Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

280

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

149

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

281

149. Второй вариант операции Hodgson при

гипоспадии.

Объяснение в тексте.

цию дренированием раны тонкими

резиновыми выпускниками.. Опера-

цию завершают фиксацией полового

члена в положении гиперэкстензии

давящей повязкой на несколько

дней. В последующем гиперэкстен-

зия поддерживается до снятия швов

без повязки. Швы снимают на

7 —9-й день.

Одномоментные операции. Показа-

нием для одномоментных операций

являются гипоспадии с расположе-

нием смещенного после иссечения

хорды наружного отверстия уретры

в пеноскротальном углу или на про-

тяжении стволовой части полового

члена. Они могут быть использо-

ваны у большинства больных гипо-

спадией.

Принципы обращения с тканями,

иссечения хорды, гемостаза, отведе-

ния мочи и послеоперационного

ухода не отличаются от таковых

при двухэтапных операциях. Одно-

моментные операции дают такой же

эффект в связи с прогрессом в раз-

работке новых нереактивных

шовных материалов.

Наиболее подходящим материа-

лом для формирования уретральной

трубки после иссечения рубцовых

тканей на волярной поверхности по-

лового члена является кожа крайней

плоти из-за ее анатомической бли-

зости и биологических качеств.

Выпрямление полового

члена без удлинения у ре т-

р ы по Nesbit. Операция пока-

зана при наличии искривления по-

лового члена и расположения на-

ружного отверстия уретры на уров-

не венечной борозды или около нее.

В некоторых случаях мобилизация

кожи над уретрой и вокруг полово-

го члена на уровне венечной бо-

розды позволяет ликвидировать ис-

кривление без проксимального сме-

щения наружного отверстия уретры.

Образующийся кожный дефект за-

крывается перемещением расщеп-

ленных листков крайней плоти на

вентральную поверхность полового

члена (рис. 147).

Одномоментные опера-

ции удлинения уретры по

Hodgson. Hodgson разработал

три варианта одномоментного удли-

нения уретры при гипоспадии за

счет использования двух нерасслаи-

ваемых эпителиальных слоев дор-

сального участка крайней плоти, из

которых один используется для

формирования уретры, а второй —

для ее погружения. При больших

282

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

283

дефектах уретры для формирования

уретральной трубки используется

также кожа тыльной поверхности

полового члена.

Первый вариант операции приме-

няется при относительно небольших

дефектах уретры и состоит в форми-

ровании недостающей ее части из

внутреннего листка крайней плоти.

Наружный листок используется для

укрытия образованной уретры.

Продольными разрезами от го-

ловки до наружного отверстия

уретры с окаймлением последнего

иссекаются измененная кожа и хор-

да (рис. 148, а, б). Внутренний ли-

сток крайней плоти пересекается в

3 ^м от венечной борозды, кожа

мобилизуется вокруг ствола полово-

го члена (рис. 148, в, г). В бессосуди-

стой зоне ниже сдвоенных листков

крайней плоти формируется отвер-

стие для ее перемещения на вен-

тральную поверхность по Nesbit. На

внутреннем листке крайней плоти

выкраивается лоскут достаточных

размеров для формирования урет-

ральной трубки (рис. 148, д). Толщи-

ISO. Третий вариант операции Hodgson при гипо-

спадии.

а — пиния разреза по вентральной поверхности и

вокруг головки для выпрямления полового члена путем

тщательного иссечения хорды и мобилизации ство-

ловой части; 6 — по тыльной поверхности выкраи-

вается соответствующей длины лоскут дпя форми-

рования уретры разрезом, проникающим до поверх-

ностной фасции, у основания которого образуется

отверстие поперечным разрезом до белочной оболочки

для перемещения всей кожи но вентральную

поверхность; в — лоскут превращен в трубку внутри-

кожными швами тонкой нейлоновой нитью, отверс-

тие у основания расширено; г — ствол полового

члена перемешен через отверстие у основания со-

зданной уретральной трубки, которая анастомози-

руется с дистопированной уретрой; на вентральной

поверхности головки подготовлены деэпителизиро-

ванные площадки дпя формирования дистального

отдела и наружного отверстия уретры; д — вид

кожного дедЗекта, образовавшегося при иссечении

хорды, после завершения проксимального и дисталь-

ного анастомоза уретральной трубки; е — боковые

участки сдвоенных листков крайней ппоти расслаи-

ваются и сшиваются с наружными краями де-

эпителизированных площадок на головке и с остат-

ками внутреннего листка вокруг нее; вентральный

дефект ушит непрерывным швом в косом направ-

лении; ж, з — вид кожного дефекта на тыльной

поверхности и его продольное ушивание непрерывным

внутрикожным швом.

