Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

выше общепринятых методик пере-

садки мочеточников в кишечник, ли-

бо специально предложенных в ка-

честве хирургического лечения эк-

строфии мочевого пузыря. Выпол-

няются такие вмешательства у Детей

старше 1 года в тех случаях, когда

невозможно восстановить мочевой

пузырь путем пластики местными

тканями и после неудачных попыток

таких реконструктивных операций.

Противопоказаниями для отведе-

ния мочи в кишечник являются на-

рушения функции анального сфинк-

тера и замыкательного аппарата

устьев мочеточников, поздние ста-

дии ХПН и тяжелое общее состоя-

ние больного.

Неудовлетворенность результата-

ми внутрибрюшинной пересадки

мочеточников в кишечник из-за

большого количества осложнений

побудила А. Я. Духанова выполнять

такую пересадку внебрюшинно

в два этапа, поочередно вначале

справа, а спустя \

]

/ о — 2 мес слева

(рис. 122).

Из косого разреза в подвздошной

области обнажается мочеточник, че-

рез окно в брюшине извлекается

петля сигмовидной кишки и фикси-

руется к краям париетальной брю-

шины узловыми шелковыми швами.

Затем производится пересадка моче-

точника в кишку по одной из обще-

принятых методик.

Более физиологичны операции,

при которых пересадка мочеточни-

ков осуществляется с участком стен-

ки мочевого пузыря и сохранением

замыкательного аппарата устьев

мочеточников. Идея таких операций

принадлежит К. Maydl, который

пересаживал весь мочепузырный

треугольник в сигмовидную киш-

ку. Результаты этой операции,

получившей название тригоносиг-

моанастомоза, оказались хуже ожи-

даемых из-за вовлечения маленько-

го треугольника в рубцовый про-

цесс. Поэтому С. Д. Терновский

усовершенствовал эту операцию

и стал брать несколько больший

участок мочевого пузыря с сохране-

нием окружающей мочеточники

клетчатки. Однако наибольшее при-

знание получила модификация опе-

рации по А. И. Михельсону, ко-

торый пересаживал всю заднюю

стенку экстрофированного мочевого

пузыря в сигмовидную кишку и фак-

тически осуществлял везикосигмо-

анастомоз (рис. 123). Предоперацион-

ная подготовка включает повторные

общие ванны и смазывания кожи

нижней половины живота, промеж-

ности и бедер для ликвидации про-

явлений дерматита. При наличии

глистной инвазии производится де-

гельминтизация. Проводятся меро-

приятия по борьбе с инфекцией мо-

чевых путей и улучшению функции

почек. За 2 — 3 дня до операции на-

значают легкую диету и энтеросеп-

тол в дозах, соответствующих воз-

расту больного, ставят ежедневно

сифонные клизмы.

Обезболивание: наркоз.

Техника везикосиг моанасто моза.

После кругового рассечения на гра-

нице между слизистой оболочкой

мочевого пузыря и кожей острым

и тупым путем выделяют весь пу-

зырь с окружающей клетчаткой, в ко-

торой заключены мочеточники, нер-

вы, кровеносные и лимфатические

сосуды. В мочеточники для ориенти-

ровки вводят мочеточниковые кате-

теры. Мобилизацию надо вести до

тех пор, чтобы стенку мочевого

пузыря можно было приподнять над

уровнем брюшной стенки на 8 — 10

см и затем отвести ее вниз. Брюши-

ну в верхнем углу раны рассекают

поперечно (рис. 124, а), в образовав-

шееся окно выводят петлю сигмо-

видной кишки и фиксируют ее за се-

розную оболочку двумя «держалка-

ми» на расстоянии 6 —8 см одна от

другой к верхнему краю стенки мо-

чевого пузыря. Между держалками

частыми узловыми шелковыми шва-

ми соединяют серозную оболочку

кишки и мышечно-соединительно-

ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

241

123. Варианты получения лоскутов стенки

мочевого пузыря для пересадки их в кишечник

по Maydl (а), по С. Д. Терновскому (б) и по

А. И. Михепьсону (в).

124. Этапы операции по А. И. Михельсону.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

125. Варианты пересадки мочеточников в пря-

мую кишку.

