Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

300

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

157. Электрокоагуляция эпителиальных новооб-

разований в губчатом отделе уретры.

ковичном отделах уретры; папил-

ломы — п еимущественно в гу ча-р б

том; кондиломы — в головчатом.

У женщин на слизистой оболочке

наружного отверстия уретры встре-

чаются карункулы, напоминающие

по цвету и консистенции слизистые

полипы, а также кистевидные но-

вообразования, возникающие в ре-

зультате закупорки слепых желе-

зистых ходов.

Симптоматика доброкачествен-

ных новообразований уретры зави-

сит от их размера, количества и ло-

кализации. Частыми признаками

являются выделения из уретры, зуд,

болезненные и затрудненные мо-

чеиспускания. Диагноз ставится на

основании уретроскопии и уретро-

графии.

Лечение доброкачественных но-

вообразований состоит в электро-

или термокоагуляции, вылущивании

или иссечении.

Показанием для термокоагуляции

являются новообразования, распо-

ложенные в области наружного от-

верстия уретры (карункулы, конди-

ломы). Электрокоагуляция может

выполняться в любом отделе мо-

чеиспускательного канала, как

и трансуретральная электрорезекция

новообразований.

Полипы, кисты и одиночные па-

пилломы и кондиломы, располо-

женные в мочеиспускательном кана-

ле, коагулируются с поверхности до

основания пуговчатым электродом

через уретроцистоскоп при растяже-

нии просвета уретры неэлектролит-

ной жидкостью (дистиллированная

вода, 1 % раствор мочевины и др.).

Для растяжения губчатого отдела

ассистент прижимает уретру в обла-

сти промежности к лобковому сим-

физу (рис. 157); у венечной борозды

просвет уретры сдавливается паль-

цами хирурга.

Коагуляция или резекция ново-

образований предстательного отдела

уретры выполняется при постоян-

ном притоке промывной жидкости

и периодическом опорожнении мо-

чевого пузыря. Удаляемая ткань

подлежит гистологическому иссле-

дованию.

Коагуляция множественных кон-

дилом в ладьевидной ямке облег-

чается предварительной меатото-

миёй При множественности конди-

лом и значительной протяженности

поражения губчатой части уретры,

когда их коагуляция может приве-

сти к рубцеванию и образованию

стриктур, прибегают к продольному

рассечению вентральной поверхно-

сти уретры и сшиванию краев сли-

зистой оболочки с кожей, аналогич-

но операции Johanson при стрикту-

ре. После этого новообразования

иссекают, а их основания коагули-

руют. При отсутствии редицивов

в течение года осуществляют пла-

стику уретры местными тканями.

Новообразования, исходящие из

слизистой оболочки женской уретры

и локализованные в области ее на-

ружного отверстия, иссекают эллип-

совидным разрезом у основания, ко-

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

301

торое дополнительно коагулируют.

Новообразования внеслизистого

происхождения (фибромы, миомы,

ангиомы и др.), уретрально-влага-

лищные кисты и кисты желез Скене

вылущивают.

Техника операции. Положение ги-

некологическое. При необходимости

шейку матки захватывают щипцами

и низводят. Продольным или двумя

полуовальными разрезами над кон-

турируюицимся образованием рассе-

кают слизистую оболочку передней

стенки влагалища. Края раны отсе-

паровывают, а новообразование

тутгым и острым путем осторожно

выделяют из окружающих тканей

и удаляют. Чтобы избежать повреж-

дения слизистой оболочки уретры

или мочевого пузыря, в уретру вво-

дят катетер для лучшей ориентиров-

ки. При случайном ранении стенки

мочеиспускательного канала ее де-

фект ушивают подслизистыми тон-

кими швами из нереактивного син-

тетического материала. Ложе ново-

образования и рану влагалища уши-

вают узловыми кетгутовыми шва-

ми. Моча отводится катетером

(2 — 3 дня). Влагалище при необ-

ходимости тампонируют на сутки.