на лоскута соответствует толщине

внутреннего листка. Он выкраивает-

сяТаким образом, чтобы обеспечить

сохранность сосудистой ножки (рис.

148, е). Отверстие расширяется без

нарушения целости сосудов. На про-

тяжении боковых участков крайней

плоти ее листки расслаиваются

и перемещаются на вентральную

поверхность полового члена (рис.

148, ж).

Края лоскута на внутреннем лист-

ке сшиваются тонкой нейлоновой

нитью (5/0) в трубку (рис. 148, з). На

головке по сторонам от ладьевид-

ной ямки с вершинами на уровне ее

середины подготавливаются деэпи-

телизированные треугольные участ-

ки (рис. 148, и), и крайняя плоть по-

ворачивается таким образом, чтобы

сформированная трубка оказалась

под наружным листком. Образован-

ная уретральная трубка сшивается

с наружным отверстием дистопиро-

ванной уретры и с внутренними

краями деэпителизированных участ-

ков на головке (рис. 148, к). На-

ружный лоскут крайней плоти после

иссечения избытка кожи пришивает-

ся к латеральным сторонам деэпите-

лизированных участков на головке

и к краям кожного дефекта на вен-

тральной поверхности (рис.

148, л, м, н). Остатки внутреннего

листка под венечной бороздой сши-

ваются с краями отверстия, через

которое перемещалась головка.

Второй вариант используется при

возможности в процессе иссечения

хорды оставить полоску кожи меж-

ду дистопированным отверстием

уретры и головкой полового члена.

Эта полоска включается в состав

формируемой из наружного листка

крайней плоти уретральной трубки.

Разрезы для иссечения хорды про-

водят по бокам и проксимальнее на-

ружного отверстия уретры на таком

расстоянии друг от друга, чтобы

оставляемая полоска равнялась при-

мерно половине ширины необходи-

мого лоскута (рис. 149, а, б). Над

284

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

введенным в уретру катетером тща

тельно иссекают рубцы по ее пе

редней поверхности проксимальнее

разреза, а также между уретрой

и кавернозными телами (рис. 149, в).

Лоскут для формирования уретры

вьпсраивается на толщину наружно

го листка крайней плоти (рис.

149, г, д), начиная от ее свободного

края. Внутренний листок пересекает

ся в 3 мм от венечной борозды; на

мечаются (рис. 149, е) и выкраи

ваются (см. рис. 149, д) треугольные

деэпителизированные участки на

вентральной поверхности головки.

Головка полового члена переме

щается через отверстие в крайней

плоти по Nesbit (рис. 149, ж). Вы

кроенный лоскут на наружном лист

ке крайней плоти сшивается с края

ми кожной полоски между уретрой

и головкой. Боковые края разрезов

при формировании дистального от

дела уретры сшиваются с боковыми

краями деэпителизированных участ

ков, а края отверстия — с остатками

внутреннего листка крайней плоти

у венечной борозды (рис. 149, з). Из

быток внутреннего листка, переме

щенного на вентральную поверх

ность, иссекается, и дефект заши

вается непрерывным швом в про

дольном направлении (рис.

149, и, к, л) тонкой нейлоновой

нитью.

Третий вариант (рис. 150) разра-

ботан для лечения гипоспадии с ди-

стопией наружного отверстия

уретры вплоть до пеноскрОтального

угла после выпрямления полового

члена. Предварительно оценивается

достаточность кожного покрова по

тыльной поверхности полового чле-

на для формирования уретры и за-

крытия дефекта. Для этого на тыль-

ную поверхность полового члена

укладывают трубку, соответствую-

щую № 10 по Шаррьеру, и над ней

собирают кожу до соприкосновения

складок. Если нет натяжения кожи

и ее достаточно по длине, то воз-

можно выполнение операции по это-

му варианту, который состоит в со-

здании уретральной трубки из кожи

дорсальной поверхности члена

и перемещении ее на вентральную

поверхность. При дефиците кожи

для закрытия образующегося дефек-

та на тыльной поверхности исполь-

зуется свободный кожный транс-

плантат.