а — вместе с мочепузырным треугольником по И. Г. Ка-

дырову; 6 — раздельно по А. П. Цулукидзе.

тканную часть мочевого пузыря (рис. _/

124,6), после чего параллельно на-

ложенным швам по taenia libera

вскрывают просвет кишки. Слизистые

оболочки кишки и мочевого пузыря

сшивают непрерывным кет-гутовым

швом с захлестыванием вначале по

заднему краю соустья (рис. 124, в), а

затем, удалив из мочеточников

катетеры, продолжением того же шва

— по переднему его краю (рис. 124, г).

По мере наложения непрерывного шва

мочевой пузырь постепенно

разворачивается вверх и кзади,

погружаясь в просвет кишки своей

слизистой поверхностью. После

завязывания непрерывного шва поверх

него накладывают снова узловые

шелковые швы между серозной

поверхностью кишки и мышечно-

соединительно-тканной частью

мочевого пузыря, но теперь уже по

другому краю соустья (рис. 124, д).

Закончив наложение

анастомоза, сигмовидную кишку

вместе с мочевым пузырем погру-

жают в брюшную полость и верх-

ний край рассеченной брюшины

пришивают узловыми швами

к околопузырной клетчатке ближе

к нижнему краю раны и тем самым

закрывают брюшную полость на-

глухо (рис. 124, е). В прямую кишку

вводят дренажную трубку. На рис.

124, ж, схематически представлено

взаимоотношение мочевого пузыря

и сигмовидной кишки после наложе-

ния анастомоза. Операция заканчи-

вается пластикой передней стенки

живота мышечно-апоневротически-

ми швами в поперечном направле-

нии и наложением швов на кожу.

Пластические операции по ликви-

дации эписпадии проводят вторым

этапом, детям — в подростковом

возрасте.

В послеоперационном периоде

следят за своевременным опорожне-

нием кишечника, который через

установленную трубку промывают

теплой кипяченой водой. Назначают

диету, бедную белками и хлоридом

натрия, обеспечивают обильный

прием жидкости для профилактики

гиперхлоремического ацидоза. Труб-

ку удаляют на 4 —5-й день.

Наиболее грозное осложнение по-

сле операции — развитие перитонита

вследствие несостоятельности швов

анастомоза. Поэтому производи-

лись попытки осуществить пересад-

ку мочепузырного треугольника

в прямую кишку, выполняя всю опе-

рацию внебрюшинно, причем

И. Г. Кадыров пересаживал весь

треугольник по типу операции К.

Maydl, а А. П. Цулукидзе — раз-

дельно мочеточники с небольшим

овальным лоскутом стенки мочево-

го пузыря вокруг устья каждого из

них (рис. 125). Для профилактики

расхождения краев кожной раны из-

за прорезания швов применяют пла-

стику кожи в случае ее натяжения

встречными треугольными лоскута-

ми по методу А. А. Лимберга.

МОЧЕПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ

243

Отдаленные результаты везико-

сигмоанастомоза у большинства

больных относительно благо-

приятные, хотя ни один из способов

пересадки мочеточников в кишечник

не гарантирует от возможности во-

сходящего пиелонефрита с пе-

чальным исходом, что надо всегда

учитывать, организуя диспансерное

наблюдение за больными и своевре-

менное лечение осложнений.

3.13. МОЧЕПУЗЫРНЫЕ

СВИЩИ

Мочепузырные свищи могут от-

крываться на кожу передней брюш-

ной стенки, промежности, мошонки,

бедер, ягодиц; на поверхность сли-

зистой оболочки влагалища и мат-

ки; на поверхность слизистой обо-

лочки кишечника. Мочепузырные

свищи встречаются достаточно ча-

сто в урологической практике. Вро-

жденные свищи среди них соста-

вляют ничтожную часть. Наиболь-

шая группа состоит из посттравма-

тических и акушерских свищей.

Г. И. Гольдин отмечает, что, по мате-

риалам Великой Отечественной вой-

ны, после огнестрельных ранений

мочевого пузыря они образовались

у 11 % раненых, не считая свищей

передней брюшной стенки после ци-

стостомии.

