Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

340

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

и на рану накладывают мазевую

повязку.

После ликвидации парафимоза

оперативное лечение фимоза выпол-

няется после исчезновения отека

и воспаления головки полового чле-

на и крайней плоти. Позднее обра-

щение больного с парафимозом

к врачу, а также несвоевременная

медицинская помощь могут приве-

сти к развитию некротических про-

цессов в области крайней плоти

и головки полового члена.

Для профилактики парафимоза

показано своевременное оператив-

ное лечение фимоза.

5.1.3. КОРОТКАЯ УЗДЕЧКА

КРАЙНЕЙ ПЛОТИ

Короткая уздечка встречается как

самостоятельная аномалия, часто

сочетается с фимозом, а также мо-

жет возникнуть вторично вследствие

травмы, воспаления, ожога и т. д.

Показаниями для оперативного

лечения являются затруднение пол-

ного обнажения головки полового

члена, боли и искривление его при

эрекции, надрывы и кровотечения

при половом акте.

Под местной анестезией рассе-

кают уздечку в поперечном напра-

влении (рис. 199, а) или дугообразно

(рис. 199, в). После выполнения ге-

мостаза разрез уздечки ушивают

продольно кетгутом (рис. 199, б, г)

и крайнюю плоть закрывают.

5.1.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ

ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Новообразования полового члена

могут быть доброкачественными

и злокачественными. Среди первых

чаще наблюдаются новообразова-

ния эпителиального происхождения

(вирусные и невирусные папилломы,

лейкоплакия, кожный рог, эритро-

плакия) и крайне редко — неэпите-

лиального (гемангиомы, лимфан-

гиомы, фибромиксомы и др.).

Рак полового члена встречается

в 0,5 — 1 % случаев всех раковых за-

болеваний у мужчин. В 50 — 97%

случаев рак полового члена соче-

тается с фимозом. Рак полового

члена локализуется чаще в венечной

борозде, головке полового члена

и внутреннем листке крайней плоти.

Метастазирование его происходит

преимущественно лимфогенно в по-

верхностные и глубокие узлы пахо-

во-бедренной области, в узлы, рас-

положенные вдоль подвздошных со-

судов, а также лобковой и надлоб-

ковой областей. Метастазирование

рака полового члена в отдаленные

органы встречается редко. Стадии

рака полового члена устанавливают

по классификации Международного

противоракового союза (TNM);

клинически выделяются 4 основные

стадии.

Больные с новообразованиями по-

лового члена лечатся хирургиче-

ским, лучевым, химиотерапевтиче-

ским способами и их сочетанием.

Иссечение и электрокоа-

гуляция папиллом

полового члена. Показания:

средние и небольшие папилломы на

головке и крайней плоти.

Техника операции. Под местной

инфильтрационной или перидураль-

ной анестезией ножницами иссекают

папиллому вместе с подлежащей ко-

жей и кожный дефект подвергают

электрокоагуляции (рис. 200). При

мелких вирусных папилломах, рас-

положенных на головке полового

члена, можно ограничиться только

их электрокоагуляцией. Все уда-

ленные опухоли подвергают гисто-

логическому исследованию.

Циркумцизия. Показания:

обширный папилломатоз, занимаю-

щий весь внутренний листок край-

ней плоти, I стадия рака полового

члена, локализующегося на крайней

плоти.

Техника операции — см. „Фимоз".

Скальпирование полового

члена. Эта операция предло-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ 341

жена К. П. Сапожковым (1950) при

раке полового члена, расположенном

на крайней плоти, распространяю-

щемся по подкожной клетчатке без

прорастания в кавернозные тела.

Техника операции. Операция вы-

полняется под местной перидураль-

ной анестезией или наркозом. Раз-

рез производят вокруг корня поло-

вого члена, рассекают кожу с под-

кожной клетчаткой до белочной

оболочки кавернозных тел (рис.

201, а). Путем тракции за ди-

стальный край кожного разреза по-

ловой член скальпируют до венеч-

ной борозды и на этом уровне

отсекают кожу (рис. 201,6, в). Под

кожей мошонки между яичками

и корнем полового члена проклады-

вают туннель до нижнего отдела

мошонки в соответствии с размером

полового члена, где кожу ее рассе-

кают в поперечном направлении.

Половой член помещают в туннель,

и головку выводят через попе-

речный разрез, края которого сши-

вают с шейкой головки полового

члена. Отверстие у корня полового

члена ушивают (рис. 201, г).

Второй этап операции осущест-

вляют через 1—2 мес. По бокам по-

лового члена двумя параллельными

разрезами рассекают кожу мошонки

с подкожной клетчаткой шириной,

большей на 0,5 — 1 см окружности

полового члена (рис. 201, д). Моби-

лизуют края кожи и зашивают раны

на уретральной поверхности поло-

вого члена и передней поверхности

мошонки (рис. 201, е).

