Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

400

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

401

236. Чреспузырная аденомэктомия.

а — з — этапы операции.

чения рубца пузырной стенки. Реше-

ние об ушивании передней стенки

мочевого пузыря и способе его дре-

нирования принимается в зависимо-

сти от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аде-

номы предстательной железы может

быть незначительным, умеренным

и выраженным. При незначитель-

ном кровотечении гемостаз осу-

ществляется временным тампониро-

ванием ложа аденомы на 5 —7 мин

марлевым тампоном, смоченным

в 4% растворе формалина и 10%

растворе спирта или же в 3 % рас-

творе формалина, перекиси водоро-

да или растворе аминокапроновой

кислоты.

Если после удаления тампона кро-

вотечение не возобновилось, то

в мочевом пузыре устанавливают

постоянный катетер и переднюю

стенку его ушивают наглухо. В. Н.

Ткачук и соавт. (1985) временную

тампонаду ложа аденомы не приме-

няют, а вводят в мочевой пузырь по

уретре две полихлорвиниловые

трубки (от разовой системы для

переливания крови) и фиксируют их

к уздечке полового члена; через эти

трубки они налаживают постоянное

приливно-отливное дренирование

мочевого пузыря; переднюю стенку

его ушивают наглухо. Для останов-

ки незначительного кровотечения

может быть использован катетер

Фолея, устанавливаемый в ложе

аденомы, особенно, если удаленная

аденома имела небольшие размеры

(рис. 237).

При умеренном и выраженном

кровотечении производится его

остановка с помощью гемостатиче-

ских швов, которые могут быть по-

стоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы

накладывают, используя два

длинных иглодержателя для правой

и левой руки. Хирург накладывает

глубокий кисетный шов кетгутом

№ 2 на хирургическую капсулу

и стенку мочевого пузыря, прилежа-

щую к дефекту на месте удаленной

аденомы. При этом первый вкол

иглы осуществляют со стороны сли-

зистой оболочки мочевого пузыря

у передней части дефекта, а вы-

кол — на внутренней поверхности

хирургической капсулы аденомы;

следующий вкол делают глубоко со

стороны внутренней поверхности

капсулы — выкол через слизистую

оболочку мочевого пузыря и так да-

лее, избегая захвата в шов устьев

402

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

237.

Гемостаз с помощью катетера Фолея, уста

новленного в ложе аденомы.

238.

Наложение кисетного шва.

239.

Накладывание швов на края капсулы аде

номы по Harris.

240. Ушивание ложа аденомы по Гринчаку.

а — проведение швов над катетером; 6 — вид раны

после затягивания швов.

237

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

мочеточников, до завершения кисет-\/

ного шва в передней части окружности

(рис. 238), где шов затягивается над

введенным в мочевой пузырь катетером

Фолея. После затягивания шва

кровотечение прекращается.

Переднюю стенку мочевого пузыря

ушивают наглухо. УУ S. Harris (1928,

1929).для гемостаза рекомендовал

накладывать на края капсулы и

слизистой оболочки мочевого пузыря в

местах кровотечения4 — 6 отдельных

кетгутовых шва и лишь на переднюю

часть дефекта — Г—2 шва, сближающих

противоположные края ложа аденомы

(рйсТ" 239) и ушивать переднюю

стенку мочевого пузыря наглухо.

Hrynchak (1951) использовал глу-

бокие поперечные кетгутовые швы,

накладываемые на шейку мочевого

пузыря, которые он проводил под

катетером, введенным по уретре

в мочевой пузырь (рис. 240), сдавли-

вая при затягивании швов кровото-

чащие сосуды. Переднюю стенку

мочевого пузыря он ушивал наглу-

хо.

В некоторых случаях кисетный

шов накладывают до удаления аде-

номы и затягивают его после вылу-

щивания над двумя трубками боль-

шого и малого диаметра, введенны-

ми в мочевой пузырь по уретре для

орошения мочевого пузыря в после-

операционном периоде. Мочевой

пузырь ушивают наглухо (рис/ 241).

Оригинальную методику чрес- '

пузырной аденомэктомии, назван-

ную автором экстрауретраль-

ной, предложил И. Ф. Сергиенко

(1979). Основная цель этой методики

— сохранение предстательной части

уретры и предохранение от по-

вреждения шейки мочевого пузыря

(рис. 242).

Техника операции. Переднюю

стенку мочевого пузыря рассекают

поперечно. Над местом расположе-

ния аденоматозных узлов сзади,

спереди и по сторонам от внутрен-

него отверстия уретры ножницами

403

или электроножом производят по-

луовальный разрез, отступя на

0,5 — 2 см от внутреннего отверстия

уретры. Ткани рассекают до адено-

матозных узлов. В зависимости от

локализации и величины последних

разрез может смещаться. Выпол-

няют гемостаз. Края раны проши-

вают и приподнимают лигатурой,

а браншами ножниц или кончиком

II пальца стенку шейки мочевого

пузыря вместе с хирургической кап-

сулой отсепаровывают от аденомы.