Мочеполовые свищи у женщин

представляют особую и большую

главу в акушерстве и гинекологии,

количество их распределяется с уче-

том акушерских и гинекологических

причин примерно пополам [Кан Д.

В., 1978]. Гинекологические опера-

ции, по данным ряда авторов, ос-

ложняются образованием мочепо-

ловых фистул от 2,7 до 24,5%.

Среди них 40,5% составляют моче-

пузырные свищи. Особенно опасны

в плане повреждения мочевого

пузыря и образования в последую-

щем свища операции, выполняемые

трансвагинальным доступом.

126. Схема ударения урахуса.

Мочепузырные свищи вследствие

воспалительных процессов (п орыв р

гнойника тазовой клетчатки, рас-

пространение специфического воспа-

ления, прежде всего — туберкулезно-

го) на практике встречаются редко.

Лучевая терапия онкогинекологиче-

ских больных в 0,3 — 3 % случаев ос-

ложняется образованием мочепузыр-

ных свищей. Комбинированная лу-

чевая терапия больных с новообра-

зованиями мочевого пузыря может

привести к долго не заживающему

надлобковому свищу.

Клинически любые виды моче-

пузырных свищей проявляются пол-

ны м или частичным непроиз-

вольным истечением мочи наружу

через кожу, влагалище или прямую

кишку. При пузырно-кишечных сви-

щах в мочу могут попадать кал

и газы. Таким образом, распознать

с учетом анамнеза свищ и его про-

исхождение не представляет труда.

Труднее решить вопрос о локализа-

ции, распространенности свища,

особенно при сложных сочетанных

свищах с вовлечением в патологиче-

ский процесс нескольких органов.

В процессе диагностики исполь-

зуются физикальные, лабораторные,

инструментальные и рентгенологи-

ческие методы, включая фистуло-

графию.

244

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

127. Этапы (а —в) ушивания почепузырного

свища с использованием поскута из переходной

скпадки брюшины.

Лечение. Большинству больных

показано хирургическое лечение.

Оперативные методы при мочепузыр-

ных свищах разнообразны в зави-

симости от локализации свищевых

отверстий и распространенности де-

фекта стенки мочевого пузыря.

Подготовка к операции по ликви-

дации мочепузырных свищей вклю-

чает, помимо общих мероприятий,

лечение воспалительных процессов

в мочевых путях, воздействие на ма-

церированную кожу вокруг сви-

щевых отверстий (ванны, смазыва-

ние пастой Лассара), а при пузырно-

кишечных свищах — назначение за

3 — 4 дня до операции щадящей

диеты, энтеросептола по схеме

и ежедневных сифонных клизм.

Обеюоливанис: наркоз или пери-

дуральная анестезия, исключая не-

большие надлобковые свищи после

зттицистостомии, где может быть ис-

пользована местная инфильтрацион-

ная анестезия.

Техника операций. При пупочных

мочевых свищах вследствие незара-

щения урахуса выполняют нижнюю

срединную лапаротомию с полным

иссечением мочевого протока вме-

сте с прилежащей брюшиной от

верхушки мочевого пузыря до пупка

(рис. 126). Надежное ушивание сви-

щевого отверстия в мочевом пузыре

можно получить только при усло-

виилосхаточной мобилизации и пол-

ного разобщения стенки пузыря

в районе свища с окружающими

тканями и соседними органами.

Вторым обязательным условием,

обеспечивающим успешный исход

операции по ликвидации мочепузыр-

ного свища, является хорошее дре-

нирование и устранение препятствий

к оттоку мочи по уретре. Длительно

не заживающие надлобковые моче-

пузырные свищи иссекают двумя по-

луовальными разрезами конусо-

образно от кожи вплоть до слизистой

оболочки мочевого пузыря. Перед-

нюю стенку пузыря мобилизуют

на достаточном протяжении, отде-

ляя от прямых мышц, лобковых ко-

стей и отслаивая кверху переходную

складку брюшины. Образовавшуюся

рану мочевого пузыря ушивают на-

глухо минимум в два этажа узловы-

ми кетгутовыми швами, стараясь

погрузить слизистую оболочку

пузыря внутрь его полости. При

этом можно применить любые из

вариантов швов, изложенные в раз-

деле 3.1. Малейшие сомнения в на-

дежности ушивания свища требуют

прикрыть швы пузыря переходной

складкой брюшины (рис. 127). Пе-

реднюю брюшную стенку зашивают

послойно с оставлением на 1 —2 дня

резинового выпускника между края-

ми раны. В мочевой пузырь по уре-

тре вводят постоянный катетер, ко-

торый промывают ежедневно и уда-

ляют на 10—12-й день.