Ампутация полового

члена выполняется на разных

Уровнях при раке I, II и III стадий,

в случаях упорно рецидивирующего

предракового заболевания, ново-

образованиях, прорастающих край-

нюю плоть и разрушающих головку

полового члена. Операция направле-

на на радикальное удаление опухо-

ли. Без предварительного облучения

ампутацию делают проксимальнее

оп

Ухоли на 2,5-3,5 см. При успеш-

200. Электрокоагуляция папиллом полового

члена.

ном предоперационном облучении

ампутацию выполняют, отступя

1,5 — 2 см от края опухоли.

Обезболивание. Операция выпол-

няется под наркозом, спинномозго-

вой или перидуральной анестезией.

Техника операции. На корень по-

лового члена накладывают тонкий

резиновый жгут. Головку полового

члена захватывают зажимом и оття-

гивают. Круговым разрезом рассе-

кают кожу и подкожную клетчатку

до обнажения белочной оболочки

кавернозных тел (рис. 202, а). При

рассечении кожи нижней поверхно-

сти полового члена стараются не

пересечь уретру. После рассечения

кожу оттягивают к корню члена на

2 — 3 см, и на этом уровне осторож-

но рассекают кавернозные тела. От-

сеченная головка остается висеть на

уретре. Далее обкалывают и пере-

вязывают поверхностные тыльные

артерию и вену, расположенные не-

посредственно под кожей полового

члена, тыльные артерию и вену, рас-

положенные под фасцией, и глубо-

кие артерии полового члена, находя-

щиеся в каждом кавернозном теле.

Затем кетгутом сшивают белочную

оболочку кавернозных тел с обяза-

тельным захватыванием и перего-

родки полового члена (рис. 202,6).

Жгут снимают и при возникновении

342

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

201. Скальпирование поповою члена.

Объяснение в тексте.

кровотечения из кавернозных тел на

них накладывают добавочные швы.

Отступя от культи полового члена

на 1,5—2 см, мобилизуют и пересе-

кают уретру. Нижнюю стенку мо-

чеиспускательного канала рассекают

вдоль, и слизистую оболочку его по

всей окружности сшивают узло-

ватыми швами с кожей. Края кож-

ной раны полового члена по сред-

ней линии соединяют узловыми

швами (рис. 202, в, г). В конце опе-

рации во избежание орошения раны

мочой устанавливают постоянный

катетер. При ампутации полового

члена ближе к его корню предвари-

тельно накладывают промеж-

ностный свищ на уретру, чтобы из-

бежать стекания мочи по коже мо-

шонки.

Э ксти рпация полового

чГлена. Производится при III ста-

дии рака, а также при рецидиве рака

в культе полового члена, под нарко-

зом, эпидуральной или другими ви-

дами анестезии. Положение больно-

го — на спине с разведенными и

согнутыми ногами.

Техника операции. Дугообразный

разрез кожи делают у корня полово-

го члена на уровне лобкового сим-

физа с продолжением на кожу мо-

шонки (рис. 203, а). Рассекают под-

держивающую половой член связку,

лигируют тыльные вены и артерии

полового члена. Затем на всем про-

тяжении выделяют корень полового

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

343

члена до кавернозных тел (рис.

203, б). Мочеиспускательный канал

со спонгиозным телом отделяют от

кавернозных тел (рис. 203, в), и уре-

тру пересекают на 2 — 3 см выше лу-

ковицы ее.

Ножки полового члена отсекают

от нисходящих ветвей лобковых ко-

стей, пересекают (рис. 203, г), про-

шивают и лигируют.

В нижнем углу операционной

раны, в направлении промежности,

создают туннель, кожу на промеж-

ности рассекают. Через туннель

проводят мочеиспускательный канал

на промежность. Одну стенку его

рассекают на протяжении 5 — 8 мм

(рис. 203, д) и формируют губовид-

ное отверстие. Рану дренируют и за-

шивают. В мочевой пузырь вводят

мягкий катетер для постоянного от-

ведения мочи и накладывают давя-

щую повязку на промежность.

Эмаскуляция. Удаление по-

лового члена, мошонки и ее органов

показано у больных IV стадией рака

с распространением опухоли на мо-

шонку, яички и без вовлечения

в процесс лобковых костей. Кожу

рассекают между наружными отвер-

стиями паховых каналов выпу-

клостью книзу. Семенные канатики

пересекают у наружных отверстий

(рис. 204, а). Пораженные паховые

лимфатические узлы удаляют. От

углов раны разрезы продолжают по

сторонам полового члена и мошонки

косо вниз до средней линии про-

межности. Затем отсекают связку,

поддерживающую половой член.

