Окончательный гемостаз

должен быть выполнен самым тща-

тельным образом для профилактики

нагноений и расхождения краев

раны. Кровоточащие сосуды после

снятия жгута перевязывают тонкой

(0,1 мм) синтетической или кетгуто-

вой нитью; их электрокоагуляция

Допускается при минимальной силе

тока. Полноту выпрямления поло-

вого члена оценивают пробой с пас-

сивной эрекцией после сдавления

марлевой или резиновой полоской

основания полового члена (прекра-

щения венозного оттока) и наполне-

ния кавернозных тел.

Пластика кожного де-

фекта является заключительным

моментом выпрямления полового

члена и должна предусматривать

перемещение на волярную поверх-

ность члена запасов материала для

эффективной пластики уретры на

следующем этапе. Основными зона-

ми заимствования кожи для этой це-

ли являются сдвоенные листки край-

ней плоти и мошонка. Кожу край-

ней плоти перемещают на стволо-

вую часть члена, а кожу мошон-

ки—в область члено-мошоночного

угла. При легкой степени гипоспа-

дии, когда после иссечения рубцов

дефицит кожи возникает только под

головкой, можно ограничиться ча-

стичным или полным .перемещением

крайней плоти. При гипоспадии

средней тяжести и тяжелой обычно

возникает необходимость в переме-

щении и кожи мошонки с использо-

ванием принципа встречных треу-

гольных лоскутов.

Частичное перемещение

крайней плоти. Из дистально-

го угла первичный разрез продле-

вается двумя ветвями вправо и вле-

во в сторону крайней плоти до

границы с боковой поверхностью.

Листки крайней плоти мобилизуют

и расслаивают в пределах боковых

разрезов, после чего смещают вниз

и к середине. Края раны сшивают

продольно (рис. 142, а —в). В случае

недостатка кожи в круговом напра-

влении крайнюю плоть рассекают

продольно по тыльной поверхности,

и разрез продлевают вдоль спинки

по средней линии на расстояние, по-

зволяющее превратить боковые раз-

резы на вентральной поверхности

в продольный шов без натяжения.

Дорсальный дефект ушивают в по-

перечном направлении.

При стремлении сформировать

наружное отверстие не в венечной

борозде, а на вентральной поверх-

272

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ

143. Пластика кожного дефекта по Smith —

Biackfield в модификации Н. Е. Савченко.

а — продвижение разрезов на крайнюю плоть; б —

формирование однослойных мобильных лоскутов; в —

перемещение поскутов на вопярную поверхность

полового чпена.

142. Частичное перемещение крайне

плот

, а

— вид после иссечения рубцов; б — боковые разрезы;

в -— срединный шов; г — соединение крайней плоти с

вентральной поверхностью головки по Crawford.

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

273

ности головки Crawford рекомен-

дует на первом этапе «припарко-

вать» крайнюю плоть к головке.

Для этого на каждой стороне вдоль

будущего дистального отдела

уретры на всю толщину кожи нож-

ницами иссекают полоски шириной

2 мм на головке и крайней плоти.

Края этих полосок сшивают (рис.

142, г).

Полное перемещение крайней

плоти позволяет создать больший

запас кожи на волярной поверхно-

сти и равномерно распределить ее

по стволовой части члена. Наилуч-

шие возможности для этого со-

здаются на основе формирования

мобильных лоскутов по Smith —

Blackfield в модификации Н. Е. Сав-

ченко. Дистальная часть первона-

чального разреза под самой голов-

кой раздваивается. Разрез через вну-

тренний листок крайней плоти про-

должается вокруг головки в 2 — 3 мм

от венечной борозды. Листки край-

ней плоти расслаивают до образова-

ния однослойного тыльного лоску-

та, который рассекают продольно

до уровня венечной борозды (рис.

143). Образовавшиеся лоскуты пере-

мещают вокруг головки и фикси-

руют на волярной поверхности по

типу встречных треугольных:

один — под головкой; второй — под

первым.

Перемещение кожи мо-

шонки. При тяжелых формах ги-

поспадии и значительном недораз-

витии стволовой части по мере

иссечения рубцов и смещения отвер-

стия уретры первоначальные косо-

поперечные разрезы на мошонке

(см. рис. 141, д,е) принимают форму

продольных (рис. 144), что позво-

ляет сформировать нижнюю систе-

му встречных треугольных лоску-

■ 44. Схема перемещения треугольных лоскутов

ри тяжелых формах гипоспадии.