Сохранение целости уретры контро-

лируется прощупыванием находяще-

гося в ней мягкого катетера. II

пальцем или ножницами разделяют

аденоматозные узлы на отдельные

фрагменты, величина которых не

должна превышать величины разреза

шейки, и поэтапно удаляют их,

после чего целость шейки мочевого

пузыря в области разреза восстана-

вливают путем сшивания краев

раны погружными кетгутовыми

швами. Они уменьшают ложе аде-

номы. Выпуклая часть шейки пузы-

ря смещается кзади и превращается

в вогнутую, что также уменьшает

ложе. В мочевой пузырь по уретре

вводят баллон-катетер, напол-

ненный 5 — 7 мл фурацилина. Если

имеется кровотечение из сосудов хи-

рургической капсулы, то катетер

фиксируют с легким натяжением,

и в этом случае баллон его напол-

няют до 30 мл. При отсутствии

противопоказаний мочевой пузырь

ушивают наглухо.

Считая, что постоянное оставле-

ние кетгутовых нитей ведет к грубому

рубцеванию области шейки мо-л

чевого пузыря, ряд авторов предло-

жили различные съемные гемостати-

ческие швы, накладываемые до [Пы-

тель Ю. А. и др., 1973] (рис. 243)

или после вылущения аденомы

предстательной железы. При этом

съемные гемостатические швы можно

выводить по уретре [Гельфер П. И. и

др., 1959; Ситдыков Э. Н.,

1964; Пытель Ю. А. и др., 1973;

404

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

241. Ушивание ложа и дренирование мочевого

пузыря по Нечипоренко.

Алешин П. М., 1975; Петлеванный

Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др.,

1981], Смысл операций этого рода

заключается в прошивании 2-4 П-

образными швами стенки мочевого

пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959]

или стенки мочевого пузыря вместе

с хирургической капсулой [Карпенко

В. С. и др., 1981]. При этом сдавли-

ваются сосуды, уменьшается ложе

предстательной железы и сближают-

ся шейка пузыря и мочеиспуска-

тельный канал. Выведенные по мо-

чеиспускательному каналу и натя-

нутые нити фиксируют к голени

больного (П. И. Гельфер), пере-

брасывают через блок, как это де-

лают травматологи при скелетном

вытяжении (рис. 244) [Карпенко В. С.

и др., 1981], фиксируют к спе-

циальной шине, в виде стремени к

нижней конечности [Ситдыков Э. Н.,

1964] и др. Степень натяжения

нитей определяется интенсивностью

окрашивания мочи кровью. Через

10 — 24 ч по мере уменьшения при-

меси крови к моче натяжение нитей

прекращают и, если кровотечение не

возобновилось, то спустя еще не-

сколько часов нити, выведенные

по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через ко-

торый осуществлялось дренирова-

ние мочевого пузыря, удаляют на

7 —8-й день.

Съемные гемостатические швы

могут быть выведены на промеж-

ность [Melament, 1965]. И. Ф. Нови-

ков (1974) после наложения кисетного

шва на хирургическую капсулу

аденомы предстательной железы

(рис. 245) длинной нейлоновой или,

что предпочтительнее, кетгутовой

лигатурой специальной иглой дли-

ной 12—15 см прокалывает дно таза

слева и справа от бульбозного отде-

ла уретры до кожи промежности

и выводит концы кисетного шва на

кожу. Натяжение нити приводит

к затягиванию кисетного шва во-

круг уретрального дренажа, сдавле-

нию кровоточащих сосудов и сбли-

жению шейки мочевого пузыря

с уретрой. Концы нитей в натяну-

том состоянии завязывают на мар-

левом валике. Мочевой пузырь уши-

вают наглухо. Через 6 ч узел на

промежности распускают и, если

кровотечение не возобновилось, ли-

гатуры оставляют в свободном, не-

натянутом состоянии на 12 — 24 ч,

после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения

после развязывания узла нити снова

натягивают.

Выведение съемных лигатур после

наложения кисетного шва на хирур-

гическую капсулу предстательной

железы и стенку мочевого пузыря на

переднюю поверхность живота ис-

пользуется редко из-за большого

смещения и деформации шейки мо-

чевого пузыря при извлечении лига-

туры. Помогает избежать этого ре-

комендация И. Жувара (1968) (рис.

246). Для более свободного и атрав-

матичного извлечения кисетного

шва оба конца нити после затягива-

ния кисетного шва вокруг уретраль-

ного дренажа вводят в тонкую

пластмассовую трубку, создавая та-

ким образом турникет. Концы ни-

тей после натяжения завязывают на

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

405

242. Этапы аденомэктомии по Н. Ф. Серги-

енко.

а, б — рассечение шейки мочевого пузыря и хирур-

гической капсупы железы; в, г — поэтапное фраг-

ментарное выделение аденоматозных узлов; д, е —

вид шейки мочевого пузыря после окончания опе-

рации.

406

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

243. Провизорный гемостатический шов по

Ю. А. Пытелю.

244. Гемостаз по В. С. Карпенко с натяжением.

поперечной трубке. Через 24—48 ч

после операции (в зависимости от

интенсивности кровотечения во вре-

мя операции и последующей приме-

си крови к моче) узел развязывают

и нейлоновую нить распускают,

а спустя еще несколько часов нить

и турникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был

предложен Ф. Л. Фиксманом (1973)

(рис. 247). Перед операцией дренаж-

ную трубку, предназначенную для

проведения по уретре, прошивают

кетгутовой лигатурой № 5 длиной

70 см дистальнее вырезанного в ней

бокового отверстия и завязывают

узлом для более прочного соедине-

ния с дренажем. Шейку мочевого

пузыря прошивают концами подго-

товленной лигатуры справа и слева

от аденомы. После удаления аде-

номы в уретру ретроградно вводят

буж и с его помощью дренажную

трубку выводят по уретре наружу.

Лигатуры плотно затягивают во-

круг дренажной трубки первой

частью хирургического узла (один

узел с двойной закруткой). Концы

нитей отсекают на расстоянии

1 — 1,5 см. Мочевой пузырь уши-

вают наглухо. Катетер с нитью уда-

ляют на 5 —7-й день. Ослабевший

узел и покрывшаяся слизью разбух-

шая нить к этому времени не пре-

пятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из

хирургической капсулы предстатель-

ной железы применялись также

управляемая гипотензия [Овнатанян

К. Т. и др., 1969], местная гипотер-

мия с использованием психрофора

[Хольцов Б. И., 1909], электроим-

пульсная стимуляция ложа аденомы

[Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т.

Овнатанян (1961) применял билате-

ральную перевязку внутренних под-

вздошных артерий; он же рекомен-

довал останавливать профузное кро-

вотечение из ложа железы при по-

мощи селективной катетеризации

и эмболизации травмированных со-

судов.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

407

245. Гемостаз по И. Ф. Новикову,

а — е — этапы.

Помимо этого, используют целый

ряд фармакологических средств

(аминокапроновая кислота, диценон,

препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из

ложа кровотечением по каким-либо

причинам не удается, то производят

тугую тампонаду ложа аденомы

предстательной железы марлевым

тампоном длиной 2 — 3 м с примене-

нием гемостатических средств [Ша-

пиро И. Н., 1948], конец которого

через переднюю брюшную стенку

выводят наружу. Дренирование мо-

чевого пузыря при этом осущест-

вляется либо через надлобковую

трубку, либо через уретральный ка-

тетер. Через 24 — 48 ч по дренажной

трубке в полость мочевого пузыря

вводят 30 — 50 мл вазелинового мас-

ла, и после предварительного введе-

ния наркотиков тампон извлекаю.т

и приступают к заживлению над-

лобкового мочепузырного свища

(рис. 248).

Дренирование мочевого

пузыря. Глухой шов передней

стенки мочевого пузыря при выпол-

нении чреспузырной надлобковой

аденомэктомии значительно уско-

ряет заживление раны, сокращает

время пребывания больного в ста-

ционаре и является в настоящее вре-

мя методом выбора. Дренирование

мочевого пузыря осуществляется,

как правило, с помощью катетера

Фолея.

При необходимости непрерывного

орошения мочевого пузыря антисеп-

тическими растворами используется

3-ходовой катетер Фолея. Вместо

него могут быть использованы обыч-

ные катетеры Нелатона или поли-

хлорвиниловые трубки, которые фик-

сируют либо за уздечку крайней

408

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

247 а

246.

Использование турникета при выведении

пигатур но переднюю стенку живота по

И. Жувара.

247.

Этапы наложения саморазвязывающегося

шва по Ф. Л. Фиксману (а —б) и вид узла (в).

ПЛОТИ прошивной лигатурой, либо

за головку полового члена. При не-

обходимости постоянного орошения

в мочевой пузырь по уретре вводят

2 трубки — тонкую (диаметром 3 — 4

мм) и толстую (диаметром до 5 — 7

мм).

Противопоказаниями к ушиванию

передней стенки мочевого пузыря

наглухо после аденомэктомии

являются: обострение пиелонефри-

та, обусловленное нарушением от-

тока мочи из почки за счет сдавле-

ния устья (устьев) мочеточника аде-

номой; наличие буллезного, гемор-

рагического цистита; острый уре-

трит, эпидидимит, дифферентит и

т. п.; резко выраженная гипотония

мочевого пузыря с остаточной мочой

500 мл и более; резко выраженный

пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

409

*48. Способы тампонады ложа аденомы пред-

стательной железы марлевым тампоном.