Достоинством одномоментных

операций является использование

лоскута на питающей ножке, а недо-

статком — ограниченность длины

лоскутов размерами крайней плоти

или кожи тыльной поверхности по-

лового члена. Осложнения после

операций встречаются редко.

Профилактика и лечение осложне-

ний. Пластика уретры наиболее ча-

сто осложняется образованием сви-

щей, которые требуют хирургиче-

ского закрытия у 10 — 25% больных.

Чаще всего причиной образования

свищей является применение толстого

и гигроскопичного шовного ма-

териала (кетгут, шелк), способ-

ствующего проникновению инфек-

ции и развитию нагноения. Способ-

ствуют образованию свищей неакку-

ратная адаптация тканей, гематомы,

проникновение мочи в рану, раннее

бужирование.

Консервативное лечение точечных

свищей сводится к их прижиганию

10 — 20% раствором нитрата серебра.

Хирургическое лечение обычно

проводится через 6 — 12 мес после

предшествующей операции и тре-

бует предварительного отведения

мочи.

Техника закрытия свища

по D u p 1 а у. Показанием является

наличие малоизмененных тканей

вокруг свища. Свищевое отверстие

окаймляется циркулярным разре-

зом, который продлевается вверх

и вниз для лучшей мобилизации тка-

ней. Края циркулярного разреза от-

стоят от свищевого отверстия на оди-

наковом расстоянии, равном или

несколько превышающем ширину

свищевого отверстия. После моби-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ 285

151. Ушивание уретрального свища по Duplay.

а — пиния окаймляющего разреза; 6 — кожа окопосви-

щевого участка мобилизована, края ее сшиты суб-

зпидермальными швами; е — латеральные края мо-

билизованы и сшиты узловыми швами.

лизации края лоскута, образовавше-

гося вокруг свища, сшивают про-

дольно непрерывным или узловыми

швами таким образом, чтобы их

эпителиальная поверхность закрыва-

ла просвет свища. Боковые края

разреза смещают для укрытия ране-

вой поверхности предыдущего лос-

кута (рис. 151).

При невозможности использовать

местные ткани для укрытия внут-

реннего лоскута, а также при реци-

дивирующих свищах кожный дефект

Целесообразнее устранить тю мето-

дике Cecil - Culp - Backnall (см. вы-

ше). Использование хорошо васку-

ляризированных тканей мошонки

создает благоприятные условия для

приживления лоскута. Через 3 — 4

нед половой член освобождают от

мошонки с запасом кожи для закры-

тия раневой поверхности.

Стриктуры образуются чаще

в области наружного отверстия

вновь созданной уретры и в месте ее

соединения с дистопированным от-

верстием.

Профилактика стеноза меатуса

достигается его ежедневным расши-

рением в послеоперационном перио-

де до полного заживления. Стрик-

туры на протяжении созданной

уретры при их небольшой протя-

женности резецируют и сшивают

концы уретры, а при большой —

вшивают концы резецированной

уретры в кожу с последующим за-

крытием образовавшихся свищей.

286 ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

4.1.2. ЭПИСПАДИЯ

Эписпадия — сложный порок раз-

вития, характеризующийся тыльной

дистопией мочеиспускательного ка-

нала и различной степенью расщеп-

ления его передней стенки и кавер-

нозных тел полового члена (клито-

ра). В функциональном отношении

при значительной протяженности

эииспадии нарушаются акт мочеис-

пускания и половая функция. Эпи-

спадия встречается у 2— 3 человек на

100 тыс. населения ( у мужчин

в 4 — 6 раз чаще, чем у женщин).

В зависимости от места, до кото-

рого распространяется расщепление,

у мужчин различают эписпадию го-

ловки полового члена, эписпадию

полового члена (наружное отверстие

открывается до члено-лобкового

угла), субтотальную (неполную,

подлобковую) эписпадию (при рас-

щеплении уретры до шейки мочевого

пузыря) и тотальную (полную) —

расщепление захватывает шейку

и переднюю стенку мочевого пузы-

ря. У женщин двум первым формам

соответствует расщепление только

головки клитора или всего клитора

и начального отдела уретры. При

двух последних формах заболевания

наружное отверстие, независимо от

пола, располагается под лобковым

симфизом в виде воронкообразного

углубления. Эти формы эписпадии

сопровождаются частичным (при

субтотальной) или полным (при то-

тальной) недержанием мочи, часто-

та которого достигает 85 — 90% от

всех случаев заболевания.

