Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

дидимит, подозрительный на тубер-

кулезный, и явно туберкулезный

эпидидимит. С. В. Кишев (1981) счи-

тает, что отсутствие улучшения, не-

смотря на адекватное лечение

острого эпидидимита, также являет-

ся показанием к операции из-за

опасности возникновения некротизи-

рующего орхита и абсцедирования,

приводящих к гибели яичка.

Для лечения эпидидимита ранее

применяли пункции семявыносящего

протока и придатка яичка с отсасы-

ванием экссудата, рассечение (эпи-

дидимотомия), резекцию придатка.

В настоящее время установлено,

что радикальным оперативным вме-

шательством является удаление все-

го пораженного придатка — эпиди-

димэктомия.

Предоперационная подготовка

обычная. При туберкулезном эпиди-

димите не менее чем за 1 мес перед

операцией проводят химиотерапию

туберкулеза.

Техника субкапсулярной эпидидим-

эктомии по А. И. Васильеву. Опе-

рация производится под местной

инфильтрационной и проводниковой

анестезией 0,25 или 0,5 % раствором

новокаина. Особое значение при-

дается анестезии семенного канати-

ка, техника которой аналогична

блокаде семенного канатика.

Продольным разрезом длиной

5 — 7 см, начинающимся у корня мо-

шонки и идущим параллельно ее

шву и на 2,5 — 3 см латеральнее, рас-

секают кожу и оболочки яичка. Из

элементов семенного канатика выде-

ляют и берут на резиновую держал-

ку семявыносящий проток. По перед-

нелатеральной поверхности про-

дольно рассекают париетальную

пластинку влагалищной оболочки

и выводят яичко в рану, при этом

обнажается его придаток (рис.

218, а). При наличии спаек между

пластинками влагалищной оболочки

яичка их разъединяют.

Тонкой иглой вводят раствор но-

вокаина под головку и тело придат-

ка в области синуса. С медиальной

стороны придатка изогнутыми нож-

ницами надсекают на границе при-

датка и яичка верхнюю связку при-

датка (рис. 218,6). Короткими сече-

ниями ножницы продвигают под

головку придатка так, чтобы с лате-

ральной его стороны войти в слой

между придатком и его оболочкой,

не повреждая ее (рис. 218, в). Пере-

ходя от головки к телу, придаток

постепенно выворачивают из обо-

лочки. Затем отсекают от яичка

хвост придатка, при этом отсепа-

ровывают начальный отдел семявы-

носящего протока на протяжении

1,5 — 2 см (рис.218,г). При таком вы-

делении придатка пересекают толь-

ко сосуды, питающие его в области

головки и хвоста. С сосудами семен-

ного канатика, находящимися за

капсулой придатка яичка, в контакт

не вступают.

Как можно ближе к наружному

отверстию пахового канала пере-

вязывают кетгутовыми лигатурами

и пересекают семявыносящий про-

ток (рис. 218, д). Его культи обра-

батывают 3 % раствором карболо-

вой кислоты. После отсечения верх-

ней лигатуры культя семявыносяще-

го протока скрывается в элементах

семенного канатика. После рассече-

ния оболочек в области хвоста при-

датка потягиванием за него и за на-

чальный отдел семявыносящего

протока легко вытягивают его ди-

стальный отрезок из семенного ка-

натика.

Оболочку придатка подшивают

к яичку тонкими кетгутовыми шва-

ми и закрывают этим ложе придатка

(рис. 218, е). Париетальную пла-

стинку влагалищной оболочки яич-

ка, часть которой отсекают вместе

с хвостом придатка, иссекают по

Бергману или ушивают по Винкель-

ману. В нижний угол раны на 24 ч

вводят выпускник из тонкой ре-

зины. Рану мошонки до выпускника

зашивают. Операция заканчивается

наложением давящей повязки с при-

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

371

218. Эпидидимзктомия по А. И. Васильеву.

Объяснение в тексте.

372

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

219. Эпидидимэктомия по С. В. Кишеву.

Объяснение в тексте.

данием мошонке приподнятого по-

ложения.

С. В. Кишев (1981) предложил

и применял при остром эпидидими-

те модифицированную технику эпи-

дидимэктомии, суть которой со-

стоит в следующем.

Производят разрез по передней

поверхности мошонки. При этом ис-

секают часть отечной кожи мошонки,

толщина которой достигает 2,5 см.