Ножки кавернозных тел отделяют

от нисходящих ветвей лобковых ко-

стей, а половой член с мошонкой

и ее органами — от клетчатки и уда-

ляют. При этом осуществляют тща-

тельный гемостаз. Мочеиспуска-

тельный канал пересекают и его

Центральный конец вшивают в кож-

ную рану (рис. 204,6).

Удаление регионарных

лимфатических узлов. Эти

операции показаны в III стадия за-

202. Ампутация полового чпена.

Объяснение в тексте.

344

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

203. Экстирпация полового члено.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

345

204. Эмаскупяция.

болевания. Общепризнанной опера-

цией в настоящее время является па-

хово-бедренная лимфаденэктомия,

предложенная в 1934 г. Дюкеном

(М. Ducuing). П ахово-бедренные

лимфатические узлы, расположен-

ные в скарповском треугольнике

над и под широкой фасцией бедра

вдоль сосудистого пучка удаляются

единым блоком с клетчаткой, фас-

цией ж большой подкожной веной

ноги. Целесообразно операцию Дю-

кена выполнять одновременно

с обеих сторон и через 2 — 3 нед по-

сле ампутации полового члена.

К этому времени наступает зажи-

вление раны и исчезают лимфатиче-

ские узлы, в которых имелся воспа-

лительный процесс.

Разрез кожи ведут параллельно

ходу бедренных артерий, начиная

выше паховой связки на 4 — 6 см,

и продолжают на 13 — 18 см ниже

нее до угла скарповского треуголь-

ника (рис. 205, а). Кожу отсепаровы-

вают от подкожной клетчатки

в верхней части раны до передней

верхней подвздошной ости; снару-

жи — до латерального края порт-

няжной мышцы и изнутри до бугор-

ка лобковой кости и далее вдоль

Длинной приводящей мышцы бедра

Объяснение в тексте.

до вершины скарповского треуголь-

ника.

Треугольный блок тканей, подле-

жащих удалению, должен превы-

шать размеры скарповского тре-

угольника, как это показано пунктир-

ной линией (рис. 205,6). На животе

рассекают апоневроз по дугообраз-

ной линии, соединяющей переднюю

верхнюю подвздошную ость и буго-

рок лобковой кости. Широкую фас-

цию бедра рассекают от верхней

ости подвздошной кости вдоль порт-

няжной мышцы до вершины скар-

повского треугольника, где выде-

ляют и перевязывают большую под-

кожную вену. С медиальной сто-

роны рассекают апоневроз наруж-

ной косой мышцы и ниже широкую

фасцию бедра вдоль длинной приво-

дящей мышцы бедра до вершины

скарповского треугольника, пересе-

кая при этом многочисленные ве-

нозные ветви наружной половой

вены. Поэтапно фасцию освобо-

ждают от наружной косой мышцы,

паховой связки, портняжной и длин-

ной приводящей мышц бедра; обна-

жают паховый канал и джимберна-

тову связку. Края удаляемого блока

захватывают зажимами (рис. 205, в).

Далее отсепаровывают клетчатку

346

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

205. Операция Дюкена,

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

347

205- Продолжение.

J48

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

206. Операция М- И.

Школьника. Объяснение в тексте.

с поверхностными

лимфатическими узлами

от приводящей и

гребешко-вой мышц (рис. 205, г),

сосудистого пучка с перевязкой

мелких ветвей бедренной артерии и

большой подкожной вены ноги у

места ее впадения в бедренную

вену (рис. 205, д) и наружного

отверстия бедренного канала.

После этого удаляемый блок из

фасции, жировой клетчатки,

поверхностных и глубоких лимфати-

ческих узлов и сосудов имеет ножку,

уходящую в бедренный канал. Для

освобождения этой «бедренной нож-

ки» джимбернатову связку растяги-

вают пальцем (рис. 205, е). Тупым

путем клетчатку выделяют из бед-

ренного канала, осторожно вытя-

гивают, перевязывают проксималь-

нее лимфатического узла Пирогова

и отсекают (рис. 205, ж). Бедренный

канал зашивают шелковыми швами

(рис. 205, з). Выполняют тща-

тельный гемостаз, рану дренируют

и накладывают редкие швы. Для

предотвращения скопления лимфы

в ране по краям ее можно сделать

насечки кожи.

Самыми частыми осложнениями

после операции Дюкена являются

скопление лимфы в ране, некроз

краев и нагноение раны. Реже на-

блюдаются кровотечения с образо-

ванием гематом.

Операция М . И . Школьни-

ка. М. И. Школьник (1960) ви-

доизменил операцию Дюкена и

предложил при раке полового чле-

на удалять единым блоком лимфа-

тические узлы и клетчатку не только

в пахово-бедренных областях, но и

в надлобковой области.

Разрезы кожи начинают от уров-

ня передних верхних подвздошных

остей вертикально вниз до уровня

вершины скарповского треугольника

с обеих сторон, делают поперечный

надлобковый разрез, соединяющий

их в виде буквы «Н» или «П» в за-

висимости от телосложения (рис.

206, а). Выполняют описанные выше

этапы операции Дюкена, дополни-

тельно иссекают и удаляют надлоб-

ковую жировую клетчатку с лимфа-

тическими узлами (рис. 206, б).

Из поздних послеоперационных

осложнений, так же как и после опе-

рации Дюкена, отмечаются стойкие

отеки нижних конечностей, мошон-

ки и слоновость мошонки, а также

обширные рубцовые изменения тка-

ней на месте хирургического вмеша-

тельства. В таких случаях у части

больных рубцовые изменения огра-

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

349

ничивают объем движений в нижних

конечностях и могут привести к сни-

жению трудоспособности.

Прогноз при раке полового члена

зависит главным образом от стадии

заболевания, а также от гистологи-

ческой его формы и методов лече-

ния. По данным литературы извест-

но, что 5-летняя выживаемость при

комбинированном лечении соста-

вляет от 41 до 68,5% случаев.

5.1.5. ПРИАПИЗМ

Приапизм_— это состояние, харак-

теризующееся наличием длительных

болезненных эрекций полового чле-

на без полового влечения, не сопро-

вождающихся эякуляцией и эрек-

цией спонгиозного тела уретры.

По характеру течения различают

острый и хронический перемежаю-

щийся приапизм, который лечится

преимущественно консервативно.

Острый приапизм возникает вне-

запно, часто ночью или после по-

вторных половых сношений. Поло-

вой член поднимается до стенки

живота, дугообразно изогнут. В не-

которых случаях отмечается затруд-

ненное мочеиспускание. Кавер-

нозные тела перерастянутые,

твердые, иногда флюктуируют. Че-

рез несколько недель или месяцев

заболевание самопроизвольно про-

ходит и, как правило, развивается

половое бессилие.

При остром приапизме приме-

няется консервативное и оператив-

ное лечение. В выборе метода лече-

ния имеет значение кавернозогра-

фия. Если на кавернозограммах

определяются венозные сосуды, от-

ходящие от кавернозных тел и обес-

печивающие отток крови, то можно

применять консервативное лечение

(седативные и обезболивающие пре-

параты, гирудотерапия, массаж

предстательной железы, препараты,

улучшающие микроциркуляцию,

различные новокаиновые блокады,

лед на половой член и промеж-

ность). Отсутствие контрастирова-

ния венозных сосудов на кавернозо-

граммах указывает на блокирование

венозного оттока. В таких случаях

показано оперативное лечение.

Лечение острого приапизма, воз-

никшего на фоне лейкемии, на-

чинают с консервативных мероприя-

тий, а также параллельно назначает-

ся лечение основного заболевания.

При отсутствии эффекта показано

оперативное лечение.

Сафено- кавернозный

а н а с т омоз по I. Grayhack.

Операция выполняется под общим

обезболиванием, эпидуральной или

другими видами анестезии в поло-

жении больного на спине.

Вертикальным разрезом в 12 —

14 см от середины паховой связки на

верхней трети бедра (рис. 207, а)

рассекают кожу, подкожную клет-

чатку и обнажают большую под-

кожную вену (рис. 207, б) на доста-

точном протяжении, чтобы анасто-

моз между кавернозным телом у

основания полового члена с веной

был без натяжения. Многочис-

ленные вены, впадающие в боль-

шую подкожную вену, лигируют и

рассекают. После мобилизации вену

закрывают влажной салфеткой.

На латеральной поверхности ос-

нования полового члена в продоль-

ном направлении рассекают кожу на

протяжении 4 см до кавернозного

тела. Тупой препаровкой проделы-

вают подкожный туннель, который

широко соединяет оба разреза (рис.

207, в). Толстой иглой пунктируют

пещеристое тело полового члена из

разреза и аспирируют густую тем-

ную кровь (рис. 207, г). Затем пеще-

ристое тело промывают гепарино-

гиалуронидазной смесью до тех

пор, пока из иглы начнет появ-

ляться светло-красная артериальная

кровь. Напряжение кавернозного те-

ла полового члена ослабевает, и оно

уменьшается в размерах.

На основание полового члена ни-

же разреза накладывают жгут так,