При легких формах эписпадии по-

ловая функция страдает мало, ос-

новным поводом для обращения за

помощью является мочеиспускание

плохо управляемой разбрызгиваю-

щейся струей. Расщепление кавер-

нозных тел выражено в различной

степени. У части больных уретраль-

ная бороздка расположена поверх-

ностно, кавернозные тела покрыты

общей глубокой фасцией; у дру-

гих — уретральная борозда глубо-

кая, кавернозные тела развернуты

и разделены. При тотальной эписпа-

дии половой член укорочен, искрив-

лен по длине и вдоль оси, подтянут

к лобку и брюшной стенке. Урет-

ральная борозда в этих случаях поч-

ти полностью разделяет каверноз-

ные тела, а сопутствующее рас-

хождение лобковых костей делает

длинными ножки полового члена за

счет укорочения его ствола. У дево-

чек определяется расщепление кли-

тора, отсутствие передней спайки

малых и больших половых губ. Рас-

щепление уретры при тотальной

эписпадии распространяется через

шейку на переднюю стенку мочево-

го пузыря, где его мышечный слой

замещается фиброзной тканью.

Предстательная железа обычно

представлена недоразвитыми бо-

ковыми долями. Основным наруше-

нием при тотальной эписпадии

является полное недержание мочи.

Половая жизнь у мужчин затрудне-

на в связи с искривлением полового

члена.

Эписпадия нередко сочетается

с 'другими аномалиями мочепо-

ловых органов (экстрофия мочевого

пузыря, крипторхизм, аномалии по-

чек и др.). В связи с этим показано

полное урологическое обследование

больных.

Единственным методом лечения

является хирургический. Коррекция

мужской эписпадии включает вы-

прямление и удлинение полового

члена, формирование мочеиспуска-

тельного канала и создание сфинк-

терного аппарата для устранения

недержания мочи при его наличии.

У женщин основным в лечении

является устранение недержания мо-

чи. Детей целесообразно опериро-

вать в возрасте 5 — 7 лет, когда уже

имеются анатомические предпосыл-

ки и еще отсутствует психогенная

реакция на заболевание. Частичное

недержание мочи со временем мо-

жет прекратиться, в связи с чем one-

АНОМАЛИИ УРЕТРЫ

287

рацию откладывают до более позд-

него возраста. При легких формах

заболевания показана только пла-

стика уретры, выполняемая по тем

же принципам, что и лечение гипо-

спадии.

Противопоказания к операции

и подготовка к ней такие же, как

и при гипоспадии. Перед операцией

необходимо убедиться в отсутствии

пузырно-мочеточникового рефлюк-

са, а при его наличии провести со-

ответствующую коррекцию. Маце-

рация кожи в области операции

устраняется применением еже-

дневных гигиенических ванн, смазы-

ванием кожи стерильным маслом,

синтомициновой эмульсией или дру-

гими защитными мазями.

Обезболивание. Операция обычно

проводится под общей анестезией.

Предложено много методов хи-

рургического лечения эписпадии,

среди которых наибольшее обосно-

вание получили операции создания

искусственного сфинктера и пласти-

ки уретры из местных тканей (опе-

рации Г. А. Савостицкого — Young,

В. М. Державина, Tanagho и др.).

Пластика мочеиспускательного ка-

нала в виде самостоятельной опера-

ции применяется при легких формах

эписпадии, не сопровождающихся

недержанием мочи, или же является

завершающим этапом в лечении то-

тальной эписпадии.

Выпрямление полового члена

большинством авторов или не про-

водится вовсе, или же является со-

ставной частью пластики мочеис-

пускательного канала и сводится

к поперечному (по отношению

к уретре) рассечению кожи и дуго-

образной связки у члено-лобкового

угла, сближению и сшиванию ножек

кавернозных тел. Полное выпрямле-

ние полового члена достигается

лишь при пересечении и отделении

от кавернозных тел короткой урет-

ральной полоски. Michalowski и

Modelski считают, что выпрямле-

ние полового члена без мобилиза-

Ции___уретрального желоба создает

еще более неблагоприятные условия

для удержания мочи, так как возни-

кающее натяжение расширяет шейку

мочевого пузыря.