При наличии пиоцеле, которое ав-

тор наблюдал у 75% больных,

выпот или гной аспирируют после

вскрытия париетальной пластинки

влагалищной оболочки яичка. Ее

разрез продолжают проксимальнее

головки придатка; при этом надсе-

кают отечные ткани, покрывающие

семенной канатик. Разрез оболочек

по направлению к хвосту придатка

производят осторожно, во избежа-

ние случайного пересечения отечно-

го нагноившегося хвоста придатка.

При отсутствии жидкости между

пластинками влагалищной оболочки

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

373

яичка его придаток напоминает ган-

гренозно-измененный червеобразный

отросток. Воспалительные измене-

ния вызывают спайки между плас-

тинками влагалищной оболочки.

Проникновение в облитерирован-

ное пространство между ними бы-

вает затруднено. У больных этой

группы иногда возникает абсцесс

хвоста придатка яичка.

После выделения яичка присту-

пают к первому этапу. Введя конец

зажима «москит» в синус, проделы-

вают небольшое окно, ведущее на

заднюю поверхность придатка (рис.

219, а). Так как висцеральная плас-

тинка влагалищной оболочки яичка

покрывает семенной канатик на про-

тяжении 3 см около яичка, зажим

перфорирует именно ее. Этот этап

считается «ключом» операции, так

как на нем наиболее опасная ее

часть заканчивается. Как только ок-

но станет достаточно широким,

в него проводят резиновую держал-

ку. Потягивая держалку, ассистент

приподнимает за нее часть придатка

(рис. 219,6). После этого отсекают

головку придатка яичка, а затем

тупым и острым путем выделяют

придаток до его хвоста (рис. 219, в).

Второй этап операции. При гной-

но-некротическом процессе, в ко-

торый почти всегда вовлекается

хвост придатка, установить границу

между ним и нижним концом яичка

весьма трудно, поэтому выделяют

семявыносящий проток из элемен-

тов семенного канатика прокси-

мальнее, перевязывают кетгутовыми

лигатурами и пересекают. Выде-

ляют дистальную часть семявынося-

щего протока до хвоста придатка.

Иссечение хвоста придатка по ходу

семявыносящего протока препят-

ствует случайному повреждению па-

ренхимы яичка, и хвост придатка

вместе с окружающей его фиброз-

ной тканью сравнительно легко уда-

ляется (рис. 219, г, д).

Производят мобилизацию и иссе-

чение оболочек яичка по Бергману.

Автор всегда заканчивает эпидидим-

эктомию биопсией ткани из ниж-

него конца яичка с ее гистологиче-

ским исследованием. Дефект белоч-

ной оболочки яичка зашивают кет-

гутовыми швами. Такими же швами

фиксируют яичко к дну мошонки

для предупреждения его перекручи-

вания.

Яичко удаляют только при уста-

новлении экспресс-биопсией некро-

тического орхита. Наличие острого

вторичного орхита не является по-

казанием к удалению яичка. Опера-

цию заканчивают дренированием

раны и ее зашиванием. Наклады-

вается давящая повязка.

Такая техника эпидидимэктомии

вполне применима и при хрониче-

ских эпидидимитах, новообразова-

ниях придатка яичка.

В послеоперационном периоде в те-

чение 5 — 7 дней продолжают анти-

бактериальную терапию. Проводят

лечение основного заболевания (уре-

трита, простатита, везикулита, аде-

номы предстательной железы). Если

по данным гистологического иссле-

дования подтверждается туберкулез

придатка яичка, то продолжается

химиотерапия туберкулеза.

Наиболее частым осложнением

является образование и нагноение

гематом мошонки. Их профилакти-

ка заключается в тщательном гемо-

стазе во время операции и дрениро-

вании раны.

Результаты оперативного лече-

ния одностороннего эпидидимита

и прогноз благоприятные.

5.2.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И

ЕЕ ОРГАНОВ

Повреждения могут быть закры-

тыми и открытыми, изолированны-

ми или сочётанными, с поврежде-

ниями других органов.

Закрытые повреждения, по данным

И. П. Шевцова (1972), возникают

при ушибе или сдавлении и состав-

ляют 13% от всех повреждений мо-

374

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

220. Поврежденное яичко выведено в рану (а) и

на бепочную обопочку наложены швы (6).