При больших дефектах стенки мо-

чевого пузыря после обширных его

128. Ушивание мочепузырного свища пластикой

по А. П. Фрумкину.

о — линия разреза; б — ушитый свищ прикрыт лос-

кутом мышцы.

129. Этапы ушивания мочепузырного свища

с помощью тонкой мышцы бедра по А. П. Фрум-

кину.

Объяснение в тексте.

246 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

130. Ушивание пузырно-впагалищного и пу-зырно-

прямокишечного свищей со стороны полости

пузыря.

ранений А. П. Фрумкин предложил

прикрывать зашитую рану мочевого

пузыря после иссечения свища мы-

шечным лоскутом, который выкраи-

вают или из прямой мышцы живота

(рис. 128), или используют для этих

целей тонкую мышцу бедра. Вначале

двумя параллельными разрезами на

бедре (рис. 129, а) образуют

кожный филатовский лоскут с поме-

щенной в него тонкой мышцей. Че-

рез 3 — 4 нед нижний конец лоскута

пересекают, разворачивают кверху

(рис. 129,6), освобождают частично

мышцу и пришивают ее к стенке

мочевого пузыря поверх иссеченно-

го и ушитого свища (рис. 129, в). Ра-

ну на бедре на месте отсеченной

ножки стебля зашивают наглухо.

Кожной частью лоскута возмещают

дефект передней брюшной стенки

(рис. 129, г). В верхней части моче-

вого пузыря через добавочный раз-

рез устанавливают на 7—10 дней

дренажную трубку для отведения

мочи. Через 3 — 4 нед пересекают

ножку филатовского стебля, кожные

раны зашивают (рис. 129, д, е).

Для зашивания мочепузырных сви-

щей, расположенных на задней стен-

ке мочевого пузыря и в области

мочепузырного треугольника, могут

быть использованы доступы: 1) над-

лобковый внебрюшинный; 2) транс-

церитонеальный; 3) трансвагиналь-

ный (у женщин); 4) промежност-

ный (у мужчин) и 5) комбиниро-

ванный, когда применяются раз-

личные сочетания разрезов. После

мобилизации стенки мочевого'Тхузы-

ря и иссечения краев свищевого от-

верстия швы можно накладывать

или с наружной поверхности органа,

или со стороны слизистой оболочки.

Последнее выгоднее, если свищ рас-

положен близко к устьям мочеточ-

ников и есть опасность их поврежде-

ния при наложении швов. Полезно

заранее ввести в мочеточники кате-

теры.

Мочепузырные свищи, образовав-

шиеся после огнестрельных ранений

мочевого пузыря и локализующиеся

на ягодицах, бедрах, промежности,

оперируют по следующей схеме.

Вначале обнажают мочевой пузырь

в надлобковой области нижнесре-

динным или поперечным разрезом,

вскрывают его полость и находят

свищевое отверстие. Дальнейшие

манипуляции должны быть напра-

влены на разобщение свищевого от-

верстия в стенке мочевого пузыря

и свищевого хода. После иссечения

краев свища дефект в стенке пузыря

зашивают в два ряда кетгутом, сви-

щевой ход обрабатывают острой

ложечкой и дренируют полихлорви-

нйловыми трубками, фиксируя их

к коже у наружного отверстия сви-

ща. Целесообразно швы на мочевом

пузыре прикрыть лоскутом близле-

жащей мышцы на ножке, тем

самым обеспечив еще большую их

герметичность. Для успешного исхо-

да операции абсолютно необходимо

обеспечить безукоризненный отток

мочи, что достигается правильно

наложенной цистостомой с после-

дующей активной аспирацией мочи

и периодическими промываниями

мочевого пузыря. Ликвидация моче-

пузырного свища, расположенного

в зоне мочепузырного треугольника,

иногда вынуждает произвести урете-

роцистоанастомоз.