Идеальным по биологическим

свойствам и анатомическому распо-

ложению материалом для пластики

уретры является слизистая оболочка

уретральной борозды. В большин-

стве случаев для формирования урет-

ральной трубки достаточно лоску-

та, выкроенного из этой слизистой

оболочки. Лишь в области головки

в состав лоскута включается кожа.

Различные методы пластики

уретры из местных тканей отли-

чаются степенью мобилизации сли-

зистой оболочки при создании труб-

ки, а также перемещением создан-

ной трубки на вентральную поверх-

ность или оставлением на тыльной.

В последние годы большинство ав-

торов выполняют пластику с одно-

моментным анастомозированием

формируемого участка и естествен-

ной уретры.

Техника пластики уретры

по Duplay. Разрез для вы-

краивания лоскута проводится во-

круг существующего отверстия и

продолжается продольно на гра-

нице слизистого и кожного покрова

или же по коже с таким расчетом,

чтобы ширина лоскута была не ме-

нее 14—16 мм. Края лоскута отсепа-

ровываются от кавернозных тел на

3 — 4 мм на протяжении стволовой

части и на 1—2 мм —на головке

и сшиваются на тонком катетере

тонкими синтетическими нитями без

прокалывания эпидермального слоя.

Второй ряд швов накладывается на

белочную оболочку для погружения

уретральной трубки и сближения ка-

вернозных тел; третий — на кожу.

Швы каждого ряда могут быть как

одиночными, так и непрерывными,

в том числе съемными (рис. 152).

В ряде случаев возникший дефи-

цит кожи при выпрямлении члена

нельзя устранить по Duplay. В этом

152. Схема операции по Duplay при эписпа-

дии.

Q — линия разреза; б— формирование уретральной

трубки; в — погружение трубки в ткани.

случае операцию завершают переме-

щением на тыльную поверхность

кожи расщепленных листков край-

ней плоти.

Пластика уретры по

Young. Разрез проводят по обе

стороны уретральной борозды на

достаточном для формирования ши-

рокого мочеиспускательного канала

расстоянии. У заднего угла разрез

окаймляет вход в мочевой пузырь

(рис. 153, а). Уретру в этом участке

мобилизуют до бульбозного отдела,

а края лоскута на остальном протя-

жении полностью отделяют от

одного из кавернозных тел, продол-

жая разрез с этой стороны через

толщу головки на ее нижнюю по-

верхность для перемещения уретры

на вентральную поверхность поло-

вого члена. С другой стороны ло-

скут мобилизуется лишь для захвата

в шов, оставаясь в контакте с кавер-

нозным телом и головкой широким

основанием (рис. 153,6).

Уретральная трубка формируется

на катетере № 16—18 непрерывным

швом с использова-

реактивного материала (рис. 153, в).

Созданная трубка перемещается на

вентральную поверхность за счет

поворота внутрь кавернозного тела,

к которому она фиксирована (рис.

153,

г), и сшивания кавернозных тел

над уретрой непрерывным швом

(рис.

153,

д). Третьей линией швов

сближают кожу на спинке полового

члена и крайней плоти. Головка

сшивается после освежения ее краев

узловыми швами (рис.

153,

е). Кате

тер из уретры удаляется. Отведение

мочи осуществляется надлобковой

цистостомой в течение 2 — 3 нед.

Пластика уретры по Mi-

chalowski, Model sk i . Поло-

вой член прошивают держал-

кой вблизи уздечки. Разрез кожи

проводят от лобкового симфиза до

отверстия уретры, окаймляют его

и продолжают по обе стороны урет-

ральной борозды до головки (рис.

154,

а). В области венечной борозды

разрез в поперечном направлении

переходит на вентральную поверх

ность полового члена, после чего

кожа стволовой части полностью

отделяется от кавернозных тел (рис.

154,6), а оставленная на тыльной

153. Схема ппастики уретры при эписпаоии

10 Опепативная урология