чеполовых органов. В 75 % случаев

повреждается только мошонка. Ре-

же травмируются ее органы с одной

или обеих сторон. При этом воз-

можны ушибы яичка, его придатка,

семенного канатика, разрывы их.

Показаниями к оперативному ле-

чению являются обширные и глубо-

кие гематомы мошонки, особенно

при их быстром увеличении; значи-

тельные боли, судороги, тошнота

и рвота, шоковое состояние, указы-

вающие на повреждение яичка; вы-

вихи яичка после безуспешной по-

пытки их бескровного вправления;

длительно не поддающиеся рассасы-

ванию и нагнаивающиеся гема-

томы; ранения мошонки и ее орга-

нов.

Противопоказаний к операции при

изолированных повреждениях мо-

шонки и ее органов практически

нет. У больных с тяжелыми соче-

танными повреждениями операция

на мошонке может быть произведе-

на в числе мероприятий второй оче-

реди.

Производятся следующие опера-

тивные вмешательства: 1) удаление

поверхностных и глубоких гематом

и окончательная остановка кровоте-

чения; 2) ревизия органов мошонки,

удаление нежизнеспособных тканей,

ушивание разрывов яичка; 3) резек-

ция яичка, удаление яичка, эпидидим-

эктомия; 4) низведение яичка в

мошонку.

Предоперационная подготовка

обычная. Сильные боли, шок, свя-

занные с повреждением яичка,

являются показанием к проведению,

наряду с обычными противошо-

ковыми мероприятиями, новокаино-

вой блокады семенного канатика.

При обширных гематомах мошонки

блокада выполняется посредством

инфильтрации 0,25 % раствора ново-

каина в семенной канатик в пре-

делах пахового канала.

Техника операции при закрытых

повреждениях мошонки и ее органов.

Больным с изолированными закры-

тыми повреждениями мошонки и ее

органов оперативное вмешательство

может производиться под местной

инфильтрационной анестезией в со-

четании с проводниковой.

Разрезом по передней поверхно-

сти соответствующей половины мо-

шонки длиной 7—10 см рассекают

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

кожу и мясистую оболочку. Этого

достаточно для обнаружения и уда-

ления поверхностной гематомы мо-

шонки. Наличие глубоких гематом,

экстра- и особенно интраваги-

нальных, разрыва оболочек яичка

является показанием к рассечению

оболочек, удалению гематом, обна-

жению и ревизии яичка, его придат-

ка, а также семенного канатика

в пределах мошонки (рис. 220, а).

При обнаружении небольших раз-

рывов белочной оболочки яичка их

ушивают узловыми кетгутовыми

швами. Значительные разрывы со-

провождаются выпадением и по-

вреждением паренхимы яичка. В та-

ких случаях экономно иссекают толь-

ко явно нежизнеспособные ткани,

после чего белочная оболочка над

остающейся паренхимой ушивается

кетгутовыми швами (рис. 220,6).

Удаление яичка производится

только при его полном размозже-

нии и отрыве от семенного канати-

ка. Значительные разрывы придатка

яичка являются показанием к его

полному или частичному удалению.

Разрывы оболочек придатка уши-

вают кетгутовыми швами.

Операция при гематоцеле, разры-

вах яичка и придатка завершается

ушиванием оболочек по Винкельма-

ну. Значительное повреждение обо-

лочек яичка является показанием

к их иссечению по Бергману. Непре-

менным условием при всех опера-

циях является тщательный гемостаз.

Операции заканчиваются дренирова-

нием мошонки одним или двумя

выпускниками из тонкой резины на

24 или 48 ч. Рану мошонки до вы-

пускников ушивают.

Накладывают давящую повязку

с приданием мошонке приподнятого

положения.

Наиболее грозным, но очень ред-

ким осложнением закрытых повреж-

дений мошонки является ее некроз

или гангрена. Следствием размозже-

ния ткани яичка, кровоизлияний, ин-

фарктов, травматического орхита

375

бывают склеротические и атрофиче-

ские изменения паренхимы яичка.

Профилактика этих осложнений

заключается в своевременности

и тщательности выполнения необхо-

димой по объему операции, приме-

нении антибактериальной терапии.

Открытые повреждения, или ране-

ния, мошонки и ее органов преобла-

дают в военное время. Они соста-

вляют, по данным И. Т. Вольпяна

(1947), 20-25% от числа ранений

органов мочеполовой системы.