МОЧЕПУЗЫРНЫЕ СВИЩИ

247

131. Этапы ушивания большого дефекта стен-

ки мочевого пузыря при мочепузырных свищах

по £. Michalowski.

а —6 — линия разреза вокруг свища с подготовкой лос-

кута для последующей пластики; в — д — этапы

наложения швов; е — дефект прикрыт, рана мочевого

пузыря ушивается для восстановления его полости.

132. Этапы пластики пузьфно-впагапищного

свища трансвагинальным путем.

— б —

иссечение свища; в — ушивание стенки мочевого

пузыря; г — ушивание стенки влагалища.

248

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Основной задачей хирургического

лечения пузырно-влагалищных

и пузырно-кишечных свищей являет-

ся также достаточно радикальное

разобщение соответствующих орга-

нов и зашивание свищевых отвер-

стий в них после освежения краев.

Для зашивания дефектов влагалища

и кишки можно пользоваться шел-

ком, лавсаном и другими шовными

материалами, в то время как моче-

вой пузырь зашивают только кетгу-

том. Накладывая швы, желательно

смещать свищевые отверстия отно-

сительно друг друга, как это, напри-

мер, показано на рис. 130, а также

осуществлять интерпозицию между

органами близлежащей мышцы или

большого сальника на ножке. Пред-

ложено много оригинальных спосо-

бов закрытия больших дефектов

стенки мочевого пузыря после иссе-

чения свища. Один из них предста-

влен на рис. 131.

Показаниями для трансвагиналь-

ного доступа с целью ушивания сви-

ща являются свищи, расположенные

вдали от устьев мочеточников,

и большие фистулы, когда устья мо-

четочников хорошо различимы со

стороны влагалища и возможна их

катетеризация [Кан Д. В., 1978].

Схема пластики пузырно-влагалищ-

ного свища трансвагинальным до-

ступом приведена на рис. 132. Пос-

ле иссечения свища в пределах здо-

ровых тканей рану ушивают. При

этом стенку мочевого пузыря уши-

вают в продольном направлении,

а стенку влагалища — в поперечном

для предотвращения рецидивов.

Некоторые из мочепузырно-ки-

шечных свищей требуют для обеспе-

чения радикальности операции на-

ложения временной колостомы, а

в ряде случаев — резекции сегмента

кишки. И, наконец, клиническая си-

туация иногда вынуждает прибег-

нуть к отведению мочи в кишечник

или созданию из изолированного

сегмента кишки нового резервуара

для мочи (см. ниже).

3.14. СОЗДАНИЕ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ

СЕГМЕНТА КИШКИ

В настоящем разделе будут рас-

смотрены основные варианты фор-

мирования мочевого пузыря из пол-

ностью изолированных от желудоч-

но-кишечного тракта сегментов тон-

кой или толстой кишки. Проти-

вопоказаниями к кишечной пластике

мочевого пузыря, помимо общекли-

нических, являются неоперабельные

новообразования, пиелонефрит в

стадии обострения, поздние ста-

дии ХПН.

В зависимости от клинической си-

туации требуется или полностью со-

здать новый резервуар для мочи из

кишки после цистэктомии, или уве-

личить вместимость «малого» моче-

вого пузыря. Для создания нового

резервуара рекомендуется использо-

вать сегменты толстой кишки, пре-

жде всего — сигмовидной в связи

с ее анатомо-функциональными осо-

бенностями. Для увеличения вмести-

мости «малого» мочевого пузыря

используется как толстая, так и тон-

кая кишка (подвздошная кишка).

Мочеточники можно не пересажи-

вать в кишечный трансплантат, если

их устья не были вовлечены в пато-

логический процесс, нет расширения

мочеточников и пузырно-мочеточни-

кового рефлюкса. Во всех

остальных случаях целесообразнее

одновременно с пластикой осущест-

влять и пересадку мочеточников

в кишку. После пересадки в моче-

точники вводят мочеточниковые ка-

тетеры.