> б — изменение формы кожного дефекта по мере

выпрямления полового члена; е — направление разре-

зов для формирования треугольных лоскутов; г —

"оскуты перемещены.

274

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

145. Формирование уретральной трубки по

Duplay.

а — выкраивание лоскута; 6 — сшивание лоскута в

трубку над катетером.

тов. При их формировании необхо-

димо соблюдать равенство расстоя-

ний между разрезами и их длиной

в абоковом напр влении. Свободный

угол должен быть около 60°. После

поворота и перемещения лоскуты

сшивают.

На этом этапе операции выбор

шовного материала не имеет ре-

шающего значения. Предпочтение

отдается нитям из синтетических

материалов (силон, дексон, нейлон,

полиамидная смола) из-за их ареак-

тивности и негигроскопичности. Ис-

пользование нитей диаметром 0,1

мм исключает возможность пролеж-

ней и миграции их в просвет обра-

зованной уретры.

Отведение мочи на первом

этапе имеет целью защитить рану

от инфицирования и воздействия

мочи, чтобы обеспечить ее первич-

ное заживление. Этого можно до-

стичь применением постоянного по-

лихлорвинилового катетера, устана-

вливаемого на 5 —6 дней. Периоди-

ческая катетеризация не рекомен-

дуется из-за отечности тканей во-

круг отверстия уретры и угрозы

дополнительного травмирования.

Некоторые авторы сразу же после

операции разрешают мочеиспуска-

ние, не прибегая к отведению мочи.

Давящей повязкой прибинтовы-

вают половой член к животу, оста-

вляя свободным катетер. Повязку

снимают через 48 ч. Больные вы-

писываются на 8 —14-й день после

операции. Осложнения первого эта-

па операции (краевой некроз лоску-

тов, частичное расхождение раны)

встречаются редко.

Вторым этапом является пластика

мочеиспускательного канала. При

этом решаются две самостоя-

тельные задачи — формирование

уретральной трубки и соединение ее

с уретрой, а также погружение сфор-

мированной трубки в ткани. На вто-

ром этапе операции отведение мочи

осуществляется через надлобковый

свищ, реже — через промежностный

для профилактики мочевой инфиль-

трации в области операции, образо-

вания свищей и грубых рубцов.

Продолжительность отведения мо-

чи—в среднем 3 нед.

Создание уретральной

трубки. Лоскут для создания

уретры выкраивается по Duplay

строго по средней линии на протя-

жении от головки до наружного от-

верстия, включая его в состав лоску-

та (рис. 145). Ширина выкраиваемо-

го лоскута должна соответствовать

окружности формируемой уретры,

обычно не менее калибра бужа, ко-

торый легко проводится в ин-

тактный мочеиспускательный канал.

Стерильной бумагой оборачивают

прямой буж соответствующего раз-

мера, и из нее вырезают полоску не-

обходимой длины, ширина которой

равна окружности бужа. По разме-

рам бумажной полоски концом

иглы или острого скальпеля скари-

фицируют контуры будущего лоску-

та без растяжения и смещения кожи

полового члена. Наружное отвер-

стие дистопированной уретры

окаймляют с проксимальной сто-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

275

роны на расстоянии, равном поло-

вине ширины лоскута.

Острым скальпелем по линии ска-

рификации выкраивают кожный лос-

кут разрезом, проникающим до бе-

лочной оболочки. Края лоскута мо-

билизуют по всей окружности на

2 — 3 мм, оставляя широкую связь

его центральной части с подлежа-

щими тканями для обеспечения до-

статочного кровоснабжения. В про-

свет уретры вводят полихлорвини-

ловую трубку или катетер подходя-

щего калибра, укладывают ее на

лоскут и над трубкой от дистопиро-

ванного отверстия начинают форми-

ровать недостающую часть уретры.

Швы из тонких (0,1—0,2 мм) синте-

тических нитей накладывают через

каждые 3 — 4 мм, производя вкол

и выкол иглы у самого эпидермиса.

Этим достигаются сшивание под-

кожной клетчатки, сопоставление

эпидермальных краев лоскута и изо-

ляция швов от просвета формируе-

мой уретры.

Первый ряд дополняется швами

на мягкие ткани, накладываемыми

по краям сформированной трубки

таким образом, чтобы при их за-

вязывании линия второго ряда швов

не совпадала с предыдущей. Это до-

стигается асимметрией вколов иглы

по обеим сторонам уретральной

трубки.

Пластика кожного де-

фекта. После выкраивания и сши-

вания лоскута возникает кожный де-

фект значительных размеров, в том

числе за счет сокращения тканей

и расхождения краев раны. После

наложения второго ряда швов края

кожной раны сближаются, и стано-

вится возможной оценка дефекта ко-

жи по степени ее натяжения в круго-

вом направлении.

