Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

330

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

186. Операция А. П. Фрумкина по закрытию

уретроректапьного свища с применением

мышечного лоскута. Объяснение в тексте.

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

331

187. Закрытие уретроректапьного свища с

применением жирового лоскута, а — прямая

кишка и уретра разделены, дефект прямой кишки

ушит двухслойным швом, ушивание дефекта

уретры; 6 — между уретрой и прямой кишкой

проложен жировой лоскут из ректальной ямки и

подшит к окружающим тканям, обе ножки певатора

сближены над прямой кишкой отдельными швами.

ща уретры иссекают и ушивают

кетгутом. Прямую кишку отделяют

от сфинктера и низводят вниз (рис.

185,6). Производят резекцию пря-

мой кишки выше свищевого отвер-

стия, и проксимальный ее конец

фиксируют к анальному отверстию

(рис. 185, в, г). Моча отводится на-

ложением надлобкового мочепузыр-

ного свища.

Операция А . П . Фрумки-

н а — закрытие уретроректального

свища с прокладкой мышцы бедра.

Предварительно моча отводится на-

ложением надлобкового мочепузыр-

ного свища. Целесообразно также

накладывать и противоестественный

задний проход. Обнажаются якоре-

образным разрезом и выделяются со

всех сторон уретра и прямая кишка

до уретрокишечного соустья. По-

следнее разъединяется, и свищи

уретры и прямой кишки ушиваются

(рис. 186, а, б). Затем производят ли-

нейный разрез на внутренней по-

верхности бедра и обнажают тон-

кую мышцу. У коленного сустава ее

пересекают и выделяют из ложа на

/з длины. Вслед за этим в верхней

трети бедра по внутренней поверх-

ности делают подкожный туннель

по направлению к операционной ра-

не и протаскивают через него мышцу

(рис. 186, в). Выведенную в рану

мышцу фиксируют кетгутовыми

швами к передней поверхности пря-

мой кишки выше свищевого отвер-

стия, прикрывая последнее, а перед-

ней поверхностью закрывая свищ

уретры (рис. 186, г). Устанавливают

дренажи и послойно ушивают раны.

Схема расположения мышечного

лоскута между уретрой и прямой

кишкой показана на рис. 186, д.

Операция при уретро-

ректальном свище с про-

кладкой жирового лоскута.

Моча предварительно отводится

путем наложения эпицистостомы.

При больших дефектах прямой киш-

ки накладывается и противоесте-

ственный задний проход. Кожным

332

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

188. Техника закрытия уретровагинапьного

:вища.

Объяснение в тексте.

разрезом промежности для подхода

к задней уретре обнажается соустье

уретры и прямой кишки. Для ориен-

гировки на этом этапе операции

вводят II палец кисти в прямую

кишку, а в уретру — металлический

инструмент. Препаровку облегчает

освобождение уретры в направлении

луковицы. Прямую кишку и уретру

по возможности больше мобили-

зуют в обе стороны от свищевого

гоустъя. Свищевые ходы иссекают.

Свищ прямой кишки ушивают двух-

рядным швом (хромированный кет-

гут на слизистую оболочку и нейлон

на мышечный слой). Уретру уши-

вают кетгутом (рис. 187, а). Чтобы

швы прямой кишки и уретры не ле-

жали один на другом, между ними

прокладывают и пришивают к окру-

жающим тканям жировой лоскут,

выкроенный из глубины седалищно-

прямокишечной ямки. Помимо это-

го, над прямой кишкой сближают

по мере возможности ножки мыш-

цы, поднимающей задний проход

(рис. 187,6). Послойно ушивают ра-

ну, вводят дренажи в нижний угол

раны.

Мочиться разрешается через 6 —

8 нед, после чего закрывается над-

лобковый мочепузырный свищ.

Спустя 3 нед закрывают противо-

естественный задний проход.

Операции при уретрова-

гинальных свищах. К чисто

уретровагинальным свищам отно-

сятся свищи, располагающиеся на

протяжении уретры и не затраги-

вающие область сфинктера.

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

333

189. Образование мочеиспускательного канала

по А. В. Люлько. Объяснение в тексте.

После проверки проходимости

мочеиспускательного канала про-

изводят разрез, окаймляющий свищ.

Затем в обе стороны от свища попе-

речно или продольно рассекают

переднюю стенку влагалища и отсе-

паровывают ее от уретры (рис.

188, а, б). Освеженные края свища

сшивают, не захватывая слизистую

оболочку, в поперечном направле-

нии, а при значительных размерах

дефекта, когда это не удается, — в

продольном. Некоторые авторы

предлагают вместо этого наклады-

вать одинарный или двойной ки-

сетный шов (рис. 188, в). Ушитый

свищ укрывают отсепарованной ра-

нее стенкой влагалища. Мочу отво-

334

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

дят с помощью постоянного катете-

ра в течение 8 — 10 дней.

При обширных разрушениях мо-

чеиспускательного канала без повре-

ждения сфинктера выполняют опе-

рации, заключающиеся в формиро-

вании его из передней стенки влага-

лища и подкреплении вновь создан-

ного канала луковично-кавернозной

мышцей или слизистой оболочкой

влагалища.

А. В. Люлько предложил следую-

щую методику. Производится ду-

гообразный разрез через всю длину

передней стенки влагалища до ее

свода (рис. 189, а). Влагалищный ло-

скут отсепаровывают и из него фор-

мируют мочеиспускательный канал

(рис. 189,6). Сформированный ка-

нал подкрепляют лоскутом слизи-

стой оболочки влагалища, вы-

кроенным ниже дефекта уретры

(рис. 189, а, в, г).

В послеоперационном периоде при

хирургическом лечении мочевых сви-

щей необходимо обращать внима-

ние на хорошую работу дренажей,

отводящих мочу, предохранять рану

от попадания в нее мочи, проводить

профилактику уретритов, выдержи-

вать сроки удаления постоянных ка-

тетеров (трубок) и дренажей, а так-

же закрытия надлобкового или про-

межностного свищей и противоесте-

ственного заднего прохода, вести

борьбу с инфекцией.

Осложнениями при хирургическом

лечении мочевых свищей могут

быть: возникновение воспаления

в месте операции и расхождение

швов, восстановление свищевого хо-

да, образование стриктур уретры

в месте иссеченного свища, образо-

вание камней.

Предупреждение возникновения'

воспалительных процессов предус-

матривает мероприятия по отведе-

нию мочи и предупреждению попа-

дания ее в операционную рану,

применение антибиотиков, в том

числе и местное, уход за операцион-

ной раной.

Рецидивы свищей могут явиться

следствием воспаления в месте опе-

рации с расхождением швов, техни-

чески неправильно выполненной

операции, применения неадекватно-

го шовного материала.

Эти же причины могут вызвать и

образование стриктур мочеиспуска-

тельного канала.

Камни уретры образуются, как

правило, при использовании непри-

годного шовного материала.

Лечение свищей является дли-

тельным и сложным процессом. Для

закрытия свищей предложено много

способов, что говорит о том, что

этот вопрос еще достаточно не из-

учен и не решен. Не имея большого

опыта в лечении этого вида патоло-

гии, мы не можем отдавать пред-

почтение какому-либо способу лече-

ния и рекомендовать его. Вероятно,

здесь должен выдерживаться прин-

цип индивидуального лечения.

ОПЕРАЦИИ НА

МУЖСКИХ

ПОЛОВЫХ

ОРГАНАХ

5.1. ОПЕРАЦИИ

НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

5.1.1.ФИМОЗ

Фимоз — сужение отверстия край-

ней плоти, при котором невозможно

полностью обнажить головку поло-

вого члена. Фимоз встречается

у 2 — 3% мужчин. Он может быть

врожденным и приобретенным.

При фимозе часто возникает ба-

ланопостит, а при резко выражен-

ном сужении отверстия крайней

плоти могут быть задержка мочи

и уретерогидронефроз. Наличие фи-

моза является предрасполагающим

фактором к развитию новообразо-

ваний полового члена, поэтому

ле-

чение

больных с фимозом в основ-

ном хирургическое.

Противопоказаниями

к операции

являются нарушения свертываемо-

сти крови и тяжелое общее состоя-

ние больных.

Наиболее широко распространено

круговое иссечение крайней плоти.

В некоторых случаях операции при

фимозе производятся с сохранением

крайней плоти (спиральная пластика

крайней плоти, операции Розера,

Шлоффера, Велына,, Гагедорна,

Форделя, Драхтера и др.). Операции

выполняются под наркозом или

местной анестезией. Перед опера-

цией больным проводятся лечение

обострения баланопостита и общие

гигиенические мероприятия половых

органов.

Круговое

иссечение

крайней плоти. По спиналь-

ной поверхности между головкой

полового члена и крайней плотью

вводят желобоватый зонд до шейки

головки. Зажимами захватывают

и натягивают крайнюю плоть. По

желобку зонда рассекают оба листка

крайней плоти до венечной бо-

розды (рис. 190, а). Обнажают

и очищают от смегмы головку по-

лового члена. После этого оба листка

крайней плоти по всей окружности

отсекают ножницами или скаль-

336

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

190. Круговое иссечение

крайней ппоти.

Объяснение в тексте.

191.

Операция Госсе.

Объяснение в тексте.

192. Операция Розера.

Объяснение в тексте.

193. Операция Шпоффера.

Объяснение в тексте.

192 а ^

193 а

194. Операция Гагедорна.

Объяснение в тексте.

195. Операция Вепьша.

Объяснение в тексте.

196. Операция Фордепя.

Объяснение в тексте.

197. Операция Драхтера.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

337

пелем, сохраняя в целости уздечку

и кайму крайней плоти из обоих

листков вокруг шейки головки ши-

риной 0,5 — 1 см. Выполняют тща-

тельный гемостаз. В области^ уздеч-

ки накладывают П-образный шов

(рис. 190,6), и оба листка крайней

плоти сшивают кетгутом (рис.

190, в).

На рану накладывают асептиче-

скую повязку.

Операция Госсе (спираль-

ная пластика крайней плоти). Разрез

обоих листков крайней плоти осу-

ществляется от ее отверстия длиной

около 1 см по спинальной поверхно-

сти (рис. 191, а). После отведения

крайней плоти (рис. 191,6) рассе-

кают подлежащие слои фимозного

кольца, и рана принимает форму

ромба (рис. 191, в). Верхний и ниж-

ний углы ромба сшивают кетгутом,

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

от узла производят разрезы кожи

в направлениях пунктирных линий

(рис. 191, г). Отсепаровывают склад-

чатые кожно-подкожные лоскуты,

и края раны соединяют узловыми

кетгутовыми швами (рис. 191, д).

Ол_е_л_а ц и я Р о з е р а. По спи-

нальной поверхности между край-

ней плотью и головкой полового

члена вводят желобоватый зонд

и продвигают его до венечной бо-

розды (рис. 192, а). По желобу зонда

рассекают оба листка крайней пло-

ти, раздвигают края раны и обна-

жают головку полового члена.

Спайки и сращения внутреннего

листка плоти и головки разделяют

тупым или острым путем. В углу

раны внутреннего листка крайней

плоти одним или двумя небольши-

ми боковыми надрезами выкраи-

вают треугольный лоскут (рис.

192,6), который верхушкой вши-

вают в угол раны наружного листка

(рис. 192, в). После этого кетгутовы-

ми узловыми швами соединяют

края раны внутреннего и наружного

листков крайней плоти (рис. 192, г).

Операция Шлоффера. На-

ружный и внутренний листки край-

ней плоти рассекают по спинальной

поверхности не в одной плоскости,

а каждый в отдельности (рис.

193, а). Наружный листок рассекают

скальпелем по линии а — б, и край

раны оттягивают острым крючком

в сторону. Браншу прямых ножниц

подводят под внутренний листок от

точки а

и пересекают его по линии

в.

При отодвигании крайней плоти

края раны образуют ромбовидную

фигуру

абав

и в

таком

положении

сшиваются узловыми кетгутовыми

швами (рис. 193,6).

Операция Гагедорна. Вна-

чале осуществляется овальный раз-

рез наружного листка крайней пло-

ти по линии

аб

(рис. 194, а). Далее

по спинальной поверхности рассе-

кают оба листка плоти по линии

ав

с образованием треугольного лоску-

та из внутреннего листка у точки г,

как и при операции Розера. Крайняя

плоть отодвигается, внутренний ли-

сток ее обрезается соответственно

овальному разрезу наружного лист-

ка по линии

гв

(рис. 194,6) и отсе-

кается вместе с наружным листком.

Затем края раны ушивают кетгутом,

чтобы совпали точки

асг

бсв

(рис.

194, в, г). При короткой уздечке

крайней плоти делают одновремен-

но ее пластику.

Операция Вельша. Эта опе-

рация показана при умеренном су-

жении отверстия крайней плоти для

предупреждения возникновения па-

рафимоза. Оба листка крайней плоти

рассекают в продольном напра-

влении по спинальной и боковым

поверхностям (рис. 195, а)'. Образо-

вавшиеся раны ромбовидной формы

соединяют узловыми кетгутовыми

швами (рис. 195, б).

Операция Форделя. Напра-

вление разреза наружного листка

крайней плоти изображено на рис.

196, а. Края раны натягивают с по-

мощью держалок. Внутренний ли-

сток крайней плоти отсекают под

прямым углом по отношению к пер-

вому разрезу (рис. 196, б, в). Листки

крайней плоти соединяют узловыми

кетгутовыми швами.

Операция Драхтера. Натя-

гивая препуциальный мешок за дер-

жалки, рассекают по окружности на-

ружный (рис. 197, а), а затем вну-

тренний листок (рис. 197,6) крайней

плоти дистальнее головки полового

члена. Листки крайней плоти соеди-

няют узловыми кетгутовыми швами

(рис. 197, в).

После операции по поводу фимоза

намокание повязки мочой пред-

упреждают путем приставления про-

бирки без дна или трубки к наруж-

ному отверстию уретры в момент

мочеиспускания. Для профилактики

болезненных спонтанных эрекций

полового члена применяют наркоти-

ческие и седативные препараты. На-

гноения раны и кровотечение из нее

встречаются крайне редко.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

339

5.1.2. ПАРАФИМОЗ

Парафимоз — ущемление головки

полового члена суженной крайней

плотью. Встречается сравнительно

редко и легко диагностируется.

Больные с парафимозом нуждаются

в медицинской помощи по неот-

ложным показаниям.

Снятие ущемляющего кольца

с головки полового члена показано

в начальной стадии парафимоза.

Это вмешательство целесообразно

выполнять под общим или местным

обезболиванием. Вначале необходи-

мо уменьшить отек головки и край-

ней плоти. Для этого в отечный вну-

тренний листок крайней плоти

в стерильных условиях вводят 4 — 5

инъекционных игл среднего диаме-

тра и оставляют на 15 — 20 мин. Че-

рез просвет игл выделяется отечная

тканевая жидкость, и отек крайней

плоти и головки полового члена

уменьшается. Уменьшения объема

головки при парафимозе можно до-

стигнуть путем постепенного и уси-

ливающегося сдавления ее ладонью,

сжатой в кулак. При этом отечную

тканевую жидкость из головки по-

лового члена стремятся переместить

за ущемляющее кольцо. После этих

манипуляций предпринимают по-

пытку снятия ущемляющего кольца

с головки полового члена. Обильно

смазывают вазелиновым маслом го-

ловку полового члена и крайнюю

плоть. II и III пальцами препу-

циальный мешок пытаются оття-

нуть вперед, одновременно I паль-

цами упираются в головку полового

члена (рис. 198, а).

199 а

При невозможности устранения

парафимоза и в запущенных случаях

показано рассечение ущемляющего

кольца. Скальпелем рассекают все

слои ущемляющего кольца по спи-

нальной поверхности полового чле-

на до желобоватого зонда, пред-

варительно введенного под кольцо

(рис. 198,6). Крайнюю плоть надви-

гают на головку полового члена,

198. Устранение

парафимоза. Объяснение в

тексте.

крайней плоти.

199. Ппастико уздечки

Объяснение в тексте.