Предоперационная подготовка

включает перевод больного за неде-

лю до операции на щадящую диету,

ежедневные сифонные клизмы и на-

значение препаратов для подавления

микрофлоры кишечника. В осталь-

ном подготовка к операции предус-

матривает нормализацию функций

сердечно-сосудистой, дыхательной

СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

249

системы и почек на фоне лечения ос-

новного заболевания, приведшего к

цистэктомии (противотуберкулезно-

го, противоопухолевого и т. д.).

Обезболивание: наркоз.

Техника илеоцистопластики. В мо-

чевой пузырь по уретре вводят ме-

таллический катетер для ориенти-

ровки и отведения мочи. Брюшную

полость вскрывают нижнесре-

динным или поперечным разрезом

с тупым разведением мышц живота,

стараясь не рассекать переходную^

складку брюшины. Резецируют сег-

мент подвздошной кишки длиной

15 — 25 см, отступя от илеоцекально-

го угла на 25 — 30 см. Проходимость

кишечника восстанавливают анасто-

мозом конец в конец, окно в бры-

жейке зашивают. При этом брыжейку

трансплантата лучше расположить

кзади от анастомоза (рис. 133, а).

Трансплантат промывают теплым

изотоническим раствором хлорида

натрия с добавлением антибиотиков

(пенициллин, колимицин) и

заворачивают временно во влажную

салфетку, смоченную тем же

раствором.

Вслед за этим приступают к под-

готовке мочевого пузыря и наложе-

нию соустья. Клювом металличе-

ского катетера приподнимают вер-

хушку мочевого пузыря, рассекают

в поперечном направлении покры-

вающий ее листок брюшины и от-

слаивают его в стороны. Ориенти-

руясь на катетер, рассекают стенку

мочевого пузыря поперечно или Т-

образно для обеспечения широкого

соустья между полостью мочевого

пузыря и кишечным транспланта-

том.

Дальше поступают в зависимости

от выбранного варианта пластики.

В принципе все варианты можно

разделить на 2 группы: 1) с,исполь-

зованием нерассеченной (закрытой)

петли кишки и 2) с применением

рассеченной (открытой) петли.

Основные варианты опе-

раций 1-й группы (с использо-

ванием закрытой петли). При верти-

кальной пластике проксимальный

конец трансплантата после пересад-

ки в него мочеточников зашивают

наглухо двухрядными швами, а ди-

стальный — анастомозируют с мо-

чевым пузырем также двухрядными

швами (рис. 133,6). При выражен-

ном несоответствии диаметра киш-

ки и отверстия в мочевом пузыре

конец кишки перед наложением со-

устья рассекают вдоль на 2,5 — 3 см

в виде лапок и уже после этого на-

кладывают анастомоз (рис. 133, в).

При выполнении U-образной пла-

стики оба конца трансплантата за-

шивают после пересадки в него мо-

четочников, а анастомоз наклады-

вают, сделав окно по средней части

противоположного брыжейке края

кишки (рис. 133, г). Для того, чтобы

лучше использовать изоперисталь-

тические свойства кишечного транс-

плантата, анастомоз накладывают

ближе к дистальному его концу по

типу I-образной пластики (рис.

133,д). На рис. 133, е, ж, показана

пластика конец в конец, и выпол-

няется такой же, как и в предыду-

щих вариантах, анастомоз между

кишкой и мочевым пузырем. Разни-

ца между ними заключается лишь

в том, что при варианте, показан-

ном на рис. 133, ж, также макси-

мально используются изоперисталь-

тические сокращения кишки для

лучшей функции вновь созданного

мочевого пузыря. На рис. 134 пред-

ставлены схематически этапы нало-'

жения кишечно-пузырного анасто-

моза. Как видно на рисунках, вну-

тренние швы и на задней, и на

передней губе анастомоза наклады-

ваются непрерывным кетгутовым

швом без захвата слизистых оболо-

чек, а наружные швы (серо-се-

розные) должны быть узловыми,

причем использовать можно как

обычный кетгут, так и хромиро-

ванный. Для второго ряда швов при

недостатке пластического материала

со стороны мочевого пузыря может