Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

250

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

быть использована заранее

отслоенная от пузыря

брюшина.

Основные варианты

операций 2-й группы с ис-

пользованием открытой

петли. Для выполнения этих опе-

раций кишечный трансплантат рас-

секают в свободному краю доль по

(рис. 135, а) и разворачивают, при

этом получается покрытый слизи-

стой оболочкой прямоугольник

(рис. 135,6). Демукозировать ки-

шечный трансплантат не следует,

так как слизистая оболочка его по-

сле непродолжительного периода

133. Варианты илеоцистопластики «закрытой»

петлей подвздошной кишки.

Объяснение в тексте.

СОЗДАНИЕ МОЧЕЮГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

251

слизеобразования в ответ на раздра-

жение мочой адаптируется и дальше

функционирует вполне удовлетвори-

тельно. При выполнении пластики

по методу так называемой «шапоч-

ки» трансплантат вначале сшивают,

соединяя швами углы А и Аь В

и Вь потом накладывают двух-

рядные швы между линиями АО

и А] О и между ВО! и BiO

В ре-

зультате получается купол (рис.

135, в), который после пересадки

в него мочеточников или без этого

анастомозируют с мочевым пузы-

рем (рис. 135, г). Сформировать ки-

шечный трансплантат можно и по-

иному, для чего по методике Tasker

вначале рассекают трансплантат по-

перек на всю глубину стенки кишки

(рис. 135, д), а затем, соединив углы

А и А], сшивают края по линиям

АО и Ах О. В результате получается

широкий, почти квадратный лоскут

(рис. 135, е), из которого уже более

Удобно можно создать верхнюю по-

134. Этапы напожения пузырно-кишечного

анастомоза.

а — петпя кишки подшита к верхушке мочевого

пузыря, линии разрезов кишки и пузыря; б — стенки

кишки и пузыря рассечены, непрерывный шов на

заднюю губу анастомоза; в — непрерывный шов на

переднюю губу анастомоза; г — второй ряд швов

(узловых) между кишкой и пузырем (серо-серозный).

ловину вновь образованного моче-

вого пузыря (рис. 135, ж). После ге-

мицистэктомии, чтобы сохранить

близкую к нормальной вместимость

мочевого пузыря, иногда прибегают

к пластике открытой петлей кишки

(рис. 135,з, и).

В большинстве из перечисленных

способов интестинальной пластики

мочевого пузыря при необходимо-

сти производится моделирование

лоскута кишки путем сглаживания

углов и другими приемами для то-

го, чтобы получить наилучшую

адаптацию кишечного транспланта-

та к оставшейся части мочевого

пузыря. Перед окончательным за-

крытием кишечно-пузырного со-

устья с помощью металлического

катетера антеградно проводят по

уретре дренажную трубку с несколь-

кими отверстиями и устанавливают

ее так, чтобы она дренировала

в том числе и полость кишечного

трансплантата. Вместе с дренажной

трубкой через уретру выводят и мо-

четочниковые катетеры. Оставляя

кишечный трансплантат в брюшной

полости, саму линию швов анасто-

252

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Г ;-..'-ГМ'

- >у

135. Варианты илеоцистопластики «откры-

той» петлей подвздошной кишки. Объяснение в

тексте.

СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ

253

136. Варианты копоцистоппастики «закрытой»

петлей сигмовидной кишки. Объяснение в тексте.

моза лучше расположить экстрапе-

ритонеально. Полость таза дрени-

руют по обычным правилам.

Техника колоцистопластики. Вы-

бирают наиболее подходящую тгет»

лю сигмовидной кишки с учетом

длины ее брыжейки и возможности

низведения в малый таз, резецируют

эту петлю на участке длиной 8 — 12

см, а проходимость кишечника вос-

станавливают путем наложения ана-

стомоза конец в конец. Перед заши-

ванием в просвет кишки вводят

вазелиновое масло для профилактики

копростаза в послеоперационном

периоде. Трансплантат промывают

теплым изотоническим раствором

хлорида натрия с антибиотиками.

Далее поступают в зависимости от

выбранного варианта пластики. По

аналогии с илеоцистопластикбй

здесь также можно использовать за-

крытую (нерассеченную) и откры-

тую (рассеченную) петли кишки.

Основные варианты к о -

лоцистопластики закры-

той петлей кишки. Чаще при-

меняется вертикальная пластика,

когда один конец кишки зашивается

наглухо, а второй анастомозируется

с мочевым пузырем (рис. 136, а, б).