Если на первом этапе операции

создается достаточный запас кожи

на волярной поверхности члена, то

пластику кожного дефекта и погру-

жение уретральной трубки выпол-

няют продольным сближением

и сшиванием боковых лоскутов.

При этом края раны свободно, без

натяжения кожи в поперечном на-

правлении сопоставляют над урет-

рой узловыми швами из синтетиче-

ской нити.

Вместо узловых швов все три

слоя могут быть сшиты непрерыв-

ными скорняжными швами с со-

блюдением тех же принципов. Эти

швы подводятся из отдельного про-

кола в стороне от раны и заканчи-

ваются под головкой, фиксируются

в натянутом положении на крон-

штейнах, перемещаемых по стержню

инструмента Н. Е. Савченко и Г. А.

Бань для создания максимального

растяжения полового члена. Скор-

няжные швы легко извлекаются че-

рез 10—12 дней.

При значительном натяжении ко-

жи в круговом направлении для

предупреждения прорезывания швов

производят продольный послабляю-

щий разрез по средней линии тыль-

ной поверхности полового члена до

белочной оболочки. Длина этого

разреза должна превышать протя-

женность кожного дефекта. Обра-

зующийся при этом дефект кожи на

тыльной поверхности ушивается

в поперечном направлении или же

закрывается свободным кожным

трансплантатом.

В ряде случаев дефект кожи над

уретральной трубкой удается ликви-

дировать за счет формирования

встречных треугольных лоскутов,

перемещения расщепленных листков

крайней плоти по Smith — Blackfield

в модификации Н. Е. Савченко (см.

аналогичные операции на первом

этапе) или же использовать для этой

цели кожу мошонки по Cecil —

Culp — Bucknall (рис. 146). Суть по-

следнего варианта пластики кожно-

го дефекта заключается в том, что

разрез продлевается от проксималь-

ного конца раны на мошонку, рассе-

кается ее кожа и мясистая оболочка.

Половой член укладывается в раз-

рез на мошонке, края кожного де-

276

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

146

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

277

147

278

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

148

АНОМАПИИ УРЕТРЫ

279

'4-8. Продолжение.

фекта на члене и разреза мошонки

сшиваются между собой узловыми

швами. Отделение полового члена

,от мошонки осуществляется через

2 — 3 мес разрезом в 1 — 1,5 см лате-

ральнее линии предыдущих швов

с обеих сторон и осторожной препа-

ровкой в пределах мясистой оболоч-

ки. В сформированную уретру вво-

дят катетер для лучшей ориентиров-

ки. После отделения половой член

отводят кверху. Края лоскутов,

оставшихся на половом члене за

счет кожи мошонки, сшивают про-

дольно. Дефект кожи на мошонке

ликвидируют продольным или Т-

образным швом.

Особое внимание следует уделять

гемостазу. Основным методом ге-

мостаза должна быть тщательная

перевязка всех кровоточащих сосу-

дов. Применение гемостатической

губки, тромбина и других средств

является вспомогательным. При не-

достаточности или ненадежности ге-

мостаза следует закончить опера-

146. Ппастика кожного дефекта no Cecil —

Culp — Bucknall.

а — вид дефекта после формирования уретральной

трубки; 6 — разрез кожи продолжен на мошонку;

в, г — половой член пришит к мошонке; д — разрез

для отделения члена от мошонки; е — вид образо-

вавшихся лоскутов и дефекта кожи мошонки после

отделения члена; ж — состояние после завершения

пластики.

147. Выпрямление полового члена без удлине

ния уретры по Nesbit.

а — анатомический дефект при коронарной гипосла-

дии: губчатое тело уретры отсутствует на про-

тяжении 1 см от наружного отверстия уретры,

в связи с чем дистальная часть уретры плотно

сращена с рубиово-измененной кожей; б — форми-

рование отверстия на тыльной поверхности крайней

плоти у основания головки полового члена; в — разрез

внутреннего листка крайней плоти вокруг головки;

для предупреждения ранения уретры при иссечении

хорды в ее просвет введен катетер; г — моби-

лизация кожи для ликвидации искривления полового

члена; д — расщепление листков крайней плоти;

е — перемещение головки полового члена через от-

верстие в крайней плоти; ж — ушивание дефекта

кожи на вентральной поверхности полового члена.

148. Первый вариант операции Hodgson при

гипоспадии.

Объяснение в тексте.