Наиболее тяжелыми являются ог-

нестрельные ранения мошонки, ко-

торые почти всегда сопровождаются

ранением яичка или семенного кана-

тика, а также нередко «выпадением»

в рану одного или обоих яичек.

Лечение ранений мошонки и ее

органов оперативное. Применяются

следующие виды оперативных вме-

шательств: 1) первичная хирургиче-

ская обработка ран мошонки; 2) хи-

рургическая обработка ран яичка,

его придатка, семенного канатика;

3) сшивание семявыносящего прото-

ка; 4) погружение яичек под кожу

бедер с последующим формирова-

нием мошонки; 5) одномоментное

формирование мошонки; 6) удале-

ние яичка.

Предоперационная подготовка

включает применение противошо-

ковых мероприятий, введение про-

тивостолбнячной сыворотки и ана-

токсина, парентеральное введение

антибактериальных препаратов ши-

рокого спектра действия.

Операции в зависимости от сте-

пени тяжести ранения, наличия соче-

танных повреждений могут произво-

диться под местной анестезией или

под наркозом.

Первичная хирургическая обра-

ботка раны мошонки является само-

стоятельной операцией при ранении

мошонки и является составной

частью операции при ранениях ее

органов. Экономным иссечением

краев раны удаляют нежизнеспо-

собные ткани и инородные тела, ге-

376

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

221. Формирование мошонки при ее отрыве по

А. Такачу. Объяснение в тексте.

матомы. Проводят тщательный ге-

мостаз. Осуществляют ревизию яич-

ка и его придатка. Раствором ново-

каина с антибиотиками инфильтри-

руют ткани мошонки.

После первичной хирургической

обработки огнестрельной раны мо-

шонки швы не накладывают. При

значительном расхождении краев

обработанной раны и незначи-

тельных дефектах кожи наклады-

вают редкие направляющие швы.

Выпавшее в рану мошонки непо-

врежденное яичко очищают от за-

грязнения, обмывая яичко теплым

изотоническим раствором хлорида

натрия, раствором перекиси водоро-

да или фурацилина. После хирурги-

ческой обработки раны такое яичко

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

погружают в мошонку. Небольшие

раны яичка без выпадения его па-

ренхимы из белочной оболочки пос-

ле промывания ушивают узловыми

кетгутовыми швами. При значи-

тельных повреждениях белочной

оболочки и паренхимы яичка явно

нежизнеспособные ткани иссекают,

после чего наложением кетгутовых

швов восстанавливают целость бе-

лочной оболочки над оставшейся

паренхимой яичка.

При раздроблении яичка на не-

сколько фрагментов их промывают

теплым раствором новокаина с ан-

тибиотиками и сшивают редкими

кетгутовыми швами. Яичко подле-

жит удалению лишь при полном его

размозжении или полном отрыве от

семенного канатика.

При отрыве обоих яичек возни-

кает необходимость их удаления.

Последние достижения микрохирур-

гии открывают перспективу сохра-

нения яичек и при таких поврежде-

ниях.

Если при обработке раны мошон-

ки обнаруживают ранение семенно-

го канатика, то рану мошонки рас-

секают кверху для его обнажения.

Удаляют гематому, находят и раз-

дельно перевязывают кровоточащие

сосуды, стараясь избежать лигиро-

вания яичковой артерии и нерва.

После обработки ранений яичка

его влагалищную оболочку следует

ушить по Винкельману или иссечь

по Бергману. Все операции заканчи-

ваются тщательным дренированием

мошонки, наложением редких швов

на рану мошонки.

При обширных рваных ранах мо-

шонки, когда яички оказываются

висящими на обнаженных семенных

канатиках, следует по возможности

максимально мобилизовать и соеди-

нить швами над яичками оставшие-

ся лоскуты кожи.

В редких случаях полного отрыва

(«скальпирования» мошонки) А. Та-

кач (1961), В. Ф. Гусаров (1976),

Б. А. Вицин (1961) применяли одно-

222. Формирование мошонки по В. Ф. Гусарову а

— разрезы кожи на бедрах с образованием not

кутов кожи; б — формирование мошонки; в — на

ложение швов.

или двухэтапные операции форми

рования мошонки. Эти операци!