После тотальной цистэктомии нало-

жение анастомоза трансплантата

с уретрой представляет большие

технические трудности. В этом слу-

чае может быть применена операция

по А. П. Фрумкину, при которой

края нижнего конца кишечного

трансплантата прошиваются лигату-

рами наподобие парашюта, а концы

нитей выводят через уретру вместе

с дренажной трубкой и мочеточни-

ковыми катетерами (рис. 136, в). Та-

ким путем трансплантат низводится

к уретре и фиксируется к окружаю-

щим парауретральным тканям от-

дельными узловыми кетгутовыми

швами. Несколько реже используют

такой же, как при илеоцистоплати-

ке, U-образный метод (рис. 136, г).

Основные варианты к о -

лоцистопластики откры-

той петлей кишки. В . Д .

Грунд и Т. П. Мочалова рекомен-

дуют создание «шапочки», a I. Ku-

сега приводит операцию формиро-

вания «шапочки» по методу Riches

(рис. 137). На заключительном этапе

всех приведенных операций, помимо

дренирования мочеточников и моче-

вого пузыря, устанавливают обяза-

тельно дренажи в паравезикальную

клетчатку и выводят их или через

запирательные отверстия на вну-

тренние поверхности бедер, или на

промежность.

В последние годы все чаще по-

являются публикации об успешном

использовании цекоцистопластики,

в первую очередь при сморщенном

254

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

137. Варианты копоцистоппастики «откры-

той» петпей сигмовидной кишки.

а — в — этапы операции по В. Д. Грунду и Т. П. Мо-

чаловой; г—е — этапы операции по I. Кисега.

туберкулезным процессом мочевом

пузыре, а иногда после операций по

поводу рака и экстрофии мочевого

пузыря. По одному из вариантов та-

кой пластики слепая кишка после

аппендэктомии и отделения ее от

подвздошной кишки с зашиванием

образовавшегося дефекта пересе-

кается на границе ее перехода в во-

сходящую часть ободочной кишки,

разворачивается против часовой

стрелки и анастомозируется с мо-

чевым пузырем (рис. 138). Проходи-

мость кишечника восстанавливают

путем илеоколоанастомоза по мето-

ду конец в бок. При экстрофии мо-

чевого пузыря в резервуар из слепой

кишки вшивают мочепузырный

треугольник по типу операции К.

Maydl. Д. М. Городинский в этих

случаях использует червеобразный

отросток в качестве «уретры» и вы-

водит его на кожу живота, а Г. А.

Ротенберг создает «уретру» из пет-

ли подвздошной кишки, низводя ее

на промежность.

Из операций по формированию

мочевого пузыря из прямой кишки

после тотальной цистзктомии при

экстрофии мочевого пузыря и в слу-

чаях невозможности ликвидации мо-

СОЗДАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ СЕГМЕНТА КИШКИ 255

138. Ппастика мочевого пузыря из слепой

кишки.

_ отделенная от восходящей толстой кишки сле-

пая после удаления червеобразного отростка развора-

чивается вниз; 6 —анастомоз с мочевым пузырем.

139. Ппастика мочевого пузыря из прямой

кишки.

а —6 — по методу А. 6. Мельникова (вид сбоку и со

стороны промежности); в — по методу Maudaire;

г — по методу Gersuni — Lowsley.

чепузырных свищей другими хирур-

гическими приемами несколько ча-

ще других применяются операции

А. В. Мельникова, Mauclaire и Ger-

suni-Lowsley. Метод А. В. Мельни-

кова — И выполняется в 2 этапа. На

первом этапе двумя доступами

(нижней срединной лапаротомией

и разрезами на промежности) отсе-

кается сигмовидная кишка от пря-

мой и низводится между ней

и крестцом через тупо образо-

ванный канал на промежность. Де-

фект верхнего

края пересеченной прямой кишки

зашивается наглухо двухрядными

швами (рис. 139, а, б). На

промежности делают два разреза:

полуовальный по нижнему краю

заднепроходного отверстия и попе-

речный, отступя на 3 — 5 см кзади от

первого возле копчика. Сигмовид-

ную кишку проводят рядом с пря-

мой сквозь кольцо сфинктера (осте-

регаться его повреждения!), затем

подкожно до заднего разреза, где

сшивают стенку кишки с краями ко-

256

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

140. Комбинированная пластика мочевого пузыря

толстой и тонкой кишкой по Gil-Vernet. а и 6 —

петля подвздошной кишки с пересаженными в нее

мочеточниками анастомозируется с петпей

сигмовидной, а последняя — с мочевым пузырем или

уретрой; в — использование для этих же целей

слепой кишки с терминальным отделом подвздошной.