4.2.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

НОВООБРАЗОВАНИЯ

УРЕТРЫ

Злокачественные новообразова

ния — рак и саркома мочеиспуска

тельного канала — проявляются

в ранней стадии теми же признака

ми, что и доброкачественные. Позд

нее появляются гнойно-кровянистые

выделения, сужение уретры, затруд

нение мочеиспускания, интенсивные

боли, уплотнения по ходу уретры.

Объем хирургического вмеша-

тельства зависит от стадии заболе-

вания. Если новообразование не

прорастает за пределы стенки мо-

чеиспускательного канала, то вы-

полняется широкая резекция

Уретры; при запущенном новообра-

зовании производят ампутацию по-

лового члена в случае его располо-

жения дистальнее члено-мошоноч-

ного угла или же эмаскуляцию

с наложением промежностного или

наТГлобкового мочепузырного свища

при более проксимальной локализа-

ции новообразования. У женщин ре-

зекция уретры и передней стенки

влагалища выполняется при локали-

зации рака в дистальной трети;

в остальных случаях иссекается вся

уретра с последующей пластикой.

Моча отводится через надлобковый

мочепузырный свищ.

Техника резекции уретры у муж-

чин. Обезболивание общее. Про-

дольным разрезом над новообразо-

ванием обнажают губчатое тело

уретры и мобилизуют в пределах

здоровых тканей. Выше и ниже

предполагаемого пересечения на-

кладывают провизорные швы, и по-

раженный участок иссекают с захва-

том с каждой стороны по 1—2 см

неизмененной уретры. Концы пере-

сеченной уретры вшивают в углы

кожной раны после продольного

рассечения их вентральной поверх-

ности на протяжении 1 см. На

остальном протяжении поверхност-

ную фасцию и кожу ушивают уз-

ловыми швами. Моча отводится

в течение 5 — 7 дней уретральным

катетером.

Техника резекции диетального от-

дела уретры у женщин. Положение

гинекологическое. Дугообразным

разрезом над наружным отверстием

уретры рассекают кожу преддверия

влагалища. После окаймления на-

ружного отверстия стенку влагали-

ща книзу рассекают над уретрой

(рис. 158, а) или проводят два разреза

по бокам для иссечения участка

стенки влагалища над мочеиспуска-

тельным каналом. Уретру мобили-

зуют до неизмененного отдела

и пересекают в поперечном направ-

лении (рис. 158,6). Края вновь

образованного отверстия уретры

вшивают в нижний угол разреза

302

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

158. Схема резекции дистапьного отдела уретры

у женщин. Объяснение в тексте.

стенки влагалища (рис. 158, в). Рану

зашивают узловыми кетгутовыми

швами. На 4 — 6 сут устанавливают

постоянный катетер, во влагалище

на сутки вводят тампон.

Техника уретрэктомии у жен-

щин. Положение гинекологическое.

После обработки операционного по-

ля мочевой пузырь наполняю!

200 — 300 мл жидкости. Уретру про-

шивают и перевязывают у наружно-

го отверстия. Шейку матки захваты-

вают щипцами и подтягивают кни-

зу. Поперечным разрезом по пе-

редней поверхности шейки матки

у места прикрепления влагалища от-

деляют мочевой пузырь от шейки

и влагалища. Разрез продолжают

по передней стенке влагалища в ла-

теральном направлении, пересекают

малые половые губы и ведут вдоль

больших губ кверху над наружным

отверстием уретры или клитором.

Пересекаемые сосуды тщательно ли-

гируют.

Над уретрой разрез углубляют до

лобковой дуги, пересекая седалищ-

но-кавернозные мышцы и ножки

клитора. Параллельно лобковой дуге

пересекают лобково-уретральные

связки. Уретру и периуретральные

ткани, вклгочая дорсальное венозное

сплетение, мобилизуют до надкост-

ницы. После пересечения лобково-

копчиковой мышцы и внутренней

фасции открывается позадилобковое

пространство.

Срединным надлобковым разре-

зом обнажают переднюю стенку мо-

чевого пузыря, открывают его про-

дольно и пересекают шейку (после

идентификации устьев мочеточни-

ков) сначала с одной, затем с дру-

гой стороны. После пересечения

лобково-пузырно-шеечной фасции

передняя стенка влагалища и мо-

чеиспускательный канал с окружаю-

щими участками наружных половых

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

303

органов удаляются. Устанавливает-

ся надлобковый мочепузырный дре-

наж. Мочевой пузырь ушивают

двухрядным швом. Шейку матки

подшивают к лобковому симфизу.

Кожу больших половых губ исполь-

зуют для закрытия дефекта влагали-

щами промежности. Околопузырное

пространство дренируют на про-

межность.

Лучшие результаты достигаются

при комбинации лучевой терапии

(внешнее облучение или аппликация

радия) и хирургического лечения,

особенно при новообразовании в

дистальном отделе уретры.

4.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

КАНАЛА

Повреждения мочеиспускательно-

го канала — это нарушение целост-

ности стенки его различной степени,

обусловленное воздействием трав-

мирующей силы, ранящими предме-

тами и смещением костей таза.

Повреждения мочеиспускательно-

го канала встречаются главным

образом у мужчин и делятся на от-

крытые и закрытые. В мирное время

наблюдаются в основном закрытые

повреждения; в военное — откры-

тые, преимущественно огне-

стрельные.

По локализации повреждения мо-

чеиспускательного канала подразде-

ляются на повреждения предста-

тельной, перепончатой и губчатой

частей. По виду закрытые поврежде-

ния делятся на ушиб, неполный раз-

рыв или надрыв (повреждены не все

слои стенки уретры), полный разрыв

(повреждены все слои стенки уретры

и просвет ее сообщается с окружаю-

щими тканями), перерыв уретры

(канал разорван на две части), раз-

мозжение. Открытые повреждения

Делятся по виду на ушиб, касатель-

ное и слепое ранение без поврежде-

ния всех слоев стенки уретры, каса-

тельные, слепое и сквозное ранение

с повреждением всех слоев стенки

уретры, перерыв уретры, размозже-

ние. Чаще встречаются повреждения

промежностного отдела губчатой

части уретры, перепончатой и пред-

стательной частей ее.

Повреждения мочеиспускательно-

го канала относятся к тяжелому ви-

ду травмы, так как они нередко со-

провождаются серьезными осложне-

ниями (шок, острая задержка мочи,

возникновение урогематом и моче-

вой инфильтрации, стриктуры, мо-

чевые свищи, остеомиелит), сочета-

нием с повреждением других орга-

нов (костей таза, прямой кишки,

мочевого пузыря, полового члена

и др.) и в большом числе случаев

требуют восстановительных опера-

ций.

Диагностика. Травма уретры про-

является уретроррагией, острой за-

держкой мочи, образованием гема-

том на промежности или в глубине

таза.

Наиболее полное представление

о характере повреждения мочеиспу-

скательного канала дают рентгено-

логические методы исследования и,

в частности, уретрография.

На выбор способа лечения боль-

ного с повреждением мочеиспуска-

тельного канала оказывает влияние

ряд факторов. Основными из них

являются общее состояние больно-

го, характер, локализация и вид по-

вреждения, наличие сочетанных по-

вреждений и осложнений, квалифи-

кация хирурга и возможности, ко-

торыми он располагает.

Лечение повреждений мочеиспу-

скательного канала предусматри-

вает отведение мочи, вскрытие гема-

том и мочевых затеков, восстано-

вление целости и проходимости

уретры, хирургическую обработку

раны при открытых ранениях.

Показаниями к хирургическому

лечению повреждений мочеиспуска-

тельного канала служат все виды

304

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

159 а

160 а

159.

Положение

больного.

а — при операциях на перепончатой и предстатепьной

частях уретры и промежностном отделе губчатой

части; 6 — при операциях на висячем и мошоночном

отдепах губчатой части уретры.

160.

Кожные разрезы для обнажения висячего

отдела губчатой части уретры.

а — продольный и лоскутообразный разрезы; б — скаль-

пирование полового члена.

повреждений, исключая ушибы и не-

полные разрывы ее (надрывы) без

значительной уретроррагии и нара-

стающих околоуретральных гема-

том. В последних случаях приме-

няют консервативное лечение: при

острой задержке мочи — капилляр-

ная пункция мочевого пузыря или

осторожное установление постоян-

ного катетера. В крайних случаях

показана троакарная эпицистосто-

мия. При открытых повреждениях

висячего отдела губчатой части

уретры можно рекомендовать уши-

вание ее, при закрытых поврежде-

ниях промежностного отдела губча-

той части уретры, перепончатой

и предстательной ее частей — вос-

становление на трубке или наложе-

ние первичного шва.

Противопоказаниями к пластиче-

ским восстановительным операциям

на уретре при поступлении больного

в лечебное учреждение со свежей

травмой являются шок, массивная

кровопотеря, тяжелые сопутствую-

щие повреждения и тяжелые, мно-

жественные переломы костей таза,

большое расхождение между повреж-

денными концами уретры, огне-

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

305

стрельные ранения промежностного

отдела губчатой части уретры и задней

уретры, отсутствие достаточной

квалификации хирурга, поздняя

госпитализация, массовое поступление

больных, невозможность пос-

леоперационного ухода. В этих случаях

хирургическое лечение сводится к

отведению мочи путем наложения

надлобкового мочепузырного свища,

вскрытию и дренированию гематом,

хирургической обработке раны при

открытых повреждениях.

Восстановление уретры отклады-

вается на более позднее время.

При свежей травме уретры приме-

няются следующие методы хирурги-

ческого лечения: формирование ее на

трубке, ушивание открытых по-

вреждений висячей части уретры,

первичная пластика уретры при за-

крытых повреждениях ее. Хирурги-

ческое лечение повреждений мочеис-

пускательного канала проводится

после выведения больного из шокового

состояния и отведения мочи путем

наложения надлобкового или

промежностного свища. Выполнение

эпицистостомии помогает в ряде

случаев найти центральный конец

разорванной уретры, предохраняет

околоуретральные ткани от мочевых

затеков, создает условия для активного

отсоса мочи. Промеж-ностный свищ

рекомендуется накладывать при

восстановительных операциях на

поврежденной губчатой части уретры (Н.

Ф. Горкун).

При операциях на предстательной и

перепончатой астях у етры, а ч р

также ромежно тном отделе губ-п с

чатой части уретры больной должен

лежать на спине с разведенными

и приведенными к животу бедрами.

При этом растянутая и поднятая

кверху мошонка подшивается по

краям к внутренним поверхностям

бедер.

При операциях на висячем мо- и

шоночном отделах губчатой части

уретры положение больного — на

СПИНе. ДЛЯ уДобСТВа удержания ПО- Михаповскопу),4 ~ пикообразный (по Русакову).

-4

162

161. Обнажение мошоночного (

)

промеж

ностного (б) отделов губчатой части уретры.

162. Разрезы для обнажения перепончатой и

предстательной частей уретры.

1—срединный: 2 — дугообразный; 3 — лоскутный (по

163. Обнажение перепончатой и предста-

тепьной частей уретры. Объяснение е тексте.

лового члена в вытянутом положе-

нии на область уздечки наклады-

вают „держалки" (рис. 159).

Для подхода к различным отде-

лам мочеиспускательного канала

применяются соответствующие до-

ступы. Обнажение висячей части

уретры осуществляется путем про-

дольного или лоскутного разреза

кожи на уретральной поверхности

полового члена или путем скальпи-

рования (рис. 160).

Обнажение мошоночного отдела

губчатой части уретры достигается

срединным продольным кожным

разрезом мошонки и губчатого тела

ПППОРЮГО члена.

ривает продольный, а иногда и ду-

гообразный разрез кожи, отодвига-

ние в стороны седалищно-пеще-

рйстых мышц и рассечение лукович-

нотубчатой мышцы (рис. 161).

Для обнажения перепончатой

и предстательной частей уретры

применяют срединный, дугооб-

разный, лоскутный и пикообраз-

ный разрезы (рис. 162). Чаще при-

меняют дугообразный разрез. Он

проводится от передневнутреннего

края одного седалищного бугра

дугообразно к такой же точке на

другой стороне. Вершина дуги про-

ходит непосредственно сзади нижнего

края лобкового симфиза. По рас-

сечении кожи и подкожной клетчат-

ки обнажают луковичную часть

уретры, покрытую луковично-пеще-

ристой мышцей (рис. 163,а); тупо

с обеих сто-

Формирование повре;

денной уретры на тру

к е. Как правило, это вмешате;

ство проводится при повреждени

промежностного отдела губчат

части уретры, перепончатой и пр

стательной частей. После высок*

сечения мочевого пузыря по уре

в мочевой пузырь вводится кате

При невозможности этой манит

ции таким же путем в пузырь i

дится буж или металлический к

тер под контролем пальца, вве

ного через мочевой пузырь в

нюю часть уретры, или мете

„встречных бужей" (рис. 164,

Затем на буж (катетер), введе] в

пузырь по уретре, надев;

трубка и выводится антег£

(рис. 164, в). Конец трубки, рас

гающийся в пузыре, фиксир к

коже в надлобковой области ной

нитью, затем обычным

формируется эпицистостома

164. Формирование поврежденной уретры на

трубке.

Объяснение в тексте.

ду ней и поперечной мышцей спе-

реди и прямой кишкой и запира-

телъной мышцей сзади (рис. 163, б).

Затем пересекают луковично-прямо-

кишечную мышцу с сухожильным

центром.

Для облегчения этой манипуляции

следует луковицу оттянуть кверху, а

прямую кишку — книзу или подтя-

нуть уретру на пальце (рис. 163, в).

Последующее рассечение прямоки-

шечно-пузырной перегородки позво-

ляет хорошо обнажить перепонча-

тую часть уретры (рис. 163, г).

Обезболивание.

Операции на уретре

проводятся под общим обезбо-

ливанием, перидуральной, эпиду-

рально-сакральной и спинномозго-

вой анестезией; длительные опера-

■■ ч-лпкОЗОМ.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

165. Ушивание открытых

повреждений висячего от-

дела губчатой части урет-

ры.

а — обнажение поврежденного

участка; 6 — соединение урет-

ры конец в конец; в — ушитая

рана.

164, г). ЕСЛИ через поврежденный

участок провести не удается даже

металлические инструменты или

имеется большая гематома, то

вскрывают промежность и выпол-

няют (при отсутствии противопока-

заний) операцию наложения „пер-

вичного шва".

Ушивание открытых по-

вреждений висячего отде-

ла губчатой части урет-

р ы. Техника операции. Обнажают

поврежденный отдел уретры лос-

кутным методом, опорожняют ге-

матому, обрабатывают края раны

уретры и иссекают нежизнеспо-

собные части ее, ушивают уретраль-

ную трубку «конец в конец», укры-

вают ее кожным лоскутом и вводят

резиновые выпускники под кожу

(рис. 165). Ушивание уретры для

удобства следует производить на ка-

тетере. Для отведения мочи в этих

случаях рекомендуют наложение

надлобкового мочепузырного или

промежностного свища (Н. Ф. Гор-

кун).

Промежностный свищ наклады-

вается для временного, а также

постоянного отведения мочи.

Техника наложения промежност-

ного свища. Положение больного —

как для промежностных операций.

При наложении свища для вре-

менного отведения мочи про-

дольным срединным разрезом обна-

жают перепончатый отдел уретры.

Последнюю рассекают вдоль зад-

ней стенки, и через образовавшееся

отверстие в мочевой пузырь вводят

катетер. Рану ушивают до катетера.

Катетер держат, пока существует

необходимость отведения мочи. По

миновании надобности его удаляют,

и свищ быстро закрывается. Для по-

стоянного отведения мочи свищ на-

кладывается в бульбозном отделе

губчатой части уретры. После обна-

жения уретры ее мобилизуют на

протяжении 2 — 3 см и в одном слу-

чае рассекают продольно и сши-

вают ее слизистую оболочку с ко-

жей, образуя таким образом губо-

видный свищ; в другом — пересе-

кают поперечно и сшивают цен-

тральный конец уретры с краями

кожной раны или выводят его в ра-

ну в виде трубки (рис. 166). Во избе-

жание возможного сужения свища

некоторые авторы рекомендуют

рассекать переднюю стенку цен-

трального конца уретры продольно

на 1 — 1,5 см и образовавшиеся лос-

куты вшивать в кожную рану.

При „первичном шве" висячего

отдела губчатой части

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

309

уретры в последнее время пред-

почтение отдается способу Михалов-

ского (Е. Michalowski). Повреж-

денный участок обнажается по-

средством лоскутного разреза. Не-

жизнеспособные ткани иссекают.

Освеженные края передней части

уретры на передней поверхности

сшивают полуциркулярным швом.

Края неушитого отдела уретраль-

ной трубки пришивают отдельными

кетгутовыми швами к фасции поло-

вого члена. Кожный лоскут поме-

щают на прежнее место, подкожно

устанавливаются дренажи. Отведе-

ние мочи при этой методике восста-

новления уретры осуществляется

с помощью постоянного катетера

(рис. 167). Биер, Браун, Кюммель

для этой цели предпочитают над-

лобковый мочепузырный свищ. По

вопросу отведения мочи надо при-

держиваться индивидуальной такти-

ки. При повреждениях со значитель-

ной деструкцией тканей, а также при

невозможности организации квали-

фицированного послеоперационного

ухода за больным целесообразнее

накладывать мочепузырный свищ;

при повреждениях легкой степени

можно устанавливать постоянный

катетер.

При „первичном шве" мошо-

ночного и промежностно-

го отделов губчатой ча-

сти уретры производят высокое

сечение мочевою пузыря, обнажают

уретру и опорожняют гематому. За-

тем в уретру через наружное отвер-

стие вводят катетер до поврежден-

ного отдела, извлекают его через

периферическое отверстие, встав-

ляют в отверстие центрального от-

дела поврежденной уретры и вводят

в мочевой пузырь. Если трудно оты-

скать центральное отверстие или

провести по нему катетер, то через

мочевой пузырь вводят металличе-

ский буж, который выходит в рану

через центральное отверстие повреж-

денной уретры, прикрепляют к не-

му катетер (трубку) и втаскивают

166. Наложение

промежностного мочевого свища:

а — сшивание краев уретры с кожей промежности;

б — выведение уретрапьной трубки в кожную рану.

ею в пузырь (рис. 168). Края раны

уретры слегка освежают, и дефект ее

ушивают на катетере. К месту уши-

вания стенки подводят на 1— 2 сут

выпускники. Рану послойно уши-

вают. Катетер (трубку), встав-

ленный в уретру, держат 2—3 нед.

Эта операция применяется при за-

крытых повреждениях и противопо-

казана при огнестрельных.

„Первичный шов" перепонча-

той и предстательной ча-

стей уретры начинают с высо-

кого сечения мочевого пузыря. За-

тем обнажают перепончатую часть

уретры. Для облегчения отыскания

концов поврежденной уретры по ней

и через мочевой пузырь в нее вводят

инструменты (катетеры, бужи; рис.

169). Поврежденные концы уретры

экономно обрабатывают и сшивают

на инструменте 4 — 6 кетгутовыми

швами. Если уретра разорвана на

середине длины перепончатой части

и концы ее свободно свисают в про-

свет раны, то их сближают кетгу-

товыми швами через всю толщу

уретральной стенки на достаточном

пространстве во избежание прорезы-

вания (рис. 169,6). После наложения

двух первых швов на верхнюю стен-

ку в уретру вводят катетер и на нем