лучше производить под наркозом

Техника операций. После останов ки

кровотечения на передней и ме

диальной поверхности бедер обра

зуют лоскуты на ножках pa3MepoN

16 х 10 см, внутренние края ко

378

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

223. Погружение яичек под кожу бедер при

отрыве мошонки, а—г — этапы операции.

торых образуются освеженными

краями раны. Дистальные концы

лоскутов сшивают (рис. 221, а).

Нижний и верхний края сформиро-

ванной таким образом мошонки

прикрепляют швами к корню поло-

вого члена и к области промежно-

сти (рис. 221,6). Образовавшиеся

кожные дефекты покрывают свобод-

но пересаженным с бедра лоскутом.

Одномоментное формирование

мошонки возможно из двух языко-

образных кожно-жировых лоскутов,

выкроенных на задневнутренней по-

верхности бедер. Дополнительными

разрезами у основания и вершин лос-

кутов добиваются лучшего облега-

ния ими семенных канатиков и яичек

и лучшего закрытия раневых дефек-

тов на бедрах (рис. 222).

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

379

Первый этап двухмоментной опе-

рации заключается в погружении каж-

дого яичка в подкожные карманы,

сделанные со стороны раны на перед-

невнутренней поверхности бедер,

и в первичной хирургической обра-

ботке раны (рис. 223, а, б).

Второй этап — формирование мо-

шонки производят через 1—2 мес.

Из кожи бедер над подкожными

карманами, содержащими яички,

выкраиваются языкообразные ло-

скуты с питающей ножкой. Из этих

лоскутов создается мошонка (рис.

223, в, г).

Профилактика осложнений, из ко-

торых главное — гнойная инфекция

ран, заключается в тщательном ге-

мостазе и дренировании ран во вре-

мя операции, применении антибак-

териальных препаратов после опера-

ции.

Тяжелым осложнением ранений

органов мошонки является потеря

обоих яичек, в связи с чем разви-

вается тяжелая психическая депрес-

сия, связанная с угасанием половой

функции. В настоящее время наме-

тилась перспектива для пересадки

яичка в подобных случаях.

5.2.4. НОВООБРАЗОВАНИЯ

МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Новообразования мошонки. К ним

относятся те, которые возникают

первично в коже и рыхлой соедини-

тельнотканной клетчатке мошонки.

Доброкачественными и наиболее

частыми являются одиночные

и множественные папилломы и ате-

ромы.

Гораздо реже встречаются ли-

помы, фибромы, лейомиомы, база-

лиомы, эпителиомы. Крайне редко

выявляются гемангиомы и лимфан-

гиомы, дермоидные кисты и тера-

томы.

К злокачественным новообразова-

ниям мошонки относятся рак и сар-

кома, последняя встречается значи-

тельно реже. Злокачественные но-

вообразования мошонки могут по-

ражать обе половины мошонки

и метастазируют в паховые и бед-

ренные лимфатические узлы.

Единственным радикальным ме-

тодом лечения новообразований мо-

шонки является их оперативное уда-

ление.

Показанием к операции при доб-

рокачественных новообразованиях

является возможность озлокачест-

вления. Новообразования больших

размеров мешают ходьбе и ноше-

нию одежды. Желание больного из-

бавиться от новообразования, обе-

зображивающего мошонку, также

является показанием к операции.

Само наличие злокачественного

новообразования мошонки всегда

является показанием к операции.

Противопоказаний к оперативно-

му лечению новообразований мо-

шонки практически нет.

При доброкачественных ново-

образованиях производится их вылу-

щение или иссечение с участком ко-

жи. Папилломы подлежат диатер-

мокоагуляции или электроиссече-

нию; Все эти операции выполняют

под местной анестезией. Гистологи-

ческое исследование операционного

препарата во всех случаях является

обязательным.

При злокачественных новообразо-

ваниях мошонки объем оперативно-

го вмешательства расширяется в за-

висимости от роста новообразова-

ния. Если оно прорастает подлежа-

щие ткани — оболочки яичка и яич-

ко, то производят удаление поло-

вины мошонки вместе с яичком —

гемискротоорхиэктомию. Крайне

редкий переход процесса на другую

половину мошонки ставит показа-

ния к полному удалению мошонки.

При злокачественных новообразова-

ниях мошонки, кроме того, про-

изводят пахово-бедренную лимфа-

денэктомию по Дюкену на стороне

поражения. Распространение ново-

образования на другую половину мо-

шонки или ее центральное располо-