жи. Этим приемом удается макси-

мально разобщить кал от мочи

и получить более надежный функ-

циональный эффект. На втором эта-

пе производят пересадку мочеточни-

ков во вновь созданный из прямой

кишки артифициальный мочевой

пузырь.

При операции по Mauclaire (рис.

139, в) путем нижней срединной ла-

паротомии сигмовидная кишка отсе-

кается от прямой; дефект в прямой

кишке зашивается наглухо после

пересадки в него мочеточников,

а сигмовидная используется для на-

ложения колостомы в левой подвз-

дошной области.

Операция по методу Gersuni —

Lowsley (рис. 139, г) начинается так

же, но кишка пересекается как мож-

но ниже на границе с ампулой пря-

мой кишки; из нее также форми-

руется резервуар для мочи путем

пришивания к куполу ампулы вы-

кроенного заранее участка моче-

пузырного треугольника с мочеточ-

никами. Сигмовидную кишку, моби-

лизуя, низводят впереди от прямой,

проводят внутри анального сфинк-

тера и фиксируют швами к коже.

Для выполнения заключительного

этапа операции больному придают

положение, как для промежностных

операций, и производят небольшой

дополнительный разрез кпереди от

заднепроходного отверстия.

Неудовлетворенность результата-

ми приведенных выше операций по-

будила применить хирургические

вмешательства, при которых ис-

пользовалась одновременно тонкая

и толстая кишка. Один из вариантов

таких операций предложен Gil-Vernet

(рис. 140, а, б). В сформированный

из петли сигмовидной кишки моче-

вой пузырь вшивают петлю подвз-

дошной с пересаженными в нее мо-

четочниками. С этой же целью он

использовал слепую кишку с терми-

нальным отделом подвздошной

(рис. 140, в). Автор полагает, что та-

кие варианты операций реже ослож-

няются пузырно-мочеточниковым

рефлюксом и развитием пиелоне-

фрита.

В послеоперационном периоде по-

сле всех перечисленных в этом раз-

деле операций особое внимание

обращают на безукоризненное функ-

ционирование дренажей, промы-

вают вновь созданный мочевой

пузырь щелочными растворами для

удаления слизи, следят за функцией

кишечника, проводят мероприятия

по своевременному его опорожне-

нию. Мочеточниковые катетеры

удаляют на 10 —14-й день, трубку из

мочевого пузыря — спустя 2 — 3 дня

после этого.

Послеоперационные осложнения

в виде перитонита, непроходимости

НЕЙРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

257

кишечника, острого пиелонефрита,

нарушений электролитного баланса

(гиперхлоремический ацидоз), обра-

зования мочевых свищей можно све-

сти к минимуму путем четкого

определения показаний и противо-

показаний к операции, технически

правильного ее выполнения и ве-

дения послеоперационного периода.

3.15. НЕЙРОГЕННЫИ

\/ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Нейрогенный мочевой пузырь —

собирательное понятие, включаю-

щее заболевания, возникающие

вследствие различных нарушений

деятельности центральной и перифе-

рической нервной системы и про-

являющиеся нарушением нормаль-

ного функционирования мочевого

пузыря.

Причины этих состояний, которые

могут быть результатом травмы

различных отделов нервной си-

стемы, инфекционных, воспалитель-

ных, дегенеративных, обменных,

диспластических процессов в нерв-

ной системе, последствием нару-

шения кровообращения, отравле-

ний и воздействий фармакологиче-

ских препаратов, необычно разноо-

бразны.

Лечение. Хирургическое лечение

больных с нейрогенными расстрой-

ствами мочеиспускания наиболее ча-

сто преследует цель избавить боль-

ного от задержки мочи и сохранить

возможность ее удержания. Нередко

приходится предпринимать вмеша-

тельства, направленные на коррек-

цию удержания мочи. Достижения

клинической физиологии пузырно-

Уретрального сегмента позволили

в последние годы с большим осно-

ванием избирать тот или иной вид

лечения, выявлять механизмы пато-

генеза расстройств мочеиспускания.

Однако, как стало известно теперь,

механизмы иннервации и регуляции

Функций мочевого пузыря намного

сложнее, чем предполагалось еще 10

лет назад.

В результате углубления наших

представлений о клинической уроди-

намике нижних мочевых путей вы-

яснилось, что нарушения мочеиспу-

скания с затруднением опорожнения

мочевого пузыря чаще обусловлены

обструкцией в области уретрального

сегмента нижних мочевых путей,

чем недостаточностью выталкиваю-

щих мочу сил. В этой связи следует

подчеркнуть, что нет необходимости

количество остаточной мочи исчис-

лять в абсолютном объеме или про-

центах от нормальной вместимости

мочевого пузыря. Количество оста-

точной мочи, превышающее 100 мл,

при стерильности мочи и даже при

отсутствии изменений в верхних мо-

чевых путях, по данным экскретор-

ной урографии, нацеливает на более

углубленное урологическое обследо-

вание. Это заключение основано на

многолетних наблюдениях за

больными, имевшими от 100 мл до

нескольких сотен миллилитров оста-

точной мочи. Важным моментом

в обследовании является выявление

больных с пузырно-мочеточни-

ковым лоханочным рефлюксом

и инфицированной мочой. В этих

случаях показания к оперативному

лечению и его выполнению обяза-

тельны. Несостоятельность замыка-

тельного аппарата мочеточниковых

устьев часто обусловлена воспали-

тельными процессами и перерастя-

жением мочевого пузыря. Если же

в результате проведенного лечения

эти изменения и остаточная моча

исчезнут, исчезнуть может также

и рефлюкс. В случае выраженных

изменений в стенке мочевого пузыря

с исходом их в фиброз или в случае

сильной трабекулярности стенки мо-

чевого пузыря, пузырно-мочеточни-

ковый рефлюкс может остаться

и после курса лечения. В этом слу-

чае показаниями к уретероцистоана-

стомозу будут рецидивирующие

атаки пиелонефрита.

One

ративная урология

258

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕЬОМ ПУЗЫРЕ

Для определения показаний к спе-

циальным видам хирургического ле-

чения при нейрогенной дисфункции

мочевого пузыря необходимо разо-

брать механизмы его нормального

функционирования. Как известно,

имеются три основные функции мо-

чевого пузыря: накопления, удержа-

ния и эвакуации мочи.

Резервуарная функция

в норме характеризуется тем, что

в покое моча находится в мочевом

пузыре в обычном количестве

(200 — 250 мл) при низком внутри-

пузырном давлении даже в положе-

нии стоя; шейка мочевого пузыря

замкнута за счет эластических

свойств мышц сфинктера и стенки

мочевого пузыря.

При денервации на любом уровне

базальное давление при ретроград-

ной цистометрии не изменяется.

«Гипертонические» и «гипотониче-

ские» мочевые пузыри (по старым,

распространенным до сих пор клас-

сификациям) возникают пер-

вые — вследствие наличия инфраве-

зикальной обструкции или инфек-

ции, а вторые — при длительном

перерастяжении мочевого пузыря.

Сопротивление шейки мочевого

пузыря, как правило, не изменяется,

хотя возможны вариации вследствие

изменений тонуса симпатического

отдела вегетативной нервной си-

стемы, что в настоящее время изу-

чается. Широкое открытие шейки

мочевого пузыря также является

признаком нейрогенной его дис-

функции. Определяющий фактор

в развитии этого явления — увеличе-

ние напряжения мышечной стенки

мочевого пузыря вследствие перера-

стяжения или сокращения ее, осо-

бенно при дистально расположен-

ной инфравезикальной обструкции.

При перенаполнении мочевого

пузыря в норме напряжение стенок

мочевого пузыря и повышение вну-

трипузырного давления открывают

шейку мочевого пузыря. Выделение

мочи в этом случае предотвращает-

ся увеличением градиента давления

в^ проксимальной части уретры.

В покое этот градиент обеспечивает-

ся в~значительной степени сокраще-

нием гладкомышечных элементов

задней уретры, находящихся под

контролем симпатической нервной

системы. При напряжении градиент

увеличивается за счет рефлекторно-

го сокращения поперечнополосатых

мышц наружного сфинктера. При-

мечательно, что в этом случае сила

рефлекторного сокращения выше,

чем. при произвольном напряжении

мышц тазового дна.

При денервации наблюдается па-

ралич наружного сфинктера, и мож-

но полагать, что происходит симпа-

тическая денервация области замы-

кательного аппарата. Перерастяже-

ние мочевого пузыря при этом

будет сопровождаться непроиз-

вольным выделением мочи.

Для изучения резервуарной функ-

ции мочевого пузыря в норме при

повышении внутрибрюшного давле-

ния следует проанализировать меха-

низмы удержания мочи при кашле

и напряжении. Подтекание мочи при

этом предупреждается одновре-

менным подъемом внутрибрюшного

давления, сокращением окружаю-

щих мочеиспускательный канал

мышц тазового дна, а также тем,

что

/з женской уретры и весь пред-

стательный отдел у мужчин нахо-

дятся кнутри от мышц, составляю-

щих брюшную стенку, и на него

действует то же давление, что и на

мочевой пузырь. Именно поэтому

во время хирургических вмеша-

тельств на уретре необходимо со-

хранить интактными около 1 см

этих отделов мочеиспускательного

канала.

При денервации в этих случаях

наблюдается паралич или парез му-

скулатуры тазового дна, что про-

является нарушением рефлекторно-

го сокращения при подъеме внутри-

брюшного давления и выделением

мочи при напряжении (особенно

НЕИРОГЕННЫИ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

259

у женщин). Важно отметить, что па-

ралич сфинктера уретры не вызы-

вает недержания мочи. Причиной

постоянного подтекания мочи,

а также недержания мочи при на-

пряжении (при пустом мочевом

пузыре у женщин с повреждением

спинного мозга на любом уровне)

может быть и некроз уретры вслед-

ствие длительного дренирования

мочевого пузыря уретральным кате-

тером большого диаметра. У этих

больных замыкательный механизм

оказывается несостоятельным. В та-

ких случаях могут быть предпри-

няты дренирование мочевого пузы-

ря постоянным баллонным катете-

ром или операция ангуляции мо-

чеиспускательного канала.

Последняя крайняя мера в лече-

нии таких больных — отведение мо-

чи в кишечник. Следует помнить, что

в результате отведения мочи в ки-

шечник у больных с нейрогенными

расстройствами мочеиспускание ча-

сто бывает невозможно из-за нару-

шения резервуарной функции пря-

мой кишки.

Эвакуаторная функция

мочевого пузыря в норме заклю-

чается в сокращении детрузора за

счет нервных импульсов из II, III

и IV крестцовых сегментов. Раскры-

тие шейки мочевого пузыря осу-

ществляется в значительной степени

за счет механических факторов,

а также вследствие явлений авто-

номного синергизма с детрузором,

что оказывает влияние на прокси-

мальный отдел мочеиспускательно-

го канала.

Расслабление наружного сфинкте-

ра во время акта мочеиспускания —

это процесс, который контролирует-

ся различными уровнями централь-

ной нервной системы (включая моз-

жечок и продолговатый мозг), а не

только спинальным центром.

В зависимости от уровня наруше-

ния проводящих путей клинические

проявления нарушения эвакуатор-

ной функции различны.

При нарушениях на уровне крест-

цовых сегментов (повреждение ниж-

него мотонейрона) разрушается ду-

га сакрального рефлекса, отвечаю-

щего за сокращение мочевого пузы-

ря.

Это состояние наблюдается в не-

которых случаях при менингомиело-

целе, повреждений крестцовых сег-

ментов спинного мозга или прово-

дящих путей, например при об-

ширных операциях на органах мало-

го таза. Такие больные опорожняют

мочевой пузырь, сильно напрягая

брюшной пресс или надавливая "ру-

ками над лобком. В подобных слу-

чаях паралич мускулатуры тазового

дна — важный фактор в компенса-

ции акта мочеиспускания (больные

напрягают брюшной пресс менее

сильно). У больных с нарушениями

такого рода отмечается наличие

остаточной мочи по иной причине

(шейка мочевого пузыря раскры-

вается лишь при достаточном растя-

жении мочевого пузыря). Резекция

шейки мочевого пузыря необходима

в этих случаях как у мужчин, так и

у женщин, особенно если нейроген-

ная дисфункция сопровождается

циститом, пиелонефритом и про-

грессирующей дилатацией мочеточ-

ников.

Хорошие результаты могут быть

получены при лечении этого заболе-

вания внутренней сфинктеротомией.

Ее проводят с одной или двух сто-

рон, дополняют рассечением сфинк-

тера соответственно на 12 или 6 ч.

Уровень обструкции определяется

при микционной цистоуретрогра-

фии. В лечении этого состояния

у женщин может помочь дилатация

уретры до № 40 — 50 по Шаррьеру;

если же решено произвести резек-

цию шейки мочевого пузыря, то

следует воздержаться от резекции

ткани по задней стенке во избежа-

ние мочепузырно-влагалищного сви-

ща и не подвергать рассечению про-

ксимальную треть уретры. У муж-

чин в возрасте